有機(jī)磷中毒護(hù)理查房1

1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病因臨床表現(xiàn)檢查診斷治療有機(jī)磷農(nóng)藥（OPS）是我國使用廣泛、用量最大的殺蟲劑。主要包括敵敵畏、對(duì)硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷（4049）等。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是指有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)大量進(jìn)入人體后造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害，臨床上主要包括急性中毒患者表現(xiàn)的膽堿能興奮或危象，其后的中間綜合征（IMS）以及遲發(fā)性周圍神經(jīng)?。∣PIDPN）。每年全世界有數(shù)百萬人發(fā)生AOPP，其中約有30萬人口死亡，且大多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國家。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體的主要途徑有三：經(jīng)口進(jìn)入誤服或主動(dòng)口服（見于輕生者）；經(jīng)皮膚及黏膜進(jìn)入多見于熱

2、天噴灑農(nóng)藥時(shí)有機(jī)磷落到皮膚上，由于皮膚出汗及毛孔擴(kuò)張，加之有機(jī)磷農(nóng)藥多為脂溶性，故容易通過皮膚及黏膜吸收進(jìn)入體內(nèi)；經(jīng)呼吸道進(jìn)入空氣中的有機(jī)磷隨呼吸進(jìn)入體內(nèi)?？诜疚锖蠖嘣?0分鐘至2小時(shí)內(nèi)發(fā)病。經(jīng)皮膚吸收發(fā)生的中毒，一般在接觸有機(jī)磷農(nóng)藥后數(shù)小時(shí)至6天內(nèi)發(fā)病。 病因 有機(jī)磷毒物進(jìn)入體內(nèi)后迅速與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，生成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，作用于膽堿受體，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能紊亂，特別是呼吸功能障礙，從而影響生命活動(dòng)。由于副交感神經(jīng)興奮造成的M樣作用使患者呼吸道大量腺體分泌，造成嚴(yán)重的肺水腫，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。 AOPP

3、還可引起心臟損害，甚至可以導(dǎo)致心源性猝死。其原因可能是對(duì)心臟直接損害引起中毒性心肌炎，加之缺氧、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等可以間接加重心臟損害，同時(shí)AOPP時(shí)患者的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能紊亂，引起心律失常。此外治療時(shí)如阿托品用量過大，造成患者心率過快而供血不足，同時(shí)心臟耗氧增加，導(dǎo)致心肌缺血性損害，心電活動(dòng)的穩(wěn)定性受到影響，故容易發(fā)生惡性心律失常，乃至發(fā)生猝死。臨床表現(xiàn)一、膽堿能神經(jīng)興奮及危象（1）毒蕈堿樣癥狀 主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，

4、嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。（2）煙堿樣癥狀 乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。嚴(yán)重者可有呼吸肌麻痹，造成周圍性呼吸衰竭。此外由于交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。二、中間綜合征中間綜合征（IMS）是指有機(jī)磷毒物排出延遲、在體內(nèi)再分布或用藥不足等原因，使膽堿酯酶長時(shí)間受到抑制，蓄積于突

5、觸間隙內(nèi)，高濃度乙酰膽堿持續(xù)刺激突觸后膜上煙堿受體并使之失敏，導(dǎo)致沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處傳遞受阻所產(chǎn)生的一系列癥狀。一般在急性中毒后14天急性中毒癥狀緩解后，患者突然出現(xiàn)以呼吸肌、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配的肌肉以及肢體近端肌肉無力為特征的臨床表現(xiàn)?；颊甙l(fā)生頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。肌無力可造成周圍呼吸衰竭，此時(shí)需要立即呼吸支持，如未及時(shí)干預(yù)則容易導(dǎo)致患者死亡。 檢查一、臨床檢查 （1）經(jīng)系統(tǒng)檢查 有相應(yīng)的AOPP體征。 （2）呼吸系統(tǒng)檢查 有肺水腫體征（雙肺布滿濕性啰音）。二、實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）膽堿酯酶活性測定 是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性標(biāo)志酶，但酶的活性下降程度與

