診斷學第四章心血管系統檢查finish

1、診斷學第四章心血管系統檢查finish第一節(jié) 心臟的臨床檢查 心臟的臨床檢查，可用視診、觸診的方法檢查心搏動；用叩診的方法判定心臟的濁音區(qū)；并應用聽診的方法，診察心音，判斷心音的頻率、強度、性質和節(jié)律的改變以及是否有心雜音。一、心搏動的視診與觸診 心搏動 用手掌放于左側 肘頭后上方的心區(qū)進行觸診，以感知其搏動。 心搏動的頻率 心搏動的強度 決定于：心臟的收縮力量；胸壁的厚度；胸壁與心臟之間的介質狀態(tài)。1. 正常情況下 動物的營養(yǎng)程度、使役與運動、外界溫度、動物的興奮與恐懼、動物的個體條件等2. 病理性的心搏動增強可見于一切引起心機能亢進之時，如：發(fā)熱性疾病初期、伴有劇烈疼痛性疾病，輕度貧血，心

2、臟病的代償期（如心肌炎、心包炎、心內膜炎的初期）以及病理性的心肥大等。心搏動的過度增強，可隨心搏動而引起病畜的全身震動，稱為心悸。 陣發(fā)性心悸常見于敏感而易于興奮的動物，在馬可繼發(fā)于急性過勞；當有慢性心機能衰弱的病畜，對其心臟給予過重的負擔時，更易引起。 強而明顯的心悸須與膈肌痙攣進行鑒別診斷： 心悸時病畜體壁的震動與心搏動的時期一致，且有心搏動的顯著增強為其特點，而膈肌痙攣時，其體壁的震動與心搏動時期不完全一致，同時心搏動不強，并伴有呼吸活動的紊亂。常見于： （1）引起心臟衰弱、心室收縮無力的病理過程，如心臟病的代償障礙期。 （2）病理性原因引起的胸壁肥厚，如當纖維素性胸膜炎時或胸壁浮腫時。

3、 （3）胸壁與心臟之間的介質狀態(tài)的改變，如當滲出性胸膜炎、胸腔積水、肺氣腫、滲出性或纖維素性心包炎等時，在牛的創(chuàng)傷性心包炎，心包腔有大量滲出液貯存時，心搏動特別微弱。 此外，當觸診檢查心區(qū)時，如動物表現回視、躲閃或抵抗時，是心區(qū)敏感的表現，可見于心包炎或胸膜炎。 有時還可感知心區(qū)的輕微震顫，除可見于纖維素性心包炎、胸膜炎外，還可伴發(fā)于明顯的心內性的器質性心雜音。二、心區(qū)的叩診（一）叩診方法在大動物應用槌板叩診法。宜將動物的左前肢拉向前方半步，以使心區(qū)充分暴露，然后持叩診器由肩胛骨后角垂直向下叩擊，直至肘后心區(qū)，再轉而斜向后上方叩擊。隨叩診音的改變，而標明由肺清音變?yōu)樾臐嵋舻纳辖琰c及由心濁音區(qū)又

4、轉為肺清音的后界點，將此兩點連成一半弧形線即為心濁音區(qū)的后上界線。在馬，心濁音區(qū)近似于一個不等邊的三角形，其頂點在第三肋間，高度距肩關節(jié)線下方46cm處，由頂點斜向第6肋間下端引一弧線，即為其后下界。牛的叩診濁音區(qū)比馬甚小，肥豬的心臟叩診無實際意義。（二）心濁音區(qū)的變化1.心濁音區(qū)的擴大：主要見于心臟疾病如心肥大、心擴張；心包疾病如各種類型的心包炎；胸膜腔疾病如滲出性胸膜炎；胸壁疾病如胸壁浮腫等；肺臟疾病如肺萎縮或肺不張等。2.心濁音區(qū)縮?。撼Ｊ怯捎谘谏w心臟的肺邊緣部分的肺氣腫所至。為進一步判斷心臟的容積與肺臟的關系，可仔細地在心區(qū)部位用較強的叩診與較弱的叩診方法進行反復的檢查，并根據產生絕對

