ERCP操作經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

1、1眾所周知，ERCP目前是消化內(nèi)科介入治療的頂級(jí)技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)的問(wèn)世與不斷提高、發(fā)展，已經(jīng)使大量的膽胰疾病患者避免了手術(shù)，通過(guò)微創(chuàng)的方法獲得了有效治療。我國(guó)的ERCP技術(shù)已逐步普及，目前許多縣級(jí)醫(yī)院都可以開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)。但ERCP技術(shù)畢竟是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)、操作難度很大、對(duì)操作醫(yī)師的理論知識(shí)、操作技能、經(jīng)驗(yàn)有很高要求的醫(yī)療技術(shù)。在美國(guó)，ERCP操作是被做為手術(shù)同等對(duì)待的。前段時(shí)間，本版的單人腸鏡操作體會(huì)交流帖引起了大家的熱烈反響，回帖很多，使大家獲得了許多收獲。但迄今尚無(wú)系統(tǒng)討論ERCP操作經(jīng)驗(yàn)的帖子。因此本人在此開(kāi)設(shè)專帖，請(qǐng)大家踴躍討論有關(guān)ERCP的各種話題。討論內(nèi)容包括：一、ERCP操作技巧交流；

2、二、ERCP典型病例討論；三、少見(jiàn)、典型的ERCP圖片交流；四、自己在從事ERCP工作中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。等等，但也不限于上述。歡迎大家踴躍發(fā)言！2難點(diǎn)：1、胃畢II式術(shù)后病人的十二指腸鏡操作、乳頭插管；2、十二指腸憩室內(nèi)乳頭病人的ERCP操作；請(qǐng)各位高手賜教。另，一點(diǎn)小經(jīng)驗(yàn)：1、EST時(shí)，盡量避免做無(wú)效切開(kāi)（即只放電，看見(jiàn)冒煙，但切開(kāi)力度不大），這樣說(shuō)明高頻電頻率不夠，往往造成乳頭部位水腫，影響胰管引流，導(dǎo)致高淀粉酶血癥甚至胰腺炎。2、可以用鼻膽引流管，根據(jù)不同的需要，制作膽管支架，先端用手術(shù)刀片打上側(cè)孔，放在熱水中塑型。一可節(jié)約費(fèi)用，二可靈活選擇長(zhǎng)度。3請(qǐng)各位高手能否提示下如何順利插入十二指腸

3、鏡到降段，最好能配圖，我代各位新手謝謝了4如何拉鏡子？請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明，謝謝！5曾跟隨李文教授規(guī)范學(xué)習(xí)，現(xiàn)在能獨(dú)立完成基本操作，個(gè)人下鏡體會(huì)，進(jìn)咽部由于先端較圓滑，故較容易插入，進(jìn)鏡4050cm左右，左右擺動(dòng)鏡身尋找胃小彎，找到胃小彎后稍進(jìn)鏡可進(jìn)入胃體部，一定要少送氣，此時(shí)可見(jiàn)到前后胃壁比較貼近，形成一條扁平的縫隙，抬大鈕進(jìn)鏡，落日征進(jìn)鏡后，如視野一片紅，稍稍退鏡同時(shí)向右轉(zhuǎn)鏡身后可見(jiàn)降段，看著對(duì)側(cè)腸壁向右轉(zhuǎn)鏡身輕輕拉直鏡身，有時(shí)不用旋轉(zhuǎn)鏡身也能拉直，有機(jī)會(huì)在傳一些詳細(xì)圖片。個(gè)人感覺(jué)v系列鏡子不如t系列。希望對(duì)大家有所幫助，總之要把中心定在屏幕中間最下方。6一點(diǎn)小經(jīng)驗(yàn)Q希望斑竹能給加分）T管引流的病人

4、，若行ERCP插管困難，可經(jīng)T管插入導(dǎo)絲逆行入十二指腸腔內(nèi),用圈套器自活檢孔道取出導(dǎo)絲,再進(jìn)行造影管等其他操作同時(shí)感謝樓上的介紹7ERCP的確不容易做，插管技術(shù)過(guò)關(guān)后其它問(wèn)題相應(yīng)好辦了，見(jiàn)過(guò)一些90歲的老人，膽道結(jié)石梗阻，但那乳頭耷拉著，又有水腫，又軟塌塌的，連開(kāi)口都不好找，預(yù)切開(kāi)都不好下手，風(fēng)險(xiǎn)大，算了吧。在我們?nèi)∈幸话愫苌傩写笄虚_(kāi)，還是小心為好，但也出現(xiàn)了在拉結(jié)石過(guò)程中使用拉鏡的方式（在天津南開(kāi)醫(yī)院進(jìn)修時(shí)看見(jiàn)范主任和唐主任經(jīng)常用這一招，雖然他們告誡我們要慎重使用，不要學(xué)他們，但我們有時(shí)也忍不住用）而致結(jié)石嵌頓，不過(guò)我們用圈套器把它弄出來(lái)了，虛驚一場(chǎng)。做ERCP和做單人結(jié)腸鏡一樣，要達(dá)到非

5、常自如地控制鏡子那么長(zhǎng)的鏡子要很好地控制鏡頭那需要比較深厚的基本功，在操作中慢慢體會(huì)，用心地去做就會(huì)得心應(yīng)手。8難點(diǎn)：1、胃畢II式術(shù)后病人的十二指腸鏡操作、乳頭插管；、十二指腸憩室內(nèi)乳頭病人的ERCP操作；對(duì)于難點(diǎn)1有兩個(gè)小辦法：1、先使用前視鏡找到吻合口，區(qū)分輸入和輸出襻，在輸入襻找到十二指腸乳頭，通過(guò)內(nèi)鏡留置一斑馬導(dǎo)絲，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入十二指腸鏡，即可找到乳頭。2、也可先用銀夾標(biāo)記輸入襻，再行十二指腸鏡檢查。9曾在四軍大西京醫(yī)院學(xué)習(xí)ERCP,現(xiàn)在能獨(dú)立完成基本操作，個(gè)人鏡下體會(huì)，進(jìn)咽部盲進(jìn)已經(jīng)要慢，避免患者惡心影響后面得操作，慢扣大扭進(jìn)入食道，回旋扭自然，鏡身左旋向下，進(jìn)鏡4050c

6、m左右，一定要少送氣，此時(shí)扣大鈕進(jìn)鏡并左旋看到幽門(mén)后，推大鈕落日征進(jìn)鏡后，如視野一片紅，稍稍退鏡同時(shí)推大鈕向右轉(zhuǎn)鏡身后可見(jiàn)降段，向右轉(zhuǎn)鏡身扣大扭輕輕拉直鏡身，此時(shí)大越60cm，整個(gè)過(guò)程講究順應(yīng)性，但胃鏡操作要已經(jīng)熟煉，插管是不要盲目得亂插，避免乳頭痙攣水腫。10一點(diǎn)小經(jīng)驗(yàn)T管引流的病人，若行ERCP插管困難，可經(jīng)T管插入可通導(dǎo)絲得細(xì)軟管（如營(yíng)養(yǎng)管）逆行入十二指腸腔內(nèi),退道絲，聰明刀頂住細(xì)軟管后進(jìn)斑馬導(dǎo)絲，隨退細(xì)軟管邊進(jìn)用聰明刀，成功完成插管,再進(jìn)行其他操作。11開(kāi)展ERCP要求內(nèi)鏡醫(yī)師能熟練操作十二指腸側(cè)式鏡，我們的體會(huì)是將十二指腸側(cè)式鏡調(diào)整大旋扭，上抬90度，側(cè)式鏡即成為直視鏡，操作迎刃而解

7、。其次進(jìn)十二指腸后采用拉直法很快找到乳頭，調(diào)整乳頭位置、內(nèi)鏡與乳頭距離、插管的方向和角度,插管前要仔細(xì)觀察乳頭開(kāi)口,插管時(shí)需輕、快、準(zhǔn),如造影管與所要造影的膽管或胰管不形成夾角,只需輕輕插入造影管即可成功,膽管多向上、位于11,12點(diǎn)方向,胰管多呈水平,位于2,3點(diǎn)方向,胰管插管時(shí)只需插入數(shù)毫米即可顯影,膽管插入時(shí)有時(shí)有落空感或輕松感,如只需了解膽管疾病,可將導(dǎo)管插深一些,這樣即可避免造影劑外溢,又能避免造影劑返流入胰管而致的腹痛及化學(xué)性胰腺炎。切忌盲目亂插或用力插管,因用力不當(dāng)會(huì)促使Oddis括約肌痙攣,使導(dǎo)管插入困難,甚至損傷乳頭開(kāi)口處粘膜,粘膜充血、水腫或少量出血,而使插管失敗。從膽、胰

8、管的解剖學(xué)來(lái)看80%以上有共同通道,但其共同通道的長(zhǎng)短、與乳頭開(kāi)口的角度以及膽胰管匯合的角度各異,在實(shí)際操作中要完全做到選擇性造影是有難度的，只有在實(shí)踐中不斷提高。常見(jiàn)的治療性ERCP未成功的原因有:膽總管內(nèi)結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬，未能碎石成功。結(jié)石超過(guò)20mm,大多須進(jìn)行內(nèi)鏡下機(jī)械碎石治療，小于10mm的結(jié)石，經(jīng)EST切開(kāi)后，可以經(jīng)網(wǎng)石籃取石。碎石未成功的5例，直徑都超過(guò)20mm。拉取結(jié)石時(shí)應(yīng)避免使用暴力向外拉內(nèi)鏡，這樣容易造成壺腹部撕裂損傷，應(yīng)采用“插鏡右旋向下”的聯(lián)合動(dòng)作使用方向與膽管的軸線方向一致，有利于結(jié)石的取出，取石順序應(yīng)遵循“先下后上、先小后大”的原則，避免一次套取過(guò)多的結(jié)石引起取石籃在

