神經(jīng)介入治療

1、介入在神經(jīng)外科的應用1 腦血管病的發(fā)病率和死亡率都很高，嚴重地威脅著人類健康，它與惡性腫瘤和冠心病構(gòu)成人類死亡的三大疾病。各種導致嚴重殘疾的疾病之首。 目前我國有腦卒中患者約7000萬人，每年新發(fā)腦卒中約200萬人，每年死于腦卒中約150萬人，每12秒就有一個中國人發(fā)生腦卒中，每21秒就有一個中國人死于腦卒中，全國每年用于治療腦卒中的費用超過400億，對家庭和社會造成巨大負擔。 隨著人口老齡化，其發(fā)病率及危害性還將進一步提高！腦卒中四高：高發(fā)病，高致死，高致殘，高復發(fā)率。腦血管病的危害2神經(jīng)介入治療的概念： 在CT、MRI、大C臂等影像設備的導引下使用特殊材料（導管、導絲、栓塞劑、置入物等）經(jīng)

2、血管內(nèi)診斷和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管性或非血管性疾病。3介入在神經(jīng)臨床中的應用：一、診斷：選擇性和超選擇性血管造影術(shù)（腦血管造影）二、治療：1.堵塞：使用栓塞劑將不該通或異常血管封堵，主要用于血管性及腫瘤性病變。（1）經(jīng)導管血管栓塞術(shù)（動脈瘤及血管畸形栓塞）；（2）腫瘤腫瘤術(shù)前栓塞及導管區(qū)域藥物灌注化療。2.疏通：使用球囊導管或金屬支架開通狹窄或閉塞的血管，使血管恢復正?；蚪咏?，保證人體器官的血液循環(huán)，主要用于狹窄性病變。（1）狹窄動脈的血管成形術(shù)（球囊擴張、支架置入）：最成熟的、研究最多；（2）急性動脈閉塞溶栓術(shù)（經(jīng)導管動脈溶栓）；（3）血管內(nèi)血栓取出術(shù)（腦動脈、靜脈和靜脈竇血栓取栓）；（4

3、）慢性閉塞動脈的再通術(shù)。4 一、腦血管造影原理：利用計算機將血管造影的X線影像信息經(jīng)過數(shù)字化減影處理再轉(zhuǎn)化成血管 圖像，顯示的是造影劑充盈的血管內(nèi)管腔的空間結(jié)構(gòu)，它可以消除影響血 管圖像的一切不必要的重疊結(jié)構(gòu)陰影，DSA 被公認為血管性疾病診斷的 “金標準”。適應癥：1.自發(fā)性腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)病因檢查。 2. 顱內(nèi)外血管性病變, 如出血性或閉塞性腦血管病變。 3.頭面部富血性腫瘤,術(shù)前了解血供狀況。 4.觀察顱內(nèi)占位性病變的血供與鄰近血管的關系及某些腫 瘤的定性。 5.頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復查。禁忌證：1.對碘過敏者(需經(jīng)脫敏治療或使用不含碘的造影劑)。 2.有嚴重出

4、血傾向或出血性疾病者。 3.有嚴重動脈硬化、糖尿病、心、肝或腎功能不全者。 4.腦疝晚期,腦干功能衰竭者。 5.生命體征難以維持的。 6.未能控制的高血壓。 7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。 補充：1.一般認為血肌酐250umol/L的患者造影是安全的，但要控制造影劑量。 2.PLT 50109/L的患者，即使凝血指標正常，也不建議行腦血管造影。 3.服華法林的患者，造影前數(shù)天應停用，改用肝素抗凝。5造影時機：對與腦卒中來講，只要生命體征穩(wěn)定，無絕對禁忌癥，越快越好。麻醉：1.局部麻醉：意識清楚，基本能夠進行合作的患者。 2.全身麻醉；意識不清、躁動而不能配合檢查的患者。腦血管造影的常規(guī)

5、步驟：1、主動脈弓雙斜位2、頸總動脈正側(cè)位3、顱內(nèi)前組動脈正側(cè)位4、椎動脈正側(cè)位5、顱內(nèi)后組動脈正側(cè)位6、結(jié)合臨床表現(xiàn)和有關檢查結(jié)果， 進行多體位造影。61.主動脈弓2.無名動脈 3.左鎖骨下動脈4.右鎖骨下動脈5.右頸總動脈 6.左頸總動脈7.右頸外動脈8.左頸外動脈9.右頸內(nèi)動脈10.左頸內(nèi)動脈11.右椎動脈 12.左椎動脈13.右側(cè)內(nèi)乳動脈 14.左側(cè)內(nèi)乳動脈 15.右側(cè)甲狀頸干16.左側(cè)甲狀頸干17.左側(cè)肋頸干7Bouthillier七分法C1段（頸動脈球段）C1段（勁升段）C2段（巖段）C3段（破裂孔段）C4段（海綿竇段）C5段（床突段）C6段（眼段）C7段（交通段）8頸總動脈頸內(nèi)動