5、濁音區(qū)及相對的半濁音的區(qū)域，而確定心臟的絕對濁音區(qū)和相對濁音區(qū)。一般心臟的絕對濁音區(qū)的大小，受肺臟邊緣狀態(tài)的影響較大，而相對濁音區(qū)的外圍輪廓，則可較為確切的反映心臟的容積大小。叩診心區(qū)時，動物如呈回視、躲閃、反抗等行動，提示心區(qū)胸壁的敏感、疼痛，可見于胸膜炎或心包炎。三、心音的聽診在心室收縮過程產生的心音，稱縮期心音或第一心音，在心室舒張過程中出現的心音稱為舒張期心音或第二心音。各種動物正常心音的特征不一。馬的心音較強，黃牛及奶牛的心音較為清晰，水牛的心音甚為微弱，豬的心音較鈍濁，第一心音較弱，肥育豬的心音甚為微弱。馬、騾的正常心音有如下特點； 第一心音的持續(xù)時間較長，音調較低，聲音的末尾拖長

6、，而第二心音則具有短促、清脆、末尾突然終止等特點。 兩心音的區(qū)別： 第一心音與第二心音之間的間隔期較短，而 第二心音與下次第一心音之間，則具有較長的休止期。 第一心音產生于心室收縮之際，因之同心搏動及動脈脈搏同時出現，而第二心音產生于心室舒張之時，所以在出現的時間上和心搏動及動脈脈搏不相一致。心音的組成因素很多，主要由瓣膜的震動、心肌的緊張及血液的流動與震動等聲音綜合而成，但其中彈性瓣膜的震動聲，是心音的主要組成部分。第一心音主要是房室瓣的關閉與振動的聲音，第二心音則主要是動脈根部的半月瓣的關閉與振動音。聽診心音的方法：應先將動物的左前肢向前拉半步，以充分顯露心區(qū)，通常與左側肘頭后上方心區(qū)部位

7、聽取，必要時，再于右側心區(qū)聽診。宜將聽診器的集音頭放于心區(qū)部位，并使之與體壁密切接觸。 （一）測定心音的頻率正常時每個心動周期有兩個心音，當某些病理過程中可能只能聽到一個心音，此時，應配合心搏動和動脈脈搏頻率的檢查結果而確定。心音頻率的增多與減少，一般與脈搏次數的增減變化，其原因及意義基本是相同的。（二）心音的強度心音的強度取決于心音本聲的強度，極其向外傳導過程中的介質的狀態(tài)。而心音本身的強度，又受心肌的收縮力量、瓣膜振動能力和性狀，循環(huán)血量極其分配狀態(tài)等主要因素影響。通常，第一心音的強度主要決定于心室的收縮力量，第二心音的強度則主要決定于動脈根部的血壓。 兩個心音同時增強或減弱 可見于某些生

8、理情況下，如消瘦而胸壁菲薄而狹胸的動物個體，其心音較強，而營養(yǎng)良好或者過肥的動物，因胸壁肥厚，心音則相對的較弱。此外，當動物興奮、恐懼時或使役、運動之后，可見心音增強。增強（1）第一心音與第二心音同時增強 可見于：心肥大或某些心臟病的初期而代償機能亢進時，伴有劇烈的疼痛性的疾病，發(fā)熱性疾病的初期階段，輕度的貧血或失血，應用強心劑等。（2）第一心音增強 可見于心肌收縮力量增強與瓣膜緊張度增高之際，較多的情況是表現為第二心音減弱的同時，第一心音相對增強。 第一心音相對增強而第二心音相對的減弱甚至難于聽取 主要發(fā)生于動脈根部血壓過低之際，如大失血或頻繁、劇烈的腹瀉而引起的重度脫水，休克與虛脫，某些其

