艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦婚檢婦女基本情況登記卡

1、編號：一表”1、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡（保密）?。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）一、基本情況姓名： 身份證號：. 出生日期：年月日（如出生日期不詳，實足年齡：歲）民族：漢、壯、滿、回、苗、維吾爾、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小學(xué)、初中、高中（含中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校等） 二I大?；虼髮W(xué)、碩士及以上、不詳職業(yè)：二學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè)服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、工人、二農(nóng)民工、農(nóng)民、牧民、口漁（船）民、干部職員、離退人員、家務(wù)及待業(yè)、其他、不詳婚姻狀況：未婚、初婚、再婚、同居、口離婚、喪偶孕產(chǎn)情況： 孕次、 產(chǎn)

2、次、 現(xiàn)有子女?dāng)?shù)現(xiàn)住址（詳填）：省 市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）戶口所在地：省 市 縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）工作單位：聯(lián)系 （非必填）：孕產(chǎn)婦/婚檢婦女屬于：本縣區(qū)、本市其他縣區(qū)、本省其他地市外省、港澳臺、外籍（國家） 二、艾滋病病毒感染相關(guān)情況明確艾滋病病毒感染時期：婚前檢查、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、孕期保健、產(chǎn)時、產(chǎn)后、其他明確艾滋病病毒感染時間： 年口 月口 日本次妊娠前是否HIV感染（僅感染孕產(chǎn)婦填寫）：否、是：本次是確診HIV感染后第口次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途徑：注射毒品、性傳播、采血（漿）、輸血/血制品、母嬰傳播、職業(yè)暴露、不詳、其他相關(guān)危險行為（可多項選擇）：口與

3、HIV感染配偶或男友的性生活、多性伴、商業(yè)性行為、注射吸毒、有償采供血、輸血或使用血制品、 口紋身或穿耳等身體刺傷、意外傷害、職業(yè)暴露、醫(yī)源性感染、不詳、其他三、丈夫/性伴情況:名： 出生日期： 年月日（如出生日期不詳，實足年齡：歲） 民族：漢、壯、滿、回、苗、維吾爾、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小學(xué)、初中、高中（含中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校等）二|大?；虼髮W(xué)、碩士及以上、不詳職業(yè)：二學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè)服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、工人、二農(nóng)民工、農(nóng)民、牧民、口漁（船）民、干部職員、離退人員、家務(wù)及待業(yè)、其他、不詳 HIV檢測情況：不詳、未檢測

4、、檢測HIV檢測結(jié)果：不詳、陰性、陽性，明確感染的時間：口年月 日、不詳最可能的艾滋病病毒感染途徑：注射毒品、異性傳播、同性傳播、采血（漿）、輸血/血制品、母嬰傳播、職業(yè)暴露、不詳、其他相關(guān)危險行為（可多項選擇）：二無危險行為、多性伴、嫖娼、同性性行為、注射吸毒、有償采供血、輸血或使用血制品、 口紋身或穿耳等身體刺傷、意外傷害、職業(yè)暴露、醫(yī)源性感染、不詳、其他四、本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)情況本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的時期：婚前檢查、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、孕前、孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后 艾滋病檢測前咨詢情況：未咨詢、咨詢；艾滋病檢測后咨詢情況：未咨詢、咨詢報告單位（蓋章）：報告醫(yī)生：聯(lián)系 ：填報日

5、期： 年口 月口 日 備注（非必填）:報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。 聯(lián)系 ：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系 。 填報日期：指填寫本登記卡的日期。編號：一表3-II、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡（保密）?。ㄗ灾螀^(qū)、市）姓名：身份證號：一、本次妊娠、孕產(chǎn)期保健及分娩情況_縣（市、區(qū)）UUUUU醫(yī)院（婦幼保健院） Lb本次妊娠末次月經(jīng)時間： 口分娩、門自然流產(chǎn)、未失訪口堂訪，失幽期:妊娠結(jié)局:是否失訪:月口 日，預(yù)產(chǎn)期: 人工終止妊娠，終止妊娠孕周:0SS月口 日，初檢孕周：周_ 孕周或產(chǎn)后口周孕產(chǎn)期異常情況（多項選擇）：未發(fā)生、早產(chǎn)、口中重度貧血、匚底娠高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心臟

