楊莉胰島素健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究r

1、楊莉胰島素健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究r內(nèi)容慢性病和糖尿病的經(jīng)濟(jì)學(xué)為什么要使用健康經(jīng)濟(jì)學(xué)？胰島素類似物的成本-效果慢性病已經(jīng)成為一個(gè)全球重大的公共衛(wèi)生問題，受到世界各國(guó)的高度重視第66屆聯(lián)合國(guó)大會(huì)“預(yù)防和控制非傳染性疾病高級(jí)別會(huì)議”通過預(yù)防和控制非傳染性疾病政治宣言慢性病既是公共衛(wèi)生問題，更是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展問題。 潘基文，聯(lián)合國(guó)秘書長(zhǎng)凝聚共識(shí)，采取科學(xué)有效的防治政策和措施，積極應(yīng)對(duì)非傳染性疾病的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 陳竺，中國(guó)衛(wèi)生部長(zhǎng)中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015）2012年5月8日，衛(wèi)生部等15部門聯(lián)合制定了中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015）。到2015年，達(dá)到以下目標(biāo)：慢性病防控核心信息人群知

2、曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。全民健康生活方式行動(dòng)覆蓋全國(guó)50%的縣（市、區(qū)），國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國(guó)10%以上縣（市、區(qū)）。全國(guó)人均每日食鹽攝入量下降到9克以下；成年人吸煙率降低到25%以下；經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達(dá)到32%以上；成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過8%。高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%。衛(wèi)生部等15部門關(guān)于印發(fā)中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）的通知世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，慢性病已成為全球死亡的首要原因

3、WHO Global status report on noncommunicable diseases 糖尿病心血管病癌癥慢性呼吸道疾病其他 = 63%2008年我國(guó)居民慢性非傳染性疾病導(dǎo)致死亡占全部死亡人口85。= 85%2008年，有3600萬(wàn)人死于慢性非傳染性疾病，占當(dāng)年全球5700萬(wàn)死亡人數(shù)中的63。中國(guó)慢性疾病病例數(shù)預(yù)測(cè)（40歲以上人口） 世界銀行創(chuàng)建健康和諧生活：遏制中國(guó)慢性病流行中國(guó)慢性病的發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè) 全球糖尿病患病率持續(xù)增長(zhǎng)A.F.Amos 等的研究顯示，1997年全球糖尿病患病率為2.18%，患者總數(shù)為億，其中97%為2型糖尿病1。2004年WHO研究報(bào)告指出，2000年

4、全球成年人（20-79歲）糖尿病患病率為2.8%，患者總數(shù)為億2。 2009年IDF發(fā)布的最新數(shù)字為，2010年全球成年人（20-79歲）糖尿病患病率為6.4%，患者總數(shù)為億。2030年這組數(shù)字預(yù)計(jì)為7.7%和億人3。A.F. Amos, D.J. McCarthy and P. Zimmet The rising global burden of diabetes and its complications: Estimates and projections to the year 2010. Diabetic Medicine, (1997) 14: S7-S85S. Wild, G.

5、Roglic, A. Green, R. Sicree and H. King Global prevalence of diabetes: Estimations for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care (2004) 27; 1047-1053J.E. Shaw, R.A. Sicree and P.Z. Zimmet Diabetes Atlas: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Research

6、and Clinical Practice (2009) 87 4-14中國(guó)的糖尿病患病率上升迅速流行病學(xué)研究表明我國(guó)2型糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)1980年全國(guó)14省市30萬(wàn)人的流行病學(xué)資料顯示，全人群糖尿病患病率0.7%1。1994-1995年間全國(guó)19省市21萬(wàn)人群糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，25-64歲年齡段糖尿病的患病率為2.5%2。2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查同時(shí)調(diào)查了糖尿病的流行情況。在18歲以上的人口中糖尿病患病率為2.6%3。2007-08年,在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織下,在全國(guó)14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。估計(jì)我國(guó)20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%4。全國(guó)糖尿病防治協(xié)作組

7、. 全國(guó)14 省市30 萬(wàn)人口中糖尿病調(diào)查報(bào)告J. 中華內(nèi)科雜志, 1981, 20(11) : 678-683.7. 全國(guó)糖尿病防治協(xié)作組. 1994 年中國(guó)糖尿病患病率及其危險(xiǎn)因素J. 中華內(nèi)科雜志, 1997, 36(6) : 384-389.李立明, 饒克勤, 孔靈芝等. 中國(guó)居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查. 中華流行病學(xué)雜志, 2005, 26(7) : 478-484.Yang Wenying et al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. N Engl J Med 2010, 362 : 1090-101.

