人工氣道的建立以及管理方法

1、人工氣道的建立以及管理方法內(nèi) 容 人工氣道的建立 人工氣道的管理概述概念:是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其 他氣源之間建立的有效連接。 范疇：1）識別引起氣道急癥的原因 2）在建立確定性氣道前處理氣道急癥 3）運用輔助設備及特殊技術(shù)來建立、維持、監(jiān)測有 效通氣分類：確定性人工氣道技術(shù)、非確定性人工氣道技術(shù)。非確定性緊急人工氣道技術(shù) 舒服體位，或取能更好開放氣道的體位。 手法開放氣道 : 提頦法 雙手抬頜法 口咽和鼻咽通氣管: 面罩加簡易呼吸器（復蘇器）: 喉罩 氣管食管聯(lián)合通氣管 （成人）讓患兒取一個舒服體位十字交叉指法打開口腔輔助氣道-鼻咽通氣道喉 罩氣囊加壓給氧-面罩大小氣囊加壓給

2、氧氣囊加壓給氧C-E手法氣囊加壓給氧Sellick 手法麻醉且無法插管時用，防止胃內(nèi)容物吸入，須兩人操作。氣管插管術(shù) 氣管切開術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù) 環(huán)甲膜切開術(shù)確定性緊急人工氣道技術(shù)小兒氣管內(nèi)插管人工氣道的建立 圖3：氣管內(nèi)插管及距離標志 目的與適應癥建立人工呼吸中樞或外周性呼吸衰竭需機械通氣新生兒呼吸暫停經(jīng)處理無效者氣管內(nèi)全身麻醉解除通氣障礙各種原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不張吸引、沖洗 經(jīng)鼻及經(jīng)口氣管插管途徑的優(yōu)缺點 經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)點：符合生理解剖特點，導管不易扭曲，易固定，活動度小，可減少對喉、氣管的摩擦損傷及意外脫出；清醒病兒易耐受，并可避免患兒咬合而致導管阻塞，不影響口腔護

3、理。適用于需較長期機械通氣者。 缺點：操作略復雜，操作不當可致鼻及咽后壁損傷。若導管過粗，留置時間過久，壓迫局部影響血液循環(huán)，形成鼻中隔損傷壞死，鼻翼皮膚糜爛及壞死結(jié)痂等；易產(chǎn)生鼻竇炎。 經(jīng)口氣管插管的優(yōu)點：操作較簡單，可迅速完成（急救時）。常用于不能經(jīng)鼻插管的患兒。如鼻出血、鼻黏膜糜爛、鼻腔內(nèi)息肉、畸形等。 缺點：不易固定，活動度大，易摩擦損傷喉及氣管，處理不當易脫管,患兒清醒時難以耐受。口腔分泌物多，影響口腔護理等。 清理患兒鼻咽部。 放置胃管，排空患兒胃內(nèi)容物。 開放患兒靜脈，有條件時進行心電監(jiān)護。 靜脈或皮下注射阿托品， 并酌情給予鎮(zhèn)靜劑、肌松劑。 準備插管器械 氣管插管前對患兒的準備

4、氣管插管所必需的器械（1）氣管插管所必需的器械（2）氣管導管：導管的質(zhì)量：無毒性、無刺激性、不引起過敏反應。導管內(nèi)外壁光滑。質(zhì)地柔軟、具有良好的彈性和硬度、保持一定彎度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。管壁薄、內(nèi)徑大。導管的材料：硅橡膠、聚乙烯、聚氯乙烯。氣管插管所必需的器械（3）氣管導管:套囊:帶套囊用于成人及年長兒無套囊用于嬰幼兒(為什么？最狹窄處不一樣） 優(yōu)點：內(nèi)徑相對較大，減少氣道阻力； 作用于氣道壓力小，減少粘膜水腫。導管的標號：導管內(nèi)徑(I.D)標號：每號相差法制f標號：F=導管外徑，每號相差2F兩者間的換算： =F / 4氣管插管所必需的器械(4)小兒氣管導管粗細的選擇(mm I.D

