圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素醫(yī)-藥專家共識

1、圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素醫(yī)-藥專家共識（廣東省藥學(xué)會2021年6月21日發(fā)布）外科手術(shù)創(chuàng)傷可刺激機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，引起組織損傷、缺血缺氧、炎癥反應(yīng)等。糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids，GCs）作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最重要的調(diào)節(jié)激素，在應(yīng)激狀態(tài)下分泌會增加。圍手術(shù)期加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要目的是優(yōu)化圍手術(shù)期的處理措施，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)患者快速康復(fù)1。在某些特定情況下給予機(jī)體外源性GCs是ERAS主要治療措施之一。GCs可以抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體對缺血缺氧的耐受能力，調(diào)節(jié)心肺功能，減少

2、呼吸系統(tǒng)及各臟器的并發(fā)癥。但GCs的使用也增加術(shù)后感染風(fēng)險、延緩傷口愈合、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍、高血糖、高血壓等不良反應(yīng)。因此，GCs在圍手術(shù)期的應(yīng)用需要權(quán)衡利弊，嚴(yán)格把握適應(yīng)證、規(guī)范用藥、并注意監(jiān)測不良反應(yīng)。2015年廣東省藥學(xué)會提出設(shè)立外科藥師，2021年開始構(gòu)建外科藥師的知識體系外科藥學(xué)（surgical pharmacy），讓外科藥師全面管理圍手術(shù)期用藥。作為ERAS管理措施應(yīng)用藥物之一，GCs的合理使用需要臨床、藥學(xué)等多學(xué)科共同管理。本專家共識擬通過醫(yī)師、藥師的共同討論，結(jié)合最新研究進(jìn)展，對GCs在腎上腺皮質(zhì)功能正?；颊叩膰中g(shù)期應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)歸納，以期為外科醫(yī)師和外科藥師合理應(yīng)用GCs提供

3、參考，并作為藥師進(jìn)行合作藥物治療管理的協(xié)議樣本。1 糖皮質(zhì)激素的藥理作用GCs的靶細(xì)胞分布于全身各個組織臟器器官，作用廣泛而復(fù)雜，其影響隨應(yīng)用劑量不同而異。主要的藥理作用包括以下幾個方面。對代謝的影響 （1）糖代謝：促進(jìn)糖原異生；減慢葡萄糖分解；減少機(jī)體組織對葡萄糖的利用。（2）脂質(zhì)代謝：大劑量長期應(yīng)用可升高血漿膽固醇，促使皮下脂肪分解和脂肪的重新分布，表現(xiàn)為向心性肥胖。（3）蛋白質(zhì)代謝：加速蛋白質(zhì)分解代謝，造成負(fù)氮平衡。（4）水和電解質(zhì)代謝：有較弱保鈉排鉀作用；還能促進(jìn)尿鈣排泄，長期用藥將造成骨質(zhì)脫鈣。1.2 抗炎作用 GCs有很強(qiáng)的抗炎作用，在炎癥早期可減輕滲出和水腫；同時減少各種炎癥因子

4、的釋放，改善紅、腫、熱、痛等癥狀。炎癥后期可延緩膠原蛋白、黏多糖的合成及肉芽組織增生，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。1.3 允許作用 GCs可增強(qiáng)其他激素的作用，如兒茶酚胺的收縮血管作用和胰高血糖素的升高血糖作用。1.4 免疫抑制與抗過敏作用 （1）對免疫系統(tǒng)的抑制作用：對免疫過程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用，與移植物排斥反應(yīng)、炎癥等發(fā)病有關(guān)；（2）抗過敏作用： GCs可以減少過敏介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制因變態(tài)反應(yīng)而產(chǎn)生的病理變化。1.5 抗毒素作用 GCs有強(qiáng)大的抗細(xì)菌內(nèi)毒素作用，可減少內(nèi)源性致熱原的釋放，有退熱作用，極大地改善中毒癥狀。1.6 抗休克作用 抑制炎癥因子的產(chǎn)生，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征及組

