中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療

1、中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2018版）1 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官有 結(jié)直腸癌患者在確診時即合并有肝轉(zhuǎn)移。另 的患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。其中絕大多數(shù)（ ） 的肝轉(zhuǎn)移灶初始無法獲得根治性切除。2 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預后未經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移患者中位生存時間僅 . 個月，無法切除患者的 年生存率低于 。肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除或可以達到無疾病證據(jù)（ ，）狀態(tài)患者的中位生存時間為 . 個月， 年生存率可達 。3 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的分類同時性肝轉(zhuǎn)移（ ） 是指結(jié)直腸癌確診前或確診時發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時性肝轉(zhuǎn)移（ ）。4 結(jié)直腸癌確診

2、時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)對已確診結(jié)直腸癌的患者，除血清 、19-9 檢查、病理學分期評估外，應常規(guī)進行肝臟超聲和增強腹部 等影像學檢查篩選及診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤。對于超聲或 影像學檢查高度懷疑但不能確診的患者可加行血清 、肝臟超聲造影和肝臟 平掃及增強檢查 （ 類證據(jù)， 級推薦）。臨床有需要時可行肝臟細胞特異性造影劑增強 檢查。 檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時酌情應用（ 類證據(jù)， 級推薦）。5 結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針穿刺活組織檢查僅限于病情需要時應用 。結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活組織檢查（ 類證據(jù)， 級推薦）。6 結(jié)直腸

3、癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測（） 每 個月進行 次病史詢問、體格檢查和肝臟超聲檢查，持續(xù) 年，以后每 個月 次直至滿年， 年后每年 次。（） 每 個月檢測 次血清 、- 等適當?shù)哪[瘤標志物，持續(xù) 年，以后每 個月 次直至滿 年 （ 類證據(jù)， 級推薦）， 年后每年 次。7 結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測（ ） 期和期的結(jié)直腸癌患者，建議每年進行 次胸、腹、盆腔增強 掃描，共 年（ 類證據(jù)， 級推薦），以后每 年 次。 對于超聲或 影像學檢查高度懷疑肝轉(zhuǎn)移瘤但不能確診的患者應加行肝臟 等檢查，并建議在隨訪過程保持影像學檢查方法的一致性。 掃描檢查不作常規(guī)推薦。8 結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測（） 術(shù)后 年

4、內(nèi)應進行電子結(jié)腸鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，需在 年內(nèi)復查 ；否則術(shù)后第 年復查， 以后每 年 次。 如果患者發(fā)病年齡 歲則應適當增加電子結(jié)腸鏡的檢查頻度。 對于結(jié)直腸癌根治術(shù)前因梗阻等原因無法行全結(jié)腸鏡檢查的患者，應在術(shù)后 個月內(nèi)完成首次電子結(jié)腸鏡檢查（ 類證據(jù)， 級推薦）。9 結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測 檢測 檢測 錯配修復基因（ ，） 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（ ， ） 檢測 檢測結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶的基因狀態(tài)大多無差別 ，對于無法獲取腫瘤組織進行檢測時可考慮液態(tài)活組織檢查技術(shù)。10 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預防 1. 根治性手術(shù)是迄今為止結(jié)直腸癌最有效的治愈方法，也是預防肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。（） 結(jié)

5、腸癌根治性手術(shù)范圍包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段和周圍可能被浸潤的組織和器官以及相關(guān)系膜、主要供應血管和淋巴引流區(qū)，具體手術(shù)方式依照腫瘤部位不同而異，但均應遵循完整結(jié)腸系膜切除（ ） 原則。（） 直腸癌根治性手術(shù)范圍應包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段、周圍可能被浸潤的組織和器官以及相關(guān)的腸系膜和淋巴結(jié)。 直腸中下段的腫瘤應遵循全直腸系膜切除（ ）原則。（） 術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在切除范圍外的可疑淋巴結(jié)， 應進行術(shù)中活組織檢查或切除。11 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預防 2. 結(jié)直腸癌確診時無肝轉(zhuǎn)移（ 及其他遠處轉(zhuǎn)移） 的新輔助治療2.1中低位直腸癌的新輔助治療（ 注：高位直腸癌即腫瘤下緣距肛緣 ，其新輔助治療參照結(jié)腸癌