5、) 年齡 內(nèi)徑 早產(chǎn)兒 1000 新生兒 6m 1y 2y以上 年齡44 0.2 * 年齡氣管插管所必需的器械(5)面罩：形狀圓形、橢圓形、三角形質(zhì)量橡膠（不透明）、塑料（透明）潤滑劑：溶有表面麻醉藥的水溶性滑膠插管鉗：用于鼻插管（14或16cm彎鉗）牙墊：用于口插管時防止咬癟氣管導管引導管：用于鼻插管吸引裝置及簡易呼吸器輔助用物；治療巾、聽診器、膠布、水膠敷料經(jīng)口腔明視插管法經(jīng)鼻明視插管法經(jīng)口腔明視插管法暴露聲門：喉鏡（右側(cè)嘴角） 向左推舌 懸雍垂（第一標志） 舌根 會厭（第二標志） 舌根會厭交界處上提喉鏡，挑起會厭（直型喉鏡片越過會厭的喉側(cè)面，直接提起會厭） 聲門插管：握毛筆式 吸氣末（聲

6、帶外展最大位） 插入聲門23cm經(jīng)鼻明視插管法氣管導管經(jīng)鼻道進入喉腔（引導管）經(jīng)口腔暴露聲門過程同經(jīng)口明視插管推進導管至聲門口，用血管鉗將導管送入聲門。注意事項：導管細一號；導管以與面部垂直的方向插入，切忌向頭頂方向推進。氣管插管配合流程責任護士準備好氣管插管用物遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜肌松劑。做好吸痰準備，保持氣道通暢。復蘇氣囊加壓供氧1-2分鐘。在醫(yī)生插管時嚴密觀察心電監(jiān)護儀上的數(shù)據(jù)，如有異常及時告知醫(yī)生。插管后連接復蘇氣囊連續(xù)加壓供氧數(shù)次觀察胸廓的抬舉情況，聽診兩肺的呼吸音是否對稱。用膠布固定插管。連接呼吸機。30分鐘內(nèi)進行床邊攝片。導管位置的判斷(1)插管前聽診兩肺呼吸音兩肺及胃部聽診，不易判斷

7、時：深淺門齒部位導管的刻度： 新生兒 10cm（牙槽突前正中-聲門 -隆突） 鼻-耳屏距離或胸骨長度+1 3m-1y10cm 2y12cm 2y以上按以下公式計算： 年齡（y）/2+12 體重（kg）/5+12身長（cm）/10+5 導管位置的判斷(2)經(jīng)鼻插管： 新生兒 10-10.5cm(鼻孔-聲門 -隆突 11.57cm)足部的尺寸（mm) 鼻-耳屏距離或胸骨長度+2(cm) 小兒插入深度（cm）=10.5+體重(kg)/2呼氣末co2監(jiān)測儀床旁攝片：氣管隆突上1-2cm或第三胸椎導管粗細的判斷不帶套囊的氣管導管：氣道內(nèi)壓達 15-20 cmH2o漏氣適宜不漏氣太粗氣道內(nèi)壓10 cmH2

8、o漏氣太細導管的固定 氣管插管注意事項 要待聲門開放時送管，強硬插人可致聲門痙攣，使插管困難并損傷局部；還可造成聲帶麻痹、杓狀軟骨脫位。如聲門緊閉，做一次人工呼氣，即術(shù)者用手掌在患兒胸骨下1/3處用力下壓使之下陷2cm，促使聲門開放。 若聲門顯露困難，多因患兒頭過度后仰，使聲門抬高所致。助手可用手指輕壓環(huán)狀軟骨或略改變頭部位置。 導管達聲門時，其前端與氣管軸線有一定角度，當導管出后鼻孔后應將患兒頭后仰角度減小或放平，以縮小該夾角，避免損傷氣管前壁，如圖8。圖8 頭后仰位導管與聲門的交角關(guān)系 氣管插管注意事項小兒氣道最窄部位不在聲門，而在環(huán)狀軟骨處。因此，導管通過聲門繼續(xù)插人時，若阻力較大，不可

9、暴力推進，應換小一號導管試插，否則將造成聲門下?lián)p傷。插管成功后，助手將簡易橡皮囊或復蘇器與導管連接，加壓給氧以驗證插管位置是否正確：如雙側(cè)胸廓同等擴張，呼吸音一致，患兒不能發(fā)音。即插管于正氣管內(nèi)；若胸廓運動缺如，上腹部逐漸膨隆，腹部進氣聲大于胸部，且患兒仍能發(fā)音，系導管進入食管；若左肺呼吸音明顯減弱，則可能插管位置過深，已入右主支氣管，此時由于右上支氣管開口被導管遮擋，右上肺呼吸音亦可減低，需在聽診左肺呼吸音的同時，將導管緩慢退出，直至雙側(cè)呼吸音一致。用“工”形膠布固定導管，并記錄導管內(nèi)徑、進人氣管及鼻腔外余留部分的導管長度。為減少無效腔，鼻腔外導管的長度一般以2-3cm為宜，如圖9。 人工氣

