抗生素的合理使用

1、抗生素的合理使用1928年，英國(guó)細(xì)菌學(xué)家弗萊明發(fā)明了青霉素，這是人類醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展史上的一個(gè)重大的里程碑。70年來(lái)，以青霉素為代表的抗生素，從病魔手中挽救了數(shù)以萬(wàn)計(jì)的生靈，為人類健康立下了不朽的功勛。直到今天，抗生素仍然是人們抵抗各種病菌的有力武器。近年來(lái)，由于對(duì)抗生素的過(guò)分依賴和濫用，使抗生素在治病的同時(shí)，又成為威脅人類健康的“隱形殺手”而引起社會(huì)的嚴(yán)重關(guān)注。 一、觸目驚心耐藥菌 21世紀(jì)人類將面臨三大病原微生物的威脅：耐多藥結(jié)核菌、艾滋病病毒、醫(yī)院感染的耐藥菌株，其中耐藥菌的發(fā)展速度令人觸目驚心。二十年代，醫(yī)院感染的主要病原菌是鏈球菌。而到了九十年代，產(chǎn)生了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRS

2、A）、腸球菌，耐青霉素的肺炎鏈球菌、真菌等多種耐藥菌。喹諾酮類抗生素進(jìn)入我國(guó)僅僅20多年，但耐藥率已經(jīng)達(dá)到6070。 大量耐藥菌的產(chǎn)生，使難治性感染越來(lái)越多，條件致病菌感染的機(jī)會(huì)越來(lái)越多，治療感染性疾病的費(fèi)用越來(lái)越高。如耐青霉素的肺炎鏈球菌，過(guò)去對(duì)青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎“刀槍不入”。綠膿桿菌對(duì)阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達(dá)100，肺炎克雷伯氏菌對(duì)西力欣、復(fù)達(dá)欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達(dá)5185100。而耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）除萬(wàn)古霉素外已經(jīng)無(wú)藥可治。 多重耐藥菌引起的感染對(duì)人類健康造成了嚴(yán)重的威脅，濫用抗菌素已經(jīng)使人類付出了沉痛的代價(jià)。20世紀(jì)

3、五十年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，這種感染很快席卷全球，形成世界大流行，有5000萬(wàn)人被感染，死亡達(dá)50多萬(wàn)。 人類與致病菌的較量從未休止，致病的病原菌與消滅病原菌的抗生素是一對(duì)永恒的矛盾。從細(xì)菌的耐藥發(fā)展史可以看出，在某種新的抗生素出現(xiàn)以后，就有一批耐藥菌株出現(xiàn)。醫(yī)學(xué)工作者開(kāi)發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右的時(shí)間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時(shí)間，抗生素的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度。目前，臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡，多是因?yàn)槟退幘腥荆股責(zé)o效。 許多專家憂心忡忡地說(shuō)：“抗生素的濫用將意味著抗生素時(shí)代的結(jié)束”。人們不能不擔(dān)心在不久的將來(lái)，會(huì)有一種對(duì)所有抗生素都

4、具有耐藥性的細(xì)菌出現(xiàn)，也就是說(shuō)人類將重新回到上個(gè)世紀(jì)二十年代之前沒(méi)有抗生素的年代，這將是人類的悲劇。 二、濫用抗生素誰(shuí)之過(guò) 盡管合理使用抗生素也會(huì)產(chǎn)生耐藥菌，但至少可以延緩耐藥菌的發(fā)展速度。在美國(guó)，買一支槍非常容易，而買一支抗生素卻非常困難。抗生素是嚴(yán)格控制的處方藥，醫(yī)生亂開(kāi)處方會(huì)受到處罰，患者必須持處方才能購(gòu)買到抗生素。而在我國(guó)，人們到藥店很隨便就可以買到抗生素藥品，濫用抗生素十分普遍。 在我國(guó)導(dǎo)致濫用抗生素有多方面的原因：濫用抗生素現(xiàn)狀目前我國(guó)濫用抗生素的現(xiàn)象十分普遍，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：我國(guó)住院病人抗生素使用率達(dá)60%80%，新生兒病房抗生素使用率甚至達(dá)100%。長(zhǎng)期濫用抗生素引發(fā)日益嚴(yán)重

5、和廣泛的細(xì)菌耐藥，尤其是多重耐藥菌株大量出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，常見(jiàn)致病菌的耐藥率已達(dá)30%50%。且以每年5%的速度增長(zhǎng)，控制濫用抗生素已刻不容緩?？股貫E用的原因一是醫(yī)生的原因。雖然每一個(gè)醫(yī)生對(duì)抗生素都有處方權(quán)，但并不是每一個(gè)醫(yī)生都懂得合理使用抗生素。有的醫(yī)生對(duì)使用抗生素適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)，在臨床上不重視病原學(xué)檢查，僅憑經(jīng)驗(yàn)使用抗生素。有的不了解各類抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，在給藥劑量、給藥途徑及間隔時(shí)間等方面很不規(guī)范。個(gè)別醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，違背職業(yè)道德，給患者開(kāi)許多根本不需要的高檔抗生素，不僅加重了患者的負(fù)擔(dān)，更主要的是給患者的身體造成了新的傷害，加速了耐藥菌的產(chǎn)生。1.病毒感染濫用抗生素：上呼吸

6、道感染90%以上病毒感染，抗生素對(duì)病毒無(wú)效。目前一種十分不良的傾向是凡上呼吸道感染都給予抗生素，包括流行性腮腺炎、水痘、帶狀皰疹也普遍應(yīng)用抗生素治療。 2.無(wú)適應(yīng)癥濫用抗生素：感冒后咳嗽遷延不愈，可能是由于氣道反應(yīng)增高等原因所致，往往長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用多種抗生素仍無(wú)效，支氣管哮喘發(fā)作誘因不都是細(xì)菌感染，病人往往常規(guī)應(yīng)用抗生素。應(yīng)用抗生素的指征應(yīng)是發(fā)熱、白細(xì)胞增高和黃膿痰，沒(méi)有指征不能應(yīng)用抗生素。3.預(yù)防性應(yīng)用抗生素過(guò)濫：心力衰竭、休克、腎病綜合征、血液病等普遍預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以上疾病預(yù)防用藥并無(wú)效果，反而可能引起耐藥菌感染。 4.選用抗生素求新、求貴、求廣譜：有些臨床醫(yī)生錯(cuò)誤地認(rèn)為，抗生素愈新、價(jià)格

