中國無癥狀腦梗死診治共識-周光寧

1、中國無癥狀腦梗死SBI診治共識無癥狀腦梗死診治共識中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會 腦血管病學組中華神經(jīng)科雜志 2018年9月第51卷第9期2概述隨著CT和MRI的普及和廣泛應用，已成為患者在體格檢查或出現(xiàn)頭昏、頭暈、頭痛等狀時的常規(guī)檢查，而在影像報告上常出現(xiàn)“腔隙性梗死”等描述。不少老年患者因其他疾病或癥狀進行影像檢查時，也常常無意中發(fā)現(xiàn)有“梗死灶”。3無癥狀腦梗死這些患者并沒有出現(xiàn)肢體癱瘓、麻木或口齒不清等腦卒中的癥狀和體征。這種情況稱為“無癥狀”或“靜止性”或隱匿腦梗死（silent brain infarction，SBI）。目前學界對應該采用何種中文的名稱對其進行描述存在爭議本共識中采用了“無

2、癥狀腦梗死”這一名稱。4已有研究證明，這類SBI患者是罹患腦卒中或認知障礙/癡呆的高風險人群。對其采取預防性治療措施可能降低腦血管事件的發(fā)生風險，但過度診斷和過度治療又將帶來不必要的不良反應和經(jīng)濟負擔。SBI在臨床很常見，但確證性研究證據(jù)尚不充足背景5為了幫助臨床醫(yī)師更恰當?shù)靥幚磉@類有影像改變而無癥狀的患者中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組組織專家通過查詢文獻、反復討論，制定了本共識期望能幫助臨床醫(yī)師對SBI進行恰當診斷和處理，從而降低癥狀性卒中或癡呆發(fā)生的風險。目的6SBI是指患者沒有明確的腦卒中或TIA的既往病史，但在頭顱CT或MRI檢查時發(fā)現(xiàn)有與腦血管分布一致的腦梗塞灶或腦軟化灶，而臨床

3、上沒有與病灶相關(guān)的神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。這類CT或MRI梗死灶的直徑3mm，CT表現(xiàn)為低密度影，MRI/T2WI和FLAIR上呈高信號，T1WI上為低信號。如為新近腦梗死在彌散加權(quán)成像（DWI；b=1000）上呈高信號，慢性期則呈低信號。概念7早在1999年，我國神經(jīng)病學分會在中華神經(jīng)科雜志發(fā)布“腦血管疾病分類”中，就已經(jīng)提出SBI屬于腦梗死的一種。一般認為，直徑在3mm以下的病灶為微梗死，直徑3-15mm的病灶為腔隙性腦梗死。在CHS（Cardiovascular Health Study）和ARIC（ Atherosclerosis Risk in Communities）兩項研究中，

4、80%的SBI患者病灶直徑3mm。在CHS研究中，18.9%的患者病灶直徑15mm，9.6%的病灶直徑25mm。概念8流行病學和危險因素SBI發(fā)病率是有癥狀性腦梗死的10倍，易發(fā)生在老年人群。年齡每增長1歲，患病率增加0.3%-3.0%。一項研究發(fā)現(xiàn)超過20%的老年人存在SBI，其中30%-40%的SBI患者超過70歲。伴有高血壓、糖尿病、慢性腎臟衰竭或心房顫動等疾病的人群中，其患病率更高。9研究資料我國北京天壇醫(yī)院的研究者發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)選取的791例7d以內(nèi)首次發(fā)病的非心源性缺血性卒中患者中，37.4%患者（296例）伴無癥狀腔隙性梗死。10危險因素SBI的危險因素與缺血性腦卒中的危險因素一致

