腹部影像診斷-膽系疾病

1、膽系疾病應(yīng)用解剖大體解剖斷層解剖影像解剖大體解剖斷層解剖影像解剖影像分析主要是分析橫斷層面上各組織結(jié)構(gòu)及病變的形態(tài)、大小、密度、部位、邊緣輪廓，以及病變對血管結(jié)構(gòu)的侵蝕、壓迫等 膽管系統(tǒng)按解剖部位劃分為肝內(nèi)膽管和肝外膽管，肝外膽管包括局部左、右肝管及其集合成的肝總管，以及其下行與膽囊管聯(lián)合后的膽總管及膽囊。正常肝內(nèi)膽管正常肝內(nèi)膽管與門靜脈分支伴行，呈放射狀分布；肝內(nèi)膽管在肝門區(qū)以遠一般不可見；通常只有很少局部肝內(nèi)膽管影在肝門區(qū)可見，且呈散在分布；在分辨力強的增強掃描CT上，小局部人可以看見低密度的肝內(nèi)膽管影1-3mm寬正常肝外膽管肝總管：壁厚小于，直徑3-5mm；66%的人可以顯示，位于門靜脈

2、主干的前外側(cè)膽總管：壁厚，直徑3-6mm，長度大約4-8cm，82%的人可見膽總管影，分為上、中、下三段。膽總管與門靜脈關(guān)系恒定-由上至下。前外、外、后外平掃正常表現(xiàn)膽管平掃肝內(nèi)膽管通常不能顯示。肝總管位于肝門區(qū)，呈圓形低密度影，膽總管胰頭上段及胰頭段分別位于胰頭上區(qū)域和胰頭內(nèi)前方，呈圓形低密度影。膽囊橫斷面上呈卵圓形，位于方葉下方的膽囊窩內(nèi)。內(nèi)容物為水樣密度，囊壁厚約2mm.平掃異常表現(xiàn)形態(tài)及大小異常：膽管結(jié)石或腫瘤可致梗阻近端的膽管擴張，肝內(nèi)膽管擴張表現(xiàn)為肝內(nèi)增寬、迂曲的條狀、樹枝狀低密度影，從肝門向肝的外周延伸。膽總管直徑超過1cm為膽總管擴張。膽囊增大可為膽總管下端結(jié)石或腫瘤、膽囊擴張

3、所致。密度異常：膽囊、膽管結(jié)石表現(xiàn)為相應(yīng)部位的高密度影，呈類圓形，邊界清楚。軟組織密度影可見于膽囊息肉、膽囊癌、膽道癌及泥沙狀結(jié)石。強化正常表現(xiàn)泛影葡胺增強掃描假設(shè)肝內(nèi)膽管不擴張，一般不能顯示，或顯示為規(guī)那么細小的樹枝狀低密度影，與門靜脈伴行，從肝門向肝周延伸，由粗到細。肝外膽道顯示為圓形低密度影，膽道壁可強化，使膽道影更清晰。膽囊壁強化，膽囊內(nèi)液體不增強。膽影葡胺增強掃描膽道及膽囊內(nèi)充盈比照劑，呈高密度影像。強化異常表現(xiàn)泛影葡胺增強掃描平掃時顯示的各種密度結(jié)石均無增強；肝內(nèi)外膽管擴張顯示為無強化的低密度影，管壁明顯強化；膽囊癌、膽管癌表現(xiàn)為輕。中度強化。膽影葡胺增強掃描膽結(jié)石、膽囊癌、膽管癌

4、均表現(xiàn)為相應(yīng)部位的充盈缺損。肝內(nèi)外膽管擴張表現(xiàn)為增寬、迂曲呈蚯蚓狀的高密度影。膽囊變異膽囊缺如雙膽囊折疊膽囊膽囊異位：肝內(nèi)膽囊；左葉膽囊；肝后膽囊；漂浮性膽囊或膽囊扭轉(zhuǎn)常見疾病1、膽道先天異常2、膽囊炎3、膽囊結(jié)石4、膽道梗阻膽道先天異常-先天性肝內(nèi)膽管囊樣擴張(caroli disease)caroli病包括肝內(nèi)膽管擴張、肝硬化門脈高壓和囊性改變一組綜合征，可單獨存在或與膽總管囊腫并存。本病非常罕見，主要見于兒童和青年。病理上表現(xiàn)為肝內(nèi)肝管囊性擴張，囊壁與肝膽管主支相通，形成交通性膽汁囊腫。臨床上可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸。 膽道先天異常-先天性肝內(nèi)膽管囊樣擴張(caroli disease)影