5、織損傷；提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力；改善休克狀態(tài)。1.7 其他作用 （1）血液與造血系統(tǒng)：GCs可刺激骨髓造血功能，使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量、中性粒細(xì)胞數(shù)增加，大劑量可使血小板和纖維蛋白原增加，縮短凝血酶原時間；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，大劑量可致驚厥；（3）消化系統(tǒng)：能使胃蛋白酶和胃酸分泌增多，增加食欲，但大劑量應(yīng)用可誘發(fā)或加重胃腸道潰瘍；（4）骨骼：長期大量應(yīng)用GCs可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松；（5）增強(qiáng)應(yīng)激能力：通過維持心血管對兒茶酚胺反應(yīng)性的允許作用，及其抗炎、抗過敏作用而發(fā)揮作用。2 術(shù)前評估圍手術(shù)期使用GCs前應(yīng)對患者給予充分評估，主要是嚴(yán)格把握GCs的適應(yīng)證、禁忌證，并

6、嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)，個體化應(yīng)用。下列疾病患者一般不宜使用，特殊情況下應(yīng)權(quán)衡利弊后使用，但應(yīng)注意病情惡化可能：嚴(yán)重的精神病和癲癇、活動性消化性潰瘍病、新近胃腸吻合手術(shù)、骨折、角膜潰瘍、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥、青光眼、孕婦、抗菌藥物不能控制的霉菌感染、較重的骨質(zhì)疏松癥等。如考慮患者存在腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，需請內(nèi)分泌科會診評估是否需要圍手術(shù)期GCs替代治療。3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)圍手術(shù)期GCs的不合理使用可能導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，延遲患者康復(fù)。作為外科治療團(tuán)隊(duì)的重要成員，外科藥師應(yīng)在對圍手術(shù)期使用GCs的患者開展全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)。這不僅能促進(jìn)GCs的合理使用、降低不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，并且能顯著改善患者的依從性，

7、有助患者快速康復(fù)，達(dá)到ERAS的治療目標(biāo)。外科藥師對GCs的藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括：醫(yī)囑審核（包括配伍禁忌）、醫(yī)囑重整（包括相互作用）、監(jiān)測不良反應(yīng)、用藥監(jiān)護(hù)、用藥教育等。3.1 相互作用及配伍禁忌3.1.1相互作用GCs與其他藥物的相互作用分為藥動學(xué)及藥效學(xué)兩方面（見表1）。（1）藥動學(xué)：GCs主要在肝臟分解代謝，當(dāng)與肝藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑合用時，可能發(fā)生相互作用。如：苯巴比妥、苯妥英、卡馬西平、利福平等肝藥酶誘導(dǎo)劑可促進(jìn)GCs代謝，引起GCs血藥濃度降低，作用減弱；兩藥合用時需適當(dāng)增加GCs的劑量。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、三唑類抗真菌等肝藥酶抑制劑可抑制GCs代謝，引起GCs血藥濃度升高，作用增強(qiáng)；兩藥

8、合用時需適當(dāng)減少GCs的劑量。（2）藥效學(xué)：GCs可導(dǎo)致高血糖、高血壓、水鈉潴留、低血鉀、胃黏膜損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮等，與其他藥物合用時可能會誘發(fā)或加重以上不良反應(yīng)。因此，應(yīng)根據(jù)患者的臨床實(shí)際情況謹(jǐn)慎考慮是否需要合并用藥。3.1.2配伍禁忌GCs與部分藥物（見表2）在體外配伍時，可發(fā)生直接的物理性或化學(xué)性的相互作用，從而影響藥物療效或發(fā)生毒性反應(yīng)，應(yīng)注意避免配伍使用。GCs發(fā)生的配伍反應(yīng)主要包括：（1）pH值改變：如甲潑尼龍呈弱堿性，環(huán)丙沙星呈弱酸性，兩藥配伍可因pH值改變而出現(xiàn)沉淀、變色等現(xiàn)象。（2）化學(xué)反應(yīng)：如地塞米松具有還原性（含兩個烯鍵），頭孢呋辛、頭孢曲松具有氧化性（含多個亞氨基、