9、乳頭部嵌頓。膽總管內(nèi)結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬,未能碎石成功，可先置入一根塑料膽道支架，經(jīng)過(guò)3-6個(gè)月的引流，一般結(jié)石會(huì)有所縮小，再行碎石易成功，如一次取不凈，可數(shù)次進(jìn)行，取凈為止。放置金屬支架，支架定位必須準(zhǔn)確，釋放前可略深一點(diǎn)，釋放過(guò)程中可不斷后拉調(diào)整。內(nèi)引流管或鼻膽管要在明確膽總管狹窄的性質(zhì)、程度后,再選擇合適的器材和方法,耐心操作,不要強(qiáng)行通過(guò)狹窄管道,以免損傷膽管、出血、甚至穿孔。提高逆行胰膽管造影術(shù)的安全度，減少并發(fā)癥是開(kāi)展治療性ERCP成功的重要因素。12向各位前輩請(qǐng)教一下，本人做ercp共16例，但有1例病人不能將鏡身拉直，請(qǐng)教大家有那些情況，影響鏡身拉直，如何處理，在此小弟先謝過(guò)大家了。

10、131懷疑慢性胰腺炎的病例，在注射造影劑之前應(yīng)常規(guī)拍攝腹部X線片（或CT），以了解胰腺區(qū)域有無(wú)異常密度影。2重度慢性胰腺炎的病例，往往胰管開(kāi)口附近有狹窄，插管及顯影較為困難，應(yīng)反復(fù)調(diào)整插管部位及角度，必要時(shí)先行膽管括約肌切開(kāi)，然后仔細(xì)辨認(rèn)胰管開(kāi)口。3應(yīng)盡可能做到胰管深部插管，輕度加壓造影，以確保胰管末梢及分支胰管能清晰顯示。4應(yīng)強(qiáng)調(diào)常規(guī)顯示膽道系統(tǒng)，既可幫助排除膽源性胰腺炎的可能，如發(fā)現(xiàn)膽總管下段特征性變化，又可有助于診斷的確立。5發(fā)現(xiàn)胰管嚴(yán)重病變，通常需行主胰管引流，否則術(shù)后可能加重或誘發(fā)胰腺炎的發(fā)作，可行鼻胰管引流，術(shù)后觀察數(shù)日，無(wú)特殊可予拔除。14我們做ERCP最怕出現(xiàn)胰腺炎，造影時(shí)我們

11、可以先進(jìn)斑馬導(dǎo)絲，判斷是膽管方向后再注射造影劑，這樣可減少胰腺炎產(chǎn)生的概率?，F(xiàn)在造影一般都喜歡用聰明刀，可以多一個(gè)調(diào)整方向的措施，同時(shí)造影后如發(fā)現(xiàn)結(jié)石較大，需要切開(kāi)時(shí)可減少一個(gè)步驟，可直接乳頭切開(kāi)。不知各位戰(zhàn)友做ERCP時(shí)網(wǎng)籃用多久丟棄，有一次我們一個(gè)網(wǎng)籃大概用的時(shí)間太久了，取石進(jìn)居然在斷了，結(jié)石和網(wǎng)籃都嵌頓在乳頭那了，真是要命！一般的異物鉗或圈套器套不牢，后來(lái)還用碎石網(wǎng)套住斷端拔出，真是險(xiǎn)！還是上面說(shuō)的不要隨便拔鏡取石。15簡(jiǎn)單談下造影劑的使用問(wèn)題，希望大家補(bǔ)充，也希望版主能給俺加分，謝謝牢記造影劑置換概念，（抽取膽汁，注射造影劑），避免膽道感染和胰腺炎的發(fā)生在更換導(dǎo)絲的時(shí)候，注意造影管內(nèi)殘

12、留造影劑或鹽水，若導(dǎo)管在胰管內(nèi)，若為潤(rùn)滑導(dǎo)絲，注射鹽水，極容易造成胰腺炎。3嚴(yán)重膽道梗阻病人，若未解決通暢引流問(wèn)題之間，不要注射造影劑，可根據(jù)術(shù)前MRCP結(jié)果及術(shù)中導(dǎo)絲行徑判斷梗阻部位及治療方法。4若梗阻病人未解除梗阻而注射造影劑，應(yīng)立即行PTCD或中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，16幾點(diǎn)建議：1懷疑胰膽管的共同通道過(guò)長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)囑病人轉(zhuǎn)動(dòng)體位以排除膽胰管重疊所致的假象；2共同通道超過(guò)15mm即可確診；如不足15mm，應(yīng)動(dòng)態(tài)透視或連續(xù)攝片觀察，如壺腹收縮運(yùn)動(dòng)區(qū)明顯短于共同通道，仍可確診。測(cè)量共同通道長(zhǎng)度時(shí)應(yīng)考慮到包括乳頭收縮段的長(zhǎng)度，較為簡(jiǎn)便且精確的辦法是：將一金屬頭的導(dǎo)管放在乳頭口外攝片，測(cè)量金屬標(biāo)記到膽胰管匯合

13、處的長(zhǎng)度。17有關(guān)選擇性插管造影的體會(huì)，幾點(diǎn)建議，希望版主一定給加分。1，胰管選擇法：胰管開(kāi)口的解剖位置在乳頭開(kāi)口的右下方，易于顯示。但在病理情況下有時(shí)必須顯示而又難顯示時(shí)，即用胰管選擇法。其方法是，術(shù)前將導(dǎo)管尖端塑削平直，輕輕用力抬舉器，操作者右斜身將導(dǎo)管從開(kāi)口下緣3點(diǎn)位置淺插入，易于顯胰管。2，膽管顯影法：操作者塑導(dǎo)管尖端呈上翹14度角，去彎拉直鏡身后，使導(dǎo)管與腸腔平行向開(kāi)口左上角上翹插入開(kāi)口，從開(kāi)口左上角邊緣下壓粘膜插入，導(dǎo)管與開(kāi)口中心相接觸時(shí)，用抬舉器直接插入，均可避開(kāi)胰管開(kāi)口和進(jìn)入膽管時(shí)避免肌性膈的阻擋。插管時(shí)如發(fā)現(xiàn)乳頭旁漏口，從漏口插管極易顯膽管。18插管造影的技巧：對(duì)準(zhǔn)開(kāi)口，拉直

14、窺鏡至門(mén)齒6070cm，視野在1012點(diǎn)方位對(duì)準(zhǔn)開(kāi)口插管，如此反復(fù)多次不能對(duì)準(zhǔn)開(kāi)口，應(yīng)將窺鏡退回胃腔重新進(jìn)入十二指腸予以調(diào)整。對(duì)不準(zhǔn)開(kāi)口的原因，常因鏡身在胃腔內(nèi)彎曲太多呈e型倒勾狀。糾正的方法是，當(dāng)鏡身已進(jìn)100200cm才到達(dá)十二指腸窺見(jiàn)乳頭時(shí)，向上彎曲鏡端，小旋紐右彎曲鉤住腸壁的一部分退鏡，會(huì)使乳頭和開(kāi)口由遠(yuǎn)變近，由上變下，越退越清楚地去彎拉直法，重新對(duì)準(zhǔn)開(kāi)口插管，是選擇性膽管造影的最好方位。希望版主一定給加分！19我在上海進(jìn)修ERCP,覺(jué)得，所有的操作關(guān)鍵在于心態(tài)的把握。只有心態(tài)穩(wěn)定，所學(xué)習(xí)的及書(shū)上看到的，才能發(fā)揮出來(lái)，甚至有創(chuàng)新。而操作技巧，一定是在基本操作穩(wěn)定后才能表現(xiàn)出來(lái)的。據(jù)我所

15、知，僅插管，在不同的地方，使用的器械先后及造影劑的使用均不相同。因此，基本功非常重要。20一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：1、進(jìn)鏡一般不難，勾型胃有時(shí)很難越過(guò)胃脊；手術(shù)或腫瘤易引起球部變形，通過(guò)幽門(mén)較難。2、插管時(shí)一定要先仔細(xì)觀察，不要盲目插管，以避免乳頭水腫痙攣，盡量拉近乳頭插管。位置方向書(shū)上有。3、插管前，可先插入導(dǎo)絲，在刀頭上露出12mm，淺插后調(diào)整方向，導(dǎo)絲可直接插入膽管或胰管，成功率較高。4、不要盲目使用造影劑，根據(jù)病情，注入少量造影劑達(dá)到診斷目的即可。尤其在膽道梗阻時(shí)應(yīng)注意。5、盡量避免雙顯影除非有必要。以減少手術(shù)后發(fā)生胰腺炎的機(jī)會(huì)。6、切開(kāi)時(shí)方向一定要掌握好，不要盲目切開(kāi)，尤其在插不上管時(shí)切開(kāi)乳頭，一

