9小兒驚厥、驚厥持續(xù)狀態(tài)

1、小兒驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)2009-5-171 驚厥是全身或局部骨骼肌群突然發(fā)生不自主收縮，以強(qiáng)直或陣攣等骨骼肌運(yùn)動(dòng)發(fā)作為主要表現(xiàn)，常伴意識(shí)障礙。大多由于過(guò)量的中樞神經(jīng)性沖動(dòng)引起，亦可由于末梢神經(jīng)肌肉刺激閾的降低引起，如血中游離鈣過(guò)低引起的低鈣驚厥。驚厥是兒科常見(jiàn)而重要的急癥之一。2病因（一）感染性1.顱內(nèi)感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)（瘧原蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)、囊蟲(chóng)、包蟲(chóng)等）引起的腦膜炎、腦炎、腦膜腦炎、腦膿腫等。2.顱外感染：（1）高熱驚厥：為小兒驚厥最常見(jiàn)的原因。典型的高熱驚厥具有以下特點(diǎn)： 1）多見(jiàn)于6個(gè)月至3歲小兒，6歲后少見(jiàn)。 2）患兒體質(zhì)較好。 3）驚厥多發(fā)生在病初體溫驟升時(shí)，常見(jiàn)于

2、上感。 4）驚厥呈全身性，次數(shù)少，4次，時(shí)間短，大多數(shù)在5-10分鐘以內(nèi)，恢復(fù)快，無(wú)異常神經(jīng)系統(tǒng)體征，一般預(yù)后好。3復(fù)雜性熱性驚厥：為不典型經(jīng)過(guò)。其主要表現(xiàn)：1）一次發(fā)作持續(xù)15分鐘以上2）24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作2次3）局灶性發(fā)作或不對(duì)稱4)反復(fù)頻繁的發(fā)作，累計(jì)發(fā)作總數(shù)5次以上4（2）中毒性腦?。杭毙愿腥具^(guò)程中可出現(xiàn)類似腦炎的表現(xiàn)，但并非病原體直接侵入腦組織，而可能與感染中毒、人體對(duì)病毒的過(guò)敏反應(yīng)、缺氧、腦組織水腫、小血管內(nèi)膜細(xì)胞腫脹造成腦局部缺血性壞死等多種因素有關(guān)。其特點(diǎn)如下： 1）任何年齡、各種體質(zhì)小兒均可發(fā)生。 2）多見(jiàn)于菌痢、傷寒、百日咳、敗血癥、肺炎等疾病的極期。 3）驚厥可局限性、次

3、數(shù)多、時(shí)間長(zhǎng)，常有意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征，昏迷越久，產(chǎn)生后遺癥的可能性越大。（3）其他：如破傷風(fēng)、Reye綜合癥等。5(二)非感染性1.顱內(nèi)疾病：原發(fā)性癲癇（大發(fā)作、嬰兒痙攣癥等） ；占位性病變（腫瘤、囊腫、血腫等）；顱腦損傷（產(chǎn)傷、缺氧、外傷等）；顱內(nèi)畸形（腦積水、腦血管畸形、神經(jīng)皮膚綜合癥）等；其他（腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、脫髓鞘病等）。2.顱外疾病：代謝性：低血糖、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈣、高膽紅素血癥；遺傳代謝缺陷（苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、有機(jī)酸尿癥，維生素B6依賴癥、脂質(zhì)累積癥等）；維生素（B1、B6、D、K）缺乏癥等。6中毒性：殺鼠藥、一氧化碳、煤油、汽油等急性中毒。心源性：嚴(yán)重的心

4、律失常可致急性心源性腦缺血綜合征（阿-斯綜合征）。腎源性：任何腎臟疾病或泌尿系畸形導(dǎo)致高血壓或尿毒癥時(shí)均可引起驚厥。其他：出血性疾病伴顱內(nèi)出血者；嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生高血壓腦病者；接種百日咳疫苗后；每日大劑量放射治療（損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞可致腦水腫及多處出血）等，均可導(dǎo)致驚厥。7診斷（一）臨床表現(xiàn)1.驚厥：多突然發(fā)作，意識(shí)喪失，兩眼凝視、斜視或上翻，頭后仰，面肌及四肢呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，可伴有喉痙攣、呼吸暫停、甚至青紫。驚厥后昏睡，少數(shù)病例抽搐時(shí)意識(shí)可清楚，如手足抽搦癥。驚厥呈持續(xù)狀態(tài)常提示病情嚴(yán)重。2.體檢重點(diǎn)：驚厥發(fā)作時(shí)應(yīng)注意系全身性抑或局限性，強(qiáng)直性或陣攣性；可一般望診及心臟聽(tīng)診（有無(wú)停搏、心率