6、脈頸外動脈左頸總動脈造影側(cè)位像 頸內(nèi)動脈分段 9正常頸內(nèi)動脈DSA表現(xiàn)（右側(cè)）10正常頸內(nèi)動脈DSA表現(xiàn)（左側(cè)）11正常頸外動脈DSA表現(xiàn)12正常椎動脈DSA表現(xiàn)（左側(cè)）13正常椎動脈DSA表現(xiàn)（右側(cè)）14并發(fā)癥：1.造影劑反應：過敏反應、腎功能異常、胃腸道反應等。2.操作并發(fā)癥：（1）穿刺部位血腫：直徑小于10cm的不處理；大于10cm的24小時后局部熱敷或理療； 造成局部壓迫者可切開清除。（2）血管痙攣：可動脈內(nèi)緩慢推罌粟堿（15mg+10ml鹽水）及尼莫地平注射液等。（3）血管夾層：股動脈處多為順行夾層，可自愈；弓上血管多為逆行，嚴重者需放支架 或抗凝，主動脈夾層需控制性降壓及胸心血管外

7、會診。（4）血栓或栓塞：保持鎮(zhèn)靜，全面造影找出栓子行溶栓；氣栓行成可高壓氧治療；血管 壁斑塊脫落于較大血管可行取栓，較小血管則無有效處理。（5）血管穿孔或血管壁撕裂：及時中和肝素，止血降壓，可閉塞的血管行血管內(nèi)封堵， 不能閉塞的壓迫或手術(shù)修補。（6）血栓性靜脈炎：抬高患肢，減少疼痛，嚴格抗凝來預防。（7）穿刺部位假性動脈瘤或動靜脈瘺：局部壓迫，球囊栓塞，帶膜支架置入或手術(shù)修復。（8）后腹膜血腫：非常嚴重，常導致生命危險。 原因穿刺點過高；導管、導絲損傷髂動脈所致。DSA陰性的自發(fā)SAH的處理： 1.一般處理（臥床、通便、鎮(zhèn)靜、病危）； 2.三周復查DSA（因SAH后血管痙攣可能導致微小動脈瘤不

8、能顯影，二周左右SAH基 本吸收)；三周后復查腦血管造影仍陰性，建議三月后復查DSA。15幾種腦血管造影方法（MRA,CTA, DSA）的比較一、MRA： MRA的特點是無創(chuàng)，甚至可以不需要注射造影劑就可以完成，可以在行核磁共振檢查時同時進行，但是分辨率是最差的，可以作為一種篩查的方法。優(yōu)點：1.方便快捷，與MRI一站式成像； 2. 沒有射線，孕婦及小孩均可檢查； 3.可以不用對比劑，對造影劑過敏，腎功能不好的病人適合。缺點：1.空間分辨率低一些，對于小的病灶不容易識別，是分辨率是最差的； 2. 時間長，有些不配合的病人無法做； 3.對血管狹載有夸大，對遠端的血管評價欠佳。16二、CTA：CT

9、A也是一種無創(chuàng)的方法，靜脈注入含碘造影劑，經(jīng)心臟血液循環(huán)到相應 部位動脈，后處理得到的動脈圖像，方便快捷，屬于無創(chuàng)檢查，檢查后患者即可離開。 在做之前需要了解腎功能情況（造影劑通過腎臟排泄），可以快速完成，病人痛苦少，分辨率也較MRA有所提高，可以作為快速診斷的方法。優(yōu)點：1.分辨率比MRA高，介于DSA與MRA之間，64排或更高排數(shù)的CT可能接近DSA效果； 2.速度相對快； 3.對血管壁鈣化顯示較好； 4.可與頭顱CT 組合一站式檢查。缺點：1.需要打造影劑； 2.輻射量較大； 3.后處理時間長。17三、DSA： DSA是將造影的影像通過數(shù)字化處理，把不需要的組織影像刪除 掉，只保留血管影

10、像，其特點：圖像清晰，分辨率高，對觀察血管病變， 血管狹窄的定位測量，診斷及介入治療提供了真實的立體圖像。是診斷 腦血管疾病的“金標準”。優(yōu)點：清晰、動態(tài)（3D旋轉(zhuǎn)造影可360度動態(tài)觀察動脈瘤的形態(tài)，尤其對于細小載瘤動脈顯影更清晰，便于選擇手術(shù)入路）。動態(tài)顯示動脈-毛細血管-靜脈-靜脈竇不同時期。單支造影可顯示前后循環(huán)開放情況，全腦血管造影可顯示頸外動脈情況及顱外血管代償情況，信息量大，動脈期，毛細血管期，靜脈期，靜脈竇期等。對動靜脈瘺、靜脈病變及毛細血管增生癥等可有陽性發(fā)現(xiàn)。缺點：有創(chuàng)傷有射線（一般高于CTA）對比劑（一般多于CTA）費用較高18腦血管DSA各時期19右頸內(nèi)動脈造影正位像（同

