醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議參考

1、醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議巴音郭楞蒙古自治州基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議書二一五年度附件2巴州基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議甲方：焉耆回族自治縣社會保險管理局乙方（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)保醫(yī)師：第一章 總則第一條 為加強(qiáng)對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范臨床醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為,根據(jù)勞動和社會保障部關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知（勞社部發(fā)199914號）、自治區(qū)人社廳關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)生服務(wù)協(xié)議管理工作的通知文件精神，結(jié)合我州實際情況,制定本協(xié)議。第二條 基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)師）是指經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，在定點醫(yī)

2、療機(jī)構(gòu)中為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（或具有醫(yī)療處方權(quán)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）。實施醫(yī)保醫(yī)師管理，目的是規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療，實現(xiàn)用比較經(jīng)濟(jì)的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，切實維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，建立和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。 第二章 登記備案第三條 實行醫(yī)保醫(yī)師登記備案制度。申請醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件： （一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，且在衛(wèi)生行政部門注冊； （二）在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，并具有醫(yī)療處方權(quán)； （三）自覺遵守基本醫(yī)療保險制度和政策規(guī)定，接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查； （四）熟練掌握醫(yī)療保險政策和藥品、診

3、療項目及服務(wù)設(shè)施三個“目錄”標(biāo)準(zhǔn)，堅持因病施治、合理用藥的原則；（五）未發(fā)生過醫(yī)療事故；（六）無為了個人經(jīng)濟(jì)利益濫開大型檢查、濫用自費(fèi)藥品的行為；（七）無為廠家推銷藥品、醫(yī)療器械產(chǎn)品并收取“回扣”、病人“紅包”的行為；（八）無違反基本醫(yī)療保險制度和規(guī)定的其他行為。第四條 醫(yī)保醫(yī)師申請程序： （一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格并按規(guī)定具有處方權(quán)，愿意承擔(dān)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師，均可向所在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請。 （二）由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照第三條前三款對申請者進(jìn)行資格初審。通過資格初審者，填寫巴州基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師申請登記表（附件一，以下簡稱醫(yī)保醫(yī)師登記申請表），并提

4、供相關(guān)證件和材料，參加巴州社會保險管理局統(tǒng)一組織的醫(yī)療保險政策法規(guī)、業(yè)務(wù)及相關(guān)知識考試。年齡在50周歲以下的采取閉卷形式考試，年齡在50周歲以上（含50周歲）的采取開卷形式考試。 （三）考試合格者，巴州社會保險管理局審核和網(wǎng)上公示后，予以登記備案，并以書面形式通知縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與登記備案后的醫(yī)師簽訂巴州基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議），并發(fā)放巴州基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師資格證。 第五條 醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師確定后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定具體可行的培訓(xùn)方案，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合下定期對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療保險政策培訓(xùn)。 第六條 醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)要求： （一）熟悉基本醫(yī)

5、療保險政策、業(yè)務(wù)，熟練掌握基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定，自覺履行定點服務(wù)協(xié)議； （二）施診時應(yīng)核對參保人員的醫(yī)療保險證和社會保障卡（或醫(yī)療保險卡），做到人、證相符，認(rèn)真書寫門診、住院病歷、處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、準(zhǔn)確、完整； （三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過度消費(fèi)，不降低服務(wù)質(zhì)量； （四）堅持首診負(fù)責(zé)制和逐級轉(zhuǎn)診制，不得推諉拒收危、重病人；不得將達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員誘導(dǎo)、變通住院；不得以各種借口使參保人員人為性提前或延遲出院； （五）嚴(yán)格按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷，不提供虛假病程記錄，不人為“診斷升

