癌痛與癌痛治療 (1)

1、癌痛及癌痛治療(zhlio)概論共九十八頁癌癥(i zhn)疼痛及控制現(xiàn)狀共九十八頁國際疼痛學(xué)會(xuhu)對疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的 感受，伴有實質(zhì)上的或潛在(qinzi)的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理 應(yīng)答共九十八頁什么(shn me)是總疼痛（Total Pain)Dame Cicely Saunder首次提出總疼痛概念 定義：總疼痛是包括各種對身體有害刺激因素(yn s)所引起的疼痛總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會的及經(jīng)濟(jì)的諸多因素(yn s)共九十八頁理解(lji)總疼痛（Total Pain)軀體(qt)來源非癌癥疾病癌癥衰弱的癥狀治療副作用壓

2、抑失去社會地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲勞、失眠身體變形憤怒官僚作風(fēng)造成失誤朋友不探視推遲診斷庸醫(yī)治療失效憂慮醫(yī)院及家庭護(hù)理擔(dān)心家庭擔(dān)心死亡精神不安、內(nèi)疚擔(dān)心疼痛家庭經(jīng)濟(jì)身體失控不確定的未來總疼痛共九十八頁疼痛(tngtng)的機(jī)理疼痛是由痛覺感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與(cny)完成的一種生理防御機(jī)制機(jī)械損傷溫度變化化學(xué)因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT、緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓丘腦大腦有害刺激局部組織損傷痛覺感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛共九十八頁疼痛(tngtng)的分類-1依疼痛持續(xù)時間分類急性疼痛短期存在

3、，少于2個月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個癥狀，對患者(hunzh)有保護(hù)作用，提醒患者(hunzh)尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病共九十八頁疼痛(tngtng)的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟(nizng)性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛共九十八頁 癌痛是慢性(mn xng)疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛

4、常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響(yngxing)除軀體因素外，與心理、社會、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān)共九十八頁癌痛的原因(yunyn)癌痛的原因(yunyn)軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷 幻肢痛化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷 纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會心理因素共九十八頁癌痛的現(xiàn)狀(xinzhung)全世界每年新發(fā)癌癥患

5、者1000余萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷(zhndun)的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛共九十八頁癌痛對癌癥患者(hunzh)的影響癌痛對癌癥(i zhn)患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一共九十八頁癌痛控制目標(biāo)WHO在腫瘤工作(gngzu)的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項重點工作(

6、gngzu)在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位共九十八頁疼痛(tngtng)列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會上達(dá)成如下共識：疼痛被列入五大生命(shngmng)指征： 呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛共九十八頁疼痛(tngtng)控制日益受到重視2000年美國第106次國會批準(zhǔn)2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)歐盟確定2000年為疼痛年(2000EuropeAgainstPain)國際疼痛學(xué)會從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日” 2004年美國政府又批準(zhǔn)每年的9月為“疼痛月

7、”(PainMonth)2004年加拿大國會批準(zhǔn)2004年底在全國實施“國家疼痛宣傳周”(NationalPainAwarenessWeek) 2004年加拿大BritishColumbia省立法會也通過每年的11月為“疼痛月”(PainMonth) 中國目前(mqin)對疼痛的研究尙缺乏明確的認(rèn)識及足夠的重視，醫(yī)學(xué)界準(zhǔn)備響應(yīng)“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國鎮(zhèn)痛周“共九十八頁影響(yngxing)癌痛控制的主要障礙醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠患者(hunzh)及家屬教育不普及醫(yī)藥管理部門政策落實不到位，管理不合理共九十八頁影響(yngxing)癌痛治療的因素醫(yī)務(wù)人

8、員1不重視癌痛治療癌痛評估不足，未常規(guī)使用癌痛評估方法鎮(zhèn)痛(zhn tn)藥物和輔助藥物知識匱乏共九十八頁影響癌痛治療(zhlio)的因素醫(yī)務(wù)人員2鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識匱乏(kuf)選擇藥物不合理對阿片類藥物的劑量個體滴定認(rèn)識不足用藥時機(jī)及制定方案盲目不熟悉政策，過度擔(dān)心濫用誤認(rèn)為非阿片類藥物更安全不夠重視非阿片類藥物不良反應(yīng)誤認(rèn)為阿片類藥物僅限于終末期癌痛患者誤認(rèn)為度冷丁是首選強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥過度恐懼阿片“成癮”、呼吸抑制共九十八頁影響癌痛治療的因素患者(hunzh)及家屬缺乏癌痛治療(zhlio)知識擔(dān)心阿片類藥物成癮、不良反應(yīng)等擔(dān)心報告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力不報告疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療誤