6、。） （） 聯(lián)合放化療或放療：建議術(shù)前診斷為 期及以上?；蛉魏?分期但淋巴結(jié)陽性的直腸癌，在不伴有明顯出血、梗阻癥狀、無穿孔以及其他遠處轉(zhuǎn)移等情況時應用。12 中低位直腸癌的新輔助治療聯(lián)合放化療：總劑量 的放療， 采用常規(guī)分割劑量（ 通常每周 ，共 周），并應用以 氟尿嘧啶（ ，） 或卡培他濱為主的化療。 放化療治療結(jié)束后 周行直腸癌根治性手術(shù) （ 類證據(jù)， 級推薦）。 放療作用于局部使腫瘤降期甚至緩解，化療可在術(shù)前殺滅“ 微轉(zhuǎn)移灶” 預防腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，還能提高放療的敏感性 。13 中低位直腸癌的新輔助治療單純短程放療：也可考慮直腸癌腫瘤部位及淋巴引流區(qū)短程（ ） 總劑量 的放療，并于放療后

7、周內(nèi)行根治性手術(shù)。 短程放療較聯(lián)合放化療更少出現(xiàn)急性的不良反應。 但短程放療不能使腫瘤降期，更適合于可手術(shù)切除的期或期直腸癌。 短程放療后再手術(shù)的晚期并發(fā)癥發(fā)生率較高，應予以重視（ 類證據(jù)， 級推薦）。14 中低位直腸癌的新輔助治療（） 肝動脈和腫瘤區(qū)域動脈聯(lián)合灌注化療：對于術(shù)前分期為期，且不伴有出血、梗阻癥狀或無穿孔的患者，在有條件的單位可考慮應用。 （ 或其前體藥物） 并可聯(lián)合奧沙利鉑，經(jīng)肝動脈、腫瘤區(qū)域動脈分別灌注，化療后 施行根治性切除術(shù)。 目前的臨床研究結(jié)果表明：該方案雖不能使腫瘤明顯降期，但對期結(jié)直腸癌患者有預防肝轉(zhuǎn)移的作用。 建議在有條件的單位開展，不作為常規(guī)推薦。15 結(jié)直腸癌

8、確診時無肝轉(zhuǎn)移（ 及其他遠處轉(zhuǎn)移） 的新輔助治療2.2 結(jié)腸癌的新輔助治療：結(jié)腸癌的新輔助治療尚無明確的循證醫(yī)學證據(jù)，對于術(shù)前判斷為期的患者可考慮肝動脈和腫瘤區(qū)域動脈聯(lián)合灌注化療， 以減少肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生 ，不作常規(guī)推薦。16 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預防 3.無轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者術(shù)中門靜脈化療、腹腔化療：對于無轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者，術(shù)中行門靜脈化療、腹腔化療目前有了一些令人鼓舞的數(shù)據(jù)，如能聯(lián)合術(shù)后輔助化療，將可以減少肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生 。 但這一結(jié)果仍需進一步臨床研究結(jié)果證實，故不作為常規(guī)手段推薦，臨床研究可關(guān)注。17 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預防 4. 非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的輔助治療（ ） 術(shù)后輔助化療對于 期結(jié)

9、腸癌， 能延長年無病生存率及總體生存率 。 因此，上述結(jié)腸癌患者在手術(shù)治療后應進行 個月的輔助化療，可選擇的治療方案有： ， ， 或卡培他濱單藥（ 類證據(jù)， 級推薦）。18 非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的輔助治療（2）期不存在非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的輔助治療轉(zhuǎn)移高危因素的結(jié)直腸癌患者，術(shù)后兩藥聯(lián)合的輔助化療在許多臨床研究中未見到明顯的效果，故建議接受臨床觀察和隨訪（ 類證據(jù)， 級推薦）， 或建議氟尿嘧啶單藥治療（ 患者除外）。 但對于高危期患者 期、組織分化差（ 患者除外）、腫瘤周圍淋巴管神經(jīng)侵犯、腸梗阻、或 期伴有局部穿孔、切緣不確定或陽性、淋巴結(jié)活組織檢查數(shù)目 枚 應予以輔助化療，方