6、病情及預(yù)后不完全一致。 （2）肌酸激酶（CK）及肌鈣蛋白（cTnI）測定 可反應(yīng)AOPP時(shí)心肌損害程度。 （3）其他 早期血液、尿液及胃液中毒物檢測對(duì)診斷及治療有指導(dǎo)價(jià)值。診斷一、病史 （1）患者有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，如口服、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中皮膚接觸或吸入有機(jī)磷農(nóng)藥霧滴等。中毒發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。二、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 患者情況符合AOPP的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查特征。 三、急性中毒的程度 （1）輕度中毒 有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小癥狀。膽堿酯酶活力一般在50%70%。 （2）中度中毒 除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流

7、涎、腹痛、步態(tài)蹣跚，意識(shí)清楚。膽堿酯酶活力一般在30%50%。 （3）重度中毒 除上述癥狀外，出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。膽堿酯酶活力一般在30%以下。治療一、現(xiàn)場急救 盡快清除毒物是挽救患者生命的關(guān)鍵。對(duì)于皮膚染毒者應(yīng)立即及時(shí)去除被污染的衣服，并在現(xiàn)場用大量清水反復(fù)沖洗，對(duì)于意識(shí)清醒的口服毒物者，如應(yīng)立即在現(xiàn)場反復(fù)實(shí)施催吐。絕不能不做任何處理就直接拉患者去醫(yī)院，否則會(huì)增加毒物的吸收而加重病情。二、清除體內(nèi)毒物 （1）洗胃 徹底洗胃是切斷毒物繼續(xù)吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止。由于毒物不易

8、排凈，故應(yīng)保留胃管，定時(shí)反復(fù)洗胃。 （2）灌腸 有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒，呼吸受到抑制時(shí)，不能用硫酸鎂導(dǎo)泄，避免鎂離子大量吸收加重了呼吸抑制。 （3）吸附劑 洗胃后讓患者口服或胃管內(nèi)注入活性炭，活性炭在胃腸道內(nèi)不會(huì)被分解和吸收，可減少毒物吸收，并能降低毒物的代謝半衰期，增加其排泄率。 （4）血液凈化 治療重度中毒中具有顯著效果，包括血液灌流、血液透析及血漿置換等，可有效清除血液中和組織中釋放入血的有機(jī)磷農(nóng)藥，提高治愈率。 三、聯(lián)合應(yīng)用解毒劑和復(fù)能劑 （1）阿托品 原則是及時(shí)、足量、重復(fù)給藥，直至達(dá)到阿托品化。應(yīng)立即給予阿托品，靜脈注射，后根據(jù)病情每1020分鐘給予。有條件最好采用微量泵持續(xù)靜注阿托品

9、可避免間斷靜脈給藥血藥濃度的峰、谷現(xiàn)象。 （治療 （2）阿托品化 瞳孔較前逐漸擴(kuò)大、不再縮小，但對(duì)光反應(yīng)存在，流涎、流涕停止或明顯減少，面頰潮紅，皮膚干燥，心率加快而有力，肺部啰音明顯減少或消失。達(dá)到阿托品化后，應(yīng)逐漸減少藥量或延長用藥間隔時(shí)間，防止阿托品中毒或病情反復(fù)。如患者出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品。 （3）解磷定 重度中毒患者肌內(nèi)注射，每46小時(shí)1次。 （4）酸戊已奎醚注射液（長托寧） 是新型安全、高效、低毒的長效抗膽堿藥物，其量按輕度中毒、中度中毒、重度中毒給予。30分鐘后可再給首劑的半量應(yīng)用。中毒后期或膽堿酯酶老化后可用長托寧

10、維持阿托品化，每次間隔812小時(shí)。長托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在許多方面優(yōu)于阿托品，是阿托品的理想取代劑，是救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或合并阿托品中毒時(shí)的首選劑。 四、其他治療 保持呼吸道通暢；給氧或應(yīng)用人工呼吸器；對(duì)于休克患者可應(yīng)用用升壓藥；對(duì)腦水腫應(yīng)用脫水劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素；對(duì)局部和全身的肌肉震顫及抽搐的患者可用巴比妥；對(duì)于呼吸衰竭患者除使用呼吸機(jī)外可應(yīng)用納洛酮；對(duì)于危重患者可采用輸血和換血療法。血液灌流在急性中毒中 的應(yīng)用重癥醫(yī)學(xué)科 韓興杰提綱定義與概述血液灌流與血液透析的區(qū)別血液灌流在急性中毒中的應(yīng)用血液灌流過程中的觀察一 血液凈化的概述 血液凈化是把患者血液引出體外，并通過一種血液凈化裝置