6、病、 妊娠合并肝病、二自然分娩、匚通道助產(chǎn)、白擇期剖宮產(chǎn)、 急診剖宮產(chǎn)、_二口 旱白包口 口日口 口時 口分， 孕舜天，總產(chǎn)如 小時口 分 口市級以上助產(chǎn)機構(gòu)、oi （區(qū)）級助產(chǎn)機構(gòu)、 （街道）級助產(chǎn)機構(gòu)、匚屬中、其 產(chǎn)科操作（可多項選擇）：無、側(cè)切、人工破膜、胎吸、七產(chǎn)鉗、宮內(nèi)頭皮監(jiān)測口不詳下. 會陰裂傷：門無、.門I度裂傷、111度裂傷、匚皿度裂傷及以上 三胎、門比他分娩方式: 分娩時間: 分娩期點:I妊娠梅毒、雕膜早破、滯產(chǎn)、產(chǎn)后出血、 I其他京基瑞耳量7區(qū)FW產(chǎn)機構(gòu)不詳其他I其他分娩胎數(shù)： 孕產(chǎn)婦結(jié)局: 圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸:單胎n 口總活、 一活產(chǎn)、雙胎、死亡，死亡原因死胎、不詳（多胎請另附本

7、表分別填寫圍產(chǎn)兒、新生兒有關(guān)內(nèi)容）、不詳圍產(chǎn)兒異常情況（可多項選擇）:隨訪情況：孕期隨訪次I新生兒肺炎、新生兒窒息、出生缺陷、其他二、孕產(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況: 開始用藥時間：孕期，孕周、孕期: 產(chǎn)時: 產(chǎn)后:|未用藥、未用藥、未用藥、|用藥，藥物名稱: |用藥，藥物名稱: 用藥，藥物名稱:停止用藥情況：未停藥、已停藥，停藥時間:孕期,用藥、時、未用藥（跳至“三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況”） 產(chǎn)后,漏服情況:,漏服情況:I,漏服情況:|未漏服、未漏服、未漏服、孕周、產(chǎn)時、產(chǎn)后天漏服 漏服 漏服 次 次 次三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況：用藥、開始用藥時間：孕期，孕周、未用藥（跳至“四、孕產(chǎn)

8、婦相關(guān)檢測情況”）停止用藥情況:未停藥、E停藥，停藥時間:產(chǎn)時、口產(chǎn)后飛期，孕周、產(chǎn)時、產(chǎn)后天四、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況T匚進(jìn)行過檢測（檢測填寫結(jié)果，未檢測用表示）、相關(guān)檢測檢測孕周/時間白細(xì)胞計數(shù)（xlO9/L） 總淋巴細(xì)胞計數(shù)（X109/L） 血小板計數(shù)（X1O9/L） 血紅蛋白（g/L） 血糖（mmol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） （u/L） 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） （u/L） 總膽紅素（T.BIL）（nmol/L） 血肌肝（pmol/L）血尿素氮（mmol/L）CD4細(xì)胞計數(shù)（個/mm3） CD8細(xì)胞計數(shù)（個/mnP） 病毒載量（拷貝/ml）檢測結(jié)果 享周檢測結(jié)果 孕周未進(jìn)行任何檢測（跳至“四

9、、新生嬰兒情況”）檢測結(jié)果孕晚期口 孕周口產(chǎn)時檢測結(jié)果 產(chǎn)后口周梅毒未檢測、口檢測，檢測時間：匚 檢測方法：梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（TPPA、 梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測結(jié)果; 非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測結(jié)葬 滴度：未檢測、口 1:8以下、口1:8 其他檢測結(jié)果：1 1陰性、口陽，生、12周 LELISA 等）、 雄性、 匕七陰性、I 1:64、H1: 不確定、1；不詳口非梅毒變 爭1性、一 二陽性、二64 1:128、不詳果旋體抗原血清學(xué)試驗（RPR、TRUST等）、其他 不確定、口不詳1不確定、于詳1:1281:256. 口1:256 以上乙肝外表抗原（HBsAg）未檢測、口檢測，

10、檢測時間：孕周檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、：Z不詳e 抗原(HBeAg)未檢測、檢測，檢測時間：孕周檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳丙肝HCV-IgG未檢測、檢測，檢測時間：孕周檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳HCV-IgM未檢測、檢測，檢測時間：孕周檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳n五、新生嬰兒情況（如有多個活產(chǎn)嬰兒，請分別填寫嬰兒基本情況及用藥情況）姓卓出生植面口 存活情況：D 預(yù)防接種情況:未接種、性別: 出生身長:死亡，死亡原因00疫苗第一針、匚卡介苗、出生日期： 隨訪情況: 死亡時間： 不詳月日隨訪中、六、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況：口用藥、未用藥（跳至“報告單位（蓋章