8、 March 25, 2010.歐美國(guó)家糖尿病直接醫(yī)療成本的分布情況美國(guó)糖尿病直接醫(yī)療成本分布1歐洲糖尿病直接醫(yī)療成本分布2American Diabetes Association Economic costs of diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care (2008); Vol. 31, No. 3, 596-615 B. Jonsson wrote on behalf of the CODE-2 Advisory Board Revealing the cost of Type II diabetes in Europe. Diabetol

9、ogia (2002), 45: S5-S12 中國(guó)糖尿病直接醫(yī)療成本占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的比例顯著上升2002年復(fù)旦大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院CODIC項(xiàng)目結(jié)果顯示，全國(guó)大城市2型糖尿病及其并發(fā)癥的總醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)為223億，直接醫(yī)療費(fèi)用188億，占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的3.94%1。2004年我國(guó)糖尿病直接醫(yī)療費(fèi)用約為億元，約占2004年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的7.57%2。2010年11月IDF公布的研究數(shù)據(jù)顯示，糖尿病所致的直接醫(yī)療費(fèi)用已占到中國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用的13%，達(dá)每年1734億人民幣3。 唐玲, 陳興寶, 陳惠云等. 中國(guó)城市2 型糖尿病及其并發(fā)癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)J. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2003, 22(12): 21-2

10、3.張震巍. 中國(guó)糖尿病直接費(fèi)用研究. 中國(guó)衛(wèi)生資源, 2007, 10(3).New study data released on World Diabetes Day, Nov 14th 2010.糖尿病并發(fā)癥導(dǎo)致糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用顯著增加（歐洲研究）1,373增加倍1,7233,355增加倍3,437增加倍5,642增加倍所有參?；颊咛悄虿?，無(wú)并發(fā)癥糖尿病，微血管并發(fā)癥糖尿病，大血管并發(fā)癥糖尿病, 微血管和大血管并發(fā)癥Liebl et al. Diabet Med 2001;126:5859人均年費(fèi)用CODIC研究表明，糖尿病并發(fā)癥導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大大增加。有并發(fā)癥的糖尿病患者，次均門診、

11、住院費(fèi)用、以及年人均醫(yī)療成本均高于無(wú)并發(fā)癥2型糖尿病患者。 唐玲, 陳興寶, 陳慧云等. 中國(guó)城市2型糖尿病及其并發(fā)癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān). 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2003, 22(12):21-23. 糖尿病并發(fā)癥導(dǎo)致糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用顯著增加（中國(guó)研究）胰島素的成本只是“冰山一角”American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(3):596615內(nèi)容慢性病糖尿病的經(jīng)濟(jì)學(xué)為什么要使用健康經(jīng)濟(jì)學(xué)？胰島素類似物的成本-效果藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的內(nèi)涵與目的醫(yī)療保健決策者必須在有限的預(yù)算下對(duì)不同治療方案做出選擇。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（Pharmacoeconomics，PE）

12、是應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法提高藥物資源的配置效率，促進(jìn)臨床合理用藥，控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng), 為藥品市場(chǎng)營(yíng)銷提供科學(xué)依據(jù), 為政府制定藥品政策提供決策依據(jù)的科學(xué)。成本-效果分析（Cost-Effectiveness Analysis, CEA）是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法中最常見的一種。效果成本投入要素投入（藥品、相關(guān)耗材、人力、時(shí)間）衛(wèi)生服務(wù)（診斷、治療、非預(yù)期結(jié)果的處理）數(shù)量（生存率、生存年）質(zhì)量（生命質(zhì)量）產(chǎn)出質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）生命質(zhì)量評(píng)分*生存年藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的投入和產(chǎn)出患者的生命質(zhì)量(QoL) 是一種體現(xiàn)健康效用或質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）的分值，可以用一個(gè)刻度尺來衡量，0或小于0=最差的健康狀態(tài)