5、，如高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等。另外，顱內(nèi)或心臟手術(shù)等也可能增加SBI的發(fā)生風險，如顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)和胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)，患者術(shù)后發(fā)生SBI的概率要比已有資料中的高。綜上所述，SBI在老年人群中很常見，患病率為8-28%，年齡越大，患病率越高，高血壓、糖尿病、高脂血癥、心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病和慢性病等均為SBI發(fā)生的高危因素11獨立危險因素在普通總體人群中，有SBI者罹患急性腦卒中的風險較無SBI者增加2-4倍。值得注意的是，卒中患者若在發(fā)病后1個月內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)的無癥狀性腦缺血病灶，患者復發(fā)缺血性卒中的風險則會增加。多種研究均證明，在校正年齡、性別和血管因素后，SBI是腦卒中發(fā)生的獨立危

6、險因素，其風險比為1.5-3.3。12診斷1.CT和（或）MRI發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有梗死灶或軟化灶。2.沒有相應的臨床表現(xiàn)。3.排除其他非血管性疾病以及腦出血引起的軟化灶4.如果DWI顯示為明顯高信號者，則為新發(fā)梗死灶5.沒有腦梗死或TIA病史。13治療疑問治療目的是降低癥狀性腦梗死和癡呆發(fā)生的風險。何時使用阿司匹林等抗血小板藥物?何時使用他汀類藥物?年齡較輕，沒有任何危險因素的SBI患者，需要如何處理?14治療現(xiàn)狀目前理論上認為使用他汀類藥物、阿司匹林能夠預防血栓形成，但在SBI方面尚缺乏臨床循證的依據(jù)支持。國內(nèi)外對SBI，尤其是無癥狀腔隙性腦梗死，缺乏多中心的研究，尚無循證依據(jù)。根據(jù)專家反復討論，形

7、成共識。15處理建議確診SBI后，應立即進行血管危險因素的篩查，詳細了解患者是否存在腦卒中常見危險因素以及家族遺傳史；控制危險因素（血壓、血糖、血脂、心臟病變、吸煙、情緒障礙等），是預防SBI、卒中和認知障礙的重要措施?？刂蒲獕簩︻A防卒中具有重要意義，建議監(jiān)測血壓，優(yōu)先選用可減少血壓變異性的藥物，如CCB。16抗血小板藥物討論組專家達成了如下共識：（1）單一的腔隙性梗死不伴有任何血管危險因素，不建議使用阿司匹林等抗血小板藥物；（2）對有血管高危因素的SBI患者，需進行10年心腦血管事件風險評估，風險10%的患者，建議使用阿司匹林預防腦血管疾病；（3）對合并嚴重性腎功能不全的慢性腎病，建議使用阿

8、司匹林預防腦血管疾?。恍迈r病灶可參照2014中國缺血性腦卒中診療指南17他汀類藥物他汀類藥物的應用也缺乏證據(jù)，對于血脂升高者，建議參考中國腦血管病一級預防指南/中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南。伴有認知功能障礙者，可給予鹽酸多奈哌齊或鹽酸美金剛改善認知功能，更重要的需要通過綜合干預措施來改善生活質(zhì)量，并提高生存率。18小結(jié)（1）確定為SBI后，建議積極篩查腦卒中危險因素（2）單一腔隙性梗死，不伴有血管危險因素者，不建議服用阿司匹林等抗血小板藥物（3）伴有血管危險因素的SBI者，參照中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作一級預防和二級預防指南給予個體化預防處理，并隨訪（4）不建議針對無癥狀的腔隙性梗死灶進行過度治療（5）建議積極創(chuàng)造條件開展高質(zhì)量針對SBI的防治隨訪研究。19謝謝！VCI認知功能障礙治療膽堿酯酶抑制劑VaD患者存在乙酰膽堿通路的破壞，致使腦內(nèi)乙酰膽堿含量減少，提供了VaD治療的理論基礎(chǔ)2007年薈萃分析，對VaD患者的認知功能改善作用卡巴拉汀使ADAS-Cog得分改善1.10分多奈哌齊（10mg/d）可使ADAS-Cog改善2.17分，只有多奈哌齊（5mg/d）使CGIC得分提高。除了多奈哌齊（10mg/d）可使阿爾茨海默病功能評定和改善量表（Alzheimers disease functional assessmen