11、）處”）開始用藥時間：口. 年廠I 月亡T旦，停止用藥時間：j 年 月口 日開始用藥時回：n n n nn報告單位（蓋章）:聯(lián)系 ：備注（非必填）：漏服情況:未漏服、漏服：7口 報告醫(yī)生： 填報日期： 年口 月口 日孕產(chǎn)婦編號：口口口口口口一口口口一口口口口一口口 兒童編號：口口口口口口一口口口一口口口口一口口口一口表3-田、艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（保密）?。ㄗ灾螀^(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保健院）孕產(chǎn)婦姓名：身份證號：口口口口口口口口口口口口口口口口口口.兒童姓名：性別：男、口女出生日期：口 口年口 月日民族：口漢、口壯、口滿、口回、口苗、維吾爾、口彝、土家、蒙古、口藏

12、、口其他 現(xiàn)住址（詳填）： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）；聯(lián)系 （非必填）： 隨訪日期：口 口年口 口月口 日兒童月齡：月隨訪人姓名:一、感染婦女情況（-）隨訪情況：隨訪、 未隨訪、已失訪，失訪原因（二）存活情況：存活、 死亡，死亡原因、口不詳（三）轉(zhuǎn)介服務(wù)：未提供、提供，轉(zhuǎn)介原因,轉(zhuǎn)介機構(gòu)（四）避孕情況：未避孕、口不詳避孕，避孕方法（可多項選擇）：平安套、宮內(nèi)節(jié)育器、服避孕藥、不詳、口其他 開始應(yīng)用避孕方法時間：口 口年口 月二、兒童情況（一）隨訪情況：隨訪、未隨訪、已失訪，失訪原因 （兒童在滿21月齡前不報告失訪）（二）存活情況：存活、死亡，死亡原因,死亡時間：口 口年口 口月口 日（三）轉(zhuǎn)

13、介服務(wù)：未提供、提供，轉(zhuǎn)介原因1,轉(zhuǎn)介機構(gòu)1轉(zhuǎn)介原因2,轉(zhuǎn)介機構(gòu)2（四）生長發(fā)育：體重：不詳、口 口千克年齡別體重評價：下中上身長：不詳、口 .口厘米，年齡別身長評價：下中上身長別體重評價：下中 上（五）喂養(yǎng)方式：純母乳喂養(yǎng)、口人工喂養(yǎng)、口混合喂養(yǎng)、口其他（六）輔食添加：未添加、已添加，口月齡開始添加（七）疾病情況（多項選擇）：未發(fā)現(xiàn)、病理性黃疸、上呼吸道感染、病理性腹瀉、肺炎、貧血、 口佝僂病、口中重度營養(yǎng)不良、不詳、口其他（A）相關(guān)病癥（多項選擇）：未發(fā)現(xiàn)、間歇或持續(xù)性發(fā)熱、持續(xù)性咳嗽、皮疹、全身性淋巴結(jié)腫大、口、咽部念珠菌感染、口肝脾腫大、不詳、 口其他（九）預(yù)防接種情況: 卡介苗：乙肝

14、疫苗：脊髓灰質(zhì)炎疫苗: 麻疹疫苗：百白破混合制劑: 其他：（九）預(yù)防接種情況: 卡介苗：乙肝疫苗：脊髓灰質(zhì)炎疫苗: 麻疹疫苗：百白破混合制劑: 其他：未接種、未接種、未接種、未接種、未接種、未接種、接種、接種，（第口1口2/O針）、接種，（第口1口2/03劑）、接種、接種，（第口1口2/O針）、接種，口不詳 口不詳 口不詳 口不詳 口不詳 口不詳（十）HIV檢測：未檢測（跳至（十三）預(yù)防應(yīng)用復(fù)方新諾明）已檢測，檢測時間：口 口年口 口月口 日（十一）HIV檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳、口其他（十二）本次隨訪期間HIV檢測方法（多項選擇）：早期核酸檢測、口抗體篩查、口補充試驗、不詳、口其他