13、，1=最好的健康狀態(tài)。一種藥品在不增加期望壽命但能提高生命質(zhì)量的情況下也是更具成本效果的。患者生命質(zhì)量在決定成本-效果中的重要性沒有并發(fā)癥的糖尿病1.00最佳的健康狀態(tài)0.00死亡0.81 0.49血液透析0.73嚴(yán)重視力損傷效用值0.68下肢截肢以糖尿病為例A藥與B藥治療的質(zhì)量調(diào)整生命年差異AB死亡 0新藥干預(yù)獲得的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）完全健康 7 9 生存期觀察性研究A1chieve采用EQ-5D問卷和視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估了患者的生命質(zhì)量。起始或改用門冬胰島素30的糖尿病患者生命質(zhì)量均有所改善。門冬胰島素30治療后糖尿病患者生命質(zhì)量改善起始門冬胰島素30治療的患者完全健康死亡

14、1.000.000.8200.759效用評(píng)分治療后治療前生命質(zhì)量提高：0.061 (p0.001)Yang WY et al. accepted abstract #37251, ISPOR Asia 2012改用門冬胰島素 30治療的患者完全健康死亡1.000.000.8200.753效用評(píng)分治療后治療前生命質(zhì)量提高: 0.067 (p0.001)Adapted from Herman WH. Diabetes Care 2007;30:19129隨著病情進(jìn)展，醫(yī)療費(fèi)用增加，健康效用降低年醫(yī)療費(fèi)用/人（$）糖尿病并發(fā)MA，HT和心絞痛糖尿病并發(fā)MA和HT糖尿病并發(fā)MA糖尿?。诜堤撬帲┨悄?/p>

15、?。嬍晨刂坪湾憻挘┢咸烟悄土拷档徒】敌в锰悄虿〔l(fā)MA，HT和心絞痛糖尿病并發(fā)MA和HT糖尿病并發(fā)MA糖尿?。诜堤撬帲┨悄虿。嬍晨刂坪湾憻挘┢咸烟悄土拷档歪t(yī)務(wù)人員面臨的困難選擇假設(shè)有兩種治療方案方案 A方案 B預(yù)算方案 治療成本健康效用期望壽命 QALYs成本/ QALYA￥20,0000,718 年54,000B￥10,0000,410 年3.62,777解釋: 如果支付者愿意支付 ￥5,000/生命年，或 ￥7,142/QALY 方案A就被認(rèn)為是“物有所值”的。 ￥20,000 ￥10,00010年 8年= ￥5,000/生命年基于期望壽命的 ICER* : ￥20,000 ￥10

16、,0005 3.6= ￥7,142/QALY基于QALYs 的ICER :*ICER, 增量成本效果比醫(yī)務(wù)人員面臨的困難選擇: 舉例說明成本-效果象限高成本低成本高效果低效果拒絕區(qū)域占優(yōu)勢(shì)具有成本效果 最大ICER綠色=可接受的區(qū)域藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究設(shè)計(jì)前瞻性研究 （ perspective study） 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)試驗(yàn)（PCT）平行試驗(yàn)“piggy-back” RCT（臨床期 ）+成本資料收集回顧性研究 （Retrospective study）臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)+補(bǔ)充收集治療費(fèi)用數(shù)據(jù)模型研究 （Modeling）臨床試驗(yàn)+文獻(xiàn)資料+專家咨詢混合試驗(yàn)設(shè)計(jì) （Mixed ）二次文獻(xiàn)研究 （Secon

17、d-hand sources）利用已有的臨床試驗(yàn)報(bào)告/meta分析進(jìn)行研究利用已有的PE文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià) RCT PCT擬解決問題安全性和功效政策和臨床管理問題研究目標(biāo)評(píng)價(jià)治療功效上的差異評(píng)價(jià)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果作用上市申請(qǐng)報(bào)銷決策/治療指南研究設(shè)計(jì)RCT-嚴(yán)格控制RCT或最少控制試驗(yàn)條件理想狀態(tài)通常條件目標(biāo)人群有選擇或“合格”人群（同質(zhì)）任何人群（異質(zhì)）干預(yù)固定框架彈性框架對(duì)照空白對(duì)照/主觀選擇對(duì)照常規(guī)治療/最低成本/最有效的治療減小誤差方法隨機(jī)、盲法隨機(jī)依從性高低退出率高低結(jié)果指標(biāo)特殊指標(biāo)（如生理、臨床終點(diǎn)） 與作用機(jī)制很強(qiáng)聯(lián)系 短期水平綜合指標(biāo)（如：QOL、效用）與作用機(jī)制聯(lián)系弱 短期/長(zhǎng)期水

