英國(guó)困難氣道處理指南DAS氣管拔管指南解讀

1、英國(guó)困難氣道處理指南DAS氣管拔管指南解讀 4 一、刖B1993年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA提出了困難氣道處理指南(Difficult Airway Algorithm ) o此后10年間，各種困難氣道處理工具 如雨后春筍般涌現(xiàn)，中國(guó)麻醉學(xué)者也根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況提出一些困難氣道 指南的改良版，最有代表性的當(dāng)屬?gòu)V州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科主 任馬武華教授的ABS流程。根據(jù)美國(guó)ASA的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在其困難氣道指 南面世以后，麻醉誘導(dǎo)期氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。以上喜人的 進(jìn)展，是否意味著困難氣道問(wèn)題已不再是麻醉醫(yī)師們的心腹大患？筆者數(shù) 年前從外院同行口中得知一困難氣道病例，其處理經(jīng)過(guò)令人遺憾！6

2、2歲男性患者,有鼻咽癌放療病史，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛24小時(shí)擬行 闌尾切除術(shù)。因凝血功能異常，高年資麻醉醫(yī)師A君選擇為其施行全身麻 醉。雖然患者頸活動(dòng)受限、聲門暴露困難，A君依然憑借豐富經(jīng)驗(yàn)，順利 誘導(dǎo)插管。術(shù)程JII頁(yè)利，耗時(shí)30分鐘。術(shù)畢停藥10分鐘后，患者恢復(fù)吞咽、 嗆咳，在大聲呼喊后能輕微睜眼，但開(kāi)始躁動(dòng)。A君考慮到自己能順利插 管，即在吸痰后拔管，然后給患者扣上全麻面罩吸氧。此時(shí)，患者忽然出 現(xiàn)喉鳴，頸胸部三凹征，3分鐘后SpO2從100%下降至80% ,面罩加壓 給氧無(wú)效，注射司可林重新插管失敗！趕來(lái)救援的醫(yī)師們，試用喉罩、經(jīng) 環(huán)甲膜穿刺噴射通氣均失敗(此時(shí)SpO2降至10%，心率由快

3、變慢)，即行緊急氣管切開(kāi)，終于在心跳驟停發(fā)生以前恢復(fù)通氣，暫時(shí)挽救了患者。然而由于反復(fù)氣管內(nèi)出血、嚴(yán)重肺部感染，患者一周后從ICU自動(dòng)出院。反思以上驚心動(dòng)魄的過(guò)程，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧的原因，不難發(fā)現(xiàn)是A君拔 管時(shí)機(jī)掌握不佳、氣道刺激誘發(fā)喉痙攣所致,由此引出的問(wèn)題，令人深思: 第一，如何在拔管前正確評(píng)估患者是否能拔管？在什么時(shí)機(jī)下拔管？第 -，如何避免拔管后發(fā)生缺氧？第三，若發(fā)生缺氧，如何及時(shí)有效地補(bǔ)救？二、2012英國(guó)DAS 1管拔管指南介紹從上述患者的搶救過(guò)程可見(jiàn)，A君和同事們?cè)诎l(fā)生面罩通氣困難和插 管困難后試用喉罩，失敗后立即轉(zhuǎn)入緊急氣道流程，嘗試聲門下通氣然后 氣管切開(kāi)，可以說(shuō)對(duì)ASA困難氣道

4、指南非常熟悉。然而，熟悉困難氣道 指南的麻醉醫(yī)師，為何還會(huì)在困難氣道處理上出問(wèn)題？要回答此問(wèn)題，先 回顧前文中提及ASA統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)下半部分，困難氣道指南面世后， 誘導(dǎo)期氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，但麻醉拔管/蘇醒期氣道相關(guān)并 發(fā)癥發(fā)生率卻未見(jiàn)改善。原來(lái)整個(gè)ASA困難氣道指南都專注于如何將管 插進(jìn)去”的誘導(dǎo)期，對(duì)于麻醉蘇醒/拔管期卻幾乎沒(méi)有指導(dǎo)作用眾所周知， 麻醉的誘導(dǎo)期和蘇醒期,都是高危階段。為此，英國(guó)的困難氣道學(xué)會(huì)(Difficult Airway Society , DAS )在 2012 年 3 月，在 Anesthesia 上 公布了此拔管指南。指南的核心內(nèi)容是它的基本原則(Ge

