各科病歷書寫格式重點匯總

1、婦科病歷1現(xiàn)病史（1）閉經(jīng)：以往月經(jīng)情況，有無伴發(fā)癥狀及服用避孕藥或其他激素史。（2）陰道流血：與月經(jīng)的關系、數(shù)量及持續(xù)時間。（3）腹痛：發(fā)病時間、部位、性質、與月經(jīng)的關系、以往有無類似發(fā)作史。（4）腹部包塊：部位、增長速度，有無疼痛或壓痛，有無對鄰近臟器的壓迫癥狀等。（5）白帶：量、性質、持續(xù)時間。2婚姻史結婚年齡、丈夫健康情況，不孕癥患者應詢問性生活史及丈夫精液檢查情況。3月經(jīng)史應較為詳細地記錄。4生育史胎次、產(chǎn)次、分娩情況、末次妊娠時間。5體格檢查（1）腹部檢查：形態(tài)，有無肌緊張、壓痛、反跳痛（尤其是下腹），有無腫塊（部位、大小、形狀、質地、活動度、壓痛）及移動性濁音。（2）婦科檢查：外

2、陰：已產(chǎn)式還是未產(chǎn)式，發(fā)育、陰毛、陰蒂、前庭大腺、會陰、尿道口情況，有無贅生物、畸形。陰道：發(fā)育、粘膜情況，有無畸形、分泌物及出血（量、色、氣味），白帶及其性狀。宮頸：大小、質地，是否光滑，有無裂痕、糜爛（輕、中、重度）、外翻、贅生物、舉痛。宮體：大小、形狀、位置、質地、活動度、壓痛、畸形。附件：壓痛、腫塊大小、質地、位置、活動度，左右兩側分別查明并記錄。產(chǎn)科病歷1妊娠情況現(xiàn)在妊娠的情況，早、中、晚期妊娠經(jīng)過以及入院前情況（如妊娠反應、胎動出現(xiàn)時間，頭痛、頭昏、水腫、氣急、抽搐、陰道流血等的出現(xiàn)時間、性質）。2月經(jīng)、婚姻、過去妊娠及生育史同婦科病歷。3過去史有無心、腎、肝、肺疾患，有無高血壓、

3、糖尿病及外傷史。4圍產(chǎn)保健、高危因素、實驗室及特殊檢查記錄5家族史有無遺傳性疾病。6診斷應包括：（1）妊娠周，第胎，第產(chǎn)，胎方位。（2）妊娠并發(fā)癥。（3）妊娠合并其他內、外科疾病。（4）其他診斷。7產(chǎn)程圖產(chǎn)時應用產(chǎn)程圖監(jiān)護產(chǎn)程，描繪應完整、正確、及時。呼吸內科病歷1現(xiàn)病史（1）起病的時間及緩急。（2）咳嗽：性質，發(fā)生與加劇的時間，氣候變化對癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關系，持續(xù)的時間。（3）咳痰：性質、24小時數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。（4）咯血：量和顏色，持續(xù)時間。（5）呼吸困難：性質、程度及出現(xiàn)的時間。（6）胸痛：部位、性質，與呼吸、咳嗽和體位的關系。（7）有無畏寒、發(fā)熱、食欲不振和

4、體重減輕等。2過去史、個人史有無吸煙嗜好（吸煙的時間長短及每天幾支）、過敏性疾病、結核病接觸史和有害粉塵吸入史。3體格檢查（1）神志狀態(tài)，有無鼻翼扇動、紫紺、端坐呼吸。（2）皮膚有無皮下結節(jié)及紅斑；淺表淋巴結，尤其是鎖骨上淋巴結是否腫大，有無壓痛和粘連；有無杵狀指（趾）。微信:jssdusto（3）氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無水腫、腫脹及皮下捻發(fā)感（音）。（4）胸廓檢查，肺及心臟的四診（視、觸、叩、聽）檢查。（5）有無肝脾腫大。消化內科病歷1現(xiàn)病史（1）食欲情況，有無吞咽困難（發(fā)生及持續(xù)時間，對流質和固體食物咽下反應，自覺咽下困難的部位，進展速度）。（2）腹痛：部

5、位、性質、發(fā)生時間，有無節(jié)律性、周期性和放射痛，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關系。（3）惡心、嘔吐：發(fā)生的時間、誘因、程度，與進食的關系；與其他癥狀或體征，如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關系；嘔吐物的性質、數(shù)量、顏色，和氣味。（4）嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有無伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關系。（5）腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時間、持續(xù)性或間斷性、部位、質地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性。（6）大便：次數(shù)、性質、顏色和氣味，有無里急后重。（7）有無發(fā)熱、體重減輕等。2過去史、個人史、家庭史有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術史及術后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中

6、有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。3體格檢查（1）皮膚、粘膜：有無黃染、色素沉著，有無毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張，有無肝臭。（2）有無腮腺，甲狀腺和鎖骨上淋巴結腫大，有無男子乳房發(fā)育及睪丸萎縮。（3）腹部四診（視、觸、叩、聽）檢查。（4）腹部腫塊：部位、大小、質地、表面情況，邊界是否清楚，有無壓痛，可否移動，與呼吸的關系 。（5）肛門指檢。心血管內科病歷1現(xiàn)病史（1）胸痛：開始發(fā)作的時間、部位、性質、程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，與活動關系，引起疼痛的誘因及緩解方法。（2）心悸：誘因及時間。（3）呼吸困難：誘因、發(fā)作時間，有無端坐呼吸，是否

7、伴有咳嗽與咯血。（4）水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。（5）有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。（6）近期用藥情況，特別是強心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。2過去史有無風濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等病史。3家族史有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。4.體格檢查（1）體重、體位、神志狀態(tài)，血壓（必要時應測四肢血壓），臥位血壓與坐位有無區(qū)別。（2）有無鼻翼扇動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、肝頸靜脈回流征等。（3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）

8、檢查。（4）末梢動脈搏動情況，有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。（5）有無肝、脾腫大，腹部血管雜音。（6）有無四肢關節(jié)紅腫、強直及杵狀指（趾），皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)等。泌尿內科病歷1現(xiàn)病史（1）水腫：出現(xiàn)的時間、部位及發(fā)展順序。（2）腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質、放射部位及與其他癥狀的關系 。（3）血尿：同泌尿外科病歷。（4）有無尿量、尿色異常，有無排尿困難 、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。（5）有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。（6）以往用藥情況：激素（種類、劑型 、劑量、療程、療效），細胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。2過去史有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和

9、過敏性疾病史，有無腎臟手術及外傷史，有無應用腎毒性藥物史和毒物接觸史。3家族史有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。4體格檢查（1）一般情況：體重、血壓（注明體位，必要時測四肢血壓）。（2）皮膚：色澤，有無水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點、紫紋。（3）頭頸部：有無頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結膜、鞏膜、視力、聽力情況，耳廓有無尿酸結節(jié)，呼吸氣味，有無鼻竇壓痛和齲齒，口腔粘膜有無發(fā)疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜脈有無怒張。（