6、級”； （六）嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄等政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行病人（或家屬）告知制度、簽字同意制度和門診特殊慢性病病種用藥及住院病人出院帶藥等規(guī)定； （七）嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險的其他政策規(guī)定。第七條 非醫(yī)保醫(yī)師為參保人員開具處方和發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。 第八條 建立全州統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師管理數(shù)據(jù)庫。巴州社會保險管理局將醫(yī)保醫(yī)師按照全州統(tǒng)一的編碼規(guī)則（附件三）編碼后，將醫(yī)保醫(yī)師編碼導(dǎo)入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和所在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)，并由巴州社會保險管理局將編碼結(jié)果以匯總表形式報省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼見附件四），以形成全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師管理數(shù)據(jù)庫。醫(yī)保醫(yī)師

7、在為參保人員提供服務(wù)時，將所開處方和本人姓名（或編碼）一并輸入計算機(jī)，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實行計算機(jī)確認(rèn)管理、審核與結(jié)算。 第三章 積分管理第九條 對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為實行積分制管理，協(xié)議期內(nèi)初始積分為10分。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實行全州醫(yī)保醫(yī)師積分互認(rèn)。 第十條 出現(xiàn)下列情形一次扣計10分： （一）通過編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院、冒名住院等方式，騙取醫(yī)療保險基金的； （二）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)療保險基金的； （三）為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，出現(xiàn)明顯醫(yī)療事故的； （四）故意曲解醫(yī)療保險政策和業(yè)務(wù)管理規(guī)定，挑動

8、參保人員上訪，造成惡劣影響的； （五）以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴(yán)重侵害參保人員權(quán)益的； （六）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的。 第十一條 出現(xiàn)下列情形一次扣計5分： （一）不執(zhí)行醫(yī)療保險藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄及醫(yī)療保險其他規(guī)定，將目錄或政策規(guī)定外藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施列入醫(yī)療保險基金支付范圍的； （二）將基本醫(yī)療保險范圍外病種，如將應(yīng)由工傷保險基金支付、第三人負(fù)擔(dān)、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)和在境外就醫(yī)的費(fèi)用，未經(jīng)批準(zhǔn)納入醫(yī)療保險支付范圍的； （三）掛床住院或?qū)⒚黠@達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員誘導(dǎo)、變通住院的； （四）拒收或推諉本定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍內(nèi)參保病人的；以各種借口使參保人員人為性提前或延遲出院

9、的； （五）經(jīng)分析查實人為分解住院的； （六）病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符合，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的； （七）違反本辦法規(guī)定，為非醫(yī)保醫(yī)師簽名開具醫(yī)療保險處方的； （八）其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的 第十二條 出現(xiàn)下列情形一次扣計3分：不因病施治，開虛假處方、大處方的；超規(guī)定劑量配藥、帶藥的；醫(yī)囑及處方有分解收費(fèi)、變通收費(fèi)的；濫檢查、重復(fù)檢查，加重參保人員個人負(fù)擔(dān)的；門(急)診、入出院記錄不真實、不完整、不規(guī)范的；(六)就診配藥時病歷無記錄或書寫不規(guī)范，無法辨認(rèn)的；(七)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。第十三條 出現(xiàn)下列情形一次扣計2分：(一)不核驗參保人員醫(yī)療保險卡(證)和社會保障卡等資料的；(二)

10、核驗參保人員信息有出入不及時糾正、上傳的；(三)不按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷的；(四)經(jīng)查實將住院病種人為“診斷升級”的；(五)拒絕參加醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，對醫(yī)療保險政策亂解釋甚至故意曲解，在參保人員中造成一定不良影響的；(六)因服務(wù)態(tài)度等原因形成不良社會后果被參保人員投訴的；(七)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。第十四條 出現(xiàn)下列情形一次扣計1分：(一)拒絕給參保人員加蓋外配處方章到定點零售藥店購藥的；(二)對不列入基本醫(yī)療保險支付范圍屬個人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不履行告知義務(wù)的；(三) 病歷書寫不嚴(yán)謹(jǐn)出現(xiàn)前后不一致的；(四)住院病歷首次病程記錄及查房記錄未及時打印并簽字；(五) 病歷中缺少醫(yī)保