10、案參照期患者（ 類證據(jù)， 級推薦）。19 非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的輔助治療（） 期及以上和任何 分期但淋巴結(jié)陽性的中低位直腸癌患者如術(shù)前沒有進行放化療，術(shù)后輔助化療和放化療能提高 年無病生存率及降低局部復發(fā)率。 但對于能否減少直腸癌肝轉(zhuǎn)移方面的研究有限，和輔助化療的結(jié)合方式也需更多臨床試驗驗證。 術(shù)前接受過放療或聯(lián)合放化療的患者，術(shù)后也應接受輔助治療， 但尚無充分的循證醫(yī)學證據(jù)。20 在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷與治療中的作用對于腫瘤性疾病， 治療模式是有效的手段 。 因此，建議結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進入 治療模式 （ 類證據(jù)， 級推薦）。 結(jié)直腸癌的 以患者為中心，成員應包括結(jié)直腸外科、肝外科、腫

11、瘤內(nèi)科、放療科、放射和超聲影像科及其他相關(guān)專業(yè)有一定資質(zhì)的醫(yī)師。21 在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷與治療中的作用 可以減少個體醫(yī)師做出的不完善決策 ，其重要作用還包括：（） 更精確的疾病分期 。 （） 較少的治療混亂和延誤。（） 更個性化的評估體系和治療。（） 更好的治療銜接 。（） 更高的生命質(zhì)量 。（） 最佳的臨床和生存獲益。22 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)及其他毀損治療 . 手術(shù)治療手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法。 故符合條件的患者均應在適當時候接受手術(shù)治療。 部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者經(jīng)治療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶時也應適時接受手術(shù)治療。23 手術(shù)適應證和禁忌證（ ） 適

12、應證：是否適合手術(shù)切除的標準一直在演變， 但主要應從以下 方面來判斷（ 類證據(jù)， 級推薦）：結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。根據(jù)肝臟解剖學基礎(chǔ)和病灶范圍，肝轉(zhuǎn)移灶可完全（ ） 切除，且要求保留足夠的功能性肝組織（ 剩余肝臟容積 ，采用三維 、 數(shù)字成像技術(shù)等有助于評估剩余肝臟體積 ）。患者全身狀況允許，沒有不可切除或毀損的肝外轉(zhuǎn)移病變，或僅為肺部結(jié)節(jié)性病灶，但不影響肝轉(zhuǎn)移灶切除決策的患者。24 手術(shù)適應證和禁忌證隨著技術(shù)的進步，肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、部位、分布等已不再是影響判斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是否適宜手術(shù)的單一決定因素。另外，當前的文獻資料已將切緣不足 、可切除的肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 、可切除

13、的肝外轉(zhuǎn)移病灶（ 包括肺、腹腔） 等也納入了適宜手術(shù)切除的范疇（ 類證據(jù)， 級推薦）。25 手術(shù)適應證和禁忌證（） 禁忌證（ 類證據(jù)， 級推薦）：結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能獲得根治性切除。出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移。預計術(shù)后剩余肝臟容積不夠?；颊呷頎顩r不能耐受手術(shù)。26 結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療（） 結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶一期同步切除：在肝轉(zhuǎn)移灶小且多位于周邊或局限于半肝， 肝切除量，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除的患者可建議一期同步切除 。 有研究者認為：一期同步切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)結(jié)直腸癌病灶手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率可能高于二期分階段手術(shù)。 故患者的選擇應較為慎重，尤其是需要在兩

14、切口下完成的同步手術(shù)。急診手術(shù)由于缺少完備的術(shù)前檢查資料和較高的感染發(fā)生機會，因此不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶一期同步切除（ 類證據(jù)， 級推薦）。27 結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療（） 結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶二期分階段切除：術(shù)前評估不能滿足一期同步切除條件的患者，可以先行手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，二期分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶， 時機選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后 周；若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進行系統(tǒng)性治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后 個月內(nèi)進行。 可根治的復發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶的治療按結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移處理，但傾向于進行二期分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。28 結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)