7、越貴、抗菌譜愈廣療效愈好，選用抗生素求新、求貴、求廣譜。這種用藥方法忽略了新、老各類抗生素的作用特點(diǎn)及同類品種抗生素之間的差別。以頭孢菌素為例，對(duì)于革蘭陰性桿菌，特別是產(chǎn)酶耐藥陰性桿菌引起的重癥感染，頭孢菌素是愈新愈好，第三代頭孢菌素的抗菌作用明顯超過(guò)第二代和第一代；但對(duì)耐藥金黃色葡萄球菌引起的感染，第三代頭孢菌素療效卻不及第一代和第二代。因此不是任何情況下新品種抗生素都優(yōu)于老品種。不加選擇地將第三代頭孢菌素作為常用抗生素應(yīng)用，必然會(huì)誘導(dǎo)產(chǎn)生對(duì)多種第三代頭孢菌素交叉耐藥的細(xì)菌。一旦這種耐藥菌引起嚴(yán)重感染，則病情難以控制。故臨床醫(yī)生若選用廣譜抗生素偏多而依據(jù)不充分，不僅殺傷非致病菌，且可使細(xì)菌為

8、了適應(yīng)環(huán)境而產(chǎn)生的耐藥性迅速蔓延。 5.無(wú)指征聯(lián)用抗生素：當(dāng)前無(wú)指征聯(lián)用抗生素的情況十分普遍，不合理的聯(lián)用藥不僅不增加療效，反而降低療效，容易發(fā)生二重感染，增加不良反應(yīng)及增加耐藥性細(xì)菌產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。 6.經(jīng)驗(yàn)治療太多：臨床醫(yī)生使用抗生素前送檢相應(yīng)標(biāo)本做微生物檢查過(guò)少，采標(biāo)本檢查的不到應(yīng)用抗生素的1/10。我國(guó)許多醫(yī)療單位細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)嚴(yán)重滯后于臨床，加之臨床取樣不能按常規(guī)操作，結(jié)果不準(zhǔn)確，使其不能給臨床準(zhǔn)確提供病原學(xué)依據(jù)，醫(yī)生使用抗生素只能憑經(jīng)驗(yàn)試探性用藥。 8.對(duì)抗生素不切實(shí)的期望：醫(yī)生認(rèn)為患者期望得到抗生素治療，如果沒(méi)有為患者開(kāi)出抗生素處方會(huì)對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生負(fù)面影響，然而很少一部分患者能意

9、識(shí)到抗生素與微生物耐藥性之間的關(guān)系。一些研究表明，醫(yī)生可能高估患者對(duì)抗生素治療的期望，這種對(duì)患者期望值的判斷是影響處方行為的一個(gè)重要因素。大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為窄譜抗生素的價(jià)格便宜而且副作用較小，對(duì)于上呼吸道感染的患者，每年接受12次的抗生素治療不僅可以節(jié)約費(fèi)用而且副作用小，但事實(shí)上，每年抗生素處方量均會(huì)超過(guò)以上次數(shù)。 二是患者的原因?；计胀ǜ忻暗幕颊?，要求開(kāi)抗生素，要求輸液，絕大多數(shù)感冒都是病毒性感染，對(duì)免疫功能正常者，根本不需要抗生素，因?yàn)榭股乜梢詺⑺啦【瑓s不能殺滅病毒。感冒是自限性疾病，自身產(chǎn)生抗體可以中和病毒而痊愈。但我國(guó)許多人缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)濫用抗生素的危害知之甚少，門診時(shí)經(jīng)常有患者點(diǎn)名

10、要抗生素，而且越貴越好，越高檔越好，也是造成濫用抗生素的原因之一。 三是社會(huì)原因。在國(guó)外，抗生素藥品是不允許作廣告的。在我國(guó)，藥品生產(chǎn)企業(yè)為了追求利潤(rùn)，在大眾媒介大量刊播抗生素廣告，言過(guò)其實(shí)，夸大其治療作用，極大地誤導(dǎo)了消費(fèi)者，致使很多患者“跟著廣告走”，對(duì)濫用抗生素起了推波助瀾的作用。 四是食品的原因。個(gè)別地方的養(yǎng)殖業(yè)濫用抗生素，在雞、鴨等飼料中摻雜抗生素，有的養(yǎng)魚戶為了減少魚病發(fā)生，建魚塘?xí)r在塘底撒上一層喹諾酮類抗生素。一方面動(dòng)物、禽類體內(nèi)殘留的抗生素會(huì)轉(zhuǎn)移到人體，另一方面，動(dòng)物、禽類產(chǎn)生的耐藥菌也會(huì)傳播給人類。國(guó)際上是嚴(yán)格禁止人畜共用相同抗生素的。動(dòng)物產(chǎn)生耐藥性后，它的耐藥質(zhì)粒通過(guò)接觸可

11、很快傳播給人類。 三、合理使用抗生素要走出誤區(qū) 誤區(qū)之一：抗生素可以預(yù)防感染。某患者做腰椎間盤突出手術(shù)，為預(yù)防感染，醫(yī)生給他用了大劑量的抗生素，引起腹瀉。醫(yī)生又用抗生素止瀉，結(jié)果腹瀉越來(lái)越厲害，生命垂危。結(jié)果是由于濫用抗生素導(dǎo)致的“抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎”。立即停用抗生素并采用生態(tài)平衡治療，病情很快得到控制。抗生素只能用于治療敏感性細(xì)菌引起的感染，起不到“防患于未然”的作用。用抗生素預(yù)防感染，等于給細(xì)菌打預(yù)防針，誘導(dǎo)細(xì)菌的抗藥性。不當(dāng)使用抗生素會(huì)造成人體菌群紊亂，誘導(dǎo)其它的疾病。所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該有一個(gè)強(qiáng)烈的意識(shí)：使用抗生素的過(guò)程，就是培養(yǎng)耐藥菌株的過(guò)程，每用一次抗生素，就產(chǎn)生10的耐藥率。所以，