5、像學表現(xiàn) X線：X線平片可見肝內(nèi)多發(fā)小結(jié)石；PTC可顯示肝內(nèi)膽管呈囊狀擴張，左右肝葉均可受累，膽總管亦有擴張，但無明顯阻塞。 CT：肝內(nèi)膽管囊狀擴張，多呈節(jié)段性分布，平掃表現(xiàn)為分界清楚的條狀、分支狀低密度影，其內(nèi)高密度影那么為膽管內(nèi)結(jié)石。增強掃描病變無強化，但注射膽影葡胺后病變成為分支狀高密度影，可解釋它與膽道系統(tǒng)的附屬關(guān)系。The fibrovascular bundles containing portal vein radicals and a branch of the hepatic artery bridging the saccule appears as a central d

6、ot or a linear structure on CT, enhancing with contrast. This central dot sign described on CT can be easily seen on ultrasound. In Carolis syndrome both CT and ultrasound show focal mild dilatation of intrahepatic bile ducts (2-3 mm). The liver shows changes of portal hypertension (shrunken liver,

7、splenomegaly, splenic and esophageal varices and ascites).ANOTHER CASE診斷依據(jù)USG、CT、MRI均可清晰顯示膽道結(jié)構(gòu)的改變和病變部位。在排除了梗阻性膽管擴張后，影像學上表現(xiàn)有肝內(nèi)膽管囊性擴張且囊性病灶與正?；蜉p度擴張的膽道相通那么應(yīng)診斷本病。鑒別診斷Caroli病需與肝內(nèi)多發(fā)性囊腫或多囊肝鑒別。后兩者的囊腫病灶不與膽管相通，常合并多囊腎或其他臟器的多囊病，易與本病相鑒別。診斷、鑒別診斷及比較影像學 USG簡便、經(jīng)濟是診斷先天性膽道疾病的首選方法，MRCP可直觀顯示膽管分支形態(tài)，優(yōu)于USG和CT。PTC雖然診斷準確性較高，因

8、其有創(chuàng)傷性，目前應(yīng)用較少。先天性膽總管囊腫(choledochal cyst)膽總管囊腫系先天性膽管壁層發(fā)育不全所致，表現(xiàn)為膽總管呈梭形擴張，末端狹窄或膽總管呈憩室樣膨出。囊性擴張可涉及膽總管的一段或全部，亦可位于膽囊管、肝管與膽總管連接處。本病多見于兒童，臨床上可出現(xiàn)黃疸、腹痛，有時可在右上腹捫及包塊。影像學表現(xiàn)X線：胃十二指腸鋇餐可見一腫物壓迫十二指腸球部和降部，同時也將胃竇壓向腹側(cè)，大的膽總管囊腫可壓迫胰頭，十二指腸弧也可擴大。ERCP和PTC能顯示囊腫的范圍、大小、形態(tài)與正常段膽管的關(guān)系，可據(jù)此作出分型，能為手術(shù)前提供依據(jù)。CT：先天性膽總管囊腫的CT有三大特點：膽總管高度擴張，直徑可

9、達10cm或更大，管壁增厚；擴張可延伸至肝門區(qū)肝管，但肝內(nèi)膽管遠端不擴張；注射膽影葡胺后可見高度擴張的膽管顯影。 Fig. 1: US transverse scan shows a cystic lesion measuring 9.2 x 6.7 x 5.6 in the subhepatic region posteromedial to gallbladder.Fig. 2: US longitudinal scan demonstrating the communication of the cyst with the cystic duct (arrow head).Fig. 3:

10、 US shows the dilated, tortuous and ectatic left hepatic duct.Fig. 4: CECT demonstrates a large cyst lying medial to gallbladder.Fig. 5: CECT shows the dilated, tortuous and ectatic left hepatic duct (similar to Fig 3) with minimal dilatation of intrahepatic biliary radicles.Fig. 6: MR Cholangiograp

11、hy shows the cyst medial to the gall bladder with dilated left hepatic duct. Fig. 7: MR Cholangiography demonstrates the choledochal cyst and the ectatic left hepatic duct leading to normal common hepatic duct (arrowhead).Fig. 8: Peroperative photograph shows choledochal cyst, gall bladder and the c