9、酰胺基、羧基等），二者混合可發(fā)生氧化還原反應(yīng)或者聚合反應(yīng)，出現(xiàn)渾濁、沉淀、有效成分降低等情況。（3）溶媒作用：乙醇可加速-內(nèi)酰胺環(huán)水解，降低-內(nèi)酰胺類藥物的抗菌活性。因此，含乙醇溶媒的GCs（如醋酸氫化可的松注射液）不建議與-內(nèi)酰胺類藥物配伍。 3.2 不良反應(yīng)及防治圍手術(shù)期應(yīng)用GCs除了可能引起HPA軸抑制外，還能延緩傷口愈合，增加切口感染、胃腸道出血或潰瘍的風(fēng)險，也可能引起皮膚、淺表血管及其他組織的脆性增加。研究表明2,3，單劑量的GCs可能不會增加術(shù)后感染的風(fēng)險，但要盡可能避免圍手術(shù)期大劑量、長時間使用，以降低不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。如需使用，須密切監(jiān)測血壓、血糖、血鉀等指標(biāo)及臨床癥狀，出現(xiàn)

10、不良反應(yīng)時，采取相應(yīng)的處理措施。3.2.1 水鈉潴留/高血壓/低血鉀 GCs影響水和電解質(zhì)代謝，引起電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致水鈉潴留、低血鉀。水鈉潴留是GCs致高血壓的主要原因。合并高血壓的患者應(yīng)先控制好血壓再使用GCs前；而血壓控制欠佳的嚴(yán)重高血壓患者，應(yīng)避免使用GCs，特別是大劑量。高血壓患者圍手術(shù)期使用GCs時，應(yīng)密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓值調(diào)整降壓藥物。用藥期間建議高鉀、高蛋白、低鈉飲食（食鹽少于6 gd-1）。3.2.2 消化道出血 活動性消化性潰瘍、近期胃空腸吻合術(shù)后應(yīng)盡量避免使用GCs。使用大劑量GCs（氫化可的松等效劑量250mg/d）合并使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或有消化道潰瘍或

11、出血病史的患者，應(yīng)用GCs時應(yīng)同時給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、H2受體拮抗劑、抗酸藥和胃黏膜保護(hù)劑，PPI為首選。3.2.3 高血糖 GCs引起血糖升高的程度與手術(shù)時間長短、使用劑量有關(guān)，應(yīng)盡可能給予小劑量。糖尿病患者使用GCs時需要嚴(yán)密監(jiān)測血糖，以調(diào)整降糖藥物的劑量，非糖尿病患者也應(yīng)監(jiān)測是否發(fā)生類固醇性糖尿病。對于空腹血糖11.1 mmolL-1的GCs使用者，胰島素治療為首選治療。對于既往無糖尿病病史且服用低劑量GCs的患者或空腹血糖70歲、吸煙指數(shù)400年支、哮喘、COPD、氣道高反應(yīng)性、肥胖或體表面積1.68 m2、低肺功能、呼氣峰值流量300 Lmin-1、致病性氣道定植菌、營養(yǎng)代謝

12、紊亂、既往放化療史及手術(shù)史等。 GCs可以抑制炎癥因子釋放，改善血管通透性，減輕咽喉部水腫。霧化吸入方式可使藥物直接作用于氣道黏膜，避免或減少全身給藥的不良反應(yīng)，是術(shù)后氣道管理的推薦給藥方式。ICS是首選的咽喉及氣道局部抗炎藥物。 劑量推薦多個專家共識對ICS用于術(shù)后氣道并發(fā)癥管理進(jìn)行了推薦30-32：對于合并危險因素的患者，在術(shù)前和術(shù)后37天霧化吸入布地奈德2mg，每日23次，必要時聯(lián)合支氣管舒張劑。對于氣管插管導(dǎo)致的喉頭水腫，拔管前后使用ICS可顯著降低拔管后喉水腫發(fā)生風(fēng)險，推薦拔管前0.51 h和拔管后給予霧化吸入布地奈德混懸液0.52.0 mg/次，拔管后每12 h 1次，連續(xù)2 d。

13、對于氣管插管術(shù)的兒童患者，根據(jù)患兒年齡，分別于插管前30 min霧化吸入布地奈德1次，拔管后吸入1次后每隔30 min 1次，持續(xù)46次，每次0.51.0 mg；依據(jù)病情及拔管后喉部水腫恢復(fù)情況而定，一般氣管插管術(shù)中和術(shù)后使用35 d33。4.6 改善神經(jīng)功能4.6.1背景與機(jī)制GCs可有效抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)并改善神經(jīng)功能，常用于防治急性脊髓損傷（acute spinal cord injury,ASCI）。研究34認(rèn)為大劑量甲潑尼龍對ASCI的運(yùn)動恢復(fù)具有良好效果，但發(fā)生感染、消化道出血等不良反應(yīng)的風(fēng)險會增加。美國指南35及中國共識36均建議對于創(chuàng)傷后8 h內(nèi)的ASCI可使用大劑量甲潑尼龍沖