11、時壓迫左頸總動脈）可顯示對側(cè)代償供血情況頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈眼動脈前交通動脈大腦前動脈大腦中動脈大腦前動脈大腦中動脈20動態(tài)閱片法則（血流動力學法則）21目前神經(jīng)外科腦血管病開展的主要工作： 一.SAH（蛛網(wǎng)膜下腔出血）診斷 二.動脈瘤介入與開顱手術(shù)治療 三.血管畸形的介入治療與開顱手術(shù)治療 四.缺血性腦血管病的介入治療2223自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血定義：任何疾病引起腦血管破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔統(tǒng)稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。 SAH是腦血管疾病的常見臨床癥狀，70-80屬于外科范疇，分自發(fā)性和 外傷性兩類。自發(fā)性SAH占急性腦血管意外的15左右。一、自發(fā)SAH的病因： 顱內(nèi)動脈瘤，約占70-85%。 其他

12、：腦(脊髓)血管畸形破裂出血、動脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧病、 moymoya病)、腦腫瘤卒中、動脈炎、腦炎、腦膜炎血液病及抗凝治療 導致的并發(fā)癥等。二、臨床表現(xiàn)： 出血 ：突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、眩暈、面色蒼白、全身冷汗, 一過性意 識障礙, 嚴重的昏迷、腦疝而死亡。 精神癥狀：煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等。 腦膜刺激征: 頸背痛、強直、下肢疼痛。常在SAH后12天內(nèi)出現(xiàn)。 誘因: 情緒激動、用力、排便、咳嗽等。 動脈瘤在首次破裂出血后如末及時適當治療，病人可能會再次或三次出血。24腦神經(jīng)損害： 動眼神經(jīng)麻痹:占6一20，多為 患側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段動脈瘤。其它癥狀： 抽搐：20發(fā)作，

13、大腦皮層受刺激。 顱內(nèi)雜音：約1的巨大顱內(nèi)動脈瘤可 出現(xiàn)。 發(fā)熱：部分SAH發(fā)病后數(shù)日可有。三、診斷：1.頭部CT：診斷急性SAH準確率近100，一周內(nèi)最清晰，12周后逐漸吸收。 特征：腦溝（外側(cè)裂、縱裂）與腦池（腳間池與環(huán)池）高密度影 ，腦(室)內(nèi)血 腫，腦積水，腦梗死和腦水腫。2.腰椎穿刺：對于CT檢查陰性但高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可行腰椎穿刺檢查。 腰椎穿刺的危險： CT確診的SAH不需要腰穿。 有顱內(nèi)壓增高的SAH腰穿可能誘發(fā)腦疝。 腰穿有導致動脈瘤再次破裂出血的危險。 25自發(fā)性SAH的鑒別診斷 動脈瘤 動靜脈畸形 動脈硬化 煙霧病 腦瘤卒中發(fā)病年齡 40-60歲 50歲 青少年多

14、見 3060歲前驅(qū)癥狀 N 癲癇 高血壓史 偏癱 RICP和局灶癥狀血壓 正?；蛟龈?正常 增高 正常 正常再出血 常見且有規(guī)律 少見 可見 可見 少見意識障礙 多較嚴重 較重 較重 有輕有重 較重腦神經(jīng)麻痹 IIVI 無 少見 少見 顱底腫瘤偏癱 少見 較常見 多見 常見 常見眼癥狀 玻璃體出血 同向偏盲 眼底動脈硬化 少見 視乳頭水腫CT SAH 增強可見 腦萎縮或梗死 腦室出血 增強腦瘤影 CTA 動脈瘤、血管痙攣 AVM 動脈粗細不均 異常血管網(wǎng) 腫瘤染色四、治療 1.一般治療（臥床、通便、鎮(zhèn)靜、病危） 出血急性期，病人應絕對臥床休息，可應用止血劑。頭痛劇烈者可給止痛、鎮(zhèn)靜劑，并應保持

15、大便通暢。當伴顱內(nèi)壓增高時，應用甘露醇脫水治療。 2.病因治療 明確病因，盡快開顱動脈瘤夾閉或介入治療。26顱內(nèi)動脈瘤： 為動脈壁先天或后天因素的囊性膨出（擴大），是引起自發(fā)性SAH的首位原因。在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三位。好發(fā)于4060歲中老年人，青少年少見。一、病因:動脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。先天因素：顱內(nèi)willis環(huán)的動脈分叉處的脈壁先天性平滑肌層缺乏。后天性因素：顱內(nèi)動脈粥樣硬化和高血壓，使動脈內(nèi)彈力板發(fā)生破壞，漸漸膨出形成囊性動脈瘤。感染：如細菌性心內(nèi)膜炎、肺部感染等，感染性栓子脫落，侵蝕腦動脈壁而形成感染性動脈瘤。外傷：多見于顱底骨折，動脈損傷后形成。