9、他因素引起的病理性心動過速，在馬如果達到80次/分以上時，則第二心音減弱的同時，第一心音明顯增強，而當心率超過120次/分時，一般僅可聽到顯著的第一心音，而第二心音則難于聽取而幾乎消失。 （3）第二心音增強主動脈口的第二心音增強 見于右心肥大、腎炎、馬的腸系膜動脈血栓性腹痛等。肺動脈口的第二心音增強 見于小循環(huán)休克、淤血，如肺充血、肺炎的初期等。 2 病理性的心音減弱（1）第一心音與第二心音的同時減弱 見于一切引起心肌收縮力量減弱的病理過程中。如心肌炎、心肌變性的后期，心肌代償障礙期，滲出性心包炎，滲出性胸膜炎、胸腔積水、心包積水等，以及重度的胸壁腫脹和肺氣腫等。（2）第二心音減弱 是臨床常見

10、的癥狀。是動脈根部血壓降低的標志。見于大失血、脫水、休克與虛脫、循環(huán)衰竭及心動過速等。第二心音顯著減弱或消失的同時，伴有心率過速、明顯的心率不齊，常提示預后不良。 單獨的第一心音減弱 在臨床診斷的實踐中，很少遇到。一般都是在第二心音增強的同時，第一心音同時減弱，則如前所述，見于主動脈根部血壓升高。（三）心音性質的改變1. 心音混濁 主要表現為音質低、濁，甚至含混不清。主要是由于心肌及其瓣膜變性，而使振動能力發(fā)生改變的結果。主要見于心肌炎的后期、重癥的心肌營養(yǎng)不良與心肌變性、高熱性疾病、嚴重的貧血，重度的衰竭癥等時，因伴有心肌性質的變化，所以多出現心音混濁的現象。另外也見于某些能夠引起心肌損害的

11、傳染病如口蹄疫、豬瘟、豬肺疫、流行性感冒等及某些代謝病如白肌病或中毒性疾病。2. 心音過于清脆而帶有金屬音 主要見于破傷風、心臟表面覆蓋有帶有含氣空洞的組織器官。如肺出現空洞，膈疝等。（四）心音的分裂：是由于左右房室瓣關閉的時間不一致所致?？梢娪趥鲗ё铚?，提示心肌的重度變性。個別情況，當健康馬興奮時，也可出現第一心音分裂。安靜后即可恢復，此時無病理意義。：主要反映主動脈與肺動脈根部血壓有較懸殊的差別。依心臟收縮時驅出的血液量及承受血液的動脈管內的壓力高低為轉移，如左右心室某一方的血液量少或主動脈、肺動脈某一方的血壓低，則其心室的 收縮的持續(xù)時間短，而這方面的動脈根部的半月瓣提早關閉，遂造成第二

12、心音分裂。第二心音分裂主要見于重度的肺炎或腎炎。: 可見于心肌炎、心肌硬化或左房室口狹窄。（五）心音節(jié)律的改變正常情況下，每次心音的間隔時間均等而且每次心音的強度相似，此為正常的節(jié)律。如果每次心音的間隔時間不等并其強度不一，則稱為節(jié)律不齊。心臟的節(jié)律不齊一般稱為心率不齊。心率不齊多為心肌的興奮性改變或其傳導機能障礙的結果，并與植物神經的興奮性有關。 輕度的短期的一時性的心率不齊及幼畜常見的呼吸性心率不齊，一般無重要的診斷價值。 重度的、頑固性的心率不齊，多提示心肌的損害?？捎捎跔I養(yǎng)、代謝的紊亂、貧血、長期發(fā)熱、中毒及內中毒所引起。某些傳染病時，心肌受菌、毒的刺激而常有不同程度的損害，也表現有明