12、要預(yù)防感染，首先就要控制抗生素的使用。 誤區(qū)之二：抗生素可以外用。不少外科醫(yī)生經(jīng)常把抗生素配成液體沖洗傷口，有的在術(shù)后向傷口內(nèi)撒抗生素粉劑，不少患者用利福平點(diǎn)眼這都是很不正確的。抗生素教科書規(guī)定的非常明確，所有生物合成類抗生素、沙星類抗生素以及用于治療重癥感染的抗生素，是不可以外用的。利福平是治療結(jié)核病的首選藥品，國(guó)外對(duì)利福平的使用控制非常嚴(yán)格，嚴(yán)禁外用，否則取消醫(yī)生資格。而我國(guó)不少醫(yī)生用利福平給患者點(diǎn)眼。由于利福平的廣泛使用，耐藥性明顯提高。據(jù)世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)調(diào)查，我國(guó)結(jié)核菌耐藥率高達(dá)46，結(jié)核病發(fā)病人數(shù)居世界第二，三分之一的人感染有結(jié)核菌，感染人數(shù)超過(guò)4億。盡管有多種原因，但不能說(shuō)與利福

13、平的濫用毫無(wú)關(guān)系。 誤區(qū)之三：廣譜抗生素比窄譜抗生素效果好。所有的病人都希望藥到病除，特別是對(duì)抗生素的療效有著過(guò)高的期望。專家認(rèn)為，抗感染的治療是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，對(duì)急性感染，抗生素一般要用35天。有不少病人急于求成，使用一天后感到癥狀沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，就誤以為無(wú)效，要求醫(yī)生用其它抗生素或增加使用其它抗生素。在門診和臨床上經(jīng)?？吹揭粋€(gè)普通的感冒用幾種抗生素的現(xiàn)象，不僅增加了患者的負(fù)擔(dān)，更主要的是增加了細(xì)菌的耐藥性，造成了二重感染?？股厥褂玫脑瓌t是能用窄譜的不用廣譜的，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，用一種能解決問(wèn)題的就不用兩種。只有病原菌不明的重癥感染、同時(shí)感染兩種以上病菌或者細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥時(shí)才聯(lián)

14、合使用，輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。 誤區(qū)之四：新的抗生素比老的抗生素好。不少人喜歡跟著廣告用藥，認(rèn)為抗生素“越新越好”，“越貴越好”，“越高級(jí)越好”。?？吹接械幕颊叩结t(yī)院后點(diǎn)名要廣告上的藥，要價(jià)格貴的藥。其實(shí)每種抗生素都有其自身的特性，優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)各不相同，一般要因病、因人選擇，堅(jiān)持個(gè)體化給藥。比如紅霉素是老牌抗生素，價(jià)格很便宜，它對(duì)于軍團(tuán)菌和支原體感染的肺炎具有相當(dāng)好的療效，而像價(jià)格非常高的碳青霉烯類的抗生素和三代頭孢菌素卻對(duì)這些病沒(méi)有什么療效。一般來(lái)說(shuō)，一種新的抗菌素研制出來(lái)，具有它的先進(jìn)性，但并不是說(shuō)所有的新藥就一定比老的好。關(guān)鍵還是看對(duì)不對(duì)癥。有的老藥藥效比較穩(wěn)定，價(jià)格也便宜，人

15、們不經(jīng)常使用反而可能更敏感。誤區(qū)之五：抗生素是消炎藥。多數(shù)人將抗生素等同于消炎藥，誤以為抗生素可以治療一切炎癥。實(shí)際上抗生素僅適用于由細(xì)菌引起的炎癥，而對(duì)由病毒引起的炎癥，如病毒性感冒或哮喘病人的變態(tài)反應(yīng)性炎癥沒(méi)有效。倘若對(duì)非病原菌感染所致的無(wú)菌性炎癥也采用抗生素治療，那么不但無(wú)益反而有害，人體內(nèi)存在大量正常有益的菌群，這些菌群有互相制約的作用，所以才能保持體內(nèi)的微生態(tài)平衡，以防止某一種細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)過(guò)盛而發(fā)生疾病。如果用抗生素治療無(wú)菌性炎癥，這些藥物進(jìn)入體內(nèi)后將會(huì)敵我不分，亂殺無(wú)辜，反而壓抑和殺滅了人體內(nèi)有益的菌群，引起菌群失調(diào)，造成抵抗力下降，招致其它疾病的發(fā)生。日常生活中經(jīng)常發(fā)生的局部軟組

16、織的瘀血、紅腫、疼痛，過(guò)敏反應(yīng)引起的接觸性皮炎、藥物性皮炎以及病毒引起的炎癥等，都不宜使用抗生素來(lái)進(jìn)行治療。 四、跳出怪圈，換個(gè)思路抗感染 近年來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家把對(duì)感染的預(yù)防放在提高患者的免疫力上，因?yàn)榻^大多數(shù)的院內(nèi)感染是內(nèi)源性的，與患者的免疫力有密切關(guān)系。人體有6大貯菌庫(kù)：上呼吸道、口腔、胃腸道、泌尿道、陰道、皮膚。如果其生物社會(huì)失去控制，就會(huì)源源不斷地向感染或菌群失調(diào)的領(lǐng)域供應(yīng)。致病菌可以說(shuō)取之不盡，用之不竭，即使把一個(gè)菌庫(kù)的細(xì)菌全部殺死，也會(huì)馬上被別的細(xì)菌定植。醫(yī)院感染就是這樣，當(dāng)病人剛住院時(shí)帶的敏感菌株，住院后被殺滅，取而代之的是來(lái)自醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員或其他病人身上的耐藥菌株。在我國(guó)，中醫(yī)講究“