15、（十三）預(yù)防應(yīng)用復(fù)方新諾明：口未應(yīng)用、口應(yīng)用，開始時間：口 口年口 口月口 日是否停藥：口否、口是，停止時間：口 口年口 口月口 口日, 停止原因（十四）備注（非必填）：報告單位（蓋章）： 報告醫(yī)生：聯(lián)系 ： 填報日期：口 口年口 口月口 日四、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女登記卡（保密）填卡說明（一）本登記卡中，未標(biāo)明“非必填”的工程均為必須填寫項（跳轉(zhuǎn)工程除外）。（二）本登記卡中，未標(biāo)明“多項選擇”的選擇題，一律為“單項選擇”。（四）編 號：第一局部，6位, 第二局部，3位, 第三局部，4位, 第四局部，3位,（三）本登記卡中所有的日期均為公歷日期，年份4位、月份2位、日期2位。假設(shè)月份或

16、日 期缺乏2位時，那么月份或日期的第1位填“0”。月份、日期均不詳時，填寫“07”月01” 日；年份、月份，僅日期不詳時，填寫“15”日。行政區(qū)劃代碼，按國家統(tǒng)計局公布標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；醫(yī)院助產(chǎn)機構(gòu)編碼，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局統(tǒng)一編制；填報年度編碼，填寫填報所屬年份；個人順序編碼，按每個醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)填報順序依次編碼。每個婚檢婦女、每個孕產(chǎn)婦的每一次妊娠須對應(yīng)一個唯一的編號。（五）?。▍^(qū)、市）、縣、醫(yī)院（婦幼保健院）：請據(jù)實填寫，注意與編碼第一、二、三局部 內(nèi)容一致。表3- I艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡一、基本情況姓 名：請?zhí)顚懓滩〔《靖腥驹挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的姓名，與身份證（或戶口本、軍官證等

17、有效證件）上的姓名一致。身份證號：必須填寫，既可填寫18位身份證號碼，也可填寫15位身份證號碼。如果確實無 法獲得身份證號，貝I：前6位填寫填報縣（市、區(qū)）的行政區(qū)劃代碼；第7-10位填寫出生年份；第11-12位填寫出生月份；第13-14位填寫出生日期；第15-18位填寫：自9999開始依次逆序編寫，如9999, 9998, 9997等。出生日期：請?zhí)顚懝珰v出生的年月曰。如確實無法獲得，請?zhí)顚懼軞q。民 族：請在相應(yīng)民族前劃“小。如選擇其他，請詳細(xì)說明。文化程度：請在相應(yīng)文化程度前劃“小。文化程度是指孕產(chǎn)婦/婦女接受國內(nèi)外教育所取得的最 高學(xué)歷或與現(xiàn)有文化水平相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。文盲/半文盲：指不識字或

18、識字缺乏1500個, 不能閱讀通俗書報，不能寫便條的人；小學(xué)：指接受最高一級教育為小學(xué)程度的 畢業(yè)、肄業(yè)生，也包括沒有上過小學(xué)，但識字超過1500個，能閱讀通俗書報，能 寫便條，到達(dá)掃盲標(biāo)準(zhǔn)的人；初中：指接受最高一級教育為初中程度的畢業(yè)、肄 業(yè)及在校生，技工學(xué)校，相當(dāng)于初中的，填寫“初中”；高中：指接受最高一級教育 為普通高中、職業(yè)高中及中專程度的畢業(yè)、肄業(yè)及在校生，技工學(xué)校，相當(dāng)于高 中的，填寫“高中”；大?；虼髮W(xué)：指接受最高一級教育為大學(xué)專科或本科的畢業(yè)、 肄業(yè)及在校生，通過自學(xué)經(jīng)過國家統(tǒng)一舉辦的自學(xué)考試取得大學(xué)?？苹虮究谱C書 的，也填寫“大?；虼髮W(xué)七碩士及以上：指接受最高一級教育為碩士研