5、neral Principles ),筆者將其分解為三點(diǎn)：第一，確保拔管后的氧 供不中斷；第二,減少氣道刺激(讓拔管更平穩(wěn))；第三，讓拔管有退路, 在拔管失敗后快速有效地恢復(fù)通氣或進(jìn)行重插管。進(jìn)一步簡(jiǎn)化，就是本文 的題目：“供氧維穩(wěn)保退路。若將拔管指南比喻為一本武功秘笈供氧維 穩(wěn)保退路就是它的入門口訣。在后面整個(gè)指南中，所有的處理方式都圍繞 此原則而進(jìn)行。指南提出的拔管步驟，主要包括以下四步:(一)計(jì)劃拔管(Plan Extubation )此階段應(yīng)根據(jù)患者有無(wú)氣道危險(xiǎn)因素分為低風(fēng)險(xiǎn)(Low Risk )和高風(fēng) 險(xiǎn)(At Risk )兩類，而這些氣道危險(xiǎn)因素包括：1.術(shù)前困難氣道與飽胃； 2.

6、術(shù)中氣道惡化(血腫、水腫和手術(shù)致解剖異常)；3.術(shù)后插管/氣切受 限(頜骨內(nèi)固定、頸椎內(nèi)固定等)。不同風(fēng)險(xiǎn)類型，將通過(guò)不同的處理流 程來(lái)處理拔管。(二)拔管準(zhǔn)備(Prepare for Extubation )拔管前檢查并優(yōu)化處理以下三個(gè)方面的因素，以降低拔管風(fēng)險(xiǎn)：.呼吸道評(píng)估(1 )上呼吸道通過(guò)支纖鏡或喉鏡直視下檢查有無(wú)舌根、咽部出血或水 腫。(2 )喉通過(guò)氣囊漏氣試驗(yàn)，檢查是否有水腫。該試驗(yàn)是指機(jī)械通氣下, 將氣管導(dǎo)管氣囊放氣，若呈明顯漏氣，口鼻部可檢測(cè)到二氧化碳，表示無(wú) 喉水腫或水腫輕微，反之表示水腫嚴(yán)重，不適合拔管。(3 )下呼吸道可通過(guò)肺部聽(tīng)診、胸部X光和氧合指數(shù)等方式評(píng)價(jià)肺氧合功能

7、。(4)排除飽胃或氣管插管/氣管切開(kāi)受限等情況。.全身情況評(píng)估(1 )排除肌松殘余：使肌力恢復(fù)正常、TOF的T4/T1達(dá)到90%以上, 必要時(shí)使用拮抗劑。(2)維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免拔管后出現(xiàn)高血壓或低血壓。(3 )排除低體溫導(dǎo)致蘇醒延遲。(4)確保良好的鎮(zhèn)痛，避免蘇醒期躁動(dòng)。3.設(shè)備和監(jiān)測(cè)條件人員配備和儀器設(shè)備條件應(yīng)與麻醉誘導(dǎo)插管期相當(dāng)。這意味著在國(guó)內(nèi) 大多數(shù)醫(yī)院，處理一些高危困難氣道患者的拔管時(shí)，在手術(shù)室內(nèi)比在麻醉 恢復(fù)室更安全。(三)實(shí)施拔管(Perform Extubation )按照低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)兩種不同類型的氣道，按照各自的處理流程實(shí)施 拔管，并采用一些適當(dāng)?shù)募夹g(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)彳共氧維穩(wěn)

8、保退路”的處理目標(biāo)，本文 的第三部分將對(duì)此展開(kāi)介紹。(四)拔管后處理(Post Extubation Care )拔管后繼續(xù)密切的觀察和監(jiān)測(cè)，并按照實(shí)施拔管的方式以及患者的風(fēng) 險(xiǎn)因素，選擇將患者轉(zhuǎn)回病房或者轉(zhuǎn)送ICU或HDU（Highly Dependent Unit，一種配置略低于ICU的特護(hù)病房）進(jìn)行進(jìn)一 步監(jiān)測(cè)與治療。三、低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)的拔管處理流程上面已經(jīng)提到，根據(jù)是否存在氣道風(fēng)險(xiǎn)因素將患者分為高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng) 險(xiǎn)兩類，并按照各自的處理流程進(jìn)行拔管處理，其區(qū)別之處，在于實(shí)施拔 管時(shí)是否必須清醒拔管和使用令拔管更平穩(wěn)的特殊技術(shù)這兩點(diǎn)上。（-）低風(fēng)險(xiǎn)氣道拔管流程如前文指南中低風(fēng)險(xiǎn)氣道拔管的處理