11、，除去其中的毒素，達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的，這個(gè)過程即稱為血液凈化。 目前，血液凈化技術(shù)已成為同藥物治療、手術(shù)治療、物理治療相并列的獨(dú)立治療技術(shù)，被臨床廣泛應(yīng)用，在疾病的綜合治療中發(fā)揮獨(dú)特的作用。 血液凈化基礎(chǔ)治療方式主要包括：血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液吸附或血液灌流、血漿置換、免疫吸附等，其中血液透析及血液灌流是臨床中最常見的用于治療急性中毒的血液凈化技術(shù)。 血液灌流 血液透析 定義 血液灌流是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法 簡稱血透，是血液凈化技術(shù)的一種，通過擴(kuò)散對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物

12、和過多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的 適應(yīng)毒物特點(diǎn) 對(duì)于脂溶性，分布容積大或蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物，如導(dǎo)眠能，安定，安眠酮，血液透析療效不佳對(duì)于水溶性高，小分子量的藥物或毒物，如急性酒精中毒，水楊酸鹽，甲醇，鎂，鉀等副作用 血小板減少、易感染、出血傾向 難度高費(fèi)用高不能完全使毒素降到正常水平全身臟器損害明顯并發(fā)癥多且嚴(yán)重有效時(shí)間短 原理 利用吸附原理 利用彌散的原理 血灌與血透的區(qū)別可被血液灌流清除的藥物或毒物種類 藥物或毒物巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠類醇類止痛藥抗生素其他類藥物體內(nèi)毒素農(nóng)藥金屬植物毒素生物毒素抗抑郁藥心血管藥物鹵化物（苯）巴比妥、戊巴比妥、異

13、戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥導(dǎo)眠能、眠爾通、安眠酮、水合氯醛、鴉片類、苯海拉明、甲普龍苯妥英鈉、奮乃靜、安坦、利眠靈、氯丙嗪、泰爾登、非那根甲醇、乙醇、異丙嗪、乙二醇阿司匹林、水楊酸鹽、甲基水楊酸、非那西丁青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬古霉素、磺胺類藥物、氯霉素、多粘霉素、異煙肼阿托品、酚類、甲狀腺類、類嗎啡肽、硫氫酸鹽、枸櫞酸鉀、四氯化碳、麥角胺、環(huán)磷酰胺、三氯乙烯、5氟尿嘧啶、甲胺喋呤、樟腦氨、尿酸、膽紅素、乳酸、胱氨酸、內(nèi)毒素樂果、對(duì)硫磷、含氯殺蟲劑等有機(jī)磷類殺蟲藥砷、銅、鉛、汞等白瓢、蕈素、瓢蕈素、木通、毒蘑菇中毒、烏頭魚膽、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒

14、丙咪嗪、氯丙咪嗪等洋地黃毒甙、地高辛、奎尼丁溴化物、氯化物、碘化物、氯化物適合血液灌流的疾病：（1）急性藥物或毒物中毒：對(duì)分子結(jié)構(gòu)上總體或大部分表現(xiàn)為親脂性或有較多芳香環(huán)，較長的烷基碳鏈分子的藥物或毒物，其脂溶性高，易與蛋白結(jié)合，也特別適合采用血液灌流進(jìn)行治療。（2）尿毒癥：能清除肌酐，尿酸等中分子物質(zhì)以及氨基酸，激素等，但不能清除尿素氮，水及電解質(zhì)，因此需要與血液透析聯(lián)合使用。（3）肝?。涸诟尾∨R床中主要用于肝性腦病，重型肝炎炎性反應(yīng)綜合征及膽紅素等物質(zhì)清除的輔助治療。（4）急性感染和炎性反應(yīng)：能清除內(nèi)毒性腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等炎性細(xì)胞因子，可以用來治療革蘭氏陰性桿菌