17、祛邪扶正”，二者不可偏廢。抗菌素主要起的是祛邪的作用，但抗生素必須通過(guò)機(jī)體自身的免疫力才能發(fā)揮作用。因此，還應(yīng)該有其它的措施來(lái)扶正，雙管齊下，才能取得最好效果。 長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，我們陷入了“感染用抗生素培養(yǎng)出耐藥菌株造成新的感染再用抗生素”惡性循環(huán)的怪圈。如果能從提高人體免疫力入手，減少人群的感染機(jī)率，就會(huì)走出這個(gè)怪圈。20世紀(jì)九十年代初，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)微生態(tài)學(xué)分會(huì)副主任委員熊德鑫教授提出了“用微生態(tài)療法防治疾病”的觀點(diǎn)。同抗生素的不同點(diǎn)在于，抗生素是通過(guò)抑制和殺滅致病微生物達(dá)到治病的作用。而微生態(tài)療法則是通過(guò)扶持生理性微生物，調(diào)整和改善人體微生態(tài)系的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)微生態(tài)平衡，提高機(jī)體的免疫水平和定

18、植抗力而獲得防治疾病的效果。有人曾預(yù)言，20世紀(jì)是抗生素的輝煌時(shí)期，21世紀(jì)將成為微生態(tài)治療的黃金時(shí)代。五、怎樣做到合理使用抗菌素我們常說(shuō)合理使用抗生素，所謂“合理”，其含義極廣，通常是指哪些情況應(yīng)該使用抗生素，哪些情況不該使用抗生素；對(duì)某種感染、某種細(xì)菌選擇哪一種抗生素；什么情況應(yīng)該選用兩種抗生素的聯(lián)合以及哪兩種聯(lián)合為佳。事實(shí)上，我們雖然選用了所謂合理的抗生素，但臨床效果卻往往并不盡人意，因而廣義的說(shuō)合理使用抗生素不僅要從細(xì)菌的敏感性考慮，還應(yīng)從藥物的藥效學(xué)特征、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物穩(wěn)定性等多方面考慮。當(dāng)然患兒的依從性以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也是必不可少的考慮因素。 (一)從細(xì)菌的敏感性考慮：這是臨床醫(yī)師

19、在選用抗生素時(shí)首先考慮的因素。抗生素的分類根據(jù)抗生素的化學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分類：-內(nèi)酰胺類：青霉素類和頭孢菌素類：其分子結(jié)構(gòu)中均含有-內(nèi)酰胺環(huán)。近年來(lái)又有較大發(fā)展，如硫酶素類（thienamycins）、單內(nèi)酰環(huán)類(monobactams)，-內(nèi)酰胺酶抑制劑(-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素類(methoxypeniciuins)等。氨基糖甙類：包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小諾霉素、阿斯霉素等。四環(huán)素類：包括四環(huán)素、土霉素、金霉素及強(qiáng)力霉素等。大環(huán)內(nèi)脂類：包括紅霉素、白霉素、無(wú)味紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素等。林可霉素類：

20、林可霉素、氯林可霉素、克林霉素。多肽類抗生素：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、多粘菌素等。酰胺醇類抗生素：氯霉素、磷霉素、甲砜霉素。氟喹諾酮類化合物：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。磺胺藥：磺胺嘧啶、柳氮磺胺吡啶、復(fù)方磺胺甲惡唑。抗結(jié)核類抗生素：異煙肼、利福平、乙胺丁醇?？拐婢股兀夯尹S霉素、酮康唑、氟康唑?？鼓[瘤抗生素：如絲裂霉素、放線菌素D、博萊霉素、阿霉素等。具有免疫抑制作用的抗生素：如環(huán)孢霉素。不同種類的青霉素以及不同的頭孢菌素抗菌譜各不相同，如有作用于革蘭陽(yáng)性（G）、革蘭陰性（G-）球菌的青霉素G、青霉素V；有耐青霉素酶的苯唑西林；有廣譜的氨芐西林、阿莫西林；有對(duì)綠膿桿菌有活性

21、的羧芐西林；亦有主要作用于G-菌的替卡西林。第一、二、三代頭孢菌素類因其對(duì)G-菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性程度不同而作用各不相同，對(duì)于G+球菌包括金黃色葡萄球菌(金葡菌)在內(nèi)，第一代頭孢菌素作用優(yōu)于第二、三代，而對(duì)于G-桿菌來(lái)說(shuō)則第三代頭孢菌素勝于第一、二代。氨曲南對(duì)腸桿菌與其他G-桿菌、綠膿桿菌有效，而對(duì)G+菌、厭氧菌無(wú)活性。亞胺培南對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)金葡菌常耐藥。氨基糖甙類抗生素抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，對(duì)大多數(shù)的G+、G-菌以及結(jié)核桿菌有效。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌譜較窄，主要作用于G+菌和G-球菌，但對(duì)支原體、衣原體及軍團(tuán)菌有效，目前臨床上亦廣為應(yīng)用。喹諾酮類抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，對(duì)多種

22、耐藥菌株有抗菌活性，但由于其對(duì)幼齡動(dòng)物的軟骨損害，在兒科應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。因此，抗生素?zé)o高級(jí)、低級(jí)之分，只有細(xì)菌對(duì)其敏感不敏感之分，臨床上應(yīng)根據(jù)不同細(xì)菌的感染選用相應(yīng)敏感的抗生素。目前臨床上亦經(jīng)常發(fā)生選用了針對(duì)性的抗生素甚至已加大劑量，療效并不滿意，是否劑量愈大殺菌能力愈強(qiáng)、用藥間隔愈短愈好呢？我們不得不考慮藥效動(dòng)力學(xué)的因素。抗生素的作用機(jī)制干擾病原微生物細(xì)胞壁的合成：如磷霉素、萬(wàn)古霉素、青霉素、頭孢菌素，且均為“繁殖期快速殺菌劑”；損傷細(xì)菌的細(xì)胞膜：如多黏菌素、多烯類抗生素、米唑類抗真菌藥等，通過(guò)影響細(xì)胞膜表面活性、改變通透性、抑制生物細(xì)胞脂質(zhì)的生物合成；影響菌體的蛋白質(zhì)合成：核糖體30S亞基：氨