9、流程圖所示（指南中圖1 ）,指 南以比較溫和的綠色來(lái)代表低風(fēng)險(xiǎn)氣道。在計(jì)劃拔管、拔管準(zhǔn)備和拔管后 處理上，和第二部分論述的基本處理一致，但其特殊之處在于實(shí)施拔管時(shí), 應(yīng)考慮是否采用清醒拔管或深麻醉拔管。深麻醉拔管在正常氣道、自主呼 吸良好的情況下，可有效減少拔管期的氣道刺激，令血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。（-）高風(fēng)險(xiǎn)氣道的處理流程再如指南中高風(fēng)險(xiǎn)氣道拔理流程管的處理圖（指南中圖2），指南以 紅色代表高風(fēng)險(xiǎn)氣道，以示警惕。而此流程，也是指南中特別值得關(guān)注和 學(xué)習(xí)的部分。繼續(xù)“武功秘笈”比喻的話，我們已經(jīng)學(xué)習(xí)到“殺手銅”的部分 了。在前面提到的計(jì)劃拔管、準(zhǔn)備拔管和拔管后處理等，依然與第二部分 所述類似，不同

10、之處在于，在實(shí)施拔管前,必須考慮一個(gè)關(guān)鍵的問(wèn)題：是 否能安全拔管？指南反復(fù)強(qiáng)調(diào)，拔管實(shí)際是一個(gè)選擇性過(guò)程，沒(méi)有絕對(duì)非拔不可的管。 因此，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)氣道患者，若存在氣道出血、水腫或其他引起氣道梗阻的 因素，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況與外科進(jìn)行溝通，磋商決定是否拔管。若決定暫緩 拔管，必須確保能為患者提供ICU/HDU級(jí)別的護(hù)理和監(jiān)測(cè)。若風(fēng)險(xiǎn)因素 可能持續(xù)存在或缺乏ICU/HDU護(hù)理?xiàng)l件，則應(yīng)考慮預(yù)防性氣管切開(kāi)。若 上述氣道梗阻的高危因素并非絕對(duì)，并決定拔管時(shí)，清醒拔管成為了拔管 實(shí)施的必要條件。面對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)氣道，指南禁止非清醒拔管。回顧前言中的 病例，麻醉醫(yī)師A君若能牢記必須清醒拔管，他就不會(huì)貿(mào)然拔管而引出后

11、面的危機(jī)了。指南中,除了建議清醒拔管、增加氧儲(chǔ)備、口 /鼻咽通氣道和準(zhǔn)備好 氣管切開(kāi)等常規(guī)處理外，還特別提出了三種Advance Technique以達(dá)至I 供氧維穩(wěn)保退路的要求。另外，有感于溫嶺事件后，各級(jí)機(jī)構(gòu)相關(guān)“維 穩(wěn)措施的有效到位，故以“氣道維穩(wěn)技術(shù)來(lái)指代這三種有趣的處理方法, 期望它們對(duì)氣道管理也同樣有效。它們包括：拔管期瑞芬太尼輸注技術(shù)(Remifentanil Infusion );喉罩交換技術(shù)(LMA Exchange );氣道交 換導(dǎo)管技術(shù)(Airway Exchange Catheter, AEC )。.拔管期瑞芬太尼輸注技術(shù)此技術(shù)通常是在手術(shù)結(jié)束到拔管時(shí)，通過(guò)使用低劑量的

12、瑞芬太尼輸注 來(lái)抑制氣管導(dǎo)管所致的嗆咳反應(yīng)。在神經(jīng)外科、頜面外科手術(shù)和心腦血管 疾病患者的麻醉蘇醒期，它能使血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)、患者更舒適。.喉罩交換技術(shù)喉罩對(duì)呼吸道的刺激遠(yuǎn)小于氣管導(dǎo)管，在麻醉狀態(tài)下，拔出氣管導(dǎo)管, 插入喉罩，可有效減少蘇醒期氣道刺激。對(duì)高危氣道，指南描述了一種獨(dú) 特的換喉罩方法：在氣管導(dǎo)管固定不動(dòng)的情況下，插入喉罩到氣管導(dǎo)管的 后方覆蓋喉頭。以支纖鏡檢查確認(rèn)喉罩到位正確后才充氣囊，拔除氣管導(dǎo) 管。此方法可保證交換的喉罩對(duì)位良好。存在口內(nèi)出血、喉水腫、解剖異 常、飽胃等喉罩禁忌證的情況下，也不能使用喉罩交換技術(shù)。.氣道交換導(dǎo)管氣道交換導(dǎo)管又稱AEC ,國(guó)內(nèi)有學(xué)者稱其換管器，因?yàn)?/p>