16、定要慎重，盲目切開(kāi)不一定有利于插管。7、切開(kāi)乳頭時(shí)，根據(jù)機(jī)器不同，調(diào)整好電切刀頻率，盡量淺插逐漸切開(kāi)，不要深插切開(kāi)，這樣切開(kāi)較慢，組織損傷較大，容易造成術(shù)后水腫。8、重視術(shù)后引流，有條件盡量引流，減少術(shù)后并發(fā)癥。一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，希望加分！有機(jī)會(huì)上傳圖片！21這里的人氣還是不怎么旺，畢竟ERCP做的人不是很多，這也不難理解，即使是很多三甲醫(yī)院也沒(méi)有較好開(kāi)展。一方面技術(shù)難度，不是一下子能搞起來(lái)的，不象單人結(jié)腸鏡，搞不好還可以換回雙人嘛，即使做不到回盲部也能看到部分結(jié)腸，ERCP做不成功就是不成功，比較容易產(chǎn)生挫敗感，風(fēng)險(xiǎn)也比較大一點(diǎn)。還需要放射科的支持，沒(méi)有C臂吃放射線可不少，特別是剛開(kāi)始階段。有C臂也

17、要吃不少，真是讓人頭痛。還有ERCP并不象心內(nèi)科，冠心病病人還是很多的，適應(yīng)癥有泛濫的趨勢(shì)，而且收費(fèi)比ERCP高多了，二甲醫(yī)院開(kāi)展基本是虧本。三甲醫(yī)院大部分也不見(jiàn)得賺錢(qián)，你說(shuō)那個(gè)領(lǐng)導(dǎo)舍得花那么多錢(qián)投入?？剖乙灿谐杀竞怂悖瑳](méi)有錢(qián)賺的事誰(shuí)去做，還冒著比較大的風(fēng)險(xiǎn)呢。我自己做了那么多年下來(lái)也覺(jué)得沒(méi)意思了，對(duì)身體傷害大，還沒(méi)有什么好處，也沒(méi)價(jià)值體現(xiàn)，放射科還有放射補(bǔ)貼和放射假，我們有什么？什么也沒(méi)有。22插管方向選擇相關(guān)因素：1抬鉗器2大小鈕進(jìn)出鏡子左右旋轉(zhuǎn)鏡身5左右鈕6吸給氣*右旋鏡身，左打鈕，可以轉(zhuǎn)換乳頭軸向希望版主加分，謝謝23有關(guān)深部膽總管插管困難：結(jié)石的乳頭部嵌頓或腫瘤的侵潤(rùn)均可影響膽總管的

18、深插管，在這種情況下，往往表現(xiàn)為乳頭球部膨大，開(kāi)口受膽總管壓力的影響，朝向下方，普通導(dǎo)管不易插管成功，可選用較硬的附件，也可選用乳頭切開(kāi)刀插管，便于調(diào)整方向，又有一定的硬度，容易成功。若仍困難，則可用針狀切開(kāi)刀，從乳頭上方隆起處向上下切開(kāi)。版主怎么扣了我的加分呢？三分變成了二分了，哎！24乳頭插管時(shí)多用“短鏡拉直狀態(tài)”，但有時(shí)在乳頭位置調(diào)整不好，切開(kāi)刀方向與膽總管軸走向不一致時(shí)，我們也用“大彎胃”操作，即向下推鏡，使鏡頭靠近乳頭，調(diào)整好角度插管。253200584wrote:如何拉鏡子？請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明，謝謝！側(cè)視鏡進(jìn)咽喉部較胃鏡容易，進(jìn)入食道后如無(wú)阻力則可放心深插，距門(mén)齒4050cm時(shí)可充氣，將內(nèi)

19、鏡大鈕上推，鏡頭就可見(jiàn)胃腔黏膜，順著黏膜方向前進(jìn)很快見(jiàn)到胃角，說(shuō)明前進(jìn)方向正確。進(jìn)幽門(mén)時(shí)見(jiàn)小半個(gè)開(kāi)口（落日現(xiàn)象）就可到十二指腸，右旋鏡身即可進(jìn)入降部，看見(jiàn)乳頭時(shí)就可拉鏡，拉鏡前將小旋鈕右旋固定。拉鏡一定要慢，看見(jiàn)乳頭逐漸靠近鏡頭，再調(diào)整，使乳頭位于視野舒服位置即可。請(qǐng)版主加分，謝謝！26任何操作達(dá)到一定水平更要重視細(xì)節(jié)，ERCP及延伸的操作也是如此，本人感覺(jué)在復(fù)雜膽道梗阻時(shí)一定要引流充分，不是只要放進(jìn)支架就行，否則即使放進(jìn)支架也容易導(dǎo)致感染，尤其對(duì)于肝門(mén)部梗阻導(dǎo)致左右肝管阻塞，單純一側(cè)引流雖然解決黃疸，但是往往不易完全糾正感染。27乳頭開(kāi)口在憩室邊緣時(shí)，乳頭切開(kāi)取石后再次發(fā)生結(jié)石，再次取石乳頭

20、以最大范圍切開(kāi)，治療上除了再?gòu)?fù)發(fā)再取石，有沒(méi)有避免再?gòu)?fù)發(fā)或減少?gòu)?fù)發(fā)的方法，現(xiàn)在每1年復(fù)發(fā)1次.28小生也來(lái)說(shuō)說(shuō)自己的認(rèn)識(shí)：ERCP插管最重要的有兩條，一是調(diào)整乳頭位置和開(kāi)口，做到（和內(nèi)鏡像）面對(duì)面，其次就是切開(kāi)刀的軸向和膽管的軸向保持一致（軸對(duì)軸）.在開(kāi)口頂部11點(diǎn)方向插管.我看到很多初學(xué)者找到乳頭后就急不可耐，對(duì)著開(kāi)口就插，也不管是不是軸對(duì)軸了.掌握這兩條我想對(duì)大家可能會(huì)有所幫助的.（重要經(jīng)驗(yàn)，斑主加分啊）29也說(shuō)二句:本人目前還算新手，看了不少的書(shū)，也看了不少高手的操作，等鏡子到了自己手里就發(fā)硬，最近有點(diǎn)進(jìn)步，說(shuō)出來(lái)，算共勉？發(fā)現(xiàn)開(kāi)始做的時(shí)候最大的問(wèn)題是心理問(wèn)題，表現(xiàn)在胃竇不肯進(jìn)鏡，緊張后

21、更不敢把幽門(mén)變扁（由圓形扁半圓形），到了十二指腸后左右鈕不太敢動(dòng)，惶論什么拉鏡、取直、找軸線等等。30我也是新手，05年看了很多，06年學(xué)習(xí)了4月，現(xiàn)在有些體會(huì)，幾個(gè)月下來(lái)，感覺(jué)消化內(nèi)鏡有幾項(xiàng)是頂級(jí)技術(shù),如ERCPEUS雙氣囊小腸鏡,學(xué)好不是一朝一夕的事情，要經(jīng)過(guò)痛苦的失敗，才到柳暗花明的境界下面是我的一些體會(huì)，可能不是很全面，有機(jī)會(huì)我再寫(xiě)些一首先是進(jìn)鏡，十二指腸鏡是側(cè)視鏡，先端部圓型，進(jìn)咽喉部不難，可以盲進(jìn)，有時(shí)要向下打一點(diǎn)大鈕就到食管，再右手旋下鏡身，大鈕上打，可以看到半個(gè)腔，特別是近賁門(mén)部要看清楚，方便進(jìn)胃體有好的胃鏡，特別是腸鏡基礎(chǔ)的戰(zhàn)友，下面的操作要相對(duì)容易些看到胃底及胃體上部，一般

22、看到腔后，往右拐進(jìn)去，少注氣，繼續(xù)循腔進(jìn)鏡，看到鏡身和胃竇，看到半個(gè)幽門(mén)進(jìn)球部，現(xiàn)在要小心了，因?yàn)椴恢烙袩o(wú)潰瘍及畸形等，李教授建議我們可以先看個(gè)胃鏡不要太用力進(jìn)鏡，進(jìn)球部后可以稍后退，看到腔后再進(jìn)鏡，不要急，沉住氣循腔進(jìn)鏡，否則易穿孔有腸鏡基礎(chǔ)的可較易拐過(guò)上角繼續(xù)前進(jìn)，看到副乳頭，主乳頭，也有人看到副乳頭就可以拉鏡了我習(xí)慣小鈕上打，大鈕下打，拉鏡，不固定小鈕，可以微調(diào)旋鈕，看到腸腔，主乳頭就會(huì)自己找上來(lái)的剩下的是，擺好乳頭，固定小鈕，旋鏡身，調(diào)大小鈕，操作部等一系列微調(diào)動(dòng)作，一個(gè)目的利于插管好了，以后再交流吧！31有哪位進(jìn)到十二指腸找不到乳頭，本人碰到2例32求助，誰(shuí)有“梁永昌著.經(jīng)內(nèi)鏡逆行