23、基甙類、四環(huán)素類；核糖體50S亞基：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類；抑制核酸合成：喹諾酮類抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶、呋喃類破壞DNA鏈；抑制細(xì)菌的葉酸代謝：磺胺類；抑制結(jié)核環(huán)酯酸的合成：抗結(jié)核藥。 (二)從藥效動(dòng)力學(xué)的因素考慮：藥效動(dòng)力學(xué)是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用、作用原理以及作用規(guī)律的一門分支學(xué)科。臨床醫(yī)師十分注重因不同的作用原理而產(chǎn)生的抗生素之間的相互作用，如協(xié)同、累加、拮抗和無(wú)關(guān)等情況，事實(shí)上藥物的劑量、劑型、給藥途徑與用藥方案等均可影響藥效，選擇合適的劑量、給藥途徑以及用藥方案以達(dá)到最佳療效也是十分重要的。就抗生素而言，根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)按其殺菌活性及持續(xù)效應(yīng)可大致分為三類：第一類：濃度依賴性殺

24、菌并具有抗菌后效應(yīng)特性者：如氨基糖甙類、喹諾酮類。此類藥物濃度越高殺菌率和殺菌范圍相應(yīng)增加；同時(shí)此類藥物具有抗菌后效應(yīng)，即當(dāng)血藥濃度隨時(shí)間從峰濃度降至該藥對(duì)致病菌的最低抑菌濃度（MIC）以下時(shí)，仍有抗生素的后效應(yīng)來(lái)阻止細(xì)菌的繼續(xù)生長(zhǎng)。如氨基糖甙類其血藥峰濃度必須達(dá)到MIC的810倍才能達(dá)到抗菌效果，因此欲達(dá)到良好的抗菌效果必須提高峰濃度，又因其存在后效應(yīng)，使用時(shí)可延長(zhǎng)間隔期。第二類：時(shí)間依賴性和極短的后效應(yīng)者：如-內(nèi)酰胺類抗生素，它們對(duì)大多數(shù)細(xì)菌只有極小的濃度依賴性殺菌，即當(dāng)這些抗生素的濃度在細(xì)菌的MIC的45倍時(shí)殺菌率已處于飽和，再高的血濃度并不能更多更快地殺滅細(xì)菌。同時(shí)，這類抗生素又缺少后

25、效應(yīng)，當(dāng)抗生素濃度隨時(shí)間下降至細(xì)菌的MIC以下時(shí)，細(xì)菌又很快開(kāi)始繼續(xù)生長(zhǎng)，對(duì)這一類抗生素來(lái)說(shuō)，決定抗菌療效的重要因素是血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間，一般要求50以上的劑量間隔期血藥濃度超過(guò)MIC，欲達(dá)到此目的就必須縮短用藥間隔時(shí)間，每8小時(shí)甚至每6小時(shí)用藥一次，或持續(xù)靜脈滴注，盡可能保持穩(wěn)定的超過(guò)MIC的血藥濃度。第三類：是時(shí)間依賴性又有后效應(yīng)者：如大環(huán)內(nèi)酯類及萬(wàn)古霉素等，屬時(shí)間依賴，因而需要維持較為穩(wěn)定的超過(guò)MIC的血藥濃度，又因其存在后效應(yīng)，因而允許在劑量間隔期的血藥濃度略低于MIC。因此對(duì)于不同藥效動(dòng)力學(xué)的藥物應(yīng)選用不同的用藥方案。但是不同的藥物、不同的個(gè)體，藥物的吸收、分布、代謝和排泄并不

26、相同，臨床醫(yī)師還必須考慮藥代動(dòng)力學(xué)的因素。 (三)從藥代動(dòng)力學(xué)因素考慮：藥代動(dòng)力學(xué)是一門以時(shí)間函數(shù)定量地描述藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程的學(xué)科，與臨床應(yīng)用抗生素最有關(guān)的就是“半衰期”，既然對(duì)于濃度依賴性又有后效應(yīng)的抗生素應(yīng)采用提高峰濃度、延長(zhǎng)間隔期的用藥方案，因此，半衰期是23小時(shí)的阿米卡星就可以全日劑量每日一次給藥的方案，使其峰濃度達(dá)到常見(jiàn)細(xì)菌的MIC的810倍，有效阻止細(xì)菌生長(zhǎng)，又因其后效應(yīng)的存在，在劑量間隔期繼續(xù)有抗菌作用。另外根據(jù)氨基糖甙與腎臟細(xì)胞結(jié)合的飽和動(dòng)力學(xué)的原理，一次用藥比分次用藥的腎毒性為低，也建議采用每日一次的給藥方案。對(duì)腎功能減退者因排泄減慢使半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)根據(jù)

27、肌酐清除率減少劑量。對(duì)于時(shí)間依賴性抗生素就應(yīng)該根據(jù)半衰期的長(zhǎng)短給以不同的間隔期用藥以達(dá)到持續(xù)的超過(guò)MIC的血藥濃度，如半衰期為1/21小時(shí)的-內(nèi)酰胺類抗生素理論上應(yīng)至少每46小時(shí)用藥1次，半衰期為12小時(shí)-內(nèi)酰胺類應(yīng)至少每68小時(shí)用藥1次。以青霉素為例，其半衰期為1/21小時(shí)，再大的劑量經(jīng)過(guò)6個(gè)半衰期即6小時(shí)亦將在體內(nèi)基本清除，細(xì)菌又開(kāi)始生長(zhǎng)，因此為保持有效血濃度必須每46小時(shí)用藥1次，臨床醫(yī)師常為應(yīng)用方便，增加劑量每日2次甚至每日1次用藥，必定影響療效。是否可以用持續(xù)靜脈滴注的方法來(lái)彌補(bǔ)反復(fù)靜脈注射的弊病呢？事實(shí)上我們還必須考慮藥物的穩(wěn)定性因素。 (四)從藥物的穩(wěn)定性因素考慮：沖配后的抗生素

