調(diào)脂治療常見問題解答與建議

1、1.高膽固醇血癥的危害？ Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.流行病學(xué)研究證實(shí)膽固醇和冠心病發(fā)病和死亡密切相關(guān)10年冠心病死亡率 (死亡數(shù)/1000)血清膽固醇 (mg/dl) 總膽固醇水平減少1% 冠心病危險性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇 (mg/dl)Framingham 研究 (n=5209)多重危險因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT) (n=361,662)204205-234235-264265-29429515020025030005040

2、302010 總膽固醇水平升高1% 冠心病危險性增加2%前瞻性研究中總膽固醇和冠心病的風(fēng)險比43210150200250300Plasma Cholesterol (mg/dL)CHD Risk RatioPooling ProjectFramingham Heart StudyIsraeli Prospective Study7個國家男性TC水平和總死亡率的關(guān)系05101520253035血清 TC mmol/L (mg/dL)冠心病死亡率 (%)北歐南歐，地中海地區(qū)美國塞爾維亞南歐，內(nèi)陸地區(qū)日本(100)(125)(150)(175)(200)(225)(250)(275)(300)(32

3、5)(350)Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries, the USA and Japan. Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131136.在低膽固醇水平的人群也呈現(xiàn)出和冠心病危險的相關(guān)低膽固醇水平人群(上海)研究Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 813 years follow up.Numbers of deaths f

4、rom CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation. Chen Z et al. BMJ 1991;303:276282.冠心病死亡相對危險性平均 TC mmol/L (mg/dL)(139)941218(147)(162)(170)(155)(178)(186) 3.53 (136)3.544.10 (137158)4.114.62 (159178)4.63 (179)基線 TC mmol/L (mg/dL)降低LDL-C對

5、冠心病事件和總死亡率的影響*可信限未報告95% CI, 14%-41%.95% CI, 16%-37%.95% CI, 12%-31%.Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-321.非致死性/致死性冠心病心血管疾病死亡率LDL-C2.什么樣的病人應(yīng)接受降膽固醇治療？原發(fā)性和繼發(fā)性高膽固醇血癥冠心病和冠心病等危癥冠心病等危癥 發(fā)生主要冠脈事件的危險性與已患冠心病者等同 動脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式(周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病)糖尿病存在多項危險因素，估計10年內(nèi)患冠心病的危險性20%Haffner SM et al. N Engl J Med 1

6、998;339:229-234.糖尿病相當(dāng)于發(fā)生過心梗致命與非致命性MI (%) Prior MIPrior MINo prior MINo prior MI無糖尿病糖尿病(n=1373)(n=1059)芬蘭人群7年隨訪期MI發(fā)生情況ATPIII建議:降低LDL膽固醇為首要目標(biāo) LDL-C 100mg/dL (2.6mmol/L)冠心病和冠心病等危癥采取一致性的降膽固醇策略JAMA 2001;285:2486-2497 ？什么時候開始降膽固醇治療？既開始調(diào)脂治療的膽固醇水平？根據(jù)冠心病的防治目的根據(jù)患者伴有的危險因素的多少一級預(yù)防危險性分層LDL目標(biāo)值開始TLC治療LDL-C水平開始藥物治療L

7、DL-C水平20歲以上成年人每5年1次血脂檢查0-1種危險因素160mg/dl(4.1mmol/L)160mg/dl(4.1mmol/L)190mg/dl(160-189：考慮用藥)2種以上危險因素（10年CHD危險性20%） 130mg/dl(3.4mmol/L)130mg/dl(3.4mmol/L)130mg/dl10年危險性10-20%160mg/dl10年危險性10% 二級預(yù)防130mg/dl（100-129：考慮用藥）100mg/dl(2.6mmol/L) 20%因冠脈事件入院的病人在24小時內(nèi)做血脂檢查危險性分層LDL目標(biāo)值開始TLC治療LDL-C水平開始藥物治療LDL-C水平4.