23、胰膽管造影操作技巧”這本書(shū)，大家共享一下如何？多謝了我實(shí)在找不到哪里去買(mǎi)，33問(wèn)先行者，網(wǎng)籃取石嵌頓取不出有何方法，請(qǐng)指教。謝謝。34剪斷普通取石網(wǎng)籃，取出外鞘，換應(yīng)急碎石網(wǎng)籃碎石后取出。若仍不行，中轉(zhuǎn)手術(shù)好了，35好長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)發(fā)貼了，一直忙啊！我搞ERCP有七年了，從中感觸良多！我做了超過(guò)1500例，現(xiàn)在我可以講我對(duì)ERCP操作沒(méi)有恐懼感了，因?yàn)闀?shū)上講的每一個(gè)并發(fā)癥我都遇到過(guò)了，剛開(kāi)始我是這樣搞的，科里ERCP主任不是很支持，因?yàn)椴l(fā)癥太多，我的前輩做時(shí)經(jīng)常發(fā)胰腺炎，我是和外科搞好關(guān)系（非常重要）外科在做膽道手術(shù)前先做ERCP，做不成功可以開(kāi)刀，我先學(xué)放鼻膽管，不做切開(kāi)，不做取石，除非嵌頓。2

24、000年我做了77例，我和主任搞的，我沒(méi)有進(jìn)修過(guò)，但我用導(dǎo)絲插管，不注射造影劑。（好處并發(fā)癥少?。?001年我們請(qǐng)龔彪，胡兵會(huì)診，開(kāi)始切開(kāi)取石。一年做了178例，切開(kāi)例數(shù)有三分之一，而且把病人大半放在自己科里，這一年有不少胰腺炎，我自己做自己治療并發(fā)癥。（各位想象一下這中間的艱辛！）2002年我們繼續(xù)上述方法，并發(fā)癥明顯減少了，名聲走響了，做了275例，好開(kāi)心！2003年雖然病人不少，但我們遇到了大出血，穿孔等重大并發(fā)癥，怎么辦，各位同道記住：自己的事一定要自己解決！我記得大出血的那位病人光輸血就有9100ml，我們把他硬救過(guò)來(lái)了。回想為什么會(huì)有那么大的并發(fā)癥，有幾點(diǎn)原因：1.ERCP指征不嚴(yán)

25、。2.病史問(wèn)診不詳細(xì)（有一個(gè)病人服用阿斯匹林，但血常規(guī)，凝血功能正常，切開(kāi)后大出血）3.切開(kāi)太大，野蠻操作，我看到上面戰(zhàn)友講結(jié)石取不出時(shí)拉鏡，很危險(xiǎn)，我看到龔彪這樣做過(guò)，我這樣做取出確非常困難因?yàn)槔R是違反解剖常理的操作。防嵌頓有兩個(gè)方法：一用氣囊在膽管下段注氣到與結(jié)石差不多大小外拉，如果很方便拉出氣囊就可以取石了。二不要硬拽，送鏡結(jié)石不出來(lái)，稍回拉鏡身看開(kāi)口見(jiàn)不到結(jié)石建議各位戰(zhàn)友把結(jié)石放回膽道，想其他方法如用碎石網(wǎng)籃或擴(kuò)大開(kāi)口。好了，望各位戰(zhàn)友指教。共同探討！36大家討論了不少操作心得，下面是否可以討論一些典型的病例？歡迎大家提供自己的得意之作。本人先拋磚引玉。本病例為老年女性，因反復(fù)右上腹

26、痛入院。造影見(jiàn)膽總管內(nèi)巨大結(jié)石，幾乎充滿整個(gè)膽總管中下段。因患者一般情況不佳，故予ERBD,改善癥狀。請(qǐng)大家討論對(duì)這種巨大結(jié)石，有什么好的辦法？37行ERBD后膽汁引流通暢，患者臨床癥狀改善。我講講個(gè)人看法：首先我支持版主做法，理由患者年齡大，一般情況差，結(jié)石又多，甚至有時(shí)乳頭旁有憩室腔，如果硬取有以下缺點(diǎn)：1.切開(kāi)要大切開(kāi)，如果有乳頭旁有憩室腔，解剖變異較大，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。2.用碎石網(wǎng)籃取時(shí)間較長(zhǎng)，有時(shí)要二次取石，無(wú)疑增加病人風(fēng)險(xiǎn)。3.碎石，二次取石無(wú)疑增加了病人住院費(fèi)用，延長(zhǎng)病人在院時(shí)間，增加院感機(jī)會(huì)。放置塑料支架卻有以下優(yōu)點(diǎn)：1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，放置支架后可以達(dá)到膽管減壓目的，有明

27、顯療效。2.支架置入后可以很快出院，降低費(fèi)用，病情好轉(zhuǎn)可以再取石。3.更換也比較方便，有人（比如龔彪）講放置支架有使結(jié)石縮小的功效。友情建議斑竹可以放置塑料雙支架，這樣可以延長(zhǎng)再堵時(shí)間。這么大的結(jié)石碎石網(wǎng)碎石效果可能不理想，碎石網(wǎng)雖然比較大，但這患者結(jié)石占滿整個(gè)膽道，還撐得蠻大的，碎石網(wǎng)很難套住，患者不是惡性腫瘤病人，放置支架只是權(quán)宜之計(jì)，可以考慮液電碎石，不過(guò)我沒(méi)有這方面的經(jīng)驗(yàn)，不知是否可行，可考慮腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)治療。我看到上面戰(zhàn)友講結(jié)石取不出時(shí)拉鏡，很危險(xiǎn)，我看到龔彪這樣做過(guò)，我這樣做取出確非常困難，因?yàn)槔R是違反解剖常理的操作。哈哈！發(fā)現(xiàn)很多戰(zhàn)友對(duì)我講的那個(gè)拽鏡子挺有經(jīng)驗(yàn)的，的確大家還

28、是不要用，危險(xiǎn)的很！當(dāng)時(shí)在南開(kāi)進(jìn)修時(shí)范主任還在，李文剛從美國(guó)回來(lái)，對(duì)李文那是佩服得很！現(xiàn)在好象去了天津市人民醫(yī)院，當(dāng)時(shí)他們能從造影形態(tài)看出是軟結(jié)石還是硬結(jié)石，經(jīng)驗(yàn)非常豐富，不是我們一下子學(xué)得到的，還是要按規(guī)范來(lái)操作。4105年在上海長(zhǎng)海醫(yī)院學(xué)習(xí)了4月，操作至今有些體會(huì):1、進(jìn)鏡中可調(diào)整大旋扭即可見(jiàn)前方腔道,少注氣，落日征過(guò)幽門(mén),到球部后右旋鏡身,即可進(jìn)入降部，看見(jiàn)乳頭時(shí)就可拉鏡，拉鏡一定要慢，看見(jiàn)乳頭逐漸靠近鏡頭，再調(diào)整，使乳頭位于視野舒服位置即可。2、看到乳頭后不能盲目插管，一定要仔細(xì)觀察，判斷膽管方向保持插管軸線后再進(jìn)行操作。3、在插管困難，進(jìn)行乳頭預(yù)切開(kāi)時(shí)，有時(shí)鏡下視野不清沖水時(shí)，注意造

29、影管不能過(guò)于靠近乳頭，因可導(dǎo)致液體進(jìn)入黏膜下乳頭水腫，導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎發(fā)生，我就曾經(jīng)碰到。4、插管后可插入導(dǎo)絲透視判斷造影管是否在膽管，減少胰管顯影。5、乳頭切開(kāi)時(shí)判斷好方向及距離，注意高頻電功率，避免無(wú)效切割導(dǎo)致乳頭水腫。6、取石時(shí)，可右旋鏡身-大鈕向下-插鏡配合，有時(shí)可右旋鏡身-插鏡即可。7、操作完畢，要注意造影劑排泄，如果排泄不暢要及時(shí)行ENBD，避免膽管炎、胰腺炎發(fā)生。保持良好的心態(tài)，有利于操作。一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，希望向高手學(xué)習(xí)。42再發(fā)一個(gè)圖片，患者為多發(fā)膽總管結(jié)石，鏡下可見(jiàn)乳頭口側(cè)巨大憩室。因造影劑溢入憩室內(nèi)，X光片上除膽管內(nèi)結(jié)石影，尚可見(jiàn)憩室顯影。行ERCP時(shí)?？梢?jiàn)到乳頭旁憩室或憩室內(nèi)乳頭

30、。讓人思考的是：1、憩室與膽管疾病是否有相關(guān)性，如果有，兩者之間因果關(guān)系如何？2、憩室內(nèi)乳頭常導(dǎo)致ERCP操作的困難增大，如插管困難、EST切開(kāi)大小受限等，有什么好的解決方案？43求助:各位戰(zhàn)友:剛學(xué)習(xí)回來(lái)不久,做了5個(gè)病人,器械不是很多,前天用聰明刀切的時(shí)候,切了1/4就燒斷了,凝的指數(shù)是45,這把刀才用了2次,很可惜.病人等著急用,奧林巴斯重復(fù)用的刀還沒(méi)有到貨.我想買(mǎi)COOK.ENDO-FLEX,或BOSTON的,請(qǐng)戰(zhàn)友向我推薦一下，價(jià)格多少？當(dāng)然要便宜點(diǎn)的,否則領(lǐng)導(dǎo)要不同意的謝謝!44俺拽過(guò)一些鏡子,也沒(méi)出現(xiàn)大麻煩.可能是因?yàn)榻馄史较螂m不理想但腸壁柔軟可以改變方向.還請(qǐng)高手再介紹一下拽鏡