19、究生及以上 的畢業(yè)及在校生。職 業(yè)：請在相應(yīng)職業(yè)前劃7”?；橐鰻顩r：請?zhí)顚懕敬谓邮茴A(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)時的婚姻狀況。未婚指從未結(jié)過婚。初 婚指第一次結(jié)婚；再婚指離婚或喪偶后再次結(jié)婚。同居指未辦理國家法律婚姻登 記手續(xù)，但同居共同生活。離婚指因各種原因，夫妻雙方已解除婚姻關(guān)系者并且 未再婚。喪偶指配偶去世未再婚。孕產(chǎn)情況：孕次：填寫所有的妊娠次數(shù)（含本次）；產(chǎn)次，填寫既往滿28周后妊娠終止的次 數(shù)，不考慮妊娠終止方式及妊娠結(jié)局（不含本次）?，F(xiàn) 住址：請詳細(xì)填寫孕產(chǎn)婦/婚檢婦女現(xiàn)居住地址，具體到門牌號。戶口所在地：請詳細(xì)填寫孕產(chǎn)婦/婚檢婦女的戶口所在地址，具體到門牌號。工作單位：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦/婚

20、檢婦女的工作單位名稱，如果沒有工作單位，請?zhí)顚憽盁o工聯(lián)系 ：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的聯(lián)系方式。孕產(chǎn)婦/婦女屬于：請在相應(yīng)的類別前劃“口，用于標(biāo)識孕產(chǎn)婦/婦女現(xiàn)住地址與醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu) 所在轄區(qū)的關(guān)系。二、艾滋病病毒感染相關(guān)情況明確艾滋病病毒感染時期：經(jīng)補充試驗被確認(rèn)感染艾滋病病毒的時期。假設(shè)選擇其他，請具體 說明。明確艾滋病病毒感染具體時間：盡可能填寫孕產(chǎn)婦/婦女經(jīng)補充試驗被確認(rèn)感染艾滋病病毒的具 體時間。月份不詳時，填寫“07月。日期不詳時，填寫“15”日。本次妊娠前是否HIV感染（僅感染孕產(chǎn)婦填寫）：請在相應(yīng)選項前劃“小。如在本次妊娠 前HIV感染者，請計算本次妊娠為診斷HIV感染后的第幾次妊

21、娠。最可能的艾滋病病毒感染途徑：根據(jù)艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婦女的高危行為和危險因素判斷 其可能性最大的感染途徑。假設(shè)選擇其他，請具體說明。注射毒品：包括靜脈或肌肉等注射毒品，特別是有過共用注射器經(jīng)歷的，不包括單純口吸、 鼻吸等不刺破皮膚、粘膜的吸毒方式。性傳 播：指通過與異性之間的性接觸傳播。采血（漿）：指獻(xiàn)血/血漿等。輸血/血制品：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。母嬰傳播：指艾滋病感染孕產(chǎn)婦通過妊娠、分娩、母乳喂養(yǎng)等過程使其所生兒童被感染。職業(yè)暴露：指實驗室、醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健等有關(guān)人員，在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的 過程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損的皮膚或

22、非 胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮 膚傳播。不 詳：指感染途徑無法判斷。其 他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的接觸史。如在此選項前劃應(yīng)在 后面空白處進(jìn)行說明。相關(guān)危險行為：可多項選擇，請在適合的選項前劃“小。假設(shè)選擇其他，請具體說明。與HIV感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被確認(rèn)為艾滋病病毒抗體陽性。多性伴：指非商業(yè)性的有一個或多個非婚異性性伴。商業(yè)性行為：指賣淫或嫖娼性行為。注射吸毒：同前所述。有償采供血：指有償?shù)孬I(xiàn)（供）血或血漿。輸血或使用血制品：同前所述。紋身或穿耳等身體刺傷：指紋身或穿耳等使用銳器刺傷皮膚的行為。意外傷害：指可能

23、造成感染的意外的傷害。職業(yè)暴露：同前所述。醫(yī)源性感染：因為就醫(yī)、就診（包括手術(shù)、口腔、內(nèi)窺鏡等所有侵入性操作和各類手術(shù)） 而受到感染。不 詳：指危險行為無法判斷。其 他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的危險行為。如在此選項前劃“力， 應(yīng)在后面空白處進(jìn)行說明。三、丈夫/性伴情況姓 名：丈夫或性伴的姓名。如丈夫及性伴超過1人，可另附該張表格上報。出生日期：請盡可能填寫丈夫或性伴的出生日期。如確實無法獲得，請?zhí)顚憣嵶隳挲g。民 族：請在相應(yīng)的民族前劃T。如選擇其他，請詳細(xì)說明。文化程度：請在相應(yīng)文化程度前劃r”。具體說明同前。職 業(yè)：請在相應(yīng)職業(yè)前劃“小。HIV檢測情況：請在相應(yīng)選項前劃“小。選