9、認(rèn)為用阿片類藥物是吸毒，并放棄治療不愿告訴醫(yī)生止痛治療無效認(rèn)為疼痛需要忍受共九十八頁影響癌痛治療(zhlio)的因素藥品供應(yīng)及管理品種不全，不能充分滿足臨床需要患者獲取阿片類藥物難費用高，難以承受長期治療部分(b fen)鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險用藥過度擔(dān)心“成癮”、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理醫(yī)療用藥共九十八頁以“WHO三階梯止痛(zh tn)原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療共九十八頁癌痛的規(guī)范化治療(zhlio) Good Pain Management定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認(rèn)的疼痛(tngtng)處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對疼痛及治療

10、帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量共九十八頁常見癌痛治療(zhlio)方法手術(shù)、化療、放療等方法：針對腫瘤病因的治療腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復(fù)發(fā)率達(dá)50%鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦嚴(yán)格(yng)按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術(shù)精神心理療法共九十八頁科學(xué)評估(pn )疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵共九十八頁疼痛評估(pn )的原則相信患者的主訴對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一

11、不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素在了解患者的病史時應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要(xyo)特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度共九十八頁癌痛評估(pn )內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度(chngd)疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛治療史共九十八頁癌痛評估(pn )方法疼痛強(qiáng)度評估數(shù)字(shz)分級法（Numerical rating scale ，NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）目測模擬法（Visual analog

12、ue scale ，VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）共九十八頁1.數(shù)字分級法（Numerical rating scale，NRS）數(shù)字分級法用010的數(shù)字代表不同(b tn)程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數(shù)字。 程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛 13：輕度疼痛46：中度疼痛710：重度疼痛 共九十八頁2根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（Verbal rating scale，VRS）0級：無疼痛I 級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠(shumin)無干擾。II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍

13、受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。 共九十八頁3目測(m c)模擬法（Visual analogue scale，VAS） 劃一長線（一般長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。 共九十八頁4. Wong-baker臉每一張臉孔代表(dibio)所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表(dibio)其疼痛程度的表情。Wong-Baker 臉適用于3歲及以上人群 。共九十八頁WHO三階梯止痛(zh tn)原則回顧1980年1980年1982年1984年1986年WHO召開專家委員會，尋求簡單、有效、科學(xué)、確切可行的止

14、痛方案英國NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會議制定了WHO三階梯(jit)癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標(biāo)在歐洲多個國家進(jìn)行試點在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則共九十八頁WHO癌癥(i zhn)三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體(jt)細(xì)節(jié)共九十八頁按階梯(jit)給藥 選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物

15、(yow)第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛 第二階梯代表藥為可待因第三階梯藥物以嗎啡為代表 共九十八頁口服(kuf)給藥是主要的、首選的無創(chuàng)給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整(tiozhng)劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥共九十八頁按時(nsh)給藥 即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)(linx)緩解共九十八頁個體化給藥 對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物(yow)并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量共九十八頁注意具體(jt)細(xì)節(jié)對用止痛藥的患者

16、(hunzh)要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作 用最小，提高患者的生活質(zhì)量共九十八頁三階梯(jit)止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的 緩解75%以上的晚期(wnq)癌癥患者疼痛得以解除共九十八頁控制(kngzh)疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-3-3標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度3或達(dá)到024小時疼痛危象次數(shù)324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)3-4，或有戒斷癥狀時，應(yīng)緩慢減量共九十八頁誤區(qū)十：用阿片類藥止痛(zh tn)治療就是給予安樂死不是!根據(jù)癌痛病情使用阿片類止痛藥，不僅能有效控制疼痛，且能降低因劇痛導(dǎo)致死亡的危險，提高生活質(zhì)量，有效延長病人的生存期研究人員認(rèn)為：癌癥病人主

17、訴的身體廣泛疼痛與癌癥死亡密切相關(guān)全身廣泛性疼痛持續(xù)一天就可能因疼痛使癌癥死亡的危險至少增加20%積極進(jìn)行止痛治療，可減少因疼痛而致死的危險性，起到間接(jin ji)延長生命的作用共九十八頁誤區(qū)十一：肺癌病人(bngrn)不能用阿片類藥物肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片類止痛藥阿片鎮(zhèn)痛藥對呼吸中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)生在過量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下（靜脈大劑量給藥），或藥物蓄積中毒（如腎功不全）癌痛病人合理用阿片藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因(yunyn)是：疼痛是呼吸抑制不良反應(yīng)的天然拮抗劑癌痛病人長期用阿片藥，很快會對藥物的呼吸抑制副反應(yīng)產(chǎn)生耐受共九十八頁誤區(qū)十二：麻醉藥品管理(gunl)麻煩，品種越少越好阿片類藥是癌癥疼痛治療必不可少的藥物，其種類、劑型(jxng)及規(guī)格的多樣化有利于臨床個體化用藥共九十八頁謝謝(xi xie)！共九十八頁內(nèi)容摘要癌痛及癌痛治療概論。定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛。手術(shù)治療后：手術(shù)切口