心力衰竭診斷和治療新概念

1、第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭的定義收縮性心力衰竭的臨床表現(xiàn)左室增大、LVEF40基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀和體征有或無呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等癥狀心力衰竭：伴有臨床癥狀的心功能不全充血性心力衰竭：因心衰時(shí)常伴有肺/體循環(huán)的被動(dòng)性充血第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心衰的臨床癥狀（休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)）；（2）有心功能不全的客觀依據(jù)（休息時(shí)）；（3）對(duì)心衰治療有反應(yīng)。其中第3條在診斷有懷疑時(shí)參考實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：腦鈉素（BNP）舒張功能不全：（1）有充血性心衰的癥狀和體征；（2）左室收縮功能基本正常（LVEF=45）；UCG有舒張功能異

2、常的依據(jù)（如E/A比值下降）。第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心室重構(gòu)（ventricular remodling)導(dǎo)致心衰的 基本機(jī)制心室由于心肌損傷（包括心肌梗塞、中毒、炎癥和代謝異常）或負(fù)荷（容量或壓力）增加所產(chǎn)生的大小、形狀和組織結(jié)構(gòu)的變化過程主要是心肌組織肥厚、壞死和纖維化，左心室進(jìn)行性擴(kuò)大和收縮功能降低，最終導(dǎo)致心力衰竭和死亡。第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心衰新分級(jí)指南NYHA分級(jí)的補(bǔ)充A級(jí)：無癥狀，心衰高危者，但未發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)病變也無心血管疾病的客觀依據(jù)B級(jí)：已發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)病變但尚未引起癥狀C級(jí)：過

3、去或現(xiàn)在有心衰癥狀并伴有心臟結(jié)構(gòu)損害D級(jí)：終末期心衰，需要特殊的治療措施，包括多數(shù)須住院治療、某些須心臟移植第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Killip分級(jí)（心肌梗死時(shí)）I級(jí)：無羅音（無心力衰竭）II級(jí)：羅音在下半肺野，可有第三心音（輕、中度心衰）III級(jí)：羅音超過一半肺野（肺水腫）IV級(jí)：心源性休克第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Forrester分型（血液動(dòng)力學(xué)分型）分型 肺淤血 灌注 PCWP CI 治療原則 水腫 不足 kPa(mmHg) L/(min.m2 ) I 2.2 鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)II 2.4(18) 2.2 利尿、擴(kuò)血管 III =2.4(18) 2.

4、4(18) 4mg/dl而未透析者開始使用對(duì)血Cr1.5mg/dl者，由于腎小球內(nèi)壓降低可使GFR在短期內(nèi)下降，有利于長期更好地維持GFR0.51mg 的上升是可以接受的；常在1周左右，再用1周左右應(yīng)保持穩(wěn)定或下降上升1mg應(yīng)減少ACEI及利尿劑的劑量可使腎功能改善容易引起Cr升高的情況：大劑量利尿、重度心衰、腎動(dòng)脈狹窄、低血壓第十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月常用ACEI的參考目標(biāo)劑量藥物 起始劑量 目標(biāo)劑量卡托普利 6.25mg、tid 2550mg、tid依那普利 2.5mg、qd 10mg、bid培哚普利 2mg、qd 4mg、qd苯那普利 2.5mg、qd 510mg、

5、bid福辛普利 10mg、qd 2040mg、qd西拉普利 0.5mg、qd 2.5mg、qd第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)（1）控制心衰體液潴留唯一可靠方法 ;更 快、更有效應(yīng)該用于所有伴有體液潴留的、有癥狀的 心力衰竭患者治療中出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥，應(yīng)減量或暫停確定劑量和療效的最好方法是每天測(cè)體重（小劑量開始逐漸加量，使體重每日減輕0.51kg)雙克100mg/d無意義，速尿量效呈線性關(guān)系病情穩(wěn)定（濁音、水腫消失，體重穩(wěn)定）后以小劑量長期維持，酌情調(diào)整劑量第十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)（2）可對(duì)幾乎所有治療心衰藥物的療效和

6、毒性產(chǎn)生影響劑量 不足導(dǎo)致液體潴留減弱ACEI療效增加阻滯劑的危險(xiǎn) 劑量過大導(dǎo)致血容量不足增加ACEI與 硝酸鹽等低血壓的危險(xiǎn)增加ACEI與ARB治療中腎功能不全的危險(xiǎn)第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)（3）利尿劑抵抗（伴心衰加重）的對(duì)策靜脈給藥（速尿可持續(xù)滴注）改袢利尿劑聯(lián)合用藥短期應(yīng)用增加腎臟血流量的藥物（小劑量多巴胺、多巴酚丁胺）停用非甾體類抗炎藥第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月地高辛對(duì)神經(jīng)激素的作用降低血漿去甲腎上腺素降低周圍神經(jīng)系統(tǒng)活性降低RAAS活性升高迷走神經(jīng)張力增加壓力感受敏感性第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月地高

7、辛的血液動(dòng)力學(xué)作用增加心輸出量和左室射血分?jǐn)?shù)降低左室舒張末壓增加運(yùn)動(dòng)耐量增加利尿排鈉降低神經(jīng)激素活性第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月地高辛的長期作用減少住院次數(shù)生存率與安慰劑量相仿增加嚴(yán)重心律失常增加心肌梗死第二十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月洋地黃的應(yīng)用要點(diǎn)推薦用于改善收縮性心衰的臨床癥狀應(yīng)與其它三種標(biāo)準(zhǔn)藥物聯(lián)用用于伴快心室率房顫者（控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率阻滯劑效果更好）根據(jù)地高辛血濃度決定用藥量依據(jù)不足地高辛小劑量亦有效地高辛能為多數(shù)心衰患者耐受第二十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月非洋地黃類正性肌力藥物兒茶酚胺類和磷酸二酯酶抑制劑可能增加病死率小劑量

