熱性驚厥診治進(jìn)展

1、熱性驚厥診治進(jìn)展1主要內(nèi)容熱性驚厥（Febrile Seizure, FS)的分類及臨床特征FS的病因?qū)W研究關(guān)于FS復(fù)發(fā)FS與腦損傷FS與癲癇的關(guān)系FS的防治關(guān)于全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥（GEFS+）2癲癇樣發(fā)作（epileptic seizures 或 seizures）大腦神經(jīng)元異常放電引起的腦功能異常臨床癥狀，可有多種發(fā)作表現(xiàn)（運(yùn)動、感覺異常、行為認(rèn)知、植物神經(jīng)功能障礙）全身性發(fā)作往往伴有程度不同的意識障礙發(fā)作性、大多短暫、并有自限性可發(fā)生于急性疾病、慢性疾病3癇樣（癲癇樣）發(fā)作：發(fā)作性皮層功能異常所引起的一組臨床癥狀驚厥：伴有骨骼肌強(qiáng)烈收縮的癇性發(fā)作癲癇：臨床呈長期反復(fù)癇性發(fā)作的疾病

2、過程癇樣發(fā)作、驚厥、癲癇4驚厥與癲癇驚厥（convulsion)神經(jīng)元異常放電一個癥狀發(fā)作特點(diǎn)： 突然意識喪失+抽搐 (局部或全身、強(qiáng)直或陣攣性）急性發(fā)作過程癲癇（Epilepsy)神經(jīng)元異常放電一種綜合征發(fā)作特點(diǎn)：多種形式 意識障礙+肌肉抽搐 （驚厥樣發(fā)作）； 感覺、情感、行為或 自主神經(jīng)功能異常 （非驚厥樣發(fā)作）；慢性、反復(fù)、刻板性發(fā)作過程5驚厥在小兒時期的年齡特征發(fā)生率高：兩歲以下尤多見，6歲以下是成人10-15倍易有嚴(yán)重驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài) 驚厥持續(xù)狀態(tài)：凡一次驚厥發(fā)作30分鐘，或反復(fù)發(fā)作 中間無意識好轉(zhuǎn)超過30分鐘新生兒及幼嬰（3月）常有微小驚厥發(fā)作病因復(fù)雜6 驚厥病因及分類 感染性

3、非感染性顱內(nèi)腦膜炎：化膿性、結(jié)核性、 病毒 性、霉菌性腦炎：病毒性、免疫性腦寄生蟲?。喝绶挝x病腦膿腫顱腦損傷顱腦發(fā)育畸形顱內(nèi)腫瘤（癲癇）顱外熱性驚厥 （Febrile seizure) 中毒性腦病 代謝性： 電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鎂、 低鈉、高鈉） 特發(fā)性低血糖癥 遺傳代謝性疾病中毒性：毒鼠藥、有機(jī)農(nóng)藥7熱性驚厥（ International League Against Epilepsy ，1993） “an epileptic seizure occurring in childhood after the age of 1 month, associated with a febrile

4、 illness not caused by an infection of the central nervous system (CNS), without previous neonatal seizures or a previous unprovoked seizure, and not meeting criteria for other acute symptomatic seizures”. Assessment of febrile seizures in children. Eur J Pediatr (2008) 167:17278目前對熱性驚厥的定義（Febrile S

5、eizure，F(xiàn)S）初發(fā)年齡：6月至4-5周歲 (usually occurs between 3 months and 5 years, with a peak incidence at 18 months; The onset of FS in a child older than 6 years is unusual)體溫（直腸溫度）：380C以上發(fā)生于上感或急性傳染病初期（多見于病初體溫驟然升高時，70%由上感誘發(fā)），多在發(fā)熱后24小時以內(nèi) (21% of the children experienced their seizures either prior to or within

6、 1 h of the onset of fever; 57% had a seizure 124 h of fever, and 22% experienced their FS more than 24 h after the onset of fever)排除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常既往無無熱驚厥史9熱性驚厥是小兒時期最常見的驚厥原因Febrile seizures are the most common form of childhood seizures, affecting approximately 25% of children患病率 ：5歲以下 35% 全部