31、子的事.謝謝!再請(qǐng)介紹怎樣判斷軟硬結(jié)石.謝謝!45我談?wù)劙桑?.憩室與膽管疾病是否有相關(guān)性，我查了一下，好象都談到有關(guān)，我們遇到的憩室與膽管疾病的關(guān)系有多大，好象沒(méi)有硬指標(biāo)。臨床上也是一個(gè)值得探討的話題。2.憩室與乳頭的確有關(guān)，而且我遇到的憩室腔發(fā)生在老年人比例較大。如果找不到乳頭，但是看到憩室腔，一定要在憩室腔內(nèi)找，我一直認(rèn)為憩室腔內(nèi)乳頭的插管不僅是我的痛，而且是我們做ERCP的人共同的痛。也是我們必過(guò)的坎。插管技巧：*1.乳頭開(kāi)口在憩室腔的正中下和右下，那我們要笑了，插進(jìn)去就是膽管，比較容易插，而且切開(kāi)視野也清楚，12點(diǎn)方向切，我個(gè)人認(rèn)為不要切開(kāi)到根部，遇到大結(jié)石用碎石方法。*2.乳頭開(kāi)口

32、在憩室腔的左下，插鏡時(shí)要盡量用電刀挑起乳頭，鏡身左側(cè)回旋少許，必要時(shí)稍稍拉一下鏡身，還不成功，可以用超滑導(dǎo)絲，（我看到藍(lán)慶民是脫手套親自旋），在插管成功后，切開(kāi)沿乳頭11點(diǎn)方向教好?？梢宰龅酱笄虚_(kāi)（我也看到藍(lán)慶民做到）。*3.乳頭在憩室腔下方由左向右橫臥乳頭，有時(shí)開(kāi)向內(nèi)側(cè)，（這我認(rèn)為成功是需要本領(lǐng)的），你要先把乳頭開(kāi)口壓出憩室腔，再插，再向左旋，再挑，再松抬鉗器，你反復(fù)用上述方法，要耐心，至于切開(kāi)的話不是非常難。個(gè)人看法，望大家指正。46正在德國(guó)漢堡大學(xué)內(nèi)鏡中心（soehendra）處研修，今日遇到一例胰腺分裂癥（不全型）主乳頭插管未果，改從副乳頭插入胰管，導(dǎo)絲從主乳頭轉(zhuǎn)出，接至體外，沿此導(dǎo)絲

33、插入主乳頭自此完成主副雙胰管支架大開(kāi)眼界這里確實(shí)有獨(dú)到之處很多小的器件設(shè)備非常使用插管技術(shù)與國(guó)內(nèi)截然不同主要以心內(nèi)科導(dǎo)管用的彎頭導(dǎo)絲完成插管和左右肝管的超選管用！很多感受，無(wú)以言表47ERCP對(duì)技術(shù)要求較高，建議先進(jìn)修，掌握基礎(chǔ)知識(shí)，適應(yīng)癥，操作步驟，多看、多問(wèn)，在老師指導(dǎo)下體會(huì)，熟能生巧嘛。48設(shè)備、器械很重要，沒(méi)有齊全的附件可選擇，很多事做不了，深有體會(huì)，基層醫(yī)院難啊。49再來(lái)談?wù)劃h堡內(nèi)鏡中心。其實(shí)并不大，共45個(gè)操作間，在國(guó)內(nèi)頂多是一省級(jí)規(guī)模，但這里確實(shí)是歐洲最負(fù)盛名的內(nèi)鏡中心之一單看其發(fā)明的東西就略見(jiàn)一斑以治療為主所有病人均麻醉，得普利麻醫(yī)生自己打針，護(hù)士或進(jìn)修生幫助給藥！沒(méi)有麻師！5

34、0其實(shí)你看他們的操作，按我們的觀點(diǎn)，水平真的一般他們并不太講究操作的觀賞性，不太重視速度！但講究的是效果！所以你看他們的動(dòng)作，按龔彪的觀點(diǎn)，費(fèi)動(dòng)作太多但結(jié)局則比較好，不達(dá)目的不罷休！達(dá)不到目的，他們就要問(wèn)為什么？結(jié)果許多發(fā)明和協(xié)助操作的器件就出來(lái)了！51我想這可能就是東西方的文化差異了，人家是橫向思維，而我們是縱向可惜這個(gè)世界是以西方文化為主導(dǎo)的我們只能以人家的價(jià)值觀為標(biāo)桿，這樣才有可比性（我并不寵洋）！人家就看重創(chuàng)新！再看看我們，其實(shí)單就手上的技術(shù)，我們和日本都是全世界頂級(jí)的（ERCP我們，ESD日本）所以我們沒(méi)必要枉自菲?。〉覀儍H此而已你看長(zhǎng)海，東方肝膽，每年多少ERCP啊，但出了多少東

35、西呢？長(zhǎng)海還好，文章近年水平很高了（有AJG的），但全國(guó)呢？太可惜了，當(dāng)然，這也和國(guó)情有關(guān)我們沒(méi)多少時(shí)間搞！總之，我們臨床水平不亞于西方，但創(chuàng)新和科研這塊，可就大大落后了什么時(shí)候我們主導(dǎo)世界了，就以我們的價(jià)值觀為標(biāo)桿了，發(fā)明個(gè)小設(shè)備小器件有什么了不起？你和我比比手上的硬工夫！我就用這些東西，還非給你做成不行！這才叫本事，呵呵！我常常聽(tīng)外科醫(yī)生講，什么美國(guó)日本著名醫(yī)生不過(guò)如此等等言論，做什么什么手術(shù)要多長(zhǎng)多長(zhǎng)時(shí)間，而我們才用多長(zhǎng)時(shí)間等等你聽(tīng)到過(guò)嗎？我想，最理想的就是我們的手加他們的大腦！52醫(yī)院剛開(kāi)展ERCP，今天連著兩個(gè)插不進(jìn)膽管，真是郁悶。請(qǐng)問(wèn)大俠操作多長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)始有感覺(jué)質(zhì)的飛躍？醫(yī)院就我一個(gè)

36、人做，真是惴惴不安啊。內(nèi)鏡下膽管插管不成功的病例應(yīng)該很多吧，原因很多：操作技巧不夠或不熟練；患者個(gè)體差異（憩室內(nèi)乳頭等）；還有一部分是因?yàn)椴∏橐呻y所致，如惡性梗阻、乳頭腫瘤、膽管癌等，造成膽管插管困難，甚至已插管入膽管，但導(dǎo)管或?qū)Ыz無(wú)法進(jìn)一步進(jìn)入總膽管上段或左右肝管，無(wú)法進(jìn)一步治療（放支架等），臨床上遇到此種情況，可能大多會(huì)選擇經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術(shù)（PTCD）吧，可PTCD有很多弊端：增加感染機(jī)會(huì)、膽汁流失至免疫功能下降、增加患者痛苦等。因此，出現(xiàn)了一種新技術(shù)：內(nèi)鏡與超聲聯(lián)合對(duì)接技術(shù)。（我老板已經(jīng)做了很多例，效果不錯(cuò)）具體講就是先行PTCD放置導(dǎo)絲或?qū)Ч芙?jīng)膽總管進(jìn)入十二指腸腔，然后內(nèi)鏡下用導(dǎo)管或

37、導(dǎo)絲與之對(duì)接（線穿針or針穿線），進(jìn)而進(jìn)行下一步治療，放置支架等。有條件的不妨一試哈。前輩真是幸運(yùn)，能親自到藍(lán)教授的內(nèi)鏡中心學(xué)習(xí)。藍(lán)教授的現(xiàn)場(chǎng)操作看過(guò)多次了。但是像我這樣三乙醫(yī)院的醫(yī)生，沒(méi)有學(xué)院背景恐怕沒(méi)您這種機(jī)會(huì)了。真希望你能多發(fā)點(diǎn)那邊的資料。藍(lán)教授的視頻很多，要是能上傳些就好了（純粹為了學(xué)習(xí)，不會(huì)盜用）。十二指腸憩室的病人真的做到不少了。不知道斑竹是否同意在下的觀點(diǎn)，很多臨床診斷為膽總管結(jié)石的病人，常常只是憩室炎。因?yàn)檫@些病人B超也常會(huì)掃到膽總管下端結(jié)石（可能就是憩室內(nèi)的食物殘?jiān)覀僂RCP造影膽管顯影良好，無(wú)擴(kuò)張，無(wú)充盈缺損。56剛做了一例膽總管結(jié)石合并十二指腸憩室的病人，乳頭位于

38、憩室內(nèi)緣5點(diǎn)，膽管走行經(jīng)憩室底部，插管尚順利，造影膽總管擴(kuò)張，膽總管末端約23cm膽管充盈不好，嘗試行EST中切開(kāi)，切開(kāi)后取石網(wǎng)籃無(wú)法插入膽管，改變方向、角度均不成功，只好切開(kāi)刀及導(dǎo)絲重新插管，又費(fèi)了不少周折插入膽管，保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用波士頓取石網(wǎng)籃取石，氣囊阻塞造影膽總管末端充盈良好，考慮憩室壓迫導(dǎo)致膽總管末端開(kāi)始時(shí)充盈不好，乳頭切開(kāi)后膽管插入困難也應(yīng)和憩室壓迫有關(guān)。此例最大的收獲是如果膽管走行經(jīng)過(guò)憩室底部，乳頭切開(kāi)后務(wù)必要保留導(dǎo)絲，用可通過(guò)導(dǎo)絲的網(wǎng)籃取石。57ERCP是一項(xiàng)難度和風(fēng)險(xiǎn)均很高的技術(shù)，我已經(jīng)獨(dú)立做了近20例，進(jìn)鏡、插管、造影、放置引流管沒(méi)什么問(wèn)題，但總感覺(jué)在電切乳頭時(shí)有點(diǎn)力不從