16、二、病理： 組織學上動脈瘤壁僅有一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細胞浸潤。電鏡下可見瘤壁彈力板消失。巨大動脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化，血栓分層呈“洋蔥”狀。絕大多數(shù)動脈瘤為囊性，呈球形或漿果狀，外觀紫紅色，瘤壁極薄，術(shù)中可見瘤內(nèi)的血流旋渦。瘤頂更薄，98的動脈瘤出血位于瘤頂。動脈瘤破裂后被血腫包裹，破口處與周圍組織粘連（自我止血機制）。27三、分類1.按部位分 頸內(nèi)動脈（前循環(huán)）：約占90， 椎基底動脈（后循環(huán)）：約占10。2.按大小分 小型：直徑 2.5cm。3.按數(shù)量分 單發(fā)：占80。 多發(fā)：占20，兩個者多見，亦有三個以上的動脈瘤。四、臨床表現(xiàn)1.出血：與

17、SAH癥狀相同。約1/3的病人，動脈瘤破裂后因末及時診治而死亡。 動脈瘤破裂后破口被凝血封閉停止出血，病情逐漸穩(wěn)定。血塊溶解，可 在2周內(nèi)再次出血。2.局灶癥狀： 動眼神經(jīng)麻痹：單側(cè)眼險下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光 反應消失。 其它神經(jīng)功能受損：動脈瘤出血形成血腫或動脈瘤破裂出血后，腦血管痙攣、 腦梗死，出現(xiàn)偏癱、運動性或感覺性失語 。 視力視野障礙：巨大動脈瘤影響到視通路。28 3.腦血管痙攣：SAH后，紅細胞破壞產(chǎn)生5經(jīng)色胺、兒荼酚胺等多種血管活性 物質(zhì)作用于腦血管。 發(fā)生率：21一62，多發(fā)生在出血后的315天。 局部血管痙攣病人癥狀不明顯，只在腦血管造影上顯示。 廣泛

18、腦血管痙攣病人意識障礙、偏癱，其至死亡。五、臨床分級： 為便于判斷病情，選擇造影和手術(shù)時機，評價療效，常用Hunt-Hess分級法： 一級：無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直。 二級：頭痛較重，頸強直，除動眼神經(jīng)等腦神 經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀。 三級：輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀。 四級：半昏迷、偏癱，早期去腦強直和自主神經(jīng)障礙。 五級：深昏迷、去腦強直，瀕危狀態(tài)。六、診斷： CTA:可判明動脈瘤的位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、 血管痙攣對確定手術(shù)方案十分重要。 DSA:選擇性腦血管造影，可避免遺漏多發(fā)動脈瘤。29七、處理1.處理原則：盡早行DSA或CTA診，盡快介入或夾閉動脈瘤，可以防止動脈瘤再

19、次破裂出血。2.圍手術(shù)期治療：.一般處理：絕對臥床休息，適當鎮(zhèn)靜，維持正常血壓，ICU監(jiān)護，保持大小便通常等。.治療腦血管痙攣：鈣離子拮抗劑尼莫地平，擴血管治療。.3H治療：高血壓、高血容量、血液稀釋狀態(tài)。（建議術(shù)后不使用止血藥物）。3.手術(shù)治療：（1）介入治療 優(yōu)點：微創(chuàng)、恢復快，無發(fā)病時間限制。 缺點：費用較高。 國外已成為動脈瘤治療首選，國內(nèi)因經(jīng)濟原因尚未完全普及。（2）開顱手術(shù)方法 動脈瘤夾閉：歷史悠久，療效確切； 孤立術(shù)：動脈瘤的兩端夾閉載瘤動脈，在未能 證明腦的側(cè)支供血良好情況時應慎用： 動脈瘤壁加固：術(shù)療效不肯定應盡量少用。 優(yōu)點：費用相對低，相對容易開展。 缺點：創(chuàng)傷大、手術(shù)時

20、間限制（開顱夾閉手術(shù)時機：3天內(nèi)或3周后，因3天3周 內(nèi)為腦組織水腫期，介入手術(shù)盡早且無時間限制），耐受性差。30手術(shù)方式選擇： 是這一領域許多學者爭議的焦點，那一種治療效果好，多數(shù)學者認為還是要根據(jù)具體病情而定，由于影像計算機及材料的發(fā)展，介入治療發(fā)展日新月異，相當一部分動脈瘤即適合開顱手術(shù)，也適合介入栓塞。 大部分動脈瘤可選擇開顱夾閉或動脈瘤介入栓塞術(shù)。梭形動脈瘤、微小動脈瘤、巨大動脈瘤無明顯占位效應、后循環(huán)動脈瘤及頸內(nèi)動脈海綿竇段和巖骨段動脈瘤、有重要穿支血管從動脈瘤體發(fā)出的病例栓塞處理起來更容易些。大腦中動脈動脈瘤的栓塞相對更困難，而動脈瘤合并顱血腫需同時行血腫清除減壓者更適合開顱手術(shù)