10、道的建立 圖9：膠布固定示意圖插管出現(xiàn)的危象及其處理 缺氧:暫停操作復蘇器加壓給氧心動過緩：插管前用鎮(zhèn)靜劑及阿 托品預防嘔吐：插胃管排空胃內(nèi)容物插管小結(jié)插管前加壓給氧（壓力20cmH2o)插管前用阿托品、鎮(zhèn)靜、肌松劑兩人配合，觀察患兒面色、ECG、SPO2插管時間不宜過長，出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢，應加壓給氧，情況改善后再插。聲門關(guān)閉時，胸骨下1/3處按壓，促使聲門開放。導管插入后迅即邊加壓給氧，邊判斷導管位置。人工氣道的管理人工氣道一般管理人工氣囊的管理人工氣道濕化氣道內(nèi)分泌物的清除氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥及其處理拔管及拔管后的處理 一般護理常規(guī)1、體位：半臥位2、保持氣管插管的正確位置，防止脫出或

11、移位：1）床邊攝片了解插管的深度2）固定氣管插管；3) 約束帶固定四肢；4）鎮(zhèn)靜藥物5) 聽診兩肺呼吸音；6）每班交接插管外露的長度以及固定插管的膠布的穩(wěn)定性，如有松脫及時更換。3、保持氣道通暢：定時肺部理療，適時吸痰，根據(jù)痰液的性質(zhì)，滴入濕化液，嚴格無菌操作。4、口腔護理5、放置胃管減壓管，防止胃脹。6、病情觀察：生命體征、面色、SPO2 血氣分析值。一、人工氣囊的種類低容高壓型氣囊高容低壓型氣囊泡沫氣囊人工氣囊的作用封閉氣道：保障正壓通氣防止誤吸：減少VAP的發(fā)生人工氣囊的管理氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測：低于氣管內(nèi)毛細血管灌注壓，維持氣囊內(nèi)壓力25-30cmh2o. 壓力過大:氣管食管瘺、氣道狹窄、肉

12、芽腫 壓力過小:漏氣、誤吸氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測方法：氣囊壓力檢測表不應常規(guī)放氣(長期壓迫后1小時才能恢復循環(huán))合適氣囊充氣方法最小閉合容量技術(shù)（MOV) 排空氣囊后緩緩充氣，使吸氣末氣囊周圍的聲音恰好消失，此時氣囊的體積是將氣管完全阻斷所必須得最小體積最小漏氣技術(shù)(MLT) 開始同上 然后回抽出少量的氣體，直到吸氣末能聽到少量的漏氣聲二、人工氣道濕化正常呼吸道內(nèi)分泌物 的清除機制氣管內(nèi)纖毛-粘液系統(tǒng) 維持一定的溫度和濕度（37，絕對濕度30mg/L）咳嗽反射 人工氣道進行濕化的目的維持對上呼吸道加溫、加濕作用防止和減少并發(fā)癥、保持呼吸道通暢可維持支氣管粘膜細胞纖毛的正常功能，使支氣管內(nèi)分泌物向上移動

13、，從而降低肺部感染的發(fā)生率保持氣管道濕潤，稀釋痰液，使痰液及時排出，有效預防肺部感染的作用人工氣道濕化的方法電熱恒溫濕化器氣道內(nèi)直接滴注加濕溫濕交換器-人工鼻霧化加濕器空氣濕化不適合溫濕交換器的人群分泌物粘稠需要非常大或非常小的潮氣量呼出潮氣量低于吸入量的20%，如氣管食管瘺低體溫藥物霧化時必須摘除濕化液加入量和方法氣道濕化的標準濕化滿意 痰液稀薄，能順利吸出或咳出，人工氣道內(nèi)無痰栓，聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜濕化過度 痰液過度稀薄，需不斷吸引，聽診氣道內(nèi)痰鳴音多，患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗，可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓改變等。濕化過度可增加氣道

