目標(biāo)靶控靜脈麻醉技術(shù)

1、目標(biāo)靶控靜脈麻醉技術(shù)定義 目標(biāo)靶濃度控制輸注（target controlled infusion，TCI）是以藥代動力學(xué)為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計算機(jī)根據(jù)藥代動力學(xué)模型自動計算并控制輸注速率，從而達(dá)到所需要的麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的技術(shù)。丙泊酚TCI使麻醉從誘導(dǎo)、維持到蘇醒成為一個連續(xù)過程，且操作簡單，易于調(diào)控。藥代動力學(xué)幾個基本概念一，血漿半衰期，即血漿藥物濃度降低一半所需要的時間。半衰期為一常數(shù)，與初始濃度無關(guān)。 半衰期分類分布半衰期t1/2清除半衰期t1/2二，t 1/2 ke0 血漿并不是靜脈麻醉藥作用的部位，生物相（效應(yīng)室）才是靜脈麻醉藥發(fā)揮效應(yīng)的部位。 Ke0為血

2、漿和效應(yīng)室藥物濃度達(dá)平衡的速率常數(shù)， t 1/2 ke0（）是血漿和效應(yīng)室藥物濃度達(dá)一半的時間。t 1/2 ke0越小，藥物起效越快。例如，靜脈給予單次負(fù)荷量后藥物效應(yīng)的達(dá)峰時間與t 1/2 ke0有關(guān)。 三，Cp50 50%的患者對切皮、氣管插管等傷害性刺激沒有體動反應(yīng)的血漿藥物濃度。意義同吸入麻醉藥的MAC。四，持續(xù)輸注半衰期t 1/2 cs 指持續(xù)輸注某藥物一定時間后停止輸注，血漿藥物濃度下降 50%所需的時間，反映了藥物輸注時間與停藥后病人蘇醒時間的關(guān)系，可預(yù)測停藥后的蘇醒時間。與消除半衰期不同，t 1/2 cs不是一定值，它隨藥物輸注劑量和時間的不同而不同。 五，持續(xù)輸注瞬時半衰期（

3、Context - Sensitive Half Time; CSHT指停止持續(xù)輸注藥物后，中央室藥物濃度下降50%所需的時間 隨藥物輸注持續(xù)時間的延長而增大 在多房室模型時能很好地描述機(jī)體對藥物的處置速度 t1/2和CSHT之間的關(guān)系不同持續(xù)輸注時間，CSHT不同輸注持續(xù)時間越長，CSHT越長t1/2和CSHT之間無固定關(guān)系CSHT不同于它們各自的t1/2常用麻醉性鎮(zhèn)痛藥CSHT藥名t1/2（hr）CSHT（min）1 hr3 hr8 hr阿芬太尼1 2305560芬太尼2 425105280蘇芬太尼2 3202545常用靜脈麻醉藥的CSHT藥物名稱CSHT（min）1 min1 hr3 h

4、r丙泊酚21015咪達(dá)唑侖203050硫噴妥鈉575100三室藥代動力學(xué)模型靜脈麻醉的方法單次靜脈注射 持續(xù)靜脈輸注 靶濃度控制靜脈輸注（TCI）TCI的臨床應(yīng)用 TCI的類型 按照目標(biāo)濃度血漿藥物濃度為目標(biāo)藥物濃度效應(yīng)室藥物濃度為目標(biāo)藥物濃度:以效應(yīng)室濃度為靶濃度。 按照調(diào)節(jié)和控制方式開環(huán)TCI：無反饋裝置，由麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床需要設(shè)定目標(biāo)濃度 閉環(huán)TCI：通過反饋信號（如 BP、HR、BIS）自動調(diào)節(jié)給藥系統(tǒng)。CL-TCI是最理想的靶控系統(tǒng)，它克服了個體間在藥代和藥效學(xué)上的差異，可以提供個體化的麻醉深度，靶控目標(biāo)是病人的反應(yīng)而不是確定的濃度，按病人的個體需要改變給藥速度，避免了藥物過量或不足