13、可以用它引 導(dǎo)氣管導(dǎo)管的更換。AEC由美國(guó)COOKS公司生產(chǎn),83 cm長(zhǎng)的中空導(dǎo)管, 有外徑3.7 mm和4.7 mm兩種不同規(guī)格。每條導(dǎo)管配兩個(gè)Rapid fit接 頭，可以連接麻醉機(jī)或噴射呼吸機(jī)。指南中，AEC的用途如下：（1 ）在 拔管前經(jīng)氣管導(dǎo)管置入AEC ,可經(jīng)AEC低流量吸氧；（2 ）在需要重插管 時(shí)，先進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),即可快速在AEC引導(dǎo)下插管,（3）若插管不成功, 必要時(shí)還可通過(guò)AEC行緊急噴射通氣。AEC為困難氣道患者的拔管提供 了非常重要的供氧途徑和“退路四、病例分析男，66歲，因流涕伴打鼾2年入院。既往史：11年前曾行懸雍垂 腭咽成形術(shù)”，術(shù)后鼾癥病情未改善，夜間睡眠時(shí)需

14、經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通 氣。入院診斷慢性鼻麥炎鼻中隔偏曲懸雍垂腭咽成形術(shù)后。體重87 Kg , 身高170 cm , BMI 30 Kg/m2 ;氣道評(píng)估：肥胖,頸短，舌體肥大，甲 須距離 3橫指，頸部活動(dòng)度、張口度正常，Mallampati DI級(jí)。平靜呼 吸時(shí)脈搏氧88%。鼻咽纖維喉鏡：舌根平面和軟腭后平面的氣道狹窄 90%。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)：最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間為49秒，最低血氧飽和度60%。 擬行手術(shù)：鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正，雙下鼻甲射頻消融。麻醉與手術(shù)過(guò) 程：快速靜脈誘導(dǎo)后Truview喉鏡插管順利，瑞芬太尼復(fù)合七氟烷維持。 鼻內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程順利，歷時(shí)1小時(shí)結(jié)束，術(shù)畢前行雙側(cè)鼻腔填塞止血。下面按

15、照指南進(jìn)行拔管處理。首先計(jì)劃拔管,評(píng)估氣道危險(xiǎn)因素?；?者屬于典型睡眠呼吸暫停綜合征和困難氣道，術(shù)中雙鼻腔填塞進(jìn)一步使氣 道惡化，是高風(fēng)險(xiǎn)氣道。然后進(jìn)行拔管準(zhǔn)備，優(yōu)化處理拔管相關(guān)因素：第 -,通過(guò)吸痰,觀察排除鼻腔出血流入咽腔的可能性。第二，術(shù)畢前靜注 曲馬多，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。第三，在手術(shù)室內(nèi)拔管，準(zhǔn)備相應(yīng)的插管和困難氣道 用具。由于患者及家屬不同意預(yù)防性氣切，而ICU床位緊張,與喉科醫(yī)師 協(xié)商后，決定嘗試拔管（已在麻醉同意書簽署前向患者和家屬說(shuō)明術(shù)后的 氣道高風(fēng)險(xiǎn)）。在實(shí)施拔管時(shí)，遵循供氧維穩(wěn)保退路的原則，進(jìn)行以下 處理：第一，泵注右美托咪定至術(shù)畢前20分鐘停止，減少氣道刺激。第 二，讓喉科醫(yī)師在

16、旁，作好緊急氣切準(zhǔn)備。第三，必須使患者完全清醒， 自主呼吸和肌力完全恢復(fù)，方可拔管。第四、在拔管前置入AEC,以牙墊 保護(hù)防咬，若拔管成功，則觀察30分鐘轉(zhuǎn)送病房，若不成功，即刻在AEC 引導(dǎo)下重新插管；若AEC插管成功,則轉(zhuǎn)送ICU ,不再進(jìn)行拔管嘗試， AEC插管不成功,立即經(jīng)AEC吸氧或噴射通氣,同時(shí)行氣管切開(kāi)。該病 例的大致處理流程如圖1。曜師怙術(shù)前播曾困誰(shuí)噂腔狹拿$0%術(shù)后能否摭管？I術(shù)后雙側(cè) N腔填密如何披管？ 帶詈送iCU蟀I一、N。I 理I9m85 II A | 氣切 I m I *切 I | 港處J噓U麗-二百的1 .成功嫩篁坂菖后窒息1經(jīng)AEC建插管時(shí)圖1困難氣道拔管病例處理流程實(shí)際情況：按上述計(jì)劃進(jìn)行，在患者完全清醒，吸純氧、吸痰排除鼻 腔出血后拔管。拔管時(shí)一過(guò)性嗆咳、屏氣，血氧降至75%。經(jīng)面罩吸氧、 沙灘椅體位、呼叫患者深慢呼吸后改善。轉(zhuǎn)回病房后，叮囑家屬觀察呼吸、 有鼾聲時(shí)拍醒患者。術(shù)后兩天拔除鼻腔紗條后恢復(fù)正壓輔助通氣，三天后 出院。五、總結(jié)全麻和氣管插管，除