15、敗血癥。（5）腫瘤化療中的應(yīng)用：主要是有利于減少化療藥物的腎毒性。（6）其它：如精神分裂癥、鋁過多癥、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高脂血癥、甲狀腺功能危象等都有一定的效果。 不適宜血液灌流的治療： （1）作用迅速的藥物如氯化物 （2）藥物代謝率超過血液灌流清除率 （3）能被血液透析清除且同時(shí)產(chǎn)生酸中毒的藥物， 如水楊酸、非那西丁、咖啡因 （ 4）沒有嚴(yán)重毒性的藥物三 血液灌流的方法 1 建立動(dòng)靜脈通道并肝素化 2 血液灌流裝置（由灌流器、管路、血液管 路組成） 3 將患者的動(dòng)靜脈分別與血液灌流裝置的動(dòng)靜脈管道相連接，利用血泵保持血流速度以200ml/min左右循環(huán)后輸回體內(nèi)，每日12次，每次23小

16、時(shí)四 血液灌流治療的時(shí)機(jī)選擇 最佳時(shí)機(jī)：一般藥物或毒物中毒在68小時(shí)內(nèi)，原則是只要有血液灌流的指征就應(yīng)盡早進(jìn)行，治療越早效果越好。 但有時(shí)中毒事件并不一定對(duì)血液灌流的效果起決定作用。如毒鼠強(qiáng)中毒一周后頻繁抽搐就診的患者，經(jīng)3次血液灌流治療后可康復(fù)。五 血灌救治中毒病人的注意事項(xiàng)1. 有特異的解毒藥一定要使用，血液灌流在清除毒物的同時(shí)，也能清除搶救用藥，所以需要注意搶救用藥劑量的補(bǔ)充；劑量應(yīng)適當(dāng)加大或改變給藥途徑。2. 需要間隔一定時(shí)間12-24h、反復(fù)幾次進(jìn)行血液凈化療法3. 單一血液凈化方式搶救患者，有時(shí)效果可能不令人滿意。應(yīng)根據(jù)毒物的種類及患者不同的臨床特點(diǎn)，靈活地組合起來，聯(lián)合應(yīng)用搶救重

17、度中毒患者。 4. 血液灌流23h后灌流器以趨于飽和，不能因?yàn)闀r(shí)間的增加而使療效提高?？筛鶕?jù)病人的血藥濃度的改變來確定是否需要更換灌流器繼續(xù)做血液灌流。5. 脂溶性高的藥物或毒物進(jìn)入體內(nèi)后，主要分布在脂肪組織，所以血液灌流治療患者清醒好轉(zhuǎn)后，有可能由于脂肪中藥物的釋放進(jìn)入血液循環(huán)，使癥狀再次加重并陷入昏迷，所以像巴比妥類脂溶性高的藥物中毒者，應(yīng)密切觀察病情，定時(shí)監(jiān)測血濃度，必要時(shí)連續(xù)灌流治療23次。六 血灌過程中的觀察1.患者： 觀察患者的神志面色、生命體征尿量灌流開始時(shí)由于血液流入體外循環(huán)，若心血管功能代償不佳，血溶量不足或中毒較重使外周血管擴(kuò)張，引起血壓下降因此，應(yīng)補(bǔ)足血溶量或用升壓藥維持

18、血壓正常后再進(jìn)行灌流。2.血溶量不足或灌流器凝血： 若血的顏色變厚黑，樹脂灌流器內(nèi)血液分布不均，顏色變暗提示有凝血可能；若灌流器動(dòng)脈端血變淺變淡，提示有溶血可能，可用漁精蛋白對(duì)抗；若血溶量不足，管路中有一小枕，小枕變扁即提示，可先減慢灌流速度，調(diào)整穿刺部位，觀察血壓是否正常。 3 空氣或樹脂粒栓塞： 檢查管道的各連接部位是否連接緊密，預(yù)沖管道過程中樹脂是否完全吸濕膨脹。4 穿刺部位： 有無血腫、滲血、固定是否妥當(dāng)，煩躁病人要防止管路吸貼血管壁、脫落、扭曲，如果發(fā)生管路抖動(dòng)應(yīng)立即調(diào)整穿刺部位，以保證血流通暢。 5 肢端顏色及皮溫： 適當(dāng)調(diào)高室溫，加蓋被保暖，保持血液溫度在37度。 6 凝血時(shí)間： 定時(shí)監(jiān)測血電解質(zhì)及出、凝血時(shí)間，注意有否電解質(zhì)紊亂及出、凝血時(shí)間延長。7 保持呼吸道通暢： 患者平臥頭偏向一側(cè)，及