39、心，因?yàn)槲覀冡t(yī)院只有我能做ERCP，在進(jìn)行這項(xiàng)工作時(shí)遇到問(wèn)題我無(wú)從依靠，所以每到電切這個(gè)環(huán)節(jié)就感到心里虛虛的，不是刀控制的不好以致電切過(guò)程顯得拖泥帶水，就是切的長(zhǎng)度偏于保守，總是害怕切漏了，由此我認(rèn)為一項(xiàng)操作性的技術(shù)在理論上掌握了并不等于你在實(shí)踐中就一定能做到或做好，確實(shí)需要量的積累，另外我真心地盼望ERCP技術(shù)成熟、病人量大的一些醫(yī)院能對(duì)那些已經(jīng)有能力開(kāi)展ERCP但技術(shù)力量薄弱的醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)援助或加強(qiáng)人員培訓(xùn)。58漢堡大學(xué)內(nèi)鏡中心：因?yàn)闋可娴街R(shí)產(chǎn)權(quán)的問(wèn)題，再就是他們動(dòng)態(tài)錄像都是小影帶，我沒(méi)辦法考到電腦上。抱歉！59呵呵，剛才看了一下來(lái)這里學(xué)習(xí)人員的留言本，來(lái)seohendra這里學(xué)習(xí)的醫(yī)生

40、來(lái)自世界各地，亞洲各地都有。日本，印度，新馬泰菲等，還有臺(tái)灣的。南美（巴西，墨西哥，哥倫比亞等）居然也都到這里。歐洲也有，象意大利，希臘等，多數(shù)是學(xué)EUS-FNA的。呆半年以上才有動(dòng)手機(jī)會(huì)。60大家要是對(duì)藍(lán)教授這邊的信息感興趣，可以登錄 HYPERLINK 這是漢堡3所最大的醫(yī)院3個(gè)消化科開(kāi)創(chuàng)的內(nèi)鏡俱樂(lè)部，每年11月第2個(gè)周末舉辦一次內(nèi)鏡會(huì)議。06年來(lái)了2700人左右，規(guī)模挺大的。希望年青有志的消化科醫(yī)生多學(xué)習(xí)專業(yè)外語(yǔ)（達(dá)到能聽(tīng)懂，能交流的水平），多留意一下歐美的信息，爭(zhēng)取到歐美著名內(nèi)鏡中心進(jìn)修學(xué)習(xí)。61再來(lái)簡(jiǎn)單介紹一下漢堡大學(xué)內(nèi)鏡中心:是單獨(dú)的科室,共有5個(gè)內(nèi)鏡間,一個(gè)診斷室,一個(gè)治療室（胃

41、腸息肉等）,一個(gè)EUS室廠個(gè)ERCP室，另一個(gè)是seohendra教授和另一個(gè)老醫(yī)生專用的.seohendra教授只有周3做ERCP,平時(shí)都在他那個(gè)專用房間（病人專門(mén)找他看的）另有一個(gè)消毒室廠個(gè)休息室共有醫(yī)生9人，另有4-5個(gè)消化科醫(yī)生來(lái)做ERCP.ERCP和EUS（EUS-FNA）每天都做5個(gè)左右設(shè)備精良（包括眾多的小配件）和良好和諧的人際關(guān)系按下不表.我想給我印象最深的是:1.質(zhì)量第一,他們總是不厭其煩地觀察病變,特別仔細(xì),用時(shí)很長(zhǎng),2單說(shuō)技術(shù)層面，最重要的是他們的導(dǎo)絲是日本TERUMO公司的RADIFOCUS,GUIDEWIREM型彎頭導(dǎo)絲（可能是心內(nèi)用的）,有不同直徑.插管時(shí)導(dǎo)絲稍出,

42、待接近乳頭后捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲,在左右膽管超選時(shí)也用此導(dǎo)絲.成功率非常高.由于病人控制的好（全麻）,所以幾乎全部能完成預(yù)期任務(wù).國(guó)內(nèi)同行不妨將此作為一種輔助方法,尤其是插管和左右肝管超選困難時(shí)可以試試（毫無(wú)保留的說(shuō)出,斑竹加1分!）3因?yàn)檫@里是塑料支架的發(fā)明地,所以偏好用之全是自己做塑料管可以買(mǎi)的到有各種規(guī)格,10F的10多歐1米前端稍細(xì),所以通過(guò)狹窄段相對(duì)容易我最多見(jiàn)過(guò)一個(gè)病人放5條支架.導(dǎo)管他們常規(guī)用7F,前端稍細(xì).也是自己做（本人已購(gòu)買(mǎi)10m,10F塑料管）,另外,他們的預(yù)切開(kāi)用的刀和我們的針式刀不一樣,（可惜我沒(méi)法上傳照片）,相信大伙也看見(jiàn)soehendra教授用過(guò)也是自己做的（斑竹，再加1分啊

43、!）.3切息肉:他們一般不用注射方法，因?yàn)樗麄兊娜μ灼魇菃喂射摻z，據(jù)他們說(shuō)不會(huì)切到固有肌層扁平息肉多用圈套器結(jié)扎后切除.4這里EUS比較多，而且多是胰腺方面的.FNA每天都得有3-4個(gè).5壺腹乳頭部腫瘤切除:比較多見(jiàn)，我來(lái)這里1個(gè)月，已經(jīng)看到4例了.62對(duì)了,這里治療慢性胰腺炎比較出名,病人也多,還有一個(gè)房間和一個(gè)醫(yī)生專門(mén)做體外碎石（胰腺）.這里胰腺分裂和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）也比較常見(jiàn)63謝謝linlu前輩這些珍貴的信息。關(guān)于那個(gè)導(dǎo)絲，以前在藍(lán)教授在國(guó)內(nèi)表演的時(shí)候鐘燕教授也說(shuō)到了它的優(yōu)點(diǎn)，我還以為是歐洲出的，沒(méi)想到原來(lái)是*。另外，我想請(qǐng)教前輩，關(guān)于硬化性膽管炎，ERCP檢查時(shí)有啥特別需

44、要注意的嗎？有時(shí)候造影劑打得少了，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性，打多了又怕術(shù)后膽管炎厲害。64現(xiàn)在看來(lái)總的趨勢(shì),診斷性ERCP越來(lái)越少，所以診斷清楚的PSC也是不主張做ERCP的，他們這里一般都是做治療，比方PSC有肝門(mén)部膽管狹窄引起阻黃等再有一小部分是經(jīng)治醫(yī)生可能對(duì)診斷沒(méi)把握,要進(jìn)一步取得膽管系統(tǒng)的影像資料而行ERCP.因?yàn)橐话阈蠩RCP前都做過(guò)CT甚至MRCP,應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱片對(duì)重點(diǎn)觀察部位做到心中有數(shù).ERCP插管成功后導(dǎo)絲想辦法到達(dá)目標(biāo)膽管再注射造影劑，根據(jù)實(shí)時(shí)顯像情況決定造影劑的用量.另外,這里造影劑內(nèi)常規(guī)加入慶大（我們也是）.65感謝linlu博士，謝謝給我們的一些國(guó)外ERCP信息！我在長(zhǎng)海學(xué)習(xí)的E

45、RCP,他們?cè)煊皠﹥?nèi)好象常規(guī)不加入慶大，聽(tīng)說(shuō)東方肝膽是加慶大的，具體劑量是多少呢？有沒(méi)有一些循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)？是不是每個(gè)病人都用呢？還是選擇性的應(yīng)用？請(qǐng)linlu博士回答一下，謝謝。在長(zhǎng)海學(xué)習(xí)的時(shí)候，就聽(tīng)劉楓博士提起你（因?yàn)槲依霞乙彩巧綎|的，現(xiàn)在東莞市人民醫(yī)院，歡迎你以后來(lái)我院指導(dǎo)工作），現(xiàn)在山東的ERCP數(shù)量，你們做的很多，以后請(qǐng)linlu博士多多指教。66非常郁悶，前幾天做了1例取石，膽管2.5cm,MRCP及造影均見(jiàn)1結(jié)石，就是撈不出，最后還是手術(shù)切開(kāi)取石.現(xiàn)在回顧教訓(xùn),主要是乳頭切開(kāi)不夠,取石籃插入困難.67這一次到濟(jì)南看梁永昌教授為cook公司做短導(dǎo)絲交換系統(tǒng)的演示，看到了梁教授不幸把