14、擊治療，創(chuàng)傷8 h以后則不推薦使用。而英國37和法國麻醉/重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會38則不推薦ASCI早期或急性期應(yīng)用GCs。因此，GCs用于ASCI應(yīng)充分權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用，相關(guān)的指南、共識推薦意見需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。4.6.2劑量推薦FDA未批準(zhǔn)甲潑尼龍用于ASCI，中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）已批準(zhǔn)甲潑尼龍用于ASCI。關(guān)于GCs用于ASCI的劑量，美國指南35、中國共識36及NMPA注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉說明書39,40均推薦先使用負(fù)荷劑量甲潑尼龍 30 mgkg-1在15 min內(nèi)輸注完畢，之后以5.4 mgkg-1h-1輸注45 min，此后維持同一給藥速度23 h。此用法大大超出

15、沖擊劑量，應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)并能提供除顫儀的情況下進(jìn)行。短時間內(nèi)靜脈注射大劑量甲潑尼龍（10 min內(nèi)給予甲潑尼超過500 mg）發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險非常高，可能引起心律失常、循環(huán)性虛脫及心臟停搏，應(yīng)權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用。4.7 過敏反應(yīng)的治療4.7.1 背景和機(jī)制全身性過敏反應(yīng)是由肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞源性介質(zhì)突然釋放進(jìn)入循環(huán)引起的一種急性、可致死的多系統(tǒng)綜合征。圍手術(shù)期全身性過敏反應(yīng)往往較嚴(yán)重，其死亡率高于其他情況下發(fā)生的全身性過敏反應(yīng)。靜脈給予或吸入性麻醉劑造成的低血壓、脊麻/硬膜外麻醉引起的交感神經(jīng)阻滯、麻醉患者不能表達(dá)其早期癥狀（如瘙癢），以及手術(shù)洞巾覆蓋導(dǎo)致遺漏皮膚征象等，均可增加麻醉期間發(fā)生

16、全身過敏反應(yīng)的識別難度。發(fā)生圍手術(shù)期全身性過敏反應(yīng)的因素41包括：（1）抗菌藥物，尤其是青霉素類和頭孢菌素類的使用；（2）神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用，如：維庫溴銨、羅庫溴銨、筒箭毒堿、琥珀膽堿；（3）乳膠物品過敏，如：手套、引流管、導(dǎo)尿管等；（4）對手術(shù)區(qū)域擦洗劑氯己定過敏。麻醉期間全身性過敏反應(yīng)的基礎(chǔ)治療是腎上腺素（立即給予）和液體復(fù)蘇等。GCs起效慢，不能迅速緩解全身性過敏反應(yīng)的初始癥狀和體征，并非嚴(yán)重過敏搶救首選用藥，但可用作基礎(chǔ)治療的補(bǔ)充，用于預(yù)防嚴(yán)重過敏反應(yīng)的遲發(fā)相反應(yīng)。4.7.2 推薦劑量GCs作為圍手術(shù)期全身過敏反應(yīng)救治補(bǔ)充治療的藥物，首選的品種應(yīng)是無需代謝直接作用于受體的氫化可的松或

17、甲潑尼龍。中國國家衛(wèi)生健康委42推薦的方案是靜注琥珀酸氫化可的松100200 mg；或甲潑尼龍40 mg。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會推薦43按公斤體重使用：靜注琥珀酸氫化可的松12 mgkg-1，可6 h后重復(fù)給予，24 h不超過300 mg；或甲潑尼龍1 mgkg-1，最大不超過1 g。4.8抑制器官移植排斥反應(yīng)4.8.1 背景及機(jī)制GCs是非特異性抗炎藥，能阻斷免疫激活過程中的多個步驟，包括抗原提呈、細(xì)胞因子生成，以及淋巴細(xì)胞的增殖。GCs在實(shí)體器官移植中主要用于排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療。對于實(shí)體器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防用藥，GCs的用法包括：圍手術(shù)期免疫抑制的誘導(dǎo)療法、術(shù)后長期免疫抑制的維持療法。