5、減慢或增快），待驚厥停止后必須進(jìn)行全面體檢，神經(jīng)系統(tǒng)尤應(yīng)重點(diǎn)檢查：要觀察神態(tài)變化，如神萎、嗜睡常提示病情較重，精神良好常提示病情較輕；應(yīng)檢查有無(wú)顱內(nèi)壓增高征（前囟是否緊張、飽滿，骨縫有無(wú)增寬）及眼部異常；有發(fā)熱者，應(yīng)仔細(xì)尋找有無(wú)瘀點(diǎn)、皮疹，有無(wú)腦膜刺激征或陽(yáng)性神經(jīng)征；發(fā)熱者應(yīng)注意有無(wú)局部感染灶（如咽部皰疹等）；應(yīng)測(cè)血壓，除外高血壓腦病。8診斷（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.三大常規(guī)：2-7歲病因不明的感染性驚厥，尤其在夏、秋季，必須做冷鹽水灌腸取糞便鏡檢除外中毒性菌痢。小兒驚厥時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，故據(jù)此鑒別病毒性或細(xì)菌性感染的價(jià)值不大，但血中嗜酸粒細(xì)胞顯著增高常提示腦型寄生蟲(chóng)病。嬰幼兒病因不明的感染性驚厥

6、，應(yīng)查尿液除外尿路感染。2.血生化檢查：如血糖、血鈣、血鎂、血尿素氮、肌酐等。3.腦脊液檢查：病兒神萎、嗜睡、顱內(nèi)感染不能除外時(shí)，均應(yīng)行腰穿做腦脊液檢查。9診斷（三）特殊檢查：根據(jù)以上檢查仍不能作出診斷時(shí)，可選擇以下檢查：1.眼底檢查：新生兒先天性感染可能有視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎；廣泛視網(wǎng)膜下出血提示顱內(nèi)出血。視乳頭水腫提示顱內(nèi)占位性病變。2.硬腦膜下穿刺：對(duì)硬腦膜下出血、積液、積膿可立即肯定診斷，作涂片、培養(yǎng)還可明確病原。3.腦電圖：80-90%癲癇患兒經(jīng)誘發(fā)試驗(yàn)和反復(fù)檢查的腦電圖都有癲癇波形可見(jiàn)（棘波、尖波、棘慢波、尖慢波、高幅陣發(fā)性慢波等）；嬰兒痙攣癥則有特征性的高峰節(jié)律紊亂。隨訪檢查腦電圖有助

7、于對(duì)新生兒驚厥預(yù)后的推測(cè)。4.頭顱X線平片：顱內(nèi)鈣化灶常提示先天性感染，如腦室周圍鈣化提示巨細(xì)胞病毒感染。5.腦B超：適用于前囟未閉患兒，對(duì)腦室出血、腦積水等診斷有用，且可隨訪。6.腦CT：對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血等顱內(nèi)出血、各種占位性病變和顱腦畸形等均很有價(jià)值。7.MRI：比CT更精確，尤其對(duì)腦內(nèi)細(xì)小病變較為敏感。10治療（一）一般治療1.確?；純汉粑劳〞常皶r(shí)清除鼻咽腔的分泌物?；純侯^部應(yīng)轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防誤吸與窒息。防止舌咬傷及關(guān)節(jié)損傷。2.常規(guī)給氧，以減少缺氧性腦損害。3.保持安靜，禁止一切不必要的刺激。11治療（二）抗驚厥藥物的應(yīng)用1.地西泮（安定）：可作為首選藥物，劑量為0.3-0.5mg/