28、溶液其活性受溫度、日光等物理因素以及溶液的酸堿性等影響，大多數(shù)抗生素沖配后，隨時(shí)間延長(zhǎng)其抗菌活性減弱而副反應(yīng)卻增加，因此并不是持續(xù)靜脈滴注維持血藥濃度就可以提高療效的。再以青霉素為例，沖配后的青霉素可產(chǎn)生青霉烯酸和青霉噻唑蛋白，較之新鮮沖配的青霉素抗菌活性減弱而過(guò)敏反應(yīng)的可能性卻增加8倍之多。 (五)從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮：臨床醫(yī)師對(duì)于明確的細(xì)菌感染首先應(yīng)根據(jù)病原菌考慮選用有效抗生素，然后根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)以及藥物的穩(wěn)定性給以合理的劑量、用藥途徑與用藥方案等，與此同時(shí)也必須從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)考慮最佳方案。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門將經(jīng)濟(jì)學(xué)原理用于分析衛(wèi)生資源的使用的學(xué)科，它是鑒別、測(cè)量、比較藥品和服務(wù)

29、的成本（資源消耗）和結(jié)果的研究。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)包括成本分析法、最小成本分析、成本效果分析、成本效用分析以及成本效益分析。成本應(yīng)包括藥物成本以及勞務(wù)、監(jiān)測(cè)、消耗品等總費(fèi)用，效果、效用和效益則指最終的健康結(jié)果以貨幣單位表示并進(jìn)行比較，有的藥物看似價(jià)廉但要達(dá)到同樣療效所需療程較長(zhǎng)，或勞務(wù)費(fèi)用增加，或因毒性較大需監(jiān)測(cè)，其最終結(jié)果成本增加，對(duì)兒科患兒來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)捷方便、最少痛苦、保證良好的生活質(zhì)量也是至關(guān)重要的，療效好、副反應(yīng)少、使用方便、價(jià)格適宜的抗生素才是最經(jīng)濟(jì)的，錯(cuò)誤的方案導(dǎo)致治療的失敗，失敗的結(jié)果代價(jià)最昂貴。 六、怎樣才算合理使用抗生素 1. 掌握指征：一定要有嚴(yán)格的用藥指征，病毒感染或非細(xì)菌性發(fā)熱，應(yīng)視

30、為抗生素使用的禁忌癥。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，結(jié)合病情，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用抗菌素，如肺炎以肺炎雙球菌感染為主，可選用青霉素、四環(huán)素、紅霉素；皮膚疔癰可選用紅霉素、頭孢類、青霉素類抗菌素。 2. 藥敏試驗(yàn)：如能檢出細(xì)菌，最好做藥敏試驗(yàn)，選用最敏感的抗生素。 3. 足量療程：用藥量要足，還要保障堅(jiān)持按療程用藥，“蜻蜒點(diǎn)水”式地用藥對(duì)治療不利。但如系老年人、兒童、孕婦、體弱消瘦和肝、腎功能不好者，則抗生素的劑量和用藥時(shí)間要酌減。 4. 聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥的指征是：病情特別嚴(yán)重，如敗血癥或化膿性腦膜炎等；多種細(xì)菌混合感染，單用一種抗生素達(dá)到血液有效濃度所需藥量太大，患者不能耐受其毒副反應(yīng)時(shí)，加用另一種

31、抗生素可減少該藥的藥量，以達(dá)到同樣療效。聯(lián)合用藥的品種不宜過(guò)多，一般以兩種為宜。用藥選擇必須是沒(méi)有拮抗作用(即藥物的療效互相抵消)，而有協(xié)同或相加作用(指兩種抗生素應(yīng)用所產(chǎn)生的治療效果，大于或等于兩藥單用的治療效果之和)。聯(lián)合應(yīng)用抗菌素要注意速效殺菌劑（青霉素類、頭孢類）不能與速效抑菌劑（紅霉素類、四環(huán)素類）合用?？膳c緩效殺菌劑（氨基甙類、多粘菌素、利福平）合用。速效抑菌劑可與慢效抑菌劑（磺胺類）合用。 5. 方法正確：如使用某種抗生素療效不好時(shí)，要考慮用藥方法是否正確，如否用量不足、用藥時(shí)間短、給藥途徑不當(dāng)?shù)?。具體方法如下：開(kāi)始劑量一般要大一些，以后再根據(jù)病情逐漸減小劑量。病重者要靜脈給藥，

32、病輕者可口服給藥。病情基本控制后應(yīng)鞏固用藥天，以免復(fù)發(fā)。不可隨意加大抗菌素的劑量，有人以為用量大病就好得快，這種想法很危險(xiǎn)，因抗菌素本身具有一定的毒副作用，會(huì)引起人體中毒，尤其是肝腎功能不好的病人。使用抗生素應(yīng)按半衰期給藥，以維持有效血液濃度。殺菌藥青霉素、頭孢霉素，給藥要求快速進(jìn)人體內(nèi)，短時(shí)間內(nèi)形成高血藥濃度，采取間歇沖擊療法為好。抑菌藥大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類，給藥要求在體內(nèi)保持一定均衡濃度，以維持抑菌效果。氨基甙類抗生素不能過(guò)快進(jìn)人血流，禁用靜脈推注，以免產(chǎn)生抑制呼吸等嚴(yán)重不良反應(yīng)?？股仂o脈給藥宜單獨(dú)使用，不要與其他抗生素或其他藥物同瓶滴注，以免降低其活性影響療效。應(yīng)用抗生素不宜頻繁、盲目