14、阻力，個別致氣管痙攣，可致水潴留，加重心臟負擔或誘發(fā)心力衰竭濕化不足 痰液黏稠，不易吸出或咳出，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，人工氣道內(nèi)可形成痰痂，患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及脈搏氧飽和度下降等氣道濕化不足的危害痰液粘稠，痰痂形成，易堵塞氣道體內(nèi)的水分大量丟失纖毛運動障礙引起和加重炎癥降低肺的順應性冷凝水的處理冷凝水產(chǎn)生的量：20-40ml/h，培養(yǎng)：細菌2*105cfu/ml正確收集冷凝水的危害1、增加氣道阻力2、灌肺、窒息3、呼吸機相關(guān)性肺炎4、環(huán)境污染人工氣道濕化并發(fā)癥黏膜損傷呼吸道繼發(fā)感染 窒息和淹溺 支氣管痙攣 肺水腫其他三、氣道內(nèi)分泌物的清除導管吸痰吸痰管的選擇：吸痰管軟硬適

15、度，吸痰管外徑為插管內(nèi)徑的2/3 1/2操作前洗手，右手戴手套，專管吸引操作。 痰管未插放好時，不可開啟吸引器。如吸引器已開啟，則應將吸痰管 折疊或捏閉，否則因有負壓存在，插入吸痰管時易損傷氣管黏膜而導致 出血，并可因肺泡內(nèi)氣體過度吸出而引起嚴重缺氧及肺不張。吸引前，先提高給予病人的FiO2及通氣，提高肺泡氧儲備，預防吸痰 時的低氧血癥的發(fā)生，在病人吸氣的同時，向氣管內(nèi)注入1ml滅菌生 理鹽水，后接復蘇囊，純氧通氣58次。導管吸痰插入吸引管的深度以不能繼續(xù)順利進入為度，注意必須大于氣 管導管長度，以免導管遠端堵塞。 吸痰時的體位，平臥或側(cè)臥位 。吸引負壓和時間 。 吸引后再接復蘇囊加壓供氧58

16、個呼吸周期，按需要重復吸引。同步心電監(jiān)護，若心電圖改變、心律失常及發(fā)紺者，即停止操 作，予復蘇囊加壓供氧或接回機械通氣，嚴密觀察和積極處理。 記錄分泌物量、色澤、粘稠度及操作時的病情變化。 四、氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥及其處理常見并發(fā)癥及處理（1）喉損傷：最為常見，多為喉水腫。原因：粗暴、導管過粗、導管材料、留置時間、躁動、感染癥狀：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難處理：地塞米松或氫化可的松8-10mg/kg/d，靜滴1-3天。局部霧化：地塞米松1mg+氫大霉素2萬u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至癥狀消失。嚴重喉梗阻者插管（小一號），爭取24-48h拔管。常見并發(fā)癥及處理（

17、2）氣管損傷：原因：導管過粗、插入過深、氣囊充氣過度、吸痰管過硬、負壓過大預后：局部如有疤痕形成可致狹窄氣管或食道穿孔：縱隔氣腫、氣胸死亡原因：初學者動作粗糙診斷：皮下氣腫、hamman征處理：胸腔閉式引流，頸部、縱隔切開引流常見并發(fā)癥及處理（3）杓狀軟骨脫位：發(fā)生率為 0.6-1.37%原因：1. 咽喉部肌肉薄弱軟骨關(guān)節(jié)之間連接牢固性差。2. 插管用力不當或?qū)Ч苓^粗。癥狀：聲音嘶啞，進食嗆咳，喉鏡檢查可見杓狀軟骨移位，活動受限，聲帶不能閉合，發(fā)聲時聲門有裂隙。處理：先以1:20 萬腎上腺素噴霧，腫脹消退后，在表面麻醉下，用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨，進行復位。常見并發(fā)癥及處理（4

18、）堵管：原因：痰、導管扭曲打折、導管被咬、套囊脫落。癥狀：呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失。處理：完全堵管及套囊脫落時，及時拔管，更換導管。預防：吸入氣濕化、定時拍背、吸痰管過導管。常見并發(fā)癥及處理（5）脫管原因：固定不牢，患兒躁動。處理：視情況重新插管或先按拔管處理，密切觀察。繼發(fā)下呼吸道感染：原因：加溫、加濕、“凈化”作用消失，纖毛運動減弱，無菌操作不嚴格，消毒不徹底。處理：抗菌素常見并發(fā)癥及處理（6）肺不張：原因：分泌物堵塞，導管插入過深。處理：吸引。預防：拍背、吸痰、體位引流、吸入氣濕化。其它：鼻翼、鼻中隔受壓造成糜爛壞死；損傷牙齒、咽、喉，引起出血；插管時引起呼吸心跳驟停、喉痙攣、嘔吐等。五、拔管拔管指征 自主呼吸恢復，有足夠通氣量。呼吸道分泌物明顯減少，或分泌物雖多但咳嗽有力、吞咽反射恢復。循環(huán)功