18、前者一般采用大劑量，后者采用小劑量長期維持。在不同的實(shí)體器官移植領(lǐng)域，誘導(dǎo)劑量及維持劑量均有所不同。4.8.2 劑量推薦腎移植術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用44：（1）為預(yù)防腎臟移植后早期強(qiáng)烈排斥反應(yīng)，通常在移植手術(shù)中大劑量靜脈滴注GCs，術(shù)后逐漸減量。常規(guī)的給藥方案：腎移植術(shù)中（手術(shù)當(dāng)日）靜脈給予甲潑尼龍2501 000 mg（515 mgkg-1）；術(shù)后次日每日250500 mg，共2 d，隨后改為口服，并快速減量至維持劑量（潑尼松510 mg或甲潑尼龍48 mg），用藥1個月。（2）術(shù)后急性排斥反應(yīng)通常用大劑量GCs沖擊治療：甲潑尼龍250500 mgd-1或 6mgkg-1d-1在3060 min內(nèi)靜

19、脈滴注完，連續(xù)35 d。排斥反應(yīng)較輕者也可酌情減少劑量，合并糖尿病患者沖擊劑量不宜過大。沖擊治療后GCs改為口服，逐漸遞減至沖擊前用量。肝移植圍手術(shù)期應(yīng)用44,45：（1）移植術(shù)中給予甲潑尼龍500 mg靜脈推注，術(shù)后第1天240 mg，后每日遞減40 mg。術(shù)后第7天改為潑尼松或甲潑尼龍口服給藥。必要情況下，術(shù)后1個月后潑尼松510 mgd-1（或甲潑尼龍48 mgd-1）口服維持。（2）急性排斥反應(yīng)治療：目前各移植中心對急性排斥反應(yīng)治療無明確的沖擊療法標(biāo)準(zhǔn)。建議第1天甲潑尼龍5001 000 mg靜脈推注沖擊，第2天始劑量遞減，至第57天改為口服潑尼松20 mgd-1維持，維持時間視病情而

20、定。兒童肝移植術(shù)術(shù)中無肝期甲潑尼龍的使用劑量為10 mgkg-146，術(shù)后第1天靜脈注射糖皮質(zhì)激素劑量為 4 mgkg-1d-1，每日遞減至術(shù)后1周更換為口服制劑，盡早撤除糖皮質(zhì)激素。兒童急性排斥反應(yīng)的處理原則與成人相似，患兒尤需避免反復(fù)多個療程的激素沖擊治療，以降低感染的發(fā)生率。肺移植圍手術(shù)期應(yīng)用47,48：（1）早期（肺移植圍手術(shù)期）應(yīng)用：予以大劑量GCs進(jìn)行誘導(dǎo)治療，之后小劑量長期維持治療。用法如下：在術(shù)中恢復(fù)移植肺灌注前，靜脈給予甲潑尼龍10 mgkg-1，如果雙肺移植，在第二側(cè)肺植入時，再次予以相同劑量靜滴。移植術(shù)后的幾天內(nèi)，甲強(qiáng)龍的劑量逐漸降階梯，大約于術(shù)后710 d內(nèi)劑量降低至維

21、持劑量。長期維持劑量推薦0.25 mgkg-1長期維持；肺移植術(shù)后5年內(nèi)，不建議GCs完全撤除。（2）急性排斥反的治療：GCs是急性細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)治療的一線用藥，同時也是抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的重要用藥之一。但GCs的最佳給藥方案尚不統(tǒng)一，治療選擇依賴于臨床具體情況。總體用法為：治療初期予以大劑量GCs沖擊治療，療程一般為3日：前3日，予以甲潑尼龍（每日1015 mgkg-1或0.51 g）進(jìn)行沖擊治療，之后減少劑量?？梢灾苯踊謴?fù)至沖擊治療前的基線糖皮質(zhì)激素劑量，也可以逐漸降低劑量，劑量減少為口服糖皮質(zhì)激素(潑尼松0.751 mgkg-1d-1)，之后在數(shù)周內(nèi)逐漸減量至基線糖皮質(zhì)激素劑量。具體