33、地更換，以免引起病原菌的耐藥性，一般應(yīng)用抗生素，3-5日后才能見(jiàn)效。6. “試驗(yàn)治療”要慎重：對(duì)原因不明的長(zhǎng)期發(fā)熱實(shí)在診斷不清時(shí)，“試驗(yàn)治療”雖不失為權(quán)宜之計(jì)，但不能濫用，特別是不宜過(guò)早使用。因?yàn)椤霸囼?yàn)治療有很大的盲目性，即使發(fā)熱得到暫時(shí)控制，也不能證實(shí)其療效，如用藥并非適應(yīng)癥，則后患無(wú)窮。 7. 不要預(yù)防用藥：不要隨意把抗生素作為預(yù)防感染用藥使用。病毒性疾病或發(fā)熱原因不明時(shí)不要濫用抗菌素。 8. 避免外用：皮膚、粘膜疾病，要盡量避免局部外用抗生素，特別是青霉素G絕對(duì)不能用，以免發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，當(dāng)然有些藥物制劑是屬于外用型的除外。七、老年人抗生素的合理使用老年人組織器官功能衰退，免疫功能低下，白

34、細(xì)胞吞噬能力減退，因此容易合并感染，應(yīng)用抗生素的機(jī)率很高， 約為老年住院總數(shù)的40以上，現(xiàn)就臨床老年人抗生素應(yīng)用的一些原則問(wèn)題敘述于下。 1根據(jù)感染原不同選藥 在應(yīng)用抗生素前爭(zhēng)取根據(jù)肺部、尿路、膽道或血液等感染的可能留取相應(yīng)的標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選用有效的抗 生素，可引起事半功倍的效果。 2根據(jù)感染的不同部位選藥 (1)肺部感染 老年人肺部感染常合并有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫等，肺組織血供不良，影響抗生索效果。應(yīng)當(dāng)選用毒性較小的青霉素殺菌藥，且應(yīng)靜脈給藥，劑量大些，以保證療效，若病情嚴(yán)重或有混合感染，采用合理的聯(lián)合用藥。 (2)尿路感染 頭孢菌素、青霉素類抗生素在尿液中濃度較高，適

35、用于泌尿系感染；氨基糖甙類抗生素在尿液中的濃度也較高，但老年人慎用，有腎功能不全者禁用。 (3)膽道感染 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(紅霉素、白霉索、嚴(yán)迪、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素)在膽汁中濃度較高，故對(duì)膽道感染者療效較好。 而氨基糖甙類抗生素在膽汁中濃度很低，不宜用于膽道感染。 (4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 應(yīng)選用易透過(guò)血腦屏障的氨芐青霉素、青霉素、氯霉素等抗生素。而大環(huán)內(nèi)酯類、氨墓糖甙類抗生素不易透過(guò)血腦屏障，不宜應(yīng)用。 八、常用抗生素有哪些不良反應(yīng)？抗生素可以治療各種病原菌，療效可靠，使用安全。但由于個(gè)體差異以及長(zhǎng)期大劑量地使用等問(wèn)題，也可引起了各種不良反應(yīng)。 （1）過(guò)敏反應(yīng)：由于個(gè)體差異，任何藥物均可引

36、起過(guò)敏反應(yīng)，只是程度上的不同。易引起過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏性休克的藥物主要有青霉素類、頭抱菌素類、氨基糖類、四環(huán)素類、氯霉素、潔霉素。磺胺類等抗生素。 （2）肝損害：通過(guò)直接損害或過(guò)敏機(jī)制導(dǎo)致肝細(xì)胞損害或膽汁郁滯的藥物主要有四環(huán)素、氯霉素、無(wú)味紅霉素、林可霉素等。 （3）腎損害：大多數(shù)抗生素均以原形或代謝物經(jīng)腎臟排泄，故腎臟最容易受其損害。主要有氨基貳類（慶大毒素等）、磺胺類、頭孢菌素類（尤其是第一代）、多粘菌素B、二性霉素B等。 （4）血液系統(tǒng)損害：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少，甚至再生障礙性貧血、溶血性貧血，主要見(jiàn)于氯霉素、抗腫瘤抗生素（阿霉素等）、鏈霉素、慶大霉素、四環(huán)素、青霉素、頭孢菌素等。 （

37、5）消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉和便秘等消化道反應(yīng)，較多見(jiàn)于四環(huán)素、紅霉素、林可霉素、氯霉素、制霉菌素、灰黃霉素、新霉素、頭孢氨苯等。 （6）神經(jīng)系統(tǒng)損害：可表現(xiàn)為頭痛、失眠、抑郁、耳鳴、耳聾、頭暈以及多發(fā)性神經(jīng)炎，甚至神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯。多見(jiàn)于氨基威類抗生素，如鏈霉素、卡那霉素等，以及新霉素，多粘菌素B等。 （7）二重感染：長(zhǎng)期或大劑量使用廣譜抗生素，由于體內(nèi)敏感細(xì)菌被抑制，而未被抑制的細(xì)菌以及真菌即趁機(jī)大量繁殖，引起菌群失調(diào)而致病，以老年人、幼兒、體弱及合并應(yīng)用免疫抑制劑的患者為多見(jiàn)。以白色念珠菌、耐藥金黃色葡萄球菌引起的口腔、呼吸道感染以及敗血癥最為常見(jiàn)。 （8）產(chǎn)生耐藥：目前國(guó)內(nèi)金

38、黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G耐藥率可達(dá)8090，傷寒桿菌對(duì)氯霉素耐藥可達(dá)90以上，革蘭氏陰性桿菌對(duì)鏈霉素、慶大霉素耐藥率達(dá)75以上。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥，避免不合理濫用抗生素。九、使用抗生素?zé)o效的原因有哪些？臨床上常用的抗生素至今己有50多種，它使許多嚴(yán)重危害人類的疾病得到了有效的控制。但是抗生素并不是萬(wàn)能的靈丹妙藥，不要盲目使用，而應(yīng)根據(jù)具體病情與藥物特性有的放矢地合理選用。如果使用抗生素23天后仍不顯療效時(shí)，應(yīng)查找原因，可從下列八個(gè)方面進(jìn)行分析。 （1）是否診斷有誤，或所患疾病并非細(xì)菌感染，而是病毒所致。如感冒是由病毒感染引起的疾病，只需用抗病毒的藥物治療，如板藍(lán)根、病毒靈、病毒脞等就