12、ystic duct.Fig. 9: Photograph of resected specimen shows choledochal cyst, gall bladder and the cystic duct.The origin of these cysts is uncertain. The most likely etiology is bile duct injury resulting from sequelae of an anomalous junction of the pancreatic duct and the distal common bile duct (CB

13、D) . This anomalous junction results in chronic reflux of pancreatic enzymes into the biliary tree with resultant weakening, scarring and dilatation of the CBD wall. Anomalous junction is found in 10-58% of cases with choledochal cysts Etiology: Unknown. The theory proposed by ONeil There are many t

14、heories that try to explain the etiology of the choledochal cyst:Embryologic anomalies of the growth of the hepatic diverticulum. Obstruction of the distal common bile duct during fetal development resulting in weakness of the choledochal wall which responsible for the development of the choledochal

15、 cyst. This obstruction could be due to: -congenital stenosis, -persistence of epithelial membrane, -abnormal valves -neuromuscular incoordination of the sphincter or -agangliosis of the distal bile duct. The choledochal cyst could also be due to an anomalous arrangement of the pancreatic or biliary

16、 duct system. An abnormal angle of entry of the pancreatic duct into the ampulla of Vater could allow pancreatic enzyme reflux to reach the common bile duct, causing some damage to it in utero. This theory is being abandoned because the choledochal cyst can be diagnosed before the exocrine function

17、of the pancreas begins 診斷、鑒別診斷及比較影像學各種影像方法對膽總管囊腫的診斷價值及選擇原那么同caroli病，但MRCP是目前診斷膽管囊狀擴張的最正確方法，并能作出分型診斷。膽總管囊腫需與右上腹的其他 囊性包塊鑒別，前者可追蹤至與肝總管或左右肝管相通，后者那么無此表現(xiàn)。膽囊炎(cholecystitis)急性膽囊炎是由結(jié)石梗阻、細菌感染、胰液返流等原因引起，病理學表現(xiàn)為膽囊黏膜充血水腫，膽囊腫大，囊壁增厚等，嚴重者可出現(xiàn)并發(fā)癥。慢性膽囊炎可為急性膽囊炎的延續(xù)，也可為原發(fā)的慢性炎癥，常合并膽囊結(jié)石。病理改變?yōu)槔w維組織增生和慢性炎性細胞浸潤，使囊壁增厚，膽囊收縮功能減退。

18、膽囊炎臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、壓痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。影像學表現(xiàn)CT：急性膽囊炎，平掃可顯示膽囊增大，囊壁增厚，可超過3mm，膽囊周圍水腫，可合并膽囊結(jié)石。慢性膽囊炎，平掃膽囊多縮小，急性發(fā)作時可增大，囊壁均勻增厚，可見囊壁鈣化，常合并膽囊結(jié)石。增強掃描可見增厚的膽囊壁均勻強化，囊腔和結(jié)石無強化。 case1case2case3 診斷、鑒別診斷及比較影像學 大局部急性膽囊炎根據(jù)臨床病癥、體征、實驗室檢查可初步確立診斷。超聲診斷迅速準確，是急、慢性膽囊炎首選的影像方法。CT和MRI較少用于膽囊炎的診斷。 慢性膽囊炎需與膽囊癌鑒別。膽囊癌引起的膽囊壁增厚顯著且不規(guī)那么，同時膽囊內(nèi)可見軟組織腫塊，。

19、如有鄰近肝實質(zhì)侵犯那么可明確診斷。此外慢性膽囊炎還應(yīng)與膽囊腺肌樣增生癥鑒別。后者有膽囊壁增厚，其特點為囊壁內(nèi)有較多小囊腔。膽囊結(jié)石(gallbladder stone)膽囊結(jié)石以中年女性多見，可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石。臨床上表現(xiàn)為膽絞痛和阻塞性黃疽，伴有膽囊炎者可有膽囊炎的病癥體征影像學表現(xiàn) X線：X線平片只能顯示膽囊區(qū)不透X線結(jié)石，價值有限。 CT：根據(jù)結(jié)石的化學成分不同，平掃可表現(xiàn)為：高密度結(jié)石；等密度結(jié)石；低密度結(jié)石；環(huán)狀結(jié)石。等密度結(jié)石平掃不易發(fā)現(xiàn)，采用膽影葡胺增強掃描可協(xié)助診斷，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)可移動充盈缺損。 診斷、鑒別診斷及比較影像學膽囊結(jié)石表現(xiàn)典型，可經(jīng)USG明確診