13、顯的心率不齊。病畜表現有心率不齊的同時，伴有心血觀系統其他方面的明顯改變與整體狀態(tài)的變化，則在臨床診斷上應該給予重視。 心律不齊的表現形式很多，但依據其發(fā)生的原因可分為： 竇房結興奮起源發(fā)生紊亂，稱為竇性節(jié)律，如竇性心動過速、竇性心率過緩、竇性心律不齊 竇房結以外的異位興奮灶所引起的心律紊亂，稱為異位節(jié)律，如期外收縮、陣發(fā)性心動過速 傳導系統障礙而引起的心率紊亂，如傳導阻滯等心律不齊依據臨床表現可分為： 過快而規(guī)則的心律，如竇性心動過速、陣發(fā)性心動過速等； 過慢而規(guī)則的心律，如竇性心動過緩、呈規(guī)律變化的心傳導阻滯等； 不規(guī)則的心律，如竇性心律不齊、期外收縮或過早搏動、稱不規(guī)律性的心傳導阻滯、心

14、房顫動等。：常表現為心臟活動的周期性的快慢不均，且大多數與呼吸有關。一般吸氣時心動加快而呼氣時心動減慢，常見于健康家畜，尤其幼畜明顯，多為生理現象，臨床無重要意義。：當心肌的興奮性改變而出現竇房結以外的興奮灶時，在正常的竇房結的興奮沖動傳來之前，由異位興奮灶傳來了一次興奮沖動，從而引起心肌的提前收縮，此后，原來應有的正常搏動消失一次，以致要等到下次正常的興奮沖動傳來，才引起心臟的搏動，從而使其間隔時間延長，即出現所謂的代償間歇期。聽診的特點是心音的間隔時間不等，在正常心音后，經較短的時間即很快出現一次提前收縮的心音，其后又經過較長的間歇的時間，才出現下次心音。此時，因提前收縮時心室充盈量不足，

15、心搏出量少，從而第二心音微弱甚至消失。 期外收縮若有規(guī)律地每經一或二按次正常搏動之后出現一次，則表現為二聯律、三聯律、四聯律。 偶爾出現的期外收縮，多無重要的臨床意義，如頑固而持續(xù)性的期外收縮，常為心肌損害的標志。：傳導阻滯可表現為多種類型，如竇性傳導阻滯、房室傳導阻滯、心室束支的傳導阻滯等。如一側心室束支的傳導阻滯可表現為第一心音分裂，房室傳導阻滯時，部分病例可表現為慢而規(guī)律的心律，部分表現為不規(guī)則的心律，有時在心動間歇期可聽到輕微的心房音。 傳導阻滯與期外收縮的區(qū)別是：傳導阻滯無提前收縮，無代償間歇，只是在兩次心動之間出現依次心室搏動的暫時停止。：正常時，先心房肌收縮，而后是心室收縮，再共

16、同進入舒張期。但在病理情況下，房室的個別肌纖維在不同時期分散而連續(xù)收縮，從而發(fā)生震顫。一般只表現為心房震顫。（或稱心房纖顫）。 心律震顫若持續(xù)過久，常為預后不良的特征。（六）心雜音心雜音是伴隨心臟舒縮活動而產生的正常心音以外的附加音響。依產生雜音的病變所存在的部位不同，可分為心內性雜音和心外性雜音。心外性雜音又可分為心包雜音與心包外雜音。心包雜音按其性質可分為心包摩擦音與心包擊水音。心內性雜音可分為器質性雜音和非器質性雜音，后者又可分為相對的比鎖不全雜音和機能性雜音。1.心外性雜音：是心包或靠近心區(qū)的胸膜發(fā)生病變的結果。心包雜音依雜音性質的不同，可分為心包摩擦音與心包擊水音。（1）心包擊水音：

17、呈液體振蕩樣，類似于振蕩有半量液體的玻璃瓶時所產生的聲音。心包擊水音是滲出性心包炎與心包積水的特征。（2）心包摩擦音：類似于兩個粗糙的膜面相互摩擦的聲響，呈斷續(xù)的、粗糙的、破裂的特性。心包摩擦音實際纖維素性心包炎的特征。心包摩擦音與心包擊水音常見于創(chuàng)傷性網胃心包炎。（3）心包外雜音：主要為肺雜音和胸膜雜音。心外性雜音都是伴隨心臟的活動而出現的，并具有：聽之距耳較近；一般都較明顯；用聽診器集音頭用力壓迫胸壁可使雜音增強；雜音一般較為固定且可長時間地存在等共同特點。這是區(qū)別于其他雜音的主要條件。：是心內瓣膜及其相應的瓣膜口發(fā)生形態(tài)改變或血液性質發(fā)生變化時，伴隨心臟活動而產生的雜音。依據有否心內膜的