18、平效度內(nèi)部高、外部低內(nèi)部低、外部高 樣本量小大利用CORE模型計(jì)算糖尿病長(zhǎng)期成本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)通常受時(shí)間限制，而采用模型模擬的方法可以評(píng)價(jià)不同時(shí)限（1到100年）的結(jié)果。CORE模型已經(jīng)過驗(yàn)證和專家評(píng)審。CORE模型由11個(gè)相互決定的馬爾科夫子模型組成，可以模擬糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)展進(jìn)程。每一個(gè)子模型由時(shí)間、健康狀態(tài)、不同健康狀態(tài)的時(shí)間段、糖尿病類型轉(zhuǎn)移概率構(gòu)成，這些資料都來源于已發(fā)表的文獻(xiàn)（通常是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果）。蒙特卡洛模擬：第一步隨機(jī)選擇第二步參數(shù)不確定性Health State A(Well)Health State B(History 1st Stroke)End State(De

19、ath, etc.)Health State C(History 2nd Stroke)1st Stroke2nd StrokeDieDieDieDiabetes Modelingmarkov model蒙特卡洛模擬演示圖糖尿病CORE模型概要ICER:為多獲得最佳健康狀態(tài)下1個(gè)生命年（QALY）所需付出的成本臨床結(jié)果期望壽命質(zhì)量調(diào)整的期望壽命并發(fā)癥發(fā)病率并發(fā)癥發(fā)病時(shí)間生存曲線經(jīng)濟(jì)結(jié)果每個(gè)患者的總成本成本隨時(shí)間的變化每種并發(fā)癥和治療方式的成本分解需要哪些數(shù)據(jù)?可以得到哪些結(jié)果?臨床資料輸入: 治療方案的詳細(xì)資料及效果(HbA1c, 低血糖事件, 體重)生命質(zhì)量測(cè)量分組定義 (并發(fā)癥的基線風(fēng)險(xiǎn)因

20、素，例如：年齡，性別，病史等)患者的疾病管理(各國(guó)不同)經(jīng)濟(jì)學(xué)資料輸入:各國(guó)的治療成本(并發(fā)癥和藥品) 需考慮的長(zhǎng)期并發(fā)癥: 腎病 視網(wǎng)膜病 黃斑水腫 白內(nèi)障 抑郁癥 非特異性死亡 心血管疾病 神經(jīng)病變 足潰瘍及截肢 低血糖事件 酮癥酸中毒 乳酸酸中毒 外周性水腫Palmer et al. Curr Med Res Opin 2004;20(Suppl 1):S2740老王和老李剛剛被診斷出糖尿病-誰(shuí)的生活會(huì)更好一些？老王 52歲老李 52歲控制不佳控制良好HbA1c 9,1%HbA1c 7,0%老李的生活會(huì)更好一些老李的壽命會(huì)比老王長(zhǎng)20%如果不患并發(fā)癥老李的壽命會(huì)比老王長(zhǎng)60%老李的醫(yī)療費(fèi)

21、用比老王少20%CORE/IMS基于最新診斷的52歲UKPDS 隊(duì)列數(shù)據(jù)一生中的醫(yī)療費(fèi)用百分比10079859336613157050100基線(HbA1c=9.1)早期診斷和更好的治療(HbA1c=7.0)“老王“老李早期診斷和更好的治療減少醫(yī)療總費(fèi)用降糖藥物（口服降糖藥和胰島素）的成本 降糖藥物的使用成本疾病管理的成本并發(fā)癥造成的成本注釋:“早期診斷和治療” 模擬的人群是診斷為未患并發(fā)癥的患者 ，“更好的治療”模擬的人群是治療達(dá)到的患者CORE/IMS 基于最新診斷的52歲UKPDS 隊(duì)列數(shù)據(jù)更好的治療可以減少21%的成本內(nèi)容慢性病糖尿病的經(jīng)濟(jì)學(xué)為什么要使用健康經(jīng)濟(jì)學(xué)？胰島素類似物的成本-

22、效果從預(yù)混人胰島素30(BHI30)轉(zhuǎn)換為門冬胰島素30：在許多國(guó)家被證實(shí)是具有成本效果的在所有研究的地區(qū)，相比BHI30，門冬胰島素30都是成本節(jié)約或者具有成本效果的匯率：1 韓元= 0.000873 美元; 1 元人民幣= 0.146503 美元. 2010年3月3日匯率NovoMix 30 占優(yōu)勢(shì)CNY, 人民幣元; BHI, 雙時(shí)相人胰島素Valentine W et al. Curr Med Res Opin 2010;26:13991412CNY 35,104KRW5,916,758CNY 1926CNY 204,203 $29,870CNY 100,153* = 意愿支付閾值CN

23、Y 149,204*CNY 341,820*西班牙波蘭南非沙特阿拉伯韓國(guó)中國(guó)美國(guó)NovoMix 30 占優(yōu)勢(shì)NovoMix 30 占優(yōu)勢(shì)NovoMix 30 占優(yōu)勢(shì)中國(guó)門冬胰島素30和BHI30的成本-效果比較基于PRESENT中國(guó)亞組臨床研究 使用糖尿病CORE模型評(píng)價(jià)成本-效果臨床數(shù)據(jù)來源于PRESENT 中國(guó)亞組使用可獲得的中國(guó)本土數(shù)據(jù)糖尿病并發(fā)癥成本數(shù)據(jù)來源于北京和成都的醫(yī)院調(diào)查數(shù)據(jù)成本包括：未來治療的成本、疾病管理成本和并發(fā)癥治療成本（不包括間接成本）研究時(shí)限為30年貼現(xiàn)率為3%風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估OAD,口服降糖藥Palmer J et al. Adv Ther 2008;25:7527413

24、周治療期NovoMix 30 BID + OADsPRESENTHbA1c:8.81%HbA1c:6.99%臨床數(shù)據(jù)輸入：效果指標(biāo)門冬胰島素30HbA1c, % 相對(duì)于基線的變化1.82BMI, kg/m2相對(duì)于基線的變化0.22基線重度低血糖發(fā)生率*(事件數(shù)/100患者年)239研究結(jié)束重度低血糖發(fā)生率(事件數(shù)/100患者年)30基線輕度低血糖發(fā)生率 (事件數(shù)/100患者年)1,337研究結(jié)束輕度低血糖發(fā)生率(事件數(shù)/100患者年)446* 需要第三方協(xié)助Palmer J et al. Adv Ther 2008;25:75274中國(guó)門冬胰島素30和BHI30的成本-效果比較基于PRESEN

25、T中國(guó)亞組臨床研究 經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)輸入:直接醫(yī)療成本未來治療的成本疾病管理成本并發(fā)癥治療成本藥品用量及相關(guān)成本門冬胰島素30 BHI30 胰島素用量（IU/天）33.632.8年胰島素成本（元） 3,825.802,300.70口服降糖藥用量（%）2020年口服降糖藥成本（元）502.10502.10血糖控制總成本（元）2,291.692,291.69年藥品總成本（元）6,619.605,094.49雖然門冬胰島素 30比BHI30的藥品成本高，但.Palmer J et al. Adv Ther 2008;25:75274中國(guó)門冬胰島素30和BHI30的成本-效果比較基于PRESENT中國(guó)亞組臨床

26、研究 與BHI30相比，門冬胰島素30節(jié)約了并發(fā)癥成本，增加了期望壽命和質(zhì)量調(diào)整生命年中國(guó)門冬胰島素30和BHI30的成本-效果比較基于PRESENT中國(guó)亞組臨床研究 治療方案成本 (元)HbA1c（%）期望壽命（年）QALYBHI30治療和疾病管理: 80,395并發(fā)癥成本: 120,980總成本: 201,3768.819.535.41門冬胰島素30 治療和疾病管理成本: 99,402并發(fā)癥成本: 103,726總成本: 203,1266.999.91 6.32Palmer J et al. Adv Ther 2008;25:75274并發(fā)癥成本降低14.3%QALY增加17%在中國(guó)，門冬胰島素