8、kg(最大量10mg)靜注，注射速度每分鐘1-2mg，新生兒每分鐘0.2mg，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)1次。本藥對(duì)各種驚厥持續(xù)狀態(tài)都有效，作用快，5分鐘內(nèi)起效，最適合于急救，但維持時(shí)間短，劑量過(guò)大可有呼吸抑制，血壓下降，故需進(jìn)行呼吸血壓檢測(cè)。2.苯巴比妥鈉：肌注5-10mg/kg,但作用慢，可選用靜脈制劑，劑量為10mg/kg靜注，注速每分鐘不超過(guò)25mg，可在15分鐘內(nèi)起作用。必要時(shí)于20-30分鐘后重復(fù)一次。大劑量為15-20mg/kg靜注，用于控制驚厥持續(xù)狀態(tài)。本藥與地西泮聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、血?dú)饧澳X電圖。3.水合氯醛灌腸：6%水合氯醛溶液1ml/kg保留灌腸。12治療4.苯妥英鈉：

9、靜脈給藥負(fù)荷量為15-20mg/kg，給藥速度小于1mg/(kg.min),6小時(shí)后改為維持量，及5-6mg/(kg.d),分2-3次給予，口服。靜脈給藥時(shí)，盡可能用心電圖監(jiān)測(cè)，如發(fā)生心率減慢或血壓減低時(shí)，應(yīng)考慮停藥。5.副醛：僅用于其他常規(guī)處理無(wú)效的病例。本藥需深部肌注，劑量為每次0.1-0.2ml/kg，注射于大腿外側(cè)深部，一次不超過(guò)5ml，30分鐘內(nèi)生效。不宜灌腸給藥。本藥可自肺部排出，故有肺部疾患或新生兒慎用。6.硫噴妥鈉：經(jīng)上述治療發(fā)作仍不停止，可采用麻醉治療。多選用硫噴妥鈉，劑量為10-20mg/kg（最大不超過(guò)300mg），配成2.5%溶液，現(xiàn)按5mg/kg緩慢靜注，止驚后即不再

10、靜注，余者按每分鐘2mg靜滴，依病情增減速度至停用。用麻醉藥期間，必須監(jiān)測(cè)生命體征及腦電圖監(jiān)護(hù)。由于本藥易引起呼吸抑制，用藥前應(yīng)做好氣管插管的準(zhǔn)備。13治療（三）對(duì)癥處理高熱者宜物理降溫（25-50%乙醇溶液擦浴，冷鹽水灌腸，頸旁、腋下、腹股溝等大血管處置冰敷），也可用安乃近10mg/kg滴鼻或口服，退熱作用迅速。昏迷患兒常有腦水腫，可靜注甘露醇及呋塞米。皮質(zhì)激素對(duì)炎癥性、創(chuàng)傷性腦水腫效果較好，對(duì)缺氧缺血性腦病引起者效果較差，應(yīng)盡量避免使用，或僅短時(shí)間使用，以免引起不易發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重感染。（四）病因治療查出病因后，必須及時(shí)治療，以防止驚厥的復(fù)發(fā)。14 癲癇持續(xù)狀態(tài) 癲癇持續(xù)狀態(tài)指發(fā)作持續(xù)30分鐘以

11、上，或反復(fù)發(fā)作持續(xù)30分鐘以上、發(fā)作間期意識(shí)不能恢復(fù)者。若不及時(shí)治療，可致死亡，或造成持久性腦損傷后遺癥。15診斷（一）臨床表現(xiàn)分為驚厥性及非驚厥性兩類。1.驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)：（1）大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：最常見(jiàn)的一種，狹義的癲癇持續(xù)狀態(tài)即指大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。常見(jiàn)原因?yàn)橥蝗煌Ｓ每拱d癇藥物，另與感染、中毒、代謝紊亂有關(guān)，也可為首次癲癇發(fā)作。（2）半身發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：新生兒及嬰幼兒多見(jiàn)，可左右兩側(cè)交替發(fā)作。發(fā)作從雙眼同向偏視開(kāi)始，繼而一側(cè)眼瞼、面肌抽動(dòng)，很快波及同側(cè)上下肢，抽動(dòng)為陣攣性。每次發(fā)作短則數(shù)秒、長(zhǎng)至數(shù)小時(shí)不等。意識(shí)障礙程度與原發(fā)病有關(guān)。顱內(nèi)感染、腦血管病以及代謝紊亂可為發(fā)作原因，發(fā)作后可有一過(guò)性偏