8、較安全不用于慢性心衰的長期治療僅用于頑固性心衰、急性心衰及等待心臟移植者的短期支持第二十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心衰時(shí)醛固酮激活的不利影響心肌纖維化、重塑影響血管重塑、膠原生成;改變內(nèi)皮功能鎂丟失：冠脈痙攣、心律失常交感激活,副交感活性降低副交感/壓力反射抑制誘發(fā)心肌缺血誘發(fā)心律失常第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月醛固酮受體阻斷劑促進(jìn)纖維化的機(jī)制有：PAI1表達(dá)，導(dǎo)致血管纖溶的改變；刺激TGFa1、刺激氧自由基螺內(nèi)酯為非特異性鹽皮質(zhì)激素受體阻斷劑，還阻斷孕激素和雄激素，副作用大正在研制選擇性醛固酮受體阻斷劑（SARA）用量：12.525mg,qd目前僅有I

9、V級(jí)心功能的治療第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月新的神經(jīng)內(nèi)分泌阻斷劑ARB內(nèi)皮素受體阻斷劑中性內(nèi)肽酶和血管肽阻斷劑第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ARB與ACEI比較的優(yōu)點(diǎn) 作用具特異性，且副反應(yīng)小循環(huán)性反射仍保持，體位性低血壓少不論形成AII酶的途徑如何均可阻滯AII作用能完全、直接阻斷循環(huán)、局部組織AII作用使AII增加，升高的AII加強(qiáng)對(duì)AT2的作用不影響緩激肽，無咳嗽副作用但緩激肽亦有益處：增加擴(kuò)血管的前列腺素、抗增生（ACEI合用ASA減低效果）第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ARB的臨床應(yīng)用建議未用過ACEI和能耐受ACEI者，

10、仍以ACEI為首選用于ACEI不耐受者（少有咳嗽、血管性水腫，其余不良反應(yīng)同ACEI）對(duì)受體阻滯劑有禁忌時(shí)，ACEI聯(lián)用代文第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血管擴(kuò)張劑的使用要點(diǎn)(1)各種病因所致的慢性心力衰竭，在血容量正常，有足夠靜脈回流的前提下，都可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。(2)初始劑量宜小，逐漸增至最大耐受量，以達(dá)到最佳臨床效果。(3)某些藥物可致體液潴留，應(yīng)加利尿劑或醛固酮拮抗劑。(4)不宜突然停藥，以防反應(yīng)性血管收縮（5）目前常用者為硝酸鹽類，可減輕肺淤血和心肌缺血，但對(duì)生存率未證明有益第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣拮抗劑的應(yīng)用建議缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)伴心絞痛

11、或高血壓需要用時(shí)可選絡(luò)活喜或波依定第三十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月cAMP依賴性正性肌力藥物的應(yīng)用不主張對(duì)慢性心衰長期、間歇靜滴35天的短期支持：等待心臟移植者、心臟手術(shù)后、難治性心衰推薦用量多巴酚丁胺25微克/分*KG，3微克/分*50KG，則9mg/h）米力農(nóng)負(fù)荷量50微克/KG，繼以0.3750.75微克/分*KG第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心衰伴心律失常的治療要點(diǎn)無癥狀、非持續(xù)心律失常不用抗心律失常藥持續(xù)性VT、Vf、猝死復(fù)蘇后，室上性心律失常伴快心室率者治療原則同非心衰I類、IV類原則上不用III類之胺典酮不總增加死亡危險(xiǎn)需要用時(shí)首選，但不推薦

12、用于預(yù)防，特別是已用ACEI及受體阻滯劑者注意電解質(zhì)紊亂及藥物等誘因第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心衰時(shí)的神經(jīng)體液激活交感神經(jīng)興奮1受體密度下調(diào) 受體密度相對(duì)上升RAS系統(tǒng)激活心鈉素（ANP）分泌增加血管加壓素（AVP）激活第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑的使用要點(diǎn)（1）適應(yīng)征心功能II、III級(jí)病情穩(wěn)定禁忌征支氣管痙攣心動(dòng)過緩，II、III度AVB急性心衰、難治性心衰需向患者交代癥狀改善需23月 即使癥狀未改善，亦可延緩疾病進(jìn)展早期可出現(xiàn)不良反應(yīng)，不影響治療第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑的使用要點(diǎn)（2）從極低劑量每

13、24周酌情增加已充分應(yīng)用利尿劑量、處于維持量階段；保持“干體重”起始劑量：美托洛爾6.25mg、bid;比索洛爾1.25mg、qd;卡維地洛3.125mg、bid劑量不按照治療反應(yīng)確定：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量或長期維持參考目標(biāo)劑量：美托洛爾75100mg、bid;比索洛爾10mg、qd;卡維地洛25mg、bid第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)低血壓：ACEI或擴(kuò)血管要間量，不減利尿劑液體潴留（體重增加）和心衰惡化：加大利尿心動(dòng)過緩和房室阻滯：55次/分減量或停藥第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月