7、小兒56%1988年全國普查：FS發(fā)病率 4.7； FS患病率 2.9%占各類小兒驚厥30%、小兒驚厥持續(xù)狀態(tài)的28%10熱性驚厥的命名 國外：Febrile Seizure（FS）/ Febrile Convulsion （FC） 2001年ILAE命名：Febrile Seizure（FS） 國內(nèi)：高熱驚厥 熱性驚厥11FS的分類及基本臨床特征單純性FS（SFS）復(fù)雜性FS（CFS）發(fā)病率FS中80%FS中20%首發(fā)年齡大多在6月3歲，6歲后罕見任何年齡，可6歲發(fā)作時間、體溫大多于病初體溫驟升時（39 oC)可為低熱（15分鐘，尤其30分鐘）。留異常神經(jīng)征。預(yù)后好。繼發(fā)癲癇少繼發(fā)癲癇發(fā)生率

8、高12FS的分類及基本臨床特征13復(fù)雜性FS(CFS)的主要指標(biāo)（繼發(fā)癲癇）CFS的主要臨床指標(biāo)(RF)1. 局限性發(fā)作2. 長時程發(fā)作（1520分鐘）3. 叢集式發(fā)作（24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作2次） 癲癇患病率一般人群：0.30.5%;FS患兒（七歲時）：23%;單純性FS（24歲時）：2.4%;復(fù)雜性FS（24歲時）： 僅具一項(xiàng)RF者 6 8%; 具有二項(xiàng)RF者 1722%； 具有三項(xiàng)RF者 49% 14熱性驚厥發(fā)作的相關(guān)因素50%無相關(guān)因素發(fā)熱：20-50%驚厥為FS首發(fā)癥狀（隨后1-2小時內(nèi)持續(xù)發(fā)熱）；發(fā)熱程度與驚厥發(fā)作無關(guān)；發(fā)熱上升速度與驚厥發(fā)作有關(guān)（少數(shù)仍有爭議）感染：病毒感染關(guān)系密切遺

9、傳易感性：2540% 的患兒有FS陽性家族史，同胞中一人有FS史，其他的發(fā)生率922%15有關(guān)FS的病因?qū)W研究 FS發(fā)生的相關(guān)因素：遺傳因素 + 誘發(fā)因素（環(huán)境因素） （1）遺傳因素 ：FS敏感基因，復(fù)雜性遺傳模式（驚厥傾向） 1）主要有兩種模式： 常染色體顯性遺傳，伴不完全外顯率和表現(xiàn)度（大家系） 多基因遺傳（小家系） 2）通過連鎖分析及DNA測試，已報告的FS相關(guān)基因位點(diǎn)： FEB1(FS伴TLE): 8q 13-21; FEB2(單純性FS)： 19p 13-3; FEB3(各種全部性FS+): 2q21-q33 FEB4: 5q14-15 16有關(guān)FS的病因?qū)W研究 （2）誘發(fā)因素（環(huán)境

10、因素）：感染、特定年齡階段 1）年齡 2）發(fā)熱 病毒感染：86%的FS與病毒感染引起的發(fā)熱有關(guān) 人類6型單純皰疹病毒感染尤易引起反復(fù)FS發(fā)作？ 細(xì)菌感染：較少見。 預(yù)防接種：極少數(shù)。主要見于白-百-破、麻疹預(yù)防注射3-7天 內(nèi)，往往有復(fù)發(fā)性FS發(fā)作。驚厥條件FS的內(nèi)在基礎(chǔ)17 FS復(fù)發(fā)率：3040%FS復(fù)發(fā)與首發(fā)年齡的關(guān)系：初發(fā)年齡越小，復(fù)發(fā)率越高(50% in 3 years old) 首次 FS1歲，至少50%出現(xiàn)復(fù)發(fā) 首次 FS1歲，有28%出現(xiàn)復(fù)發(fā) 首次 FS 3歲，20%出現(xiàn)復(fù)發(fā)關(guān)于FS的復(fù)發(fā)（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院）18關(guān)于FS的復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)次數(shù)：50%1次（多次復(fù)發(fā)）復(fù)發(fā)時間