12、癱。16診斷（3）限局性運(yùn)動(dòng)發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：本型發(fā)作不伴有意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，從數(shù)小時(shí)到數(shù)日，個(gè)別可持續(xù)數(shù)周。（4）新生兒驚厥持續(xù)狀態(tài)：常表現(xiàn)為“輕微”抽動(dòng)，如手足抽動(dòng)、眼瞼顫動(dòng)、陣發(fā)性呼吸暫停及肢體強(qiáng)直等。發(fā)作形式多變，不易被辨認(rèn)。可因顱內(nèi)出血、腦缺氧、顱內(nèi)炎癥、代謝紊亂等引起，預(yù)后較差。17診斷2.非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（1）失神持續(xù)狀態(tài)：又稱為小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作時(shí)意識(shí)朦朧、精神錯(cuò)亂、時(shí)輕時(shí)重，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)月之久。（2）精神運(yùn)動(dòng)性持續(xù)狀態(tài)：臨床少見(jiàn)。主要表現(xiàn)為精神及意識(shí)混亂反復(fù)發(fā)作的自動(dòng)癥，可持續(xù)數(shù)日或10余天。偶有發(fā)生在大發(fā)作或局限性運(yùn)動(dòng)發(fā)作之后。18治療（一）抗驚厥

13、藥物1.地西泮（安定）：是首選藥物。劑量為0.3-0.5mg/kg(最大量10mg)靜注，嬰兒每次不超過(guò)2mg，幼兒每次不超過(guò)5mg，5-10歲可按每歲1mg給藥，但兒童最高不超過(guò)10mg。用后1-3分鐘即可生效，但維持時(shí)間短，必要時(shí)20分鐘后可重復(fù)應(yīng)用。24小時(shí)內(nèi)可重復(fù)應(yīng)用2-4次。靜滴，用地西泮20mg加入10%葡萄糖溶液250ml中，可延長(zhǎng)作用時(shí)間。癲癇持續(xù)狀態(tài)不宜采用肌肉注射給藥。應(yīng)用安定時(shí)要密切觀察病兒呼吸、心率、血壓等改變。2.氯硝西泮：廣譜治療癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物。一般用藥量1次1-4mg，不超過(guò)10mg，靜脈或肌肉注射。19治療3.苯巴比妥鈉：每次5-10mg/kg肌注,但作用慢，

14、注入后20-60分鐘才能在腦內(nèi)達(dá)到藥物濃度的高峰，可在地西泮等控制發(fā)作后，作為長(zhǎng)效藥物使用。選用靜脈制劑時(shí)劑量為10mg/kg靜注，注速每分鐘不超過(guò)25mg，可在15分鐘內(nèi)起作用。必要時(shí)于20-30分鐘后重復(fù)一次。大劑量為15-20mg/kg靜注，用于控制驚厥持續(xù)狀態(tài)。本藥與地西泮聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、血?dú)饧澳X電圖。20治療4.地西泮與苯巴比妥聯(lián)合應(yīng)用：地西泮的優(yōu)點(diǎn)是作用快，但持續(xù)時(shí)間短，而苯巴比妥作用慢，但作用時(shí)間長(zhǎng)，兩者聯(lián)合互補(bǔ)不足，可達(dá)到更好的止驚效果。5.副醛：本藥抗驚厥作用較強(qiáng)，由呼吸道排出，有刺激性，小嬰兒及有肺炎時(shí)慎用。要求配制新鮮溶液，需深部肌注，劑量為每次0.2ml/kg，或每歲1ml。注射于大腿外側(cè)深部，每一部位不超過(guò)2.5ml，20-30分鐘生效。不宜灌腸給藥。21治療6.麻醉劑：如癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作30-60分鐘不能由上述藥物控制時(shí)，則應(yīng)考慮麻醉治療：（1）硫噴妥鈉，劑量為10-20mg/kg（最大不超過(guò)300mg），配成2.5%溶液，按0.5mg/(kg.min)緩慢靜脈滴注。用麻醉藥期間，必須監(jiān)測(cè)生命體征及腦電圖監(jiān)護(hù)。由于本藥易引起呼吸抑制，用藥前應(yīng)做好氣