24、擇不詳或未檢測者跳到“相關(guān)危險行為（多項選擇）”處。 盡可能填寫其明確感染時間，具體說明同前。最可能的艾滋病病毒感染途徑：請在相應(yīng)感染途徑前劃“小。具體說明同前。其中，異性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。同性傳播：指通過與同性之間的性接觸傳播。相關(guān)危險行為：可多項選擇，請在相應(yīng)選項前劃“小。具體說明同前。其中，多性伴：指非商業(yè)性的有一個或多個非婚異性/同性性伴。同性性行為：指與同性之間的性行為。四、本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)情況本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的時期：請根據(jù)本次接受服務(wù)的時期，在相應(yīng)選項前劃“力。 假設(shè)婚前檢查的婦女懷孕，那么按孕婦登記，在“孕期”選項前劃按孕婦要求填報

25、相關(guān)個案登記卡。艾滋病檢測前咨詢情況：請在相應(yīng)選項前劃“力。艾滋病檢測后咨詢情況：請在相應(yīng)選項前劃“小。報告人及報告單位信息報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系 ：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系 。填報日期：指填寫本登記卡的日期。備 注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項?；闄z婦女完本錢登記卡即結(jié)案。表3-II、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡名：請?zhí)顚懓滩〔《靖腥驹挟a(chǎn)婦的姓名，與表3-1的姓名一致。身份證號：與表3- I的身份證號一致。一、本次妊娠及孕產(chǎn)期保健情況本次妊娠末次月經(jīng)時間：請?zhí)顚懝珰v日期。末次月經(jīng)時間指最后一次月經(jīng)來潮的第一

26、天。預(yù) 產(chǎn)期：請根據(jù)本次妊娠末次月經(jīng)時間計算并填寫預(yù)產(chǎn)期。預(yù)產(chǎn)期計算公式：末次月經(jīng)第 一天的月份數(shù)減3 （或月份數(shù)二3時加9）,日期數(shù)加7即為預(yù)產(chǎn)期的日期。應(yīng)用公 歷日期計算。初檢孕周：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦第一次接受孕產(chǎn)期保健的時間。孕周自本次妊娠末次月經(jīng)時間開始 計算。妊娠結(jié)局：請在編應(yīng)選項前劃“3。分娩指妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物從 母體娩出。自然流產(chǎn)指，妊娠缺乏28周、胎兒體重缺乏1000克，無人為因素情 況下，妊娠終止。人工終止妊娠指，妊娠缺乏28周、胎兒體重缺乏1000克，人 為干預(yù)的妊娠終止。如選擇其他，請詳細(xì)說明。是否失訪：請在相應(yīng)選項前劃“3。失訪時期請?zhí)顚懽詈笠淮?/p>

27、隨訪時的孕周或產(chǎn)后周數(shù)。妊娠結(jié)局為“自然流產(chǎn)”、“人工終止妊娠”或“其他”者，不必填寫本登記卡的其余局部，填寫 完“是否失訪”后，跳至“報告單位”處，并結(jié)案。孕產(chǎn)期異常情況（多項選擇）：請在相應(yīng)選項前劃7”，疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 診斷。假設(shè)選擇其他，請具體說明。分娩方式：請在相應(yīng)選項前劃“J”。自然分娩指胎兒經(jīng)陰道自然娩出的分娩方式；陰道助產(chǎn) 指在第二產(chǎn)程宮口開全后，對不能從陰道自然娩出的產(chǎn)婦，運用器械協(xié)助產(chǎn)婦將 胎兒娩出的分娩方式；擇期剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)前的剖宮產(chǎn)；急診剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)以后的剖宮產(chǎn)。分娩時間：指胎兒娩出的時間。陰道產(chǎn)填寫總產(chǎn)程。孕周以及總產(chǎn)程的計算同前所述。分娩地點：請