20、斷；CT和MRI僅用于少數(shù)鑒別診斷困難者。不典型結(jié)石需與膽囊內(nèi)粘稠的膿汁或膽泥團、膽囊癌等鑒別。結(jié)石的特點為回聲較強，前方伴聲影，變動體位后隨重力方向移動。 膽道梗阻-膽管結(jié)石(biliary stone)膽管結(jié)石分為肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石。當結(jié)石移動或嵌頓于膽管內(nèi)時可引起絞痛病癥，假設(shè)結(jié)石停留于膽管內(nèi)那么引起梗阻產(chǎn)生黃疽。 影像學表現(xiàn)1膽總管結(jié)石 平掃表現(xiàn)為：膽總管內(nèi)高密度影，伴有或不伴有周圍低密度膽汁影環(huán)繞。管腔內(nèi)軟組織密度影，周圍可環(huán)繞低密度區(qū)。管腔內(nèi)中心低密度區(qū)，邊緣為高密度影；或者是管腔內(nèi)低密度區(qū)的中心見散在點狀高密度影。膽總管梗阻，梗阻近肝側(cè)的膽管擴張。2肝內(nèi)膽管結(jié)石 平掃表現(xiàn)

21、為肝內(nèi)管狀、點狀、不規(guī)那么狀高密度影，沿膽管走行分布。診斷、鑒別診斷及比較影像學USG為首選方法。膽管結(jié)石主要與膽管癌鑒別，后者一般為低回聲至中等回聲，前方無聲影，可見膽管壁受侵犯等征象，少數(shù)鑒別困難者需進一步行MRCP或CT檢查。膽管癌膽管細胞癌和膽管癌病因不明，與以下因素有關(guān)：膽囊結(jié)石與膽囊炎，肝內(nèi)膽管結(jié)石感染，先天性膽系囊腫，兒童膽道閉鎖征，硬化性膽管炎，膽管乳頭狀瘤惡變，等。與膽管癌相關(guān)的膽道原發(fā)疾病包括：膽道結(jié)石、肝吸蟲病、反復(fù)發(fā)作的病原性膽管炎、原發(fā)硬化性膽管炎、先天性肝囊腫、膽總管囊腫、良性膽管瘤、氧化鉈中毒、膽腸吻合術(shù)后和膽道畸形(膽管錯構(gòu)瘤、多囊性疾病、先天性肝纖維化和Car

22、oli病)膽管細胞癌和膽管癌的分類分類較復(fù)雜，不統(tǒng)一，目前有以下幾種分類方法：1按組織學類型分類：導(dǎo)管型；乳頭型；粘液型；印戒細胞型；粘液表皮型；腺鱗癌；鱗癌；囊腺癌；2按大體病理分：結(jié)節(jié)型，浸潤型，乳頭型。3按影像表現(xiàn)分類：外生型，浸潤型，息肉型，混合型。外生型膽管癌，形成大的不規(guī)那么低密度團塊，瘤體內(nèi)可以有條狀或點狀高密度灶。浸潤型膽管癌，為沿膽管壁爬行的環(huán)形腫物，息肉型膽管癌，為腔內(nèi)生長的息肉樣腫塊。4按部位分類：周圍型，又稱為肝內(nèi)型；肝門型，肝外型肝外膽管型和壺腹型。這種分法臨床意義較大。周圍型膽管癌相關(guān)臨床：起源于肝內(nèi)小的膽管或末梢膽管，HBsAg一般呈陰性，AFP陰性或弱陽性，可有弛張型的高熱，黃疸可進行性加深，一般有轉(zhuǎn)氨酶升高。影像表現(xiàn)：好發(fā)于肝左葉，右葉也可發(fā)生，病灶一般較大，直徑5cm，平掃為低密度病灶可有鈣化，動脈期病灶邊緣或中心強化，延遲期病灶持續(xù)強化有縮小，病灶中心可有液化及壞死區(qū)，有或無病灶遠側(cè)的膽管擴張，實質(zhì)性病灶壞死淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，囊實性病變，實質(zhì)局部一般延遲強