21、。選擇原則：要根據(jù)患者、動脈瘤和醫(yī)院三方面的綜合因素分析決定。 并非所有的動脈瘤都合適栓塞，手術(shù)夾閉也不能解決所有動脈瘤。復查：術(shù)后三月后復查DSA有無復發(fā)，復發(fā)率：2%。31左側(cè)后交通動脈大動脈瘤（后交通動脈自動脈瘤基底部發(fā)出）3233CTA發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦前動脈缺如并前交通微小動脈瘤可能DSA局部圖像放大、3D旋轉(zhuǎn)更有利于對動脈瘤的顯示和觀察34左側(cè)大腦中動脈及大腦前動脈瘤伴右側(cè)大腦中動脈近端閉塞，側(cè)支循環(huán)形成35左側(cè)椎動脈V4段梭形動脈瘤（3D-DSA顯示小腦后下動脈由動脈瘤體發(fā)出）36右側(cè)椎動脈V2段動脈瘤（帶骨CTA像清晰顯示與C6橫突孔的關系）37基底動脈巨大梭形動脈瘤38基底動脈頂端

22、巨大動脈瘤（雙側(cè)大腦后動脈由動脈瘤頸部發(fā)出，術(shù)中使用雙導管技術(shù)）39基底動脈頂端巨大動脈瘤（雙側(cè)大腦后動脈由動脈瘤頸部發(fā)出，術(shù)中使用雙導管技術(shù)）40血管畸形 為一種先天性腦血管發(fā)育疾病，血管畸形可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于2040歲，約72%在40歲前起病，男性略多于女性，約90%發(fā)生于幕上，病變多位于腦組織內(nèi)。一、病理：供血動脈大小不等、粗細不均異常血管團引流靜脈，伴無功能腦組織、少量膠質(zhì)增生、不同時期出血、鈣化、腦萎縮等。特點：迂曲擴張的供血動脈與引流靜脈之間無正常毛細血管床，而通過畸形的血管襻直接相通，形成異常的血管團，畸形血管易破裂出血致蛛網(wǎng)膜下腔或顱內(nèi)出血，由于動靜短路，周圍腦組織因缺血

23、而發(fā)生萎縮，稱為“盜血現(xiàn)象”。二、分類：迄今為止，對腦血管畸形尚缺乏一致的分類方法。 1.病理血管分類： 動靜脈畸形(arteriovenous malformations，AVM)； 海綿狀血管瘤(cavemous hemangioma)； 毛細血管擴張(telangiectases)； 靜脈畸形(venous malformations)； 靜脈曲張(varices)； 硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）； AVM最常見，占顱內(nèi)血管畸形幕上的62.7，幕下的42.7。412.臨床分類：（1）. 按病變直徑大?。盒⌒停?.5cm， 此類動靜脈畸形也可發(fā)生在硬腦膜。（2）.按發(fā)生部位：幕上者：90%以

24、上，大腦半球約占70%93%，額葉和頂葉最常見。 幕下者：9.2%； 腦干：0.8%。三、臨床表現(xiàn)：1.出血：最常見的首發(fā)癥狀，占30-65，出血多在腦內(nèi)，1/3可引起SAH，占SAH的9， 僅次于顱內(nèi)動脈瘤。2.頭痛：頭痛可單側(cè)局部，也可全頭，間斷性或遷移性。可能與供血動脈、引流靜脈及竇 的擴張有關，有時與AVM小量出血、腦積水和顱內(nèi)壓增高有關。3.癲癇：成人占 21一67，多在30歲前，部位常在額(大發(fā)作)、顳(精神運動性）、頂 （限局性發(fā)作）部。早期可服藥控制，但效果不佳。長期頑固性癲痛發(fā)作，腦組 織缺氧加重，可致病人智力減退。4.神經(jīng)功能缺損：少數(shù)病人有急性或進行性神經(jīng)功能缺損，出血可

25、致急性神經(jīng)功能缺損。 AVM盜血或合并腦積水，神經(jīng)功能缺損逐漸加重。5.其它癥狀：兒童大腦大靜脈(vein of Galen)畸形也稱大腦大靜脈瘤，可致心衰和腦積水。42AVM出血特點： 1.出血高峰年齡較動脈瘤早，半數(shù)以上在30歲以前； 2.出血的程度較輕（死亡率為動脈瘤的13）； 3.出血的間隔時間長且無規(guī)律； 4.發(fā)生血管痙攣少而輕。AVM出血危險性與其血管構(gòu)筑學關系： 1.單支靜脈引流（即引流靜脈越少）越易出血； 2. AVM位于深部基底節(jié)或腦室旁或后顱凹易出血； 3.AVM伴有動脈瘤易出血； 4.小型AVM易出血； 5.引流靜脈有損傷狹窄、深部引流易出血。AVM與癲癇： 1.較大的A