46、一例膽管癌侵及十二指腸的病人做穿孔了，梁教授沒(méi)有刻意隱瞞，而是在事后仔細(xì)分析事情發(fā)生的原因，并給學(xué)員提出忠告。這讓我又一次感受到了ERCP的風(fēng)險(xiǎn)，也更注重操作中的謹(jǐn)慎，在過(guò)了球部短縮鏡身時(shí)一定要看著腔慢慢拉鏡子，要仔細(xì)感受鏡感，不能圖一時(shí)之快，給病人帶來(lái)痛苦，給自己帶來(lái)遺憾。68ERCP做了多年，個(gè)人覺(jué)得技術(shù)需要多練、多看、多思考，每個(gè)病人的情況都有所不同，書(shū)本是不能囊獲所有的，現(xiàn)場(chǎng)的討論和解決收獲是最大的。附上一篇文章，看看也許會(huì)有收獲。69我覺(jué)得ERCP這個(gè)技術(shù)是個(gè)熟練工種,一定要多做,理論學(xué)得再好,動(dòng)手機(jī)會(huì)少也不行.而且還要有好的助手配合才行.再有就是要有用得順手的器械,比如導(dǎo)絲呀,網(wǎng)蘭

47、呀等等.70gzkxh你好，這邊的造影劑是50ml一瓶，加8萬(wàn)單位慶大，至于有沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)我沒(méi)考查過(guò)，也沒(méi)詢問(wèn)過(guò)這邊的人.國(guó)外也并不是每一步驟都有循證的吧?我不清楚,不知哪位大俠能知道更多國(guó)外真實(shí)的情況?71病人在發(fā)病期間來(lái)月經(jīng)，是否放置鼻膽管改善癥狀后等月經(jīng)干凈再行EST等相關(guān)治療？72說(shuō)一千到一萬(wàn)都是紙上談兵，病例數(shù)量是很重要的基礎(chǔ)，操作到一定的病人數(shù)量，再加上自己的悟性，只要不是傻子，都能作好。ERCP沒(méi)有那么神秘！73沒(méi)有機(jī)會(huì)到德國(guó)，也沒(méi)有機(jī)會(huì)到上海做ERCP。但是，在朋友們的指導(dǎo)下，我也做了超過(guò)200例。沒(méi)有想象的那么難。重要的是，先有良好的胃腸鏡基礎(chǔ)。另外，在學(xué)ERCP之前，

48、好好看一下這方面的書(shū)，這都是前輩們的經(jīng)驗(yàn)，你需要幾十年才可能在實(shí)踐中學(xué)習(xí)到的。在這基礎(chǔ)上，找一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的師傅帶一帶，做上幾十例應(yīng)該就上手。ERCP雖難，也不是傳說(shuō)中的那么難。如果說(shuō)它難掌握，也正是ERCP的魅力所在吧。74最近碰到一個(gè)難題：碰到兩個(gè)膽總管多發(fā)結(jié)石！病史均有數(shù)年，進(jìn)鏡一看發(fā)現(xiàn)乳頭都很腫大，象是慢性乳頭炎！開(kāi)口看看挺好，可就是插不進(jìn)！其中一例用針刀預(yù)切開(kāi)插進(jìn)去了，機(jī)械碎石后大部分取出，可是有個(gè)大約0.5*0.5cm的網(wǎng)籃套住后在膽總管下端嵌頓，就是拉不出（乳頭切開(kāi)約1cm）只好放回！重新用碎石器又難以套?。」烙?jì)下端有炎性狹窄，可造影顯示狹窄不明顯！另一個(gè)是預(yù)切開(kāi)后還是插不進(jìn)！括約肌

49、很厚很厚！碰上有慢性乳頭炎或伴有乳頭炎性狹窄的真是難搞！哪位高手有何經(jīng)驗(yàn)？75看見(jiàn)大家擁躍發(fā)言，本人也不禁躍躍欲試。最近我再次到導(dǎo)師那里回爐學(xué)習(xí)ERCP。很慚愧，本人無(wú)法到什么北京或長(zhǎng)海學(xué)習(xí)，只在一家省級(jí)醫(yī)院進(jìn)修。但那里一年也有近1000例的ERCP手術(shù)量，由于導(dǎo)師的關(guān)照，一期下來(lái)，本人也上手了80多例，成功了20余例?，F(xiàn)談?wù)劺R問(wèn)題：十二指腸鏡進(jìn)入降部找到乳頭后，右旋小角鈕至最右，再順鐘向旋轉(zhuǎn)鏡身，同時(shí)緩慢向外拉直鏡身至距門(mén)齒70CM左右，稍微左旋小角鈕即可見(jiàn)乳頭正面像，這時(shí)可以準(zhǔn)備插管了。76時(shí)間過(guò)得真快,轉(zhuǎn)眼兄弟來(lái)漢堡就滿3個(gè)月了.總的感覺(jué)就是,整個(gè)社會(huì)要比我們文明,先進(jìn)的多.誠(chéng)實(shí)和信任

50、是支撐整個(gè)社會(huì)的基石.感覺(jué)這兩點(diǎn)無(wú)處不在,無(wú)時(shí)不在.其實(shí)我們國(guó)家這幾年發(fā)展是很快的,像北京上海等大城市,高樓大廈比歐洲,起碼比柏林,漢堡,慕尼黑多得多.看起來(lái)也更現(xiàn)代化.但從整個(gè)系統(tǒng)看,或者說(shuō)從細(xì)節(jié)上看,我們則差得太多了.醫(yī)療同樣如此.有些東西不是我們不努力,而是整個(gè)醫(yī)療體制和社會(huì)（或者說(shuō)患者自己）的經(jīng)濟(jì)狀況達(dá)不到那個(gè)水平.是的,我們有高檔MRI,CT,B超和內(nèi)鏡,而且我們病人的數(shù)量更多.但我覺(jué)得我們還處在一個(gè)拼數(shù)量的初級(jí)階段.就像我們中國(guó)的產(chǎn)品,量大便宜,但始終上不了檔次,打不出品牌來(lái)（起碼目前是這樣）.單就消化內(nèi)鏡來(lái)講,有什么難不難的,人家會(huì)做,咱就會(huì)做.但我們很多人（包括我自己）就是為了

51、做而做,注意力過(guò)多的放在了內(nèi)鏡的操作上,他們好像已經(jīng)超過(guò)這個(gè)境界了,更多的是把內(nèi)鏡作為一個(gè)工具和手段,所以注意力主要集中在病人或者疾病身上.可以經(jīng)?？吹竭@里常規(guī)胃鏡檢查時(shí)對(duì)某處粘膜產(chǎn)生疑問(wèn),然后換成NBI和放大內(nèi)鏡反復(fù)觀察腺管開(kāi)口等,有時(shí)甚至再換個(gè)超聲內(nèi)鏡檢查,還要取檢送病理.反正我自己平時(shí)遇到類似情況,只要?jiǎng)e忘記取檢就可以了.決不會(huì)如此仔細(xì)細(xì)致.或許所有操作包括手術(shù)都存在類似的問(wèn)題,即我們講求速度快,動(dòng)作漂亮,所謂干凈利索.而他們可能講求目標(biāo),即診斷要明確,治療要徹底.有很多東西我是非常羨慕的,比方說(shuō),這里沒(méi)有這檢查那開(kāi)會(huì)的,做醫(yī)生做的很單純,醫(yī)生就是醫(yī)生,護(hù)士就是護(hù)士,大家都在用心把自己的

52、工作做好,人際關(guān)系也很簡(jiǎn)單,責(zé)任很明確,大家都是平等的,誰(shuí)也不用互相提防誰(shuí),也不用恭維討好之類,有什么問(wèn)題真誠(chéng)及時(shí)的反映和溝通.絕不會(huì)當(dāng)面說(shuō)好,背后使絆.每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的自制力都挺強(qiáng),沒(méi)看到需要?jiǎng)e人提醒或督促才干什么事的.而且我相信這里也應(yīng)該有規(guī)章制度,但由于人人都自覺(jué)遵守,而且都能按規(guī)章制度的要求做好,所以反倒感覺(jué)這里好像沒(méi)有什么制度一樣.一個(gè)字:爽!另外,這邊病人和醫(yī)護(hù)人員之間那才叫和諧呢.相互非常尊重和客氣.病人一般也都非常尊重和相信醫(yī)生的意見(jiàn).很少見(jiàn)到家屬和陪人,術(shù)前談話友好仔細(xì),聲音全是靜悄悄的術(shù)前的各種準(zhǔn)備,各種表格絕不會(huì)遺漏.病人告醫(yī)生?打罵醫(yī)生?那簡(jiǎn)直不可想像!三人行必有我?guī)?這

53、一點(diǎn)都不是客套話,因?yàn)榭茖W(xué)面前人人平等,所以我不認(rèn)為到過(guò)德國(guó)或上海就一定意味著做的好相反，沒(méi)出去學(xué)過(guò)，只要有決心把ERCP做好就一定能做好，我堅(jiān)信這一點(diǎn),但必定得為此多付出些辛苦和勤奮.否則只是奢談.胡亂說(shuō)了半天，其實(shí)他們和我們一樣，同樣干消化內(nèi)鏡，同樣是胃鏡腸鏡ERCP,基本上同樣的檢查用同樣的內(nèi)鏡,同樣的操作步驟,所以,說(shuō)起來(lái)也沒(méi)有多大的區(qū)別,我總的感覺(jué)是差別在理念上,差別在細(xì)節(jié)上.而就這一點(diǎn)點(diǎn)差距,是不是就差很多呢?好比百米運(yùn)動(dòng)員,能跑進(jìn)11秒的人很多,但能進(jìn)10秒的就太少了,那就是頂尖的了,差距不過(guò)就那么一點(diǎn)點(diǎn),但就是這一點(diǎn)點(diǎn)差距也就差大了,那就有質(zhì)的差別了.又好像同發(fā)達(dá)國(guó)家相比,我們