39、可以，不必使用抗生素。只有繼發(fā)細(xì)菌感染如發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高等，才可使用抗生素治療。臨床上有許多發(fā)熱也并非細(xì)菌感染所致，如藥物熱、膠原性疾病、腫瘤，以及功能性發(fā)熱等，此時(shí)使用抗生素治療，根本無(wú)濟(jì)于事。 （2）抗生素選擇不當(dāng)。致病菌與抗菌譜不符。如全身嚴(yán)重感染，應(yīng)及時(shí)靜滴大劑量殺菌性抗生素，若此時(shí)應(yīng)用抑菌性抗生素則對(duì)感染控制不利，還易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性而致治療失敗。 （3）給藥途徑不當(dāng)，劑量不足，導(dǎo)致感染不能控制。 （4）抗生素不能到達(dá)感染部位，或藥物到達(dá)病灶部位的濃度太低：如包裹性膿胸、深部膿腫，以及骨和前列腺等組織感染等。 （5）抗生素聯(lián)用不當(dāng)：如青霉素類與四環(huán)素聯(lián)合治療肺炎球菌性腦膜炎，效果明

40、顯降低；青霉素G與紅霉素聯(lián)用治療猩紅熱，療效不如單用青霉G。 （6）病人身體狀況不佳，如營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)以及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等。此時(shí)即使應(yīng)用大劑量強(qiáng)有力的抗生素，也難收到預(yù)期效果，故必須加強(qiáng)綜合治療措施，改善身體狀況。 （7）病原菌已產(chǎn)生耐藥性，此時(shí)應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素治療。 （8）可能混合細(xì)菌感染，如室內(nèi)或院內(nèi)病原菌存在，而導(dǎo)致重復(fù)感染或交叉感染等。附：抗生素的聯(lián)合應(yīng)用與配伍聯(lián)合應(yīng)用抗生素目的是為了提高療效降低毒性、延緩或避免抗藥性的產(chǎn)生。不同種類抗生素聯(lián)合應(yīng)用可表現(xiàn)為協(xié)同、累加、無(wú)關(guān)、拮抗四種效果。按其作用性質(zhì)可分為四類：繁殖期殺菌劑：有-內(nèi)酰胺類、先

41、鋒霉素族；靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；慢效抑菌劑，如磺胺類。不同種類的抗生素可產(chǎn)生迥然不同的效果。 （一）抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用后其結(jié)果有以下幾種情況協(xié)同、累加、無(wú)關(guān)或拮抗作用。據(jù)報(bào)道兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)約25%發(fā)生協(xié)同作用；60%70%為無(wú)關(guān)或累加作用（大多數(shù)為無(wú)關(guān)作用）；而發(fā)生拮抗作用者僅占5%10%，繁殖殺菌期殺菌劑與靜止殺菌劑聯(lián)用后獲協(xié)同作用的機(jī)會(huì)增多；快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作用；快效抑菌劑之間聯(lián)合一般產(chǎn)生累加作用，快效與慢效抑菌劑聯(lián)用也產(chǎn)生累加作用；靜止期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同和累加作用；繁殖期殺菌劑與慢效抑

42、菌劑聯(lián)用呈無(wú)關(guān)作用。繁殖期、靜止期殺菌劑、快速抑菌劑聯(lián)合應(yīng)用，常發(fā)生協(xié)同和累加作用。（二）聯(lián)合用藥適應(yīng)證臨床沒(méi)有明確指征不宜聯(lián)合應(yīng)用抗生素，不合理的聯(lián)用有僅不能增加療效，反而降低療效增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性機(jī)會(huì)。因此要嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。以下5種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗生素的參考指征： 1混合感染。2嚴(yán)重感染。3感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。4抑制水解酶的菌種感染。5為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長(zhǎng)期使用抗生素類藥物者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌。 （三）常見(jiàn)病原菌的聯(lián)合用藥在病原菌及敏情況不明時(shí)，可根據(jù)臨床所見(jiàn)判斷可能的病原菌，并憑經(jīng)驗(yàn)選用抗生素進(jìn)行治療，藥敏試驗(yàn)有結(jié)果后，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)選

43、用抗生素。 1葡萄球菌感染：約90%的葡萄球菌株能產(chǎn)生青霉素，對(duì)青霉素G氨基芐青霉素及四環(huán)素高度耐藥。近年來(lái)對(duì)紅霉素、卡那霉素耐藥率也升高，而對(duì)慶大霉素、氯霉素、強(qiáng)力霉素等耐藥率低，對(duì)頭孢噻吩、頭孢吡啶、萬(wàn)古霉素及利福平極少耐藥。敗血癥等嚴(yán)重感染時(shí)，聯(lián)合用藥以殺菌藥物為優(yōu)，如慶大霉素加耐青霉素的青霉素；慶大霉素加紅霉素或氯霉素；頭孢噻吩或萬(wàn)古霉素加利福平。也有人主張以紅霉素或先鋒霉素為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用其它抗生素，如紅霉素加氯霉素；紅霉素加慶大霉素或瞳那霉素；紅霉素加利福平或桿菌肽；先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素；先鋒霉素加萬(wàn)古霉素或桿菌肽。 2腸桿菌感染：腸桿菌科也是較常見(jiàn)的致病菌，且耐菌株多。大多數(shù)大腸桿菌對(duì)鏈霉素、四環(huán)素耐藥但對(duì)氯霉素、復(fù)方新諾明及呋喃妥英、氟哌酸等耐藥率低，氨基糖甙類抗生素對(duì)革蘭氏陰性桿菌作用有其優(yōu)點(diǎn)，但因耐藥菌株多，所以常需聯(lián)合用藥，如氨基糖甙類加廣譜青霉素；慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基糖甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等），-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合可能出現(xiàn)抗