11、：距首發(fā)時間越近，復(fù)發(fā)率越高 （再發(fā)的高峰時期為首次發(fā)作后6-12月內(nèi)） 首次FS后6月內(nèi)： 50% 首次FS后一年內(nèi)： 75% 首次FS后兩年內(nèi)：90%（延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，198例。32%復(fù)發(fā)，6%轉(zhuǎn)為癲癇，3%后遺智力低下）19FS復(fù)發(fā)與首發(fā)體溫升高程度的關(guān)系：呈反比 （400C，0.5%/76%）FS的病程：大多數(shù)5年以內(nèi)，最長8年關(guān)于FS的復(fù)發(fā)（廣州醫(yī)學(xué)院湛江中心醫(yī)院，85例）2021FS復(fù)發(fā)的危險因素(risk factors,RF)首次發(fā)病年齡15個月；一級親屬中FS史或癲癇患者；復(fù)雜性FS: 局限性發(fā)作、長時程發(fā)作（1520分鐘）、叢集式發(fā)作（24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作2 次）

12、 無任何RF者，僅10%以下。 具有以上12項(xiàng)RF者，18個月內(nèi)復(fù)發(fā)機(jī)率2550%； 具3項(xiàng)RF者,復(fù)發(fā)機(jī)率為75100%；22FS復(fù)發(fā)的危險因素(risk factors,RF) 日本學(xué)者福山辛夫強(qiáng)調(diào)兩項(xiàng)RFs: 生后6個月內(nèi)發(fā)病； 雙親中一方有FS史。 只要具有其中一項(xiàng)，復(fù)發(fā)機(jī)率即達(dá)50%。23Five major risk factors for recurrent FSAge 15 months or less at the time of the first FS（年齡是公認(rèn)的單一預(yù)測FS再發(fā)的因素）Epilepsy in first-degree relativesFebrile

13、convulsions in first-degree relativesA first complex FSAttending day nursery care具備3-5個以上危險因素，18月內(nèi)FS再發(fā)幾率 80100%；具備2個以上危險因素的再發(fā)率50% ；具備1個危險因素，再發(fā)率25%；沒有上述危險因素者，再發(fā)幾率12% 24（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院） S首次發(fā)作后腦電圖檢查 FS發(fā)作后1周內(nèi)，1/5-1/3患兒腦電圖異常 （非特異性慢波活 動增多，很少見到癇性放電），7-10天自然消退。25（南京市兒童醫(yī)院，例）S首次發(fā)作時腦電圖檢查結(jié)果的相關(guān)因素26首次發(fā)作時腦電圖對FS復(fù)發(fā)預(yù)

14、測無幫助 Kuturec等分別對170名首次發(fā)作時腦電圖正常和99名異常的 FS患兒作兩年隨訪，發(fā)現(xiàn)無論癇樣波發(fā)放或陣發(fā)性異常慢波活 動對FS復(fù)發(fā)的預(yù)測并無幫助。 S復(fù)發(fā)后，腦電圖異常率增加，對預(yù)測預(yù)后有幫助（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院）27 FS復(fù)發(fā)次數(shù)與其遠(yuǎn)期預(yù)后呈正比 Berg (1996) 對428名FS兩年以上隨訪，1、2、3、4次復(fù)發(fā)中，無熱驚厥發(fā)生率分別為4.2%、6.1%、8.1%和20.4%。 28FS是否引起腦損傷臨床研究: (Suruki 等，Epilepsia,2001;42:504-507)： 1、對象：53例FS 2、方法：測定CSF、血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶

15、（NSE） 濃度、計算 CSF/血清NSE比值性別（男/女）年齡（月）發(fā)作持續(xù)時間（分）全身性（36）17：194-841-90（1419）局限性（17）4：1312-842-60（23 17）293、結(jié)果：（1）部分性發(fā)作組CSF中NSE濃度、 CSF/血清NSE比值均高于全身性發(fā)作，但未達(dá)顯著性差異。（2）全身性發(fā)作中，發(fā)作持續(xù)時間與NSE水平之間并無相關(guān)性。（3）部分性發(fā)作中， CSF中NSE濃度、CSF/血清NSE比值與發(fā)作持續(xù)時間存在明顯正相關(guān)。FS是否引起腦損傷？4、提示：（1）全身性FS發(fā)作較部分性發(fā)作的預(yù)后好，較少產(chǎn)生腦損傷。（2）部分性發(fā)作的預(yù)后與驚厥持續(xù)時間有關(guān)。長程的部分