15、治療先切除肝轉(zhuǎn)移灶、再切除結(jié)直腸原發(fā)灶的“ 肝優(yōu)先模式”（ ）也已開展應用 ，其手術(shù)的并發(fā)癥、死亡率和 年生存率均與傳統(tǒng)模式的二期分階段切除相同 （ 類證據(jù)， 級推薦）。29 結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量（ 無肝硬化者），應予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，也可考慮先行新輔助治療（ 類證據(jù)， 級推薦）。診斷結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移應當有兩項以上的影像學檢查依據(jù)，包括肝臟超聲、增強 及 等，必要時可結(jié)合 掃描檢查以確定病變的范圍和有無肝外轉(zhuǎn)移，從而避免不必要的手術(shù)治療 。30 肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇（ ） 肝轉(zhuǎn)移灶切除后至

16、少保留 根肝靜脈中的 根且剩余肝臟容積（ 同時性肝切除） 或（ 異時性肝切除）。 轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除應符合 原則，切緣至少 。（） 如是局限于左半肝或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無肝硬化患者，可行規(guī)則的半肝切除術(shù)。（） 建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。31 肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇（ ） 應用門靜脈選擇性的栓塞（ ） 或結(jié)扎（ ） 治療，可使肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后預期剩余肝臟代償性增大，增加手術(shù)切除的可能。 此方法被用于預計手術(shù)切除后剩余肝臟體積的肝轉(zhuǎn)移患者。對于剩余肝臟體積在 ，并且接受了強烈化療而有肝實質(zhì)損傷的患者， 同樣也可從中獲益（ 類證據(jù)， 級推薦）。

17、（） 聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù) （ ） 可使剩余肝臟的體積在較短時間內(nèi)明顯增大而獲得更多二期肝切除的機會 。 但此手術(shù)復雜，并發(fā)癥及死亡率均高于傳統(tǒng)肝切除術(shù) 。 故建議在嚴格選擇的患者中由經(jīng)驗豐富的肝臟外科醫(yī)師施行手術(shù) 。32 肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移灶的切除在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后復發(fā)病灶，可進行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除，文獻報道顯示其手術(shù)并發(fā)癥和死亡率并不高于第一次肝轉(zhuǎn)移灶的切除，而且可獲得相同的術(shù)后生存率（ 類證據(jù)， 級推薦）。在患者全身狀況允許時，如果肺 和腹腔等的肝外轉(zhuǎn)移病灶可完全切除，也應進行同步或分階段切除（ 類證據(jù)，

18、 級推薦）33 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)及其他毀損治療 2.可以達到 狀態(tài)的腫瘤局部毀損治療除了手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶外， 有些治療手段（ 如射頻消融和放射治療） 也能使病灶發(fā)生徹底毀損， 所以對于手術(shù)切除難度較大的個別肝轉(zhuǎn)移灶應積極聯(lián)合此類手段，以使更多的患者有機會達到 狀態(tài)，提高 年生存率。34 可達到 狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助及輔助治療 .新輔助治療。對可達到 的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可考慮進行新輔助治療，主要基于以下幾方面原因：（）新輔助化療提供了“窗口期”，觀察有無新的無法切除的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)，減少沒有必要的手術(shù) 。（） 新輔助治療可增加 手術(shù)的機會，增加術(shù)后剩余肝臟體積 。（） 新輔助化療可作為

19、評價化療方案敏感性的依據(jù)，指導術(shù)后化療方案的選擇 。（） 新輔助化療的療效，可作為患者預后評估的一個指標 。（） 新輔助化療結(jié)合輔助化療，可能改善接受治愈性手術(shù)患者的預后 。35 新輔助治療在應用時也應關(guān)注如下情況可能（） 化療可能會造成肝臟損傷：如與奧沙利鉑治療相關(guān)的肝臟血管性病變；與伊立替康治療相關(guān)的非酒精性脂肪肝等 ，這些損害均可能增加肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 。（ ） 影像學檢查顯示消失的轉(zhuǎn)移灶仍應切除 ，但術(shù)者無法在術(shù)中給予肝臟轉(zhuǎn)移灶精確定位 。（） 轉(zhuǎn)移灶進展致使無法達到 。36 結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療在原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時，除肝轉(zhuǎn)移灶在技術(shù)上切除容易且不

