泌尿外科手術(shù)麻醉24張幻燈片

1、泌尿外科手術(shù)麻醉怎樣思想，就有怎樣的生活必尿外科手術(shù)麻醉鄯善縣人民醫(yī)院手麻科萬莉萍2018-1-3泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)支配特殊年齡段患者需要接受腎和泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)的機(jī)會(huì)頻繁一些。老年人除了生理性的老齡化改變外,常伴發(fā)心血管和呼吸系統(tǒng)疾病。詢問病史、體格檢査和適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于評(píng)估伴發(fā)疾病很有必要。小兒泌疾病尿患,應(yīng)仔細(xì)詢問病史來排除其他非泌尿系統(tǒng)先天性損害泌尿生殖系統(tǒng)的感覺神經(jīng)支配主要是胸腰段和骶部脊髓,這樣的結(jié)構(gòu)非常適合實(shí)施區(qū)域麻醉。泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)支配泌尿生殖系統(tǒng)的疼痛傳導(dǎo)途徑和脊髓投射節(jié)段器官交感神經(jīng)脊髓節(jié)段副交感神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)脊髓水平T8-L1CNT1O-LI輸尿管T1o-L2T1O

2、-L2膀胱2-4T-L2(頂部)S2-4(頸前列腺T11-LS2-4T-L2,S2-4陰莖L和LS2-4陰囊睪丸T1o-L2NST1O-LINS:無明顯的傷害感受器功能泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)支配腎和腹腔內(nèi)輸尿管支配腎的交感神經(jīng)來源于T8L1節(jié)段的節(jié)前纖維,在腹腔叢和主動(dòng)脈腎神經(jīng)節(jié)處聚集。支配腎的節(jié)后神經(jīng)纖維主要由腹腔叢和主動(dòng)脈腎神經(jīng)節(jié)發(fā)岀。副交感神經(jīng)支配來源于迷走神經(jīng)支配輸尿管的交感神經(jīng)纖維起源于T10-2節(jié)段,連接節(jié)后纖維的突觸在主動(dòng)脈腎節(jié)和上腹下神經(jīng)叢、下腹下神經(jīng)叢。支配輸尿管的副交感神經(jīng)由S2-4節(jié)段傳入。傷害性感受器纖維與交感神經(jīng)纖維伴行,到達(dá)相同的脊髓神經(jīng)節(jié)段。來源于腎和輸尿管的痛覺主要

3、分布于T10L2軀體節(jié)段,即下背部、腰部、髂腹股溝部和陰囊、陰唇。泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)支配膀胱和尿道支配膀胱和尿道的交感神經(jīng)來源于T11L2節(jié)段,隨上腹下神經(jīng)叢行走,向下通過左、右腹下叢神經(jīng)支配膀胱。副交感神經(jīng)自S2-4節(jié)段發(fā)出,組成副交感神經(jīng)盆叢,該叢有下腹神經(jīng)叢加入。膀胱分支延續(xù)到旁觀底部,支配膀胱和鄰近尿道。膀胱的運(yùn)動(dòng)支配主要來源于副交感神經(jīng)(膀胱三角除外),因此數(shù)量遠(yuǎn)比交感神經(jīng)纖維多膀胱牽張和飽脹感的信號(hào)是副交感神經(jīng)傳導(dǎo)的,而疼痛、觸覺和溫度覺的信號(hào)是由交感神經(jīng)傳入。支配膀胱底部和尿道的交感神經(jīng)纖維中腎上腺素能神經(jīng)占優(yōu)勢(shì),支配膀胱頂部和側(cè)壁的神經(jīng)中腎上腺素能神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)特殊泌尿外科手術(shù)(一

4、)膀胱鏡和輸尿管鏡用于診斷和治療下尿道(尿道、前列腺、膀胱)和上尿道(輸尿管、腎)疾病。、溫?zé)岬臎_洗液可用于改善視野和清除積血、組織和結(jié)實(shí)碎塊。a電解質(zhì)溶液(生理鹽水和乳酸林格液),等張液體即使吸收入血也不會(huì)導(dǎo)致溶血;液體離子化,手術(shù)中使用電燒是不安全的。b滅菌用水視野清晰不導(dǎo)電,吸收入血后可引起溶血和低鈉血癥/低滲透壓。c非電解質(zhì)溶液(甘氨酸、山梨糖醇和甘露醇),可使視野清晰不導(dǎo)電。大量吸收后也可引起低鈉血癥,但因其接近血液滲透壓,故可減少溶血。特殊泌尿外科手術(shù)(一)膀胱鏡和輸尿管鏡2、麻醉a根據(jù)病人病程不同,可采用表面麻醉,椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。雖放置硬性膀胱鏡及擴(kuò)張膀胱和輸尿管時(shí)有較大的

5、刺激性,但術(shù)后疼痛卻較輕微。b若選椎管內(nèi)麻醉,上尿道手術(shù)的平面應(yīng)在T6,下尿道手術(shù)則在T10即可c全麻應(yīng)選各種短效靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥。d截石位最常見特殊泌尿外科手術(shù)(二)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)用于治療老年男性因良性前列腺肥大所致的尿路梗阻1、在術(shù)中,前列腺大靜脈竇開放可導(dǎo)致沖洗液的吸收。液體吸收的量還可與以下因素有關(guān)a.沖洗液靜水壓,與沖洗液高于病人的液柱高度成正比b.手術(shù)技巧:手術(shù)時(shí)間(灌洗液吸收平均10-30m1/min)沖洗液的種類、灌注速度和膀胱鏡的型號(hào)。C.靜脈竇開放的數(shù)量和大小(受前列腺大小的影響)d.外周靜脈壓力(較低的外周靜脈壓可使吸收增加)。特殊泌尿外科手術(shù)(二)

6、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)2、麻醉a選用全麻,則應(yīng)避免咳嗽或體動(dòng),否則可增加出血危險(xiǎn),或?qū)е掳螂浊傲邢侔ご┛?。正壓通氣可通過增加靜脈壓而減少?zèng)_洗液的吸收。椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點(diǎn):松弛膀胱(改善術(shù)野)和防止膀胱痙攣(術(shù)后可更快止血)。清醒病人可早期發(fā)現(xiàn)TURP綜合征和膀胱穿孔。為避免膀胱擴(kuò)張所致疼痛,阻滯平面應(yīng)達(dá)到T10水平。c術(shù)中監(jiān)測(cè)液體吸收的方法:測(cè)定液體出入量容積、稱重法。特殊泌尿外科手術(shù)(二)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)3、并發(fā)癥aTUR綜合征:指機(jī)體由于吸收了大量的沖洗液所引起的一系列與神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)有關(guān)的癥狀和體征可發(fā)生在早期(直接從血管內(nèi)吸收)和數(shù)小時(shí)后(從腹膜后間隙和精囊周圍間隙吸收)。中樞神經(jīng)系統(tǒng):惡心、興奮、意識(shí)模糊、視力障礙、抽搐和昏迷?？赡苡啥喾N因素所致,并可誘發(fā)由低鈉血癥/低滲透壓導(dǎo)致的腦水腫、高甘氨酸血癥及伴有甘氨酸溶解并需同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥的高氨血癥心血管系統(tǒng):高血壓/低血壓、心動(dòng)過緩、心律失常、肺水腫心跳驟停;這可能繼發(fā)于明顯的液體轉(zhuǎn)移并可能與電解質(zhì)紊亂有關(guān)告知手術(shù)醫(yī)師,盡快完成手術(shù)并維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。利尿劑(呋塞米)治療容量超負(fù)荷;高張鹽水3%治療低鈉血癥。66、節(jié)制使快