28、在相應(yīng)選項前劃“3。假設(shè)選擇其他，請具體說明。產(chǎn)科操作：請在相應(yīng)選項前劃“小，假設(shè)選擇其他，請詳細(xì)說明。會陰裂傷：請在相應(yīng)選項前劃7”。分娩胎數(shù)：請在相應(yīng)選項前劃假設(shè)選擇其他，請詳細(xì)說明。孕產(chǎn)婦結(jié)局：請在相應(yīng)選項前劃死亡原因請按照“居民死亡醫(yī)學(xué)證明書”要求填寫直接致 死疾病名稱。以下涉及多胎圍產(chǎn)兒及嬰兒的信息，可另附該表上報。圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：請在相應(yīng)選項前劃“卡?；町a(chǎn)指，妊娠28周后，胎兒脫離母體時，有過四種生命 現(xiàn)象（包括呼吸、心跳、隨意肌收縮和臍帶搏動）之一者；死胎指，妊娠28周后 胎兒在子宮內(nèi)死亡；死產(chǎn)指，胎兒在娩出過程中死亡；新生兒七天內(nèi)死亡（即早 期新生兒死亡）指，活產(chǎn)兒在出生后未滿7天

29、死亡。假設(shè)發(fā)生七天內(nèi)死亡，那么無需 在“活產(chǎn)”選項前劃“4”。圍產(chǎn)兒異常情況（多項選擇）：請在相應(yīng)選項前劃T”。疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 診斷，包括早產(chǎn)或低出生體重、新生兒肺炎（包括于宮內(nèi)、分娩過程中感染的吸 入性肺炎，以及于出生后7天內(nèi)感染的新生兒早發(fā)型肺炎）、新生兒窒息、出生缺 陷。假設(shè)選擇出生缺陷，請?zhí)顚懢唧w缺陷類型，假設(shè)選擇其他，請詳細(xì)說明。隨訪情況：請根據(jù)孕期隨訪次數(shù)填寫相應(yīng)的數(shù)字。如果沒有隨訪，請?zhí)顚憽?0”或“0:二、孕產(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況請根據(jù)孕產(chǎn)婦應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物的情況，在相應(yīng)選項前劃假設(shè)“未用藥”，跳至“三、 孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況”處。開始用藥時

30、間：請在相應(yīng)選項前劃7”。假設(shè)孕期開始用藥，請?zhí)顚懴鄳?yīng)的孕周，孕周的計算同 前所述。孕期指妊娠至臨產(chǎn)前；產(chǎn)時指臨產(chǎn)開始至分娩結(jié)束（胎兒胎盤娩出），假設(shè) 分娩方式為“擇期剖宮產(chǎn)“，那么從剖宮產(chǎn)前2小時開始計算；產(chǎn)后指分娩結(jié)束以后。 藥物名稱：請?zhí)顚憫?yīng)用藥物的3位縮寫名稱，注意填寫每一個用藥時期具體應(yīng)用藥物的名稱, 而不是填寫整個孕期、產(chǎn)時及產(chǎn)后用藥方案中的所有藥物。常用藥物縮寫包括： 齊多夫定一AZT,奈韋拉平一NVP,拉米夫定一3TC,克力芝一LPV/r,替諾福韋 TDF ,依非韋倫一EFV等。分孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后三個時期填寫，各時期說明如 前所述。漏服情況：請在相應(yīng)選項前劃“3。分孕期、產(chǎn)時、

31、產(chǎn)后三個時期（各時期說明同前所述）填 寫，假設(shè)有漏服，請?zhí)顚懺摃r期具體漏服的總次數(shù)。停止用藥情況：請在相應(yīng)選項前劃“3。假設(shè)已停藥，請?zhí)顚懢唧w停藥時間，各時期說明及孕周 的計算同前所述。三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況請根據(jù)孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況，在相應(yīng)選項前劃7”。假設(shè)“未用藥”，跳至“四、孕產(chǎn)婦相 關(guān)檢測情況”處。開始用藥時間：請在相應(yīng)選項前劃“小。假設(shè)孕期開始用藥，請?zhí)顚懴鄳?yīng)的孕周，孕周的計算 同前所述。孕期指妊娠至臨產(chǎn)前；產(chǎn)時指臨產(chǎn)開始至分娩結(jié)束（胎兒胎盤娩出）， 假設(shè)分娩方式為“擇期剖宮產(chǎn)”,那么從剖宮產(chǎn)前2小時開始計算；產(chǎn)后指分娩結(jié)束以后。停止用藥情況：請在相應(yīng)選項前劃“小。假設(shè)已停