54、也有互聯(lián)網(wǎng),有高速公路,有神舟飛船,有磁懸浮,但我們?nèi)匀皇前l(fā)展中國(guó)家.醫(yī)療系統(tǒng),消化系統(tǒng)或者消化內(nèi)鏡同樣如此:我們有內(nèi)鏡,我們有X光機(jī)，我們能做ERCE但在ERCP,在內(nèi)鏡這門(mén)學(xué)問(wèn)上，我們有多少創(chuàng)新呢，做出了多少貢獻(xiàn)呢?我們還沒(méi)脫離學(xué)習(xí)和模仿階段,只不過(guò)是重復(fù)應(yīng)用罷了.也許再過(guò)若干年,等我們真正富強(qiáng)了,許多醫(yī)療制度和氛圍更趨合理,我們水平會(huì)更高,文章會(huì)更真更好,會(huì)有許多創(chuàng)新,我們就哪里都不用去,坐在家里等別人上門(mén)來(lái)學(xué)習(xí)了.77深有體會(huì)，不知是否我們的經(jīng)濟(jì)的發(fā)展太過(guò)短暫，全社會(huì)的人都很浮躁，都在為一點(diǎn)利益而彼此產(chǎn)生敵意而彼此提防，不知何時(shí)才能改變，給我們的內(nèi)心也多一份寧?kù)o。78lin博士看來(lái)在漢

55、堡深有體會(huì)，醫(yī)師和技師還是有區(qū)別的，本人也認(rèn)為做內(nèi)鏡不圖快和所謂的漂亮，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題才是根本.謝謝共享,請(qǐng)以后多多聯(lián)系.79對(duì)于兒童ERCP大家做的最小年紀(jì)的是多少歲，有什么經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)？80我在長(zhǎng)海看見(jiàn)的病人年齡最小的是8歲，而且是成人鏡子做的，沒(méi)有問(wèn)題，該病人患的是慢性胰腺炎。不知更小的病人是否能做??？81上周做ERCP又碰到一個(gè)小乳頭，這次我有點(diǎn)準(zhǔn)備了，因?yàn)橐郧芭龅绞∵^(guò)幾次。對(duì)于小乳頭的插管，普通切開(kāi)刀頭端較粗，插管較困難，且經(jīng)常插得血淋淋，到后來(lái)都不知道開(kāi)口在哪！各個(gè)公司都有一些對(duì)付小乳頭的工具，這次我用普通造影導(dǎo)管，用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)插進(jìn)去后進(jìn)了兩次胰管，因?yàn)樵煊皩?dǎo)管比較軟，超選時(shí)不

56、太好把握方向，所以這時(shí)別急，因?yàn)殚_(kāi)口插進(jìn)后較前大了些，再換用三腔的切開(kāi)刀，注意，三腔的頭端比二腔的細(xì)，也圓滑，容易插管。結(jié)果這個(gè)小乳頭的病人，膽總管有三個(gè)結(jié)石，大小都在1cm之內(nèi)，我15分鐘就解決了問(wèn)題！82任何操作都是熟能生巧的，關(guān)鍵還是多做。ERCP開(kāi)展困難主要是因?yàn)橘M(fèi)用大，并發(fā)癥嚴(yán)重，導(dǎo)致剛學(xué)會(huì)的醫(yī)師不敢多做。我見(jiàn)過(guò)許多學(xué)過(guò)ERCP的醫(yī)師，理論知識(shí)都沒(méi)問(wèn)題，但實(shí)際操作就不怎么樣了。一問(wèn)原因，大家都明白：學(xué)習(xí)班、進(jìn)修班時(shí)有上級(jí)醫(yī)師保駕，回到自己醫(yī)院就沒(méi)這保險(xiǎn)了。難??！ERCP的成功關(guān)鍵我覺(jué)得有三：1.進(jìn)境至十二指腸，找到乳頭選擇性插入需要顯影得管道（大多數(shù)情況下是膽管）乳頭擴(kuò)約肌的切開(kāi)如果

57、能以上三步都能基本做到，那就沒(méi)有大問(wèn)題了，至于做好，做得漂亮，那就是時(shí)間的證明了。83謝謝各位老師所講的體會(huì)。我是學(xué)護(hù)理的男生在內(nèi)鏡室剛工作一年，想考技師求教各位老師應(yīng)該怎樣考呢。謝謝各位老師了。84doczhang75wrote:任何操作都是熟能生巧的，關(guān)鍵還是多做ERCP開(kāi)展困難主要是因?yàn)橘M(fèi)用大，并發(fā)癥嚴(yán)重，導(dǎo)致剛學(xué)會(huì)的醫(yī)師不敢多做。我見(jiàn)過(guò)許多學(xué)過(guò)ERCP的醫(yī)師，理論知識(shí)都沒(méi)問(wèn)題，但實(shí)際操作就不怎么樣了。一問(wèn)原因，大家都明白：學(xué)習(xí)班、進(jìn)修班時(shí)有上級(jí)醫(yī)師保駕，回到自己醫(yī)院就沒(méi)這保險(xiǎn)了。不怎么同意樓上意見(jiàn)。我倒覺(jué)得，現(xiàn)在很多醫(yī)師看起來(lái)做是沒(méi)有問(wèn)題了，但理論知識(shí)，尤其對(duì)新的知識(shí)，非常匱乏。而且作

58、為一個(gè)好的ERCPist，豐富的理論知識(shí)是非常重要的，也是你能成長(zhǎng)的基礎(chǔ)。85諸位確實(shí)是嘔心瀝血，學(xué)有所成。我是新手，請(qǐng)教一個(gè)問(wèn)題：在十二指腸，右旋小旋鈕（或者叫上打小旋鈕），視野右移，左旋小旋鈕，視野左移，與相對(duì)運(yùn)動(dòng)相反，誰(shuí)能解釋一下，謝謝。再者，拉鏡時(shí)，需要不需要同時(shí)做右旋鏡身或左旋鏡身的動(dòng)作？或者做所謂的“甩鞭動(dòng)作”問(wèn)題粗淺，請(qǐng)勿見(jiàn)笑，謝謝！86談一下我學(xué)ERCP的體會(huì)！1理論知識(shí)非常重要，尤其在你沒(méi)有實(shí)踐知識(shí)的時(shí)候?，F(xiàn)在無(wú)論去長(zhǎng)海還是東方肝膽學(xué)，都不可能有很多實(shí)踐的機(jī)會(huì)，但我們可以把理論知識(shí)學(xué)的很好！理論知識(shí)的巨大作用就是讓我知道自己在做什么，應(yīng)該怎樣做，做的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)什么情況，

59、怎么處理！舉個(gè)例：有一次，有個(gè)急性化膿性膽管炎病人，理論告訴我們要做ENBD，而且這種病人很好做，因?yàn)檠装Y的原因，乳頭開(kāi)口都很大，很好插，做進(jìn)去一看，果然插管成功，造影一看，膽管擴(kuò)張，直徑約2.5cm，下段一個(gè)直徑約2cm多的結(jié)石，快填塞膽總管了，重新進(jìn)導(dǎo)絲的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲被結(jié)石堵住，怎么也上不去，這時(shí)候理論告訴我可以用切開(kāi)刀深插管，因?yàn)檫@種大石頭肯定不會(huì)被切開(kāi)刀頂進(jìn)肝內(nèi)膽管的，深插管把結(jié)石往上一頂導(dǎo)絲就順利插入了，放好ENBD；第二次，碎石時(shí)又遇見(jiàn)問(wèn)題，因?yàn)槭^太大，連碎石網(wǎng)籃都套不住，只能套住一個(gè)邊，理論告訴我這種結(jié)石應(yīng)該液電或激光碎石較好，但這些儀器一般醫(yī)院都不備的，也用不起啊，呵呵！只

60、能套住一個(gè)邊碎，理論告訴我網(wǎng)籃可能會(huì)損壞；結(jié)果幾次碎石后，大結(jié)石變成了幾個(gè)大約1cm的小塊，網(wǎng)籃也嚴(yán)重變形（經(jīng)驗(yàn)：初學(xué)著碰到巨大結(jié)石還是不要?jiǎng)邮值暮茫榈脑捯矐?yīng)選擇硬質(zhì)網(wǎng)籃而不是我們常用的較軟的記憶網(wǎng)籃?。┑珟讉€(gè)小石頭也只取出一半，有兩個(gè)大約1cm左右的網(wǎng)籃套住就是拉不出，差點(diǎn)嵌頓！第三次做時(shí)，我想繼續(xù)碎，但1cm的石頭碎石網(wǎng)籃還不太容易套住，而且想想開(kāi)口切開(kāi)的足夠大，應(yīng)該能拉出！理論告訴我可能下端有輕度狹窄，于是用柱狀氣囊擴(kuò)張后，結(jié)果就把結(jié)石拉出來(lái)了！剛開(kāi)展時(shí)，有個(gè)高手在旁保駕固然好，可很多地方?jīng)]這個(gè)條件，我開(kāi)始做時(shí)就沒(méi)人保駕，但我做不成功絕不去蠻干！而且理論知識(shí)告訴我碰到那些可能出現(xiàn)并發(fā)