22、劑量及方案根據(jù)移植術(shù)后的時間、排斥反應(yīng)的類型，嚴(yán)重程度、患者是否合并感染及感染的類型、GCs是否聯(lián)合其它免疫抑制劑等，激素的用量及撤退方案不同，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行個體化調(diào)整。附表表1 GCs與其他藥物的相互作用分類合用藥物相互作用結(jié)果臨床處理藥動學(xué)相互作用三唑類抗真菌藥（伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑）抑制GCs代謝，引起GCs的血藥濃度升高，作用增強(qiáng)監(jiān)測GCs的相關(guān)不良反應(yīng)，根據(jù)需要調(diào)整GCs劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（克拉霉素、紅霉素）抑制GCs代謝，引起GCs的血藥濃度升高、作用增強(qiáng)監(jiān)測GCs的相關(guān)不良反應(yīng)，根據(jù)需要調(diào)整GCs劑量地爾硫卓抑制GCs代謝，引起GCs的血藥濃度升高、作用增強(qiáng)監(jiān)

23、測GCs的相關(guān)不良反應(yīng)，根據(jù)需要調(diào)整GCs劑量利福平、異煙肼增加GCs代謝，引起GCs的血藥濃度降低、作用減弱謹(jǐn)慎合用，根據(jù)需要調(diào)整GCs劑量苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平增加GCs代謝，引起GCs的血藥濃度降低、作用減弱謹(jǐn)慎合用，根據(jù)需要調(diào)整GCs劑量氫氧化鋁、氫氧化鎂吸附口服的GCs，降低口服GCs的生物利用度避免口服GCs與氫氧化鋁合用，若確實(shí)需要合用，兩藥服用應(yīng)間隔2 h環(huán)孢素GCs可導(dǎo)致環(huán)孢素血藥濃度升高，環(huán)孢素可使GCs清除下降謹(jǐn)慎合用，根據(jù)需要調(diào)整劑量他克莫司兩藥因競爭性肝臟代謝，合用時兩藥的血藥濃度均升高謹(jǐn)慎合用，根據(jù)需要調(diào)整劑量甲狀腺激素甲狀腺激素可使GCs代謝清除增加根據(jù)需要

24、調(diào)整GCs的劑量藥效學(xué)相互作用非甾體抗炎藥GCs與非甾體抗炎藥合用，可能會增加胃腸道出血和潰瘍的發(fā)生率謹(jǐn)慎合用，密切監(jiān)護(hù)降糖藥物GCs可升高血糖，減弱降糖藥物的作用密切監(jiān)測血糖，根據(jù)需要調(diào)整降糖藥劑量降壓藥物GCs可升高血壓，減弱降壓藥物的作用密切監(jiān)測血壓，根據(jù)需要調(diào)整降壓藥劑量利尿劑、兩性霉素B、茶堿GCs可加重低鉀血癥監(jiān)測血鉀強(qiáng)心苷GCs能增加洋地黃毒性及心律失常的發(fā)生謹(jǐn)慎合用蛋白質(zhì)同化激素GCs與蛋白質(zhì)同化激素合用，可增加水腫的發(fā)生率，誘發(fā)或加重痤瘡謹(jǐn)慎合用三環(huán)類抗抑郁藥GCs可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，聯(lián)用可引起精神癥狀加重。謹(jǐn)慎合用羅庫溴銨GCs可延遲羅庫溴銨起效時間，拮抗神經(jīng)肌肉阻

25、滯作用密切監(jiān)護(hù)，根據(jù)需要可增加羅庫溴銨的劑量華法林GCs可能會減弱華法林的抗凝作用根據(jù)需要調(diào)整華法林的劑量表2 GCs與其他藥物的配伍禁忌GCs合用藥物配伍變化地塞米松頭孢呋辛物理不相容，發(fā)現(xiàn)測得的霧度或濁度，顆粒物和/或顏色的變化增加頭孢曲松物理不相容，發(fā)現(xiàn)測得的霧度或濁度，顆粒物和/或顏色的變化增加苯海拉明物理不相容，發(fā)現(xiàn)測得的霧度或濁度，顆粒物和/或顏色的變化增加地西泮物理不相容，出現(xiàn)白色沉淀多巴酚丁胺物理不相容，發(fā)現(xiàn)測得的霧度或濁度，顆粒物和/或顏色的變化增加環(huán)丙沙星物理不相容，混合后形成白色晶型沉淀卡泊芬凈物理不相容，混合后立即出現(xiàn)白色渾濁沉淀泮托拉唑物理不相容，混合時立即出現(xiàn)沉淀萬