18、形態(tài)改變而區(qū)分為器質性雜音和非器質性雜音（又稱機能性雜音）。（1）心內性器質性雜音：是慢性心內膜炎的特征。慢性心內膜炎的后果，常引起某一瓣膜或其周圍組織的增殖、肥厚及其粘連，瓣膜缺損或腱索的短縮，這些形態(tài)學的病變統稱為慢性心臟瓣膜病。心臟瓣膜病的類型很多，一般可概括地分為：瓣膜的閉鎖不全及瓣膜口的狹窄。 瓣膜口的閉鎖不全依各瓣膜的關閉時間為轉移，雜音可出現于心縮期，稱為縮期雜音，主動脈與肺動脈的半月瓣閉鎖不全，則在舒張期產生雜音，稱為舒期雜音。 瓣膜口狹窄依血液流經病變瓣膜口的時期為轉移，雜音也可出現于心室收縮期或舒張期。如左、右房室口狹窄，雜音出現于舒張期，而主動脈口與肺動脈口狹窄，則于心縮

19、期產生雜音?？s期雜音：提示房室瓣的閉鎖不全或動脈口的狹窄。舒期雜音：提示房室口的狹窄或動脈瓣的閉縮不全。 心內性雜音只能作為提示慢性心臟瓣膜病的一個特征，而不能作為診斷心臟瓣膜病的唯一根據。惟有將心臟因及其他全部的癥狀、資料加以綜合分析，才能做出合理而正確的診斷結論。 雜音的強度、性質、及其特點：雜音的強度決定于兩個基本因素，一是瓣膜閉鎖不全的病變空隙的大小或瓣膜口狹窄的程度，二是通過病變部位血流的速度，而其又受心臟收縮力量的影響。 雜音的強度并不能完全反映病變的程度，還要具體情況做綜合分析，同理也可提示，當雜音十分微弱而甚至聽不清楚時，可使病畜的活動加強，用以識別不甚清楚的心雜音。 雜音的性

20、質是多樣的，如可呈柔和的、吹風樣的或粗糙的、尖銳的，或類似口哨音、飛箭音，或近似拉鋸音、搔抓樣等。雜音的性質一般沒有實際的診斷價值，通常，器質性雜音較為粗糙，瓣膜口狹窄時的聲音常較為柔和，而閉鎖不全的空隙較小時則呈尖銳聲。 心內性器質性雜音，通常具有所謂的不可逆轉性的特點。因為，慢性心臟瓣膜病的形態(tài)學改變，一般是不可逆的，因此，在病程經過中可長期持續(xù)存在，稱為長久性雜音。此點是區(qū)別非器質性雜音的一個重要條件。（2）非器質性雜音通常有兩種情況可引起： 當心肌高度弛緩或擴張時，房室瓣不能將擴大了的相應的房室口完全閉鎖，形成相對的房室瓣閉鎖不全；可見于心肌遲緩與心擴張。 當血液性質發(fā)生改變時，即變?yōu)橄”r，隨心臟活動而流速加快，形成雜音，稱為貧血性雜音?？梢娪谥囟鹊呢氀?。 機能性雜音通常只出現于心縮期，所以稱為縮期雜音。一般較為柔和，而貧血性雜音又使第一心音延長，聲音粗糙，類似吹風樣等特點。 機能性雜音區(qū)別于器質性雜音的更為重要之點，在于它是暫時的，常隨病情的好轉、恢復而雜音減輕或消失。當然，進一步鑒別：則應全面綜合其他癥狀、資料。第二節(jié) 脈管的檢查一、動脈脈搏的檢查 檢查動脈脈搏首先要確定其頻率，其次要注意脈搏的性質及節(jié)律。 脈搏的性質一般是指脈搏的大小、脈管的緊張度、脈