8、降低膽固醇是否會使非心血管的死亡率增加（如癌癥、車禍、自殺）？他汀類臨床試驗(yàn)結(jié)果的回答是： 不！他汀類臨床試驗(yàn)結(jié)果的回答是：不！癌癥患者膽固醇水平低攝入減少消耗增加神經(jīng)元細(xì)胞可自身合成所需的膽固醇5.降低膽固醇是否會增加出血性腦卒中的發(fā)生？ 大規(guī)模他汀類臨床試驗(yàn)證實(shí)：降膽固醇治療減少缺血性中發(fā)生,并不增加腦出血膽固醇和中風(fēng)危險Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910. 冠心病卒中( RR) 隊列研究: LDL-C水平與主要心血 管事件風(fēng)險的關(guān)系 CARE: 心血管事件相對危險的減少Sacks, et al., N Engl J Med 1996;

9、335.危險減少%冠心病死亡或非致死性MI*冠心病死亡致死性 MI非致死性MI*CABG*PTCA*不穩(wěn)定型心絞痛卒中*-10-20-30-400* -24%-20%-37%-23%-26%-23%-13%-31%LIPID: 心血管事件相對危險性減少Simes et al. American College Cardiology, March 1998, Atlanta, Georgia危險減少(%)冠心病死亡*總死亡率*致死性冠心病和非致死性 MI*腦卒中*-10-20-30-400* -24%-23%-24%-18%心臟保護(hù)研究（HPS） *主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管

10、再通手術(shù)，及中風(fēng)Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.中風(fēng)類別所有中風(fēng)缺血性出血性未知任何主要血管事件*降低25% 降低24% 0.40.6 0.81.0 1.21.4危險性比值和95%可信區(qū)間 辛伐他汀安慰劑更好更好SPARCL: 強(qiáng)化降脂可減少非冠心病患者卒中的發(fā)生嗎?研究人群1-6 內(nèi)發(fā)生卒中/TIALDL 100-190 mg/dL (2.6-4.9 mmol/L)排除標(biāo)準(zhǔn):年齡 18 years CAD史動脈內(nèi)膜切除術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血許多神經(jīng)學(xué)家參與研究4200患者主要終

11、點(diǎn):首次發(fā)生致死性或非致死性卒中時間5 年Welch KMA, et al. 26th International Stroke Conference; February 14-16, 2001, Ft Lauderdale, Fl, USA.雙盲安慰劑對照阿托伐他汀 80 mg5.飲食控制和運(yùn)動能降膽固醇嗎？ 飲食控制和運(yùn)動是心血管疾病防治的基礎(chǔ)飲食控制主要控制膽固醇攝入飲食控制試驗(yàn)結(jié)果顯示飲食控制降膽固醇的最大幅度為7-15%運(yùn)動也能降膽固醇6.中藥能降膽固醇嗎？ 從循證醫(yī)學(xué)角度，目前沒有充分的證據(jù)證明 中藥能顯著降低血膽固醇，減少臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生血脂康（？）曾有研究顯示能降低膽固醇水平

12、；但其對臨床事件的影響尚待今年6月底公布結(jié)果多年的研究發(fā)現(xiàn)有很多中藥具有一定的降膽固醇作用。主要有以下幾類： 促進(jìn)膽固醇排泄藥物，如大黃、生首烏、虎杖、 生決明子、番瀉葉等； 競爭性抑制腸道膽固醇吸收藥物：蒲黃、綠豆 含植物膽固醇，可抑制腸內(nèi)膽固醇吸收；蜂膠、 果膠、瓊脂等含不被利用的多糖，與膽固醇結(jié) 合形成復(fù)合物，抑制膽固醇在腸道內(nèi)吸收。 抑制血膽固醇合成藥物，如澤瀉、姜黃等。 其他藥物如山楂、丹參、大麥須根、沒藥、茶 樹根、桑寄生、海藻、昆布等均有不同程度的 降膽固醇作用。7.肝功能異常、肝炎和脂肪肝能用他汀嗎？ 活動性肝病不能服用他汀類藥物目前尚無降血脂藥物能夠有效減少肝臟脂肪沉積的大型

13、臨床試驗(yàn) 。對于同時合并有血脂升高的脂肪肝患者，可考慮進(jìn)行藥物降脂治療。8.調(diào)脂治療后肝功能異常如何處理?ALT/AST升高3倍以下可繼續(xù)用藥治療,但需密切監(jiān)察肝功能.ALT/AST升高3倍以上需停藥,必要時可予保肝藥物.9.膽固醇降低后，還需要服他汀嗎？能否減量？ 級預(yù)防應(yīng)使用他汀類藥物，使LDL-C100mg/dl，并維持原劑量長期服用；級預(yù)防中若含有多重危險因素，也應(yīng)維持原劑量長期服用他汀類藥物；若無嚴(yán)重不良反應(yīng)一般不減量或停藥。 10.開始服用他汀后，要注意什么？ 注意療效；注意副作用：病人主訴，如肌肉酸痛等， 注意檢測肝功能、CK。11.膽固醇需多長時間檢查一次？ 首次服用6-8周檢