16、性發(fā)作容易導(dǎo)致腦損傷（被認(rèn)為是繼發(fā)癲癇的高危人群）。30（蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）（溫州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）31（蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）32目前對FS后腦損傷的認(rèn)識嚴(yán)重驚厥的預(yù)后更多地取決于患兒內(nèi)在病因而較少地受驚厥發(fā)作本身影響。 33FS后癲癇的危險性7歲時隨訪：普通兒童癲癇患病率：0.5%單純性FS兒童癲癇患病率：1.5%復(fù)雜性FS兒童癲癇患病率：4%復(fù)雜性FS后兒童癲癇：長時程FS兒童癲癇患病率：6%熱驚后并發(fā)局灶體征者患病率：29%復(fù)雜性FS次數(shù)與癲癇患病率： 一次復(fù)雜性FS 6.8% 二次復(fù)雜性FS 17%-22% 三次復(fù)雜性FS 49%34FS后癲癇的危險性FS繼發(fā)癲癇的RF

17、s: 復(fù)雜性FS; FS前已有神經(jīng)系統(tǒng) 異常； 一級親屬中癲癇史 （不是FS史?。?七歲時隨訪：(1) 無任何RF者，癲癇發(fā)生率 1%（約占FS總數(shù)的60%）;(2) 具上述一項(xiàng)RF者，發(fā)生率 2%（約占FS總數(shù)的34%）(3) 具上述23項(xiàng)者，發(fā)生率 10%（約占FS總數(shù)的6%）35FS后癲癇的發(fā)生FS后發(fā)生癲癇的時間： FS發(fā)作后1年內(nèi)：40%-70%（平均50%） FS發(fā)作后3年內(nèi)： 37%-77% FS發(fā)作后4年內(nèi)： 85%FS后癲癇的發(fā)作形式 全部性發(fā)作：大發(fā)作、失神發(fā)作、肌陣攣-起立不能發(fā)作、少年 肌陣攣及其他特發(fā)性癲癇綜合癥。 （以一級親屬中癲癇史和復(fù)發(fā)3次以上者多見） 部分性發(fā)

18、作：良性中央-顳區(qū)放電癲癇、良性枕區(qū)放電癲癇或難 治性顳葉癲癇（temporal lobe epi1epsy，TLE） （多見于復(fù)雜性FS。難治性顳葉癲癇患者中，40 以上有復(fù)雜性FS病史） 36 被調(diào)查總數(shù) CFS 顳葉癲癇 449 52(12%)非顳葉局限性癲癇 674 21(3%) 全部性癲癇 352 8(2%)顳葉癲癇與CFS關(guān)系調(diào)查顳葉癲癇與CFS相關(guān)？37關(guān)于CFS與顳葉癲癇的關(guān)系顳葉癲癇發(fā)生與CFS有相關(guān)性 兩者是同一因素支配下海馬隱匿性畸形在不同年齡期的表現(xiàn) 對38名TLE患者作術(shù)前MRI及正電子發(fā)射掃描，95%患者存 在海馬硬化或局部組織代謝低下，其中66%有CFS史 （Sa

19、lanova ，1998) 對兩個家庭23名成員作頭MRI檢查，全部有海馬發(fā)育不良， 13人有FS史，2人有25和50次復(fù)雜性FS繼發(fā)TLE伴海馬硬化 （ Fernandez，1998）38（硬化、發(fā)育不良）海馬隱匿性畸形遺傳因素CFCS -顳葉癲癇CFS -嬰幼兒期兒童及成年后正常 -顳葉癲癇正常正常 -正常影像學(xué)（+）CFS與顳葉癲癇的關(guān)系39組：FS敏感基因（占絕大多數(shù)）組 ：存在尚不能發(fā)現(xiàn)的腦損傷（很少數(shù)）組：癲癇敏感基因 （少數(shù)） FS發(fā)作正常發(fā)育FS反復(fù)發(fā)作(GEFS+)？無熱驚厥發(fā)作驚厥性腦病 （癲癇）FS存在三種病因和四種結(jié)局（ Aicardi，1993) 40Prognosi

20、s after first febrile seizure41FS的防治 驚厥發(fā)作的現(xiàn)場搶救： 目標(biāo)：盡快控制嚴(yán)重的FS發(fā)作 方法： 1）安定（地西泮，Diazepan) 0.25 0.5 mg/kg/次，靜脈推注， 5分鐘后可再用一次。 2）安定 0.5 mg/kg，直腸注入（靜注困難） 5分鐘后可再用一次；可在家中使用。 （5-10 分鐘即可達(dá)有效血濃度，較肌注吸收快） 3）其他如：氯硝安定（Clonazepan)：0.02-0.06mg/kg/次 氯羥安定（Lorazepen):0.05-0.1mg/kg/次 苯巴比妥 42DZPLZPPHTPB成人（mg/kg)iv0.150.250.