26、古霉素物理不相容，發(fā)現(xiàn)測得的霧度或濁度，顆粒物和/或顏色的變化增加葡萄糖酸鈣物理不相容，混合后產(chǎn)生混濁或沉淀間羥胺化學(xué)不穩(wěn)定，地塞米松含量降低氫化可的松地西泮物理不相容，混合后立即出現(xiàn)渾濁和液滴多巴酚丁胺物理不相容，發(fā)現(xiàn)測得的霧度或濁度，顆粒物和/或顏色的變化增加環(huán)丙沙星物理不相容，混合后形成白色晶型沉淀蘭索拉唑物理不相容，混合時立即出現(xiàn)沉淀羅庫溴銨物理不相容，發(fā)現(xiàn)測得的霧度或濁度，顆粒物和/或顏色的變化增加利奈唑胺物理不相容，混合后出現(xiàn)白色沉淀異丙嗪物理不相容，發(fā)現(xiàn)測得的霧度或濁度，顆粒物和/或顏色的變化增加氨芐西林舒巴坦化學(xué)不穩(wěn)定，氨芐西林含量降低甲潑尼龍葡萄糖酸鈣物理不相容，混合后產(chǎn)生混

27、濁或沉淀環(huán)丙沙星物理不相容，混合后形成白色晶型沉淀蘭索拉唑物理不相容，混合時立即出現(xiàn)沉淀泮托拉唑物理不相容，混合時立即出現(xiàn)沉淀萬古霉素物理不相容，發(fā)現(xiàn)測得的霧度或濁度，顆粒物和/或顏色的變化增加氨溴索物理不相容，混合時立即出現(xiàn)沉淀表3 鼻用糖皮質(zhì)激素對比化學(xué)名商品名劑量成人用法（每側(cè)鼻孔）兒童使用年齡兒童用法（每側(cè)鼻孔）第二代（全身生物利用度小于1%或檢測不到）糠酸氟替卡松文適55 ug/噴每日1次，每次2噴，癥狀得到控制后減至每次1噴2歲211歲：每日1次，每次1噴，療效不明顯可改為每次2噴，癥狀得到控制后減至每次1噴12歲：同成人丙酸氟替卡松輔舒良50 ug/噴每日1次，每次2噴，早晨用藥

28、較好。有需要者每日兩次每次2噴，癥狀控制后以每日1次每次1噴維持。每日最大劑量不超4噴12歲同成人糠酸莫米松內(nèi)舒拿，逸青50 ug/噴每日1次，每次2噴，癥狀得到控制后減至每次1噴，如未控制，可增加至每次4噴，后減量3歲311歲：每天1次每次1噴12歲：同成人第一代（系統(tǒng)生物利用度10%50%）曲安奈德珍德，畢諾，星瑞克110 ug/噴每日1次，每次2噴4歲411歲：每日1次，每次1噴12歲：同成人丙酸倍氯米松伯克納50 ug/噴每日2次，每次12噴；也可每日34次，每次1噴兒童（尤其6歲以下小兒）應(yīng)用時應(yīng)咨詢醫(yī)師或藥師布地奈德雷諾考特64 ug/噴每早1次，每次2噴或早晚兩次，每次1噴，控制

29、后減量6歲同成人表4 常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較類別藥物等效劑量/mg對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝 (比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）血漿半衰期/min作用持續(xù)時間/h短效氫化可的松20.001.001.01.01.090812可的松25.000.010.80.80.830812中效潑尼松5.000.050.84.03.5601236潑尼松龍5.002.200.84.04.02001236甲潑尼龍4.0011.900.55.05.01801236曲安西龍4.001.9005.05.02001236長效地塞米松0.757.10020.030.030.01003003654倍他米松0.605

30、.40020.030.025.035.01003003654注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計(jì)；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)。參考文獻(xiàn)1 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會. 加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)J. 中國實(shí)用外科雜志,2018,38(1):1-20. HYPERLINK /details/detail.do?_type=perio&id=zgsywkzz201801001 t C:/Users/Administrator/Desktop/%E5%96%84%E9%94%8B%E8%BD%AF%E4%BB%B6(R)_%E5%A

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