26、VM易有癲癇； 2.位于皮層易有癲癇； 3.有廣泛毛細血管擴張的AVM易癲癇； 4.有動靜脈短路的AVM易癲癇；43四、治療：目前為止，腦AVM治療方法有四種：顯微神經(jīng)外科、介入血管內(nèi)技術(shù)、放射外科、栓塞后手術(shù)的聯(lián)合治療。AVM治療方法選擇： 小型AVM（3.0cm)非功能區(qū)先栓塞，后顯微外科手術(shù)切除先栓塞，后立體定向放射治療（手術(shù)危險者）功能區(qū)先栓塞，后立體定向放療不適合栓塞者，單純立體定向放射治療手術(shù)目前仍然是首選的根治方法，血管內(nèi)介入治療和立體定向放射治療擴大了手術(shù)適應癥和安全性。44小腦上動脈供血的小型AVM小腦半球出血45左額頂內(nèi)側(cè)AVM，多支供血，單支引流，血管內(nèi)栓塞治愈。46CT

27、強化示不規(guī)則團點及條索狀AVM伴A-V瘺、動脈瘤47治療后復查AVM及A-V瘺、動脈瘤等消失48五、術(shù)后注意事項：1.密切觀察生命體征的變化，尤其注意血壓平穩(wěn)，控制血壓在正常范圍，防止術(shù)后的再出血， 嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、呼吸及肢體活動情況并與術(shù)前相比較，注意病人有無頭暈、頭痛、嘔吐、失語、肌力下降、癲癇發(fā)作等局灶性神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。2.并發(fā)癥預防：（1）腦血管痙攣：最常見的并發(fā)癥，主要與導管、導絲、造影劑、栓塞劑反復刺激血管壁和病人精神緊張有關。表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙，如頭痛、短暫的意識喪失、肢體癱瘓(多在術(shù)后1224小時內(nèi)發(fā)生)。早期發(fā)現(xiàn)及時處理可避免因腦缺血、缺氧而出現(xiàn)不可逆的神

28、經(jīng)功能障礙。術(shù)后應嚴密觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)有意識障礙、輕癱等表現(xiàn)，予以擴容、解痙等治療。(2)顱內(nèi)出血：與球囊撐破或?qū)Ч軤坷瑼VM出血有關。術(shù)后24小時之內(nèi)，應嚴密觀察病人神志、瞳孔、肢體活動及生命體征的變化，注意病人有無頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀。(3)正常灌注壓突破綜合征（NPPB）：巨大的、高血流量、低阻力型伴有明顯動靜脈分流的AVM，其周圍腦血管長期處于竊血狀態(tài)，失去正常調(diào)節(jié)功能，栓塞、阻斷供血動脈后，腦血管自動調(diào)節(jié)功能不能適應，引起急性血管擴張、滲血、腦腫脹，發(fā)生顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，神志意識障礙，一般術(shù)中和術(shù)后使用硝普納將血壓降至原來水平的2/3,根據(jù)病情將血壓維持至術(shù)

29、后2472小時。（4）癲癇：與原發(fā)病灶及栓塞刺激有關（如造影劑的毒性、腦血管痙攣、顱內(nèi)出血及腦缺血等）。術(shù)中發(fā)生癲癇應停止栓塞。對術(shù)前有癲癇病史的病人，術(shù)后應密切觀察有無癲癇發(fā)作，一旦發(fā)生及時抗癲癇治療，并注意病人的安全保護。49缺血性腦血管病 是由于各種原因?qū)е虏糠帜X組織的血流減少或中斷，引起腦細胞功能障礙和結(jié)構(gòu)損害的一組疾病。在腦血管病事件中，缺血性卒中占多數(shù)，約為80%。一、常見病因： 血管壁病變：動脈粥樣硬化、肌纖維發(fā)育不良、血管炎等； 心臟病及血液動力學改變； 血液成份及血液流變學改變； 其他：腫瘤、細菌栓子栓塞等。二、影響發(fā)病因素：可干預：高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、心臟病

30、、肥胖、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動脈炎等。不可干預：地域（亞洲人動脈粥樣硬化病變好發(fā)于顱內(nèi)動脈,而歐美人好發(fā)于顱外動脈,特別是頸動脈），年齡（青年組單純顱內(nèi)動脈狹窄的比例較高,主要發(fā)生在大腦中動脈；中年組及老年組顱內(nèi)、外動脈狹窄并存的比例較高；顱外動脈病變數(shù)目隨年齡不斷增加），性別（男女），遺傳因素等。 在眾多危險因素作用下導致顱內(nèi)外動脈血管粥樣硬化、狹窄是缺血性腦血管病發(fā)生、發(fā)展的基礎。50頸動脈狹窄與缺血性腦血管病關系： 流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)：75%TIA或60%腦梗塞患者存在不同程度顱內(nèi)外血管動脈粥樣硬化斑塊及狹窄；其中頸動脈狹窄引起的卒中占缺血性卒中15%，狹窄70%的患者年卒中率10%，

