《三甲》感染管理部分培訓(xùn)講學(xué)

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。三甲感染管理部分-二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4201有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。42011依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！尽?有醫(yī)院感染管理部門,配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)人為副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱。2有醫(yī)院感染管理委員會(huì)。至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)3科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4有上述組織的工作制度與職責(zé)。5醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總

2、體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級(jí)部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。6相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行?！尽糠稀啊?，并1有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開(kāi)專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問(wèn)題有反饋及改進(jìn)措施。2對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容?！尽糠稀啊?，并1院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求。2無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。42012有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！尽?有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)

3、和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。3醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。4全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行?！尽糠稀啊保?主管部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。2院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。【】符合“”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無(wú)重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。4202開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。42021有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)?！尽?有針對(duì)各級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)

4、大綱和培訓(xùn)教材。2有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。3相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能?！尽糠稀啊?，并1落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)中。【】符合“”，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。4203按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。42031醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。【】1醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求。2有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，

5、有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求。3每年開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。5室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型?！尽糠稀啊保?有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。2主管部門對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行督促整改。【】符合“”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得效果。42032有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的

6、監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（重點(diǎn)）【】1有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。3手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。4重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。5有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！尽糠稀啊?，并1

7、科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提出整改建議?！尽糠稀啊?，并1對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。42033有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。【】1有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。3有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。4按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和

8、處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%【】符合“”，并1根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。2有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。【】符合“”，并1對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。2有對(duì)存在問(wèn)題采所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。4204執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。42041執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。【】1定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率1

9、00%?！尽糠稀啊?，并有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施?！尽糠稀啊保⑨t(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率95%，4205有多重耐藥菌（）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。42051有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（重點(diǎn)）【】1針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4有落

10、實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（）的控制措施?！尽糠稀啊保?有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2有主管部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。42052有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（重點(diǎn)）【】1有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2微生物室定期為臨

11、床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告【】符合“”，并1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問(wèn)題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并1多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2至少每半年向全院公布一次臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。42053有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（重點(diǎn)）【】對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！?/p>

12、】符合“”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！尽糠稀啊?，并除達(dá)到“”要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。4206應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。42061有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。【】1有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。3有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。4開(kāi)展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。5相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。【】符合“”，并1有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌

13、藥物合理使用考核機(jī)制。2主管部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)?！尽糠稀啊?，并1有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。42062有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！尽?有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。2各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。4有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析?！尽糠稀啊?，并1有上

14、述細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖。2主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警、有干預(yù)措施?！尽糠稀啊保⒂卸嗖块T對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效。42063圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范?！尽?有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。2有類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）。3相關(guān)人員知曉并執(zhí)行?！尽糠稀啊保?手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）2科室要對(duì)落實(shí)情況存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施。3主管部門與藥事管理組織，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有整改?！尽糠稀啊保⒂卸嗖块T對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性抗生素使用均符合規(guī)

15、定。4207消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。42071根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度?！尽?有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。2有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。3有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)

16、行。4為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。5相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)?！尽糠稀啊保?有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對(duì)消毒與隔離工作存在問(wèn)題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。2主管部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)行及時(shí)整改?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國(guó)家規(guī)定。42072有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?！尽?有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。3定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。4定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)?！尽糠稀啊?，并主管部門對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相

17、關(guān)產(chǎn)品采購(gòu)質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改?！尽糠稀啊?，并主管部門、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。42073醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。【】1有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2有消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測(cè)的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行【】符合“”，并1消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告。2主管部門對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保?消毒供應(yīng)中心物流管理實(shí)行全程信息化管理。2消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。4208醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。42081有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范（/312-2009）開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄?！尽?有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范（/312-2009）開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄。2有監(jiān)測(cè)信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件。【】符合“”，并醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信