11、卡或身份證復(fù)印件；(六) 門診處方有涂改現(xiàn)象的；(七)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。第十五條 對醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生的違規(guī)情況，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭組織負(fù)責(zé)調(diào)查核實，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極協(xié)助配合。違規(guī)扣分情況經(jīng)確認(rèn)后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以書面形式告知其所在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在3個工作日內(nèi)告知違規(guī)醫(yī)師本人。 第四章 考核獎懲第十六條 建立與醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理相配套的管理制度，強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議的管理、考核與獎懲。 第十七條 在協(xié)議期內(nèi)違規(guī)累計扣分達(dá)6分的，按醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議約定暫停醫(yī)療保險服務(wù)3個月；協(xié)議期內(nèi)累計扣分達(dá)8分的，按醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議約定暫停醫(yī)療保險服務(wù)6個月；協(xié)議期內(nèi)累計扣分達(dá)10分以上

12、的，按醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議約定終止協(xié)議，取消醫(yī)保醫(yī)師資格。 造成醫(yī)療保險基金損失的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回經(jīng)濟(jì)損失；對于違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，巴州社會保險管理局可予以公開曝光，并按規(guī)定追究責(zé)任。 第十八條 凡被取消醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師，須在一年后經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格，方可再次獲得醫(yī)保醫(yī)師資格；兩次被取消醫(yī)保醫(yī)師資格者，將永久性的被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。 第十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行考核，加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師的管理，并建立將考核結(jié)果與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核掛鉤機(jī)制，切實使醫(yī)保醫(yī)師較好地履行自己的職責(zé)，更好地為參保人員服務(wù)，并在每個協(xié)議期按一定的比例推薦上報誠信醫(yī)保醫(yī)師。巴州社會保險管理局對

13、審核后的誠信醫(yī)保醫(yī)師給予通報表彰。 第二十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)誠信檔案。對醫(yī)保醫(yī)師履行醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，遵規(guī)守信的情況，以及違規(guī)情況、扣分項目及累計扣分情況，及時記入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)并實現(xiàn)全省積分互認(rèn)，作為告知警示、暫?；蚪K止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議、續(xù)簽協(xié)議、評選誠信醫(yī)保醫(yī)師的重要依據(jù)。 第二十一條 充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過設(shè)立意見箱、監(jiān)督投訴電話或網(wǎng)站、發(fā)放調(diào)查問卷等監(jiān)督措施，及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員的服務(wù)情況；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將本機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的個人信息和服務(wù)規(guī)范在門診、住院等顯要位置上墻公布，向社會公開監(jiān)督電話，接受參保人員和社會各界的監(jiān)督。 第二十二條 把醫(yī)保

14、醫(yī)師管理納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和分級管理中，明確定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理醫(yī)保醫(yī)師中的責(zé)任，并將考核結(jié)果與考核預(yù)留金和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級評定掛鉤。一個協(xié)議期內(nèi)，當(dāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消資格的醫(yī)保醫(yī)師達(dá)到核定醫(yī)師總數(shù)的2%時，不得參與本年度A級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評定，并相應(yīng)扣減20%比例的應(yīng)付考核預(yù)留金；當(dāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消資格的醫(yī)保醫(yī)師達(dá)到核定醫(yī)師總數(shù)的5%時（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定醫(yī)師不足20人的，有2人出現(xiàn)取消資格；核定醫(yī)師不足10人的，有1人出現(xiàn)取消資格），醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止與其的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并相應(yīng)扣減50%比例的應(yīng)付考核預(yù)留金。待醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成整改，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗收合格后，方可在重新簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后恢復(fù)定點服務(wù)。 第五章 附 則第二十三條 本協(xié)議期限為兩年，巴州基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師資格證每二年效驗一次。協(xié)議期滿后如無扣分記錄的則自動續(xù)簽協(xié)議，如有扣分記錄的則重新考核登記后續(xù)簽協(xié)議。 第二十四條 本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)甲乙