31、無癥狀者為1-2%，不同程度狹窄引起的缺血性卒中類型和卒中部位也不相同。老年人中頸動脈狹窄導致的卒中約占的25%，其中1-3%為重度狹窄，故頸動脈狹窄程度是區(qū)分有無卒中危險及影響預后的重要因素之一。腦動脈硬化性狹窄常見部位： 頸內(nèi)動脈：頸內(nèi)動脈起始部，頸內(nèi)動脈巖段、海綿竇段、虹吸段，大腦中動脈主干。 椎基底動脈：椎動脈起始部、椎動脈遠端、基底動脈主干。 最常見部位：頸內(nèi)動脈起始部、椎動脈遠端和基底動脈。腦動脈狹窄引起卒中的機制： 動脈內(nèi)膜不穩(wěn)定斑塊脫落導致遠端血管的栓塞； 血管狹窄引起局部腦組織的低灌注損傷。動脈狹窄的危險性：頸動脈狹窄75%10.5% （第一年）75%3037%（五年）707

32、9% -合并缺血癥狀2628%（第一年）； -合并腦卒中 59%病例5年內(nèi)復發(fā)椎基底動脈狹窄危險性很高，如果血管閉塞不能及時再通，幾乎 100 死亡。遠端基底動脈狹窄存活率為71 ，近端狹窄存活率15，且僅27臨床轉(zhuǎn)歸較好。 影響其預后的因素包括年齡和治療是否及時等，已出現(xiàn)動脈狹窄癥狀者預后較差。51頸內(nèi)動脈系統(tǒng):以偏癱、偏身感覺障礙、偏盲三偏征和精神癥狀為多見，主側(cè)半病變尚有不同程度的失語、失用和失認等。（1）眼動脈：近端閉塞并不引起失明，但遠側(cè)的分支視網(wǎng)膜中動脈閉塞可引起單眼視力 減退或失明。（2）后交通動脈（PComA）：其較大分支為前乳動脈的分布區(qū)梗死特點為反復言語、冷 漠、缺乏主動性

33、、失去定向力和輕到中度的感覺和運動障礙，還可出半側(cè)忽視和空間 定向力喪失綜合征。（3）脈絡膜前動脈（AChA）：主要表現(xiàn)為對側(cè)偏癱、偏身麻木和偏盲。（4）大腦前動脈（ACA）：ACA近端閉塞且AComA供血受限，可出現(xiàn)皮層和皮層下梗死 （優(yōu)勢半球者可有運動性失語，非優(yōu)勢半球者有對側(cè)忽視）及深部穿支供應的腦深部組 織損害（構(gòu)音困難和行為障礙）；累及AComA遠側(cè)段的ACA可出現(xiàn)對側(cè)感覺和運動障礙， 下肢重于上肢，眼球和頭轉(zhuǎn)向病變側(cè)，優(yōu)勢半球者可有語言失功能，非優(yōu)勢半球可有失 用和空間覺喪失綜合征，常見對側(cè)肌張力亢進，出現(xiàn)原始反射或額葉釋放體征；雙側(cè)額 葉病變可引起尿失禁和認知改變。（5）前交通動

34、脈（AComA）：有25條穿支，閉塞后可引起某些記憶障礙。（6）大腦中動脈（MCA）：最常見，主干栓塞出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏 盲（三偏征），優(yōu)勢半球者有失語，非優(yōu)勢半球者可出現(xiàn)體象障礙、空間失用和忽視， 急性期可有頭和眼轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、對側(cè)凝視麻痹。（7）頸內(nèi)動脈（ICA）：側(cè)支循環(huán)（如AComA等）不良時ICA閉塞可引起MCA和ACA供血 區(qū)腦梗死，伴有對側(cè)A1發(fā)育不良者可有雙額葉腦梗死，伴有恒定的胚胎型大腦后動脈者 可出現(xiàn)枕葉梗死，患者多有偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，常有昏迷，預后不良。臨床表現(xiàn)：52椎一基底動脈系統(tǒng) ：（1）小腦后下動脈（Wallenberg）綜合征：引起延髓背外側(cè)

35、部梗塞，出現(xiàn)眩暈、眼球震 顫，病灶側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹，小腦性共濟失調(diào)及Hroner征，病灶側(cè)面部對側(cè)軀體、肢體感覺減退或消失。（2）旁正中央動脈：甚罕見，病灶側(cè)舌肌麻痹、對側(cè)偏癱。（3）小腦前下動脈：眩暈、眼球震顫，兩眼球向病灶對側(cè)凝視，病灶側(cè)耳鳴、耳聾，Horner征及小腦性共濟失調(diào)，病灶側(cè)面部和對側(cè)肢體感覺減退或消失。（4）基底動脈：高熱、昏迷、針尖樣瞳孔、四肢軟癱及延髓麻痹。急性完全性閉塞時可迅速危及病人生命，個別病人表現(xiàn)為閉鎖綜合征。（5）大腦后動脈：表現(xiàn)為枕頂葉綜合征，以偏盲和一過性視力障礙如黑朦等多見，此外還可有體象障礙、失認、失用等。如侵及深穿支可伴有丘腦綜合征，有偏身感覺障礙