20、存在不良預后因素的患者 如臨床危險評分（ ， ） 分 外，可考慮應用新輔助治療 （ 類證據(jù)， 級推薦），尤其是肝轉(zhuǎn)移灶體積較大、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較多或原發(fā)灶淋巴結(jié)可疑存在轉(zhuǎn)移的患者。37 結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療系統(tǒng)性化療的方案包括 、 、 或 ，可否聯(lián)合分子靶向治療目前仍有爭議 ，同時也可以考慮聯(lián)合肝動脈灌注化療 （HAI）。為減少化療對肝臟手術(shù)的不利影響，新輔助化療原則上不超過 個周期（ 證據(jù)， 級推薦），一般建議 個月內(nèi)完成并進行手術(shù)。38 結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療的患者，或發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移 個月前已完成化療的患者，可采用新輔助治療（方法同上），時

21、間 個月（ 類證據(jù)， 級推薦）。 肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前 個月內(nèi)接受過化療的患者，一般認為新輔助化療作用可能較為有限，宜考慮直接切除肝轉(zhuǎn)移灶，繼而行術(shù)后輔助治療 （ 類證據(jù)， 級推薦）。 也可考慮術(shù)前聯(lián)合 。39 肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療建議肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者接受術(shù)后輔助化療、 ，特別是沒有進行過術(shù)前化療及輔助化療的患者，推薦手術(shù)前后的化療時間總長 個月（ 類證 據(jù)， 級 推 薦）， 也 可 考 慮 同 時 聯(lián) 合 。 經(jīng)過術(shù)前化療（ 包括聯(lián)合分子靶向藥物） 證實有效的方案， 術(shù)后如無禁忌應該作為首選的輔助治療方案。40 無法達到 狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療對于無法達到 的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治

22、療包括系統(tǒng)性化療和介入化療、分子靶向治療以及針對肝臟病灶的局部治療如射頻消融、無水酒精注射、放射治療等，治療方案的選擇應基于對患者治療前的精確評估。部分初診無法達到 的肝轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過系統(tǒng)的綜合治療后可轉(zhuǎn)為適宜手術(shù)切除或達到 。 該類患者術(shù)后 年生存率與初始肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者相似。 此類患者應當采取較為積極的誘導方案，應用有效的強烈化療，并考慮聯(lián)合 及分子靶向藥物治療。41 無法達到 狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療對于肝轉(zhuǎn)移灶始終無法達到 的患者，綜合治療也可明顯延長中位生存時間，控制疾病快速進展，明顯改善生命質(zhì)量 。 因此，積極的綜合治療對于適合強烈治療的晚期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者同樣意義重大。

23、42 結(jié)直腸癌確診時合并無法達到 的肝轉(zhuǎn)移（） 結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時，應先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而進行系統(tǒng)性化療（ 或加用 ），可聯(lián)合應用分子靶向治療（ 類證據(jù)， 級推薦）。 治療后每 周進行肝臟超聲和 增強掃描檢查并依據(jù) 標準予以評估。臨床重大決策時建議 平掃及增強掃描。如果肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變成可切除或有望 時，即予以手術(shù)治療或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段； 如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達到 ， 則繼續(xù)進行綜合治療 。43 結(jié)直腸癌確診時合并無法達到 的肝轉(zhuǎn)移（） 結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時可以行系統(tǒng)性化療（ 或加用 ），并可聯(lián)用分子靶向治療 （ 類證據(jù)， 級推薦）。

24、每 周評估 次， 如果轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化成可切除或有望 時，即手術(shù)治療（ 一期同步切除或分階段切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移灶） 或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達到 ， 則視具體情況手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，術(shù)后繼續(xù)對肝轉(zhuǎn)移灶進行綜合治療。44 結(jié)直腸癌確診時合并無法達到 的肝轉(zhuǎn)移此類患者也可選擇先行切除結(jié)直腸癌的原發(fā)病灶，繼而進一步治療，具體方案同上。 但是，對于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時合并始終無法達到 肝轉(zhuǎn)移灶患者是否應該切除原發(fā)灶目前仍有爭議 。45 結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生的無法達到 的肝轉(zhuǎn)移（） 采用 （ 或卡培他濱） 聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康作為一線化療 。 并可加用分子靶向治療，或聯(lián)用 （ 類證據(jù)， 級推薦）。（ ）