32、藥，請?zhí)顚懢唧w停藥時間，各時期說明及孕周 的計算同前所述。四、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況請根據(jù)孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期檢測情況，在相應(yīng)選項前劃 檢測孕周/時間：填寫相應(yīng)的數(shù)字。孕周的計算同前所述。檢測結(jié)果：請按照本登記卡要求的檢測結(jié)果單位填寫相應(yīng)的數(shù)值。某項未進(jìn)行檢測的，請以 填寫。梅毒、乙肝及丙肝的檢測情況及檢測結(jié)果，請在相應(yīng)選項前劃W”。五、新生嬰兒情況如分娩多個新生嬰兒，請另附該表分別填報。姓 名：請?zhí)顚懜腥井a(chǎn)婦分娩嬰兒的姓名，與“出生醫(yī)學(xué)證明”的姓名一致。如果尚未取 名，請描述為“感染產(chǎn)婦姓名+之子/女性 別：請在相應(yīng)性別前劃如果兩性畸形，選擇顯性的那個性別。出生日期：請?zhí)顚憢雰撼錾墓珰v日期。出生體重：

33、請?zhí)顚懴鄳?yīng)數(shù)值，出生體重指嬰兒出生1小時內(nèi)的體重，單位為“克出生身長：請?zhí)顚憢雰撼錾?小時內(nèi)的身長厘米數(shù)值。隨訪情況：請在相應(yīng)選項前劃7”。其中，未隨訪包括：1、醫(yī)務(wù)人員未主動提供隨訪服務(wù)；2、 醫(yī)務(wù)人員主動提供隨訪服務(wù)，但未聯(lián)系到隨訪對象。存活情況：請在相應(yīng)選項前劃7”。假設(shè)新生嬰兒死亡，請按照“居民死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫要求 填寫直接致死疾病名稱。預(yù)防接種情況：請在相應(yīng)選項前劃7”。六、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況如分娩多個新生嬰兒,請另附該表分別填報。請根據(jù)新生嬰兒應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物的情況，在相應(yīng)選項前劃假設(shè)“未用藥”，跳至“報 告單位（蓋章）”處。開始/停止用藥時間：請?zhí)顚懴嗪蟮墓珰v

34、日期。藥物名稱：請?zhí)顚憫?yīng)用藥物的3位縮寫名稱。常用藥物縮寫如前所述。漏服情況：請在相應(yīng)選項前劃“小。假設(shè)有漏服，請?zhí)顚懢唧w漏服的總次數(shù)。報告人及報告單位信息報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系 ：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系 。填報日期：指填寫本登記卡的日期。備 注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。表3-m、艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡要求在兒童滿L 3、6、9、12和18個月時為艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/母親及所生兒童提供隨 訪服務(wù)，每次隨訪填寫一張本卡。孕產(chǎn)婦編號：請?zhí)顚懓滩「腥驹挟a(chǎn)婦/兒童母親的編號，注意與表3-1、表3-II艾

35、滋病病毒 感染孕產(chǎn)婦的編號一致。兒童編號：前4段編號（即編號的前16位）與艾滋病感染孕產(chǎn)婦/母親編號一致。最后1位按 本次分娩嬰兒出生的次序填寫：假設(shè)為單胎，填1”;假設(shè)為多胎，那么第一胎嬰兒填1”、 第二胎嬰兒填“2”，以此類推。孕產(chǎn)婦姓名：請?zhí)顚懓滩「腥驹挟a(chǎn)婦/兒童母親的姓名，與表3-1、表3-H艾滋病病毒感染 孕產(chǎn)婦的姓名一致。身份證號：請?zhí)顚懓滩「腥驹挟a(chǎn)婦/兒童母親的身份證號，與表3-1、表3-H艾滋病病毒感 染孕產(chǎn)婦身份證號一致。兒童姓名：請?zhí)顚憙和男彰?。具體填寫方法同前所述。性別：請在相應(yīng)選項前劃“小，具體填寫方法同前所述。出生日期：請?zhí)顚憢雰撼錾墓珰v日期，與表3-n嬰兒出生日期一致。民 族：填寫方法同前所述?，F(xiàn)住址：填寫方法同前所述。聯(lián)系 ：填寫方法同前所述。隨訪日期：請?zhí)顚戇M(jìn)行隨訪的日期。一、感染婦女情況隨訪語況：請在相應(yīng)選項前劃“也 存活情況：請在相應(yīng)選項前劃“3, 轉(zhuǎn)介服務(wù)：請在相應(yīng)選項前劃“力。 避孕情況：請在相應(yīng)選項前劃T”。兒童月齡：請?zhí)顚?/p>