36、及感覺異常以及錐體外系癥狀等。（6）基底動脈供應橋腦分支：可出現(xiàn)下列綜合征：橋腦旁正中綜合征（Foville綜合征）：病灶側(cè)外展不能，兩眼球向病灶對側(cè)凝視，對側(cè)偏癱。橋腦腹外綜合征（Millard-Gubler綜合征）：病灶側(cè)周圍性面癱及外直肌麻痹，伴病灶對側(cè)偏癱，可有兩眼向病灶側(cè)凝視不能。橋腦被蓋綜合征（Raymond-Cestan綜合征）：病灶側(cè)有不自主運動及小腦體征，對側(cè)肢體及輕癱及感覺障礙，眼球向病灶側(cè)凝視不能。53缺血性腦卒中的治療手段：病機治療：穩(wěn)定斑塊：動脈粥樣硬化性（高強度）：阿托伐他汀40-80mg, 瑞舒伐他汀20-40mg 抗血小板/抗凝：（2014AHA/ASA卒中和T

37、IA二級預防指南） 缺血性卒中或TIA， 不推薦聯(lián)合應用口服抗凝劑（如華法林或一種新型抗凝藥）與抗血小板藥物。 腦保護治療血管再通 ：1.溶栓：（靜脈/動脈）： 強調(diào)時間窗及靜脈rt-PA溶栓 在4.5h時間窗內(nèi)，發(fā)病到治療的時間（OTT）每降低15分鐘，在院死亡率降低4%，癥狀性出血風險降低4%，步行離院率增加3%。時間窗延長會降低醫(yī)生和患者的時間緊迫感，導致OTT延誤，如果OTT延誤因此超過8分鐘，就會抵消群體獲益。 在重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識（2012版）及 美國卒中協(xié)會2013年發(fā)布更新的缺血性卒中早期干預指南 （美國新指南）中依然強調(diào)動脈溶栓或機械取

38、栓不能延誤靜脈rt-PA溶栓（如果符合靜脈溶栓指征），而靜脈rt-PA溶栓目前仍然是唯一FDA批準用于急性缺血性卒中治療藥物，尿激酶等其他非rt-PA的溶栓藥不推薦常規(guī)用于臨床，除非是臨床研究。 “中國新共識”與“美國新指南”均用I級推薦將溶栓時間窗從經(jīng)典的3h延長至4.5h。 對于時間窗內(nèi)的小卒中和快速好轉(zhuǎn)患者，“中國新共識”和“美國新指南”均一致認為可以考慮靜脈rt-PA溶栓。 年齡大于80歲和伴有房顫的患者，“中國新共識”和“美國新指南”均一致認為可以考慮靜脈rt-PA溶栓。54552.橋接治療 （多模式動脈內(nèi)機械血管再通 ）：2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南倡導的也是一

39、個類似于橋接治療的理念：I/C 動脈溶栓需在有質(zhì)和資經(jīng)驗的卒中中心進行；I/A 支架取栓器（Solitaire/Trevo）療效優(yōu)于螺旋取栓器 （Merci）；IIa/B單用機械取栓或與藥物溶栓聯(lián)用是合理的；IIb/B有靜脈溶栓禁忌癥患者，使用動脈溶栓或機械取栓是合理的選擇。2014急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識 發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓；對于后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，可相對延長時間窗至24h。 對謹慎選擇的發(fā)病時間8h內(nèi)的嚴重卒中患者（后循環(huán)

40、可酌情延長至24h），僅推薦有條件的單位能夠在快速影像學指導下，由有經(jīng)驗的神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機械開通治療。 對謹慎選擇的發(fā)病時間8h內(nèi)的嚴重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24h）、動脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內(nèi)取栓治療、合并顱內(nèi)動脈基礎狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位由有經(jīng)驗的神經(jīng)介入醫(yī)師施行急診血管成形術(shù)或支架植入術(shù)治療。56血管（支架）成形術(shù)的目的：增加管徑，避免管腔的閉塞，增加顱內(nèi)血液供應； （天壇醫(yī)院血管成形術(shù)成功標準：直徑增加20%以上、殘余狹窄50%）減少動脈迂曲；防止?jié)冃桶邏K脫落栓子。操作步驟：1.管內(nèi)沿微導絲輸送支架裝置,支架跨過血管狹窄部位，1/3位于狹窄以上，2/3在狹窄近端2.緩慢釋放支架，嚴重狹窄者先用球囊進行預擴張3.有條件的患者,先將保護傘在狹窄血管遠端釋放，再沿保護傘的導絲導入支架術(shù)中注意事項：密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。57血管（支架）成形術(shù) 適應癥： 1、無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄，血管管徑狹窄程度70或有癥狀（TIA或卒中發(fā)作），血管管徑狹窄程度50并有癥狀者。 2、血管管徑狹窄程度50，但有潰瘍性斑塊形成或者有夾層動脈瘤者。 3、高齡患者或全身基礎疾病多，全身狀況相對較差的