14、測一次；其后每2-3個月檢查一次；若降至并保持在理想水平，每半年至一年 檢查一次。12.他汀類藥物長時間服用會不會對肝、腎功能有不好的影響？一般不會對肝腎功能有明顯的不良的影響，若有不良影響則多發(fā)生在用藥后1-3個月他汀類藥引起轉(zhuǎn)氨酶升高多為一過性，持續(xù)性升高的不超過1.2%，導(dǎo)致停藥的約為0.7% 若有不良影響多與合并用藥有關(guān)，如合并應(yīng)用貝特類藥物、抗生素、抗癌藥等13.亞洲人是否對他汀類藥物更敏感？小劑量他汀治療是否足夠？- 否 GOALLS 研究 和 STATT研究*美國：2.6mmol/L(100mg/dl) 歐洲： 3.0mmol/L(115mg/dl) Chung N et al.

15、 Clin Ther 2001;23:858-870Garmendia F et al. Curr Med Res Opin 2000;16(3):208-219.133名（亞洲人）評價辛伐他汀20-80mg/日在療效和耐受性目的達(dá)到LDL-C推薦目標(biāo)*的病人百分比主要終點(diǎn)多中心、逐步加量直至治療達(dá)標(biāo)的開放研究研究設(shè)計既往有冠心病史的患者，LDL-C為115-180mg/dl，TG400mg/dl研究對象198名（92%非亞洲人）病例數(shù)STAATGOALLSGOALLSSTATT試驗(yàn)設(shè)計Visit 1（-6周）Visit 2（1周）Visit 3（6周）Visit 4（10周）Visit 5（

16、14周）洗脫期辛 伐 他 汀 治 療20mg 40mg* 80mg* *根據(jù)LDL-C水平調(diào)整劑量，目標(biāo)值為LDC-100mg/dlSTATT&GOALLSLDL-C達(dá)到NCEP和歐洲標(biāo)準(zhǔn)的%第14周時相似的平均劑量使絕大多數(shù)亞洲和非亞洲人達(dá)到LDL-C治療目標(biāo)28.627.5達(dá)到 LDL-C 5 被正常上限或 ALT 3 倍.# STATT 中3個退出研究中的1個由于嚴(yán)重的臨床副反應(yīng)伴嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室異常而退出+ 病人辛伐他汀治療36天后維高甘油三脂血癥 1 (1)+ 1 (1) #因嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室檢查異常退出研究 0 (0) 0 (0)嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室檢查異常7 (4)18 (14)*與藥物相關(guān)的實(shí)驗(yàn)

17、室檢查異常15 (8)21 (16)實(shí)驗(yàn)室檢查異常n (%)n (%)GOALLSNon-Asian(N = 183)STATTAll Asian (N = 133)14.服用他汀類藥物后，頭痛/消化不良怎么辦？ 觀察、減量或停藥，監(jiān)測肝功能。 15.服用他汀類藥物后，肝酶升高 怎么辦？若升高大于正常上限3倍以上，應(yīng)立即停藥，并加用保肝藥物治療。若升高小于正常上限3倍，應(yīng)將他汀類藥物減量，并同時加用保肝藥物和輔酶Q10。嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。 16.服用他汀類藥物后，出現(xiàn)肌肉無力、酸痛、觸痛怎么辦？ 若患者訴肌肉酸痛、觸痛或疼痛，伴或不伴CK升高，應(yīng)首先排除常見原因如運(yùn)動或費(fèi)力的工作體力然后再考慮停藥或減量，監(jiān)測CK。17.服用他汀類藥物后，肌酸激酶（CK）升高怎么辦？ 若升高小于正常上限5倍，應(yīng)將他汀類藥物減量。若升高大于正常上限5倍以上，應(yīng)減量或停藥。嚴(yán)密監(jiān)測CK，同時應(yīng)排除可以引起CK升高的藥物或其它因素，如劇烈運(yùn)動、健美活動及肌肉損傷等。18.使用他汀后，膽固醇不下降或下降不多怎么辦？ 了解飲食情況；調(diào)整所使用的他汀類藥物劑量；換用強(qiáng)效他汀類藥物；