21、1152020小兒(mg/kg)iv0.11.00.050.52020小兒直腸用(mg/kg)0.5最大輸注速率(mg/min)5250100最早止驚時間(min)1 361010302030藥效維持時間(h)0.250.512242448半衰期(h)301424100可能副作用:意識抑制約1030min數(shù)小時無可數(shù)日呼吸抑制偶見偶見少見偶見低血壓少見少見偶見少見心律失常心臟病者搶救驚厥發(fā)作常用藥物表43FS復(fù)發(fā)的防治 間斷性短程用藥 原則：對無復(fù)發(fā)、或無癲癇RFs者，不使用預(yù)防性AEDs; 用藥指征： 每次發(fā)作時間較長者（15分鐘以上）； 有2、或2項(xiàng)以上FS復(fù)發(fā)、或發(fā)生癲癇的RFs者； 復(fù)

22、發(fā)性FS，即有2次或更多次FS發(fā)作史者。 方法：平時不用藥，一旦有發(fā)熱立即用止驚劑 (1)安定：口服片劑 (0.6 0.8mg/kg/d)，分三次 直腸用栓劑（5mg/次），q8h 直腸用安定溶液(0.2 0.7mg/kg/次) （2）氯硝安定 （0.05 0.1-0.2 mg/kg/d) ,分三次 維持至體溫穩(wěn)定于正常?？墒笷S復(fù)發(fā)減少2/3以上。44FS復(fù)發(fā)的防治長期連續(xù)用藥： 方法：每天服用AED。 控制FC復(fù)發(fā)的有效藥物是VPA、PB ( 或TPM ? )。 指征： 已有2次或更多次低熱、甚至無熱發(fā)作； 有超過15分鐘的長時程發(fā)作（尤其FS持續(xù)狀態(tài)）; 間斷短程用藥無效，或難以實(shí)施者；

23、 (3) FS反復(fù)發(fā)作，1年內(nèi)發(fā)作5次以上； (4) 首次FS前有神經(jīng)精神發(fā)育異常； (5) 有FS復(fù)發(fā)或繼發(fā)癲癇的危險因素：1歲內(nèi)起病、復(fù) 雜性FS、一級親屬中有FS或癲癇史 療程：一般2年，連續(xù)兩年無法作，再緩慢減量。45熱性驚厥附加癥（Febrile seizure plus,FS+)問題提出-熱性驚厥類型家系分析 1998年由Scheffer經(jīng)對一大家族共八代人，2000多成員調(diào)查，在第6-8代67名成員中，共25人患各種類型癲癇綜合征。 其中包括： 6歲前停止發(fā)作者（FS）；6歲后仍然有熱性或無熱性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，或伴發(fā)其他全身性發(fā)作者。FS+ : 在1歲內(nèi)出現(xiàn)熱性驚厥，6歲后仍然

24、有頻繁的熱性或無熱性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作的良性癲癇綜合征（常在青春中期停止發(fā)作，精神運(yùn)動發(fā)育正常）。一種自限性的遺傳性癲癇表型。46家系調(diào)查47不同家庭中GEFS+的發(fā)病數(shù)比較表現(xiàn)形式Victorian家庭（18/67）Tasmanian家庭（26/197）其他八個家庭（37/75）FS21615FS+987FS+伴失神發(fā)作412FS+伴肌陣攣發(fā)作102FS+伴失張力發(fā)作101FS+繼發(fā)TLE002肌陣攣-失張力發(fā)作118合計18263748起病年齡（歲）停止年齡(歲)發(fā)熱GTCS頻率(次)其他發(fā)作類型神經(jīng)系統(tǒng)檢查EEGFS（2/18）0.7-0.80.9-3均有3-20 無正常正常FS+（9/18）0.5-96-258/9有