5、，也避免了觀察者的偏倚。效應(yīng)室目標(biāo)濃度控制輸注與血漿濃度為目標(biāo)濃度控制輸注效應(yīng)室靶控輸注特點適合于t1/2keo大的藥物以及年輕體健的患者與血漿靶控相比，使用同一藥物時平衡時間短、誘導(dǎo)快負(fù)荷量較大而使循環(huán)波動較大，不適合循環(huán)副作用較大的藥物血漿靶控輸注特點適合于t1/2keo小的藥物，這樣平衡時間較短；而對于t1/2keo大的藥物則會造成平衡時間長而導(dǎo)致誘導(dǎo)慢適合于年老體弱的患者因其負(fù)荷量較小，循環(huán)波動較小丙泊酚TCI泵的使用步驟（1）正確裝載充滿丙泊酚的注射器。（2）按BOLUS或PURGE鍵將輸注管道注滿丙泊酚 。（3）選擇丙泊酚TCI的模式 。（4）選擇1%或2%濃度的丙泊酚。（5）輸入

6、患者年齡（歲）、體重（kg）和初始血漿靶濃度（g/ml）（此為關(guān)鍵點，見下述） 。（6）開始輸注。靶控輸注丙泊酚全憑靜脈麻醉的推薦意見ASA級成年患者手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期用法用量（1）單純丙泊酚誘導(dǎo)時血漿靶濃度一般設(shè)定為46 g/ml。（2）復(fù)合用藥誘導(dǎo)時丙泊酚血漿靶濃度可設(shè)定為33.5 g/ml。（3）待患者意識喪失后丙泊酚血漿靶濃度降至 3.5 g/ml。（4）給肌松藥和鎮(zhèn)痛藥插管ASA III-IV級成年患者手術(shù)麻醉ASA III-IV級成年患者麻醉誘導(dǎo)和維持時丙泊酚的血漿靶濃度應(yīng)該酌減，建議采用“分步TCI”的方法給藥：（1）降低初始血漿靶濃度（如1 ug/ml）。（2）每隔12分鐘增加血漿

7、靶濃度1.0 ug/ml，直至患者意識消失后給肌松藥和鎮(zhèn)痛藥行氣管內(nèi)插管。（3）誘導(dǎo)過程要密切觀察和維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。（4）代償期肝腎功能不全患者的丙泊酚半衰期和清除率與肝功能正常者相似。（5）丙泊酚TCI應(yīng)用于終末期肝功能衰竭，腎衰竭患者時應(yīng)降低靶濃度。肥胖患者手術(shù)TCI使用建議（1）肥胖患者和非肥胖患者丙泊酚的初始分布容積沒有差別，尚沒有確切證據(jù)表明麻醉期間輸注丙泊酚在肥胖患者體內(nèi)有蓄積現(xiàn)象。（2）肥胖患者應(yīng)用丙泊酚TCI時建議輸入體重修正值，體重修正值理想體重（IBW）+0.4（實際體重IBW） 。（3）肥胖患者應(yīng)關(guān)注是否并存心腦血管病、肺功能損害、內(nèi)分泌及肝腎功能異常，可參照ASA

8、III-IV級成年患者麻醉部分調(diào)整丙泊酚的血漿靶濃度。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控誘導(dǎo)65歲以下成人用丙泊酚血漿靶濃度3g/ml復(fù)合瑞芬太尼血漿靶濃度6 ng/ml麻醉誘導(dǎo)起效快，并能較好地控制氣管插管時的血液動力學(xué)反應(yīng)。復(fù)合丙泊酚血漿靶濃度3 g/ml時，瑞芬太尼抑制成人氣管插管反應(yīng)的半數(shù)有效血漿靶控濃度（Cp50）為2.6 ng/ml，推薦麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)用丙泊酚血漿靶濃度3 g/ml復(fù)合2倍Cp50的瑞芬太尼輸注，以安全、有效地控制氣管插管反應(yīng)。預(yù)防術(shù)中知曉麻醉維持期丙泊酚血漿靶濃度的設(shè)定值以患者意識喪失時丙泊酚效應(yīng)室濃度作為有效參考指標(biāo)在中國人群，不同年齡組意識消失時丙泊酚血漿和效應(yīng)室濃度的EC50和EC95見附表重視復(fù)合用藥，可適當(dāng)伍用苯二氮卓類藥物推薦與各種麻醉深度監(jiān)測技術(shù)相結(jié)合使用，以保證合適的麻醉深度，如需減淺麻醉深度推薦先降低阿片類或其他麻醉藥物用量，然后調(diào)整丙泊酚TCI濃度不同年齡組意識消失時丙泊酚血漿和效應(yīng)室濃度的EC50和EC95年齡（y)指標(biāo)血漿靶濃度（ug/ml ）效應(yīng)室靶濃度（ug/ml）1830EC50EC954.05.12.53.53140EC50EC954.04.92.43.24150EC50EC953.74.62.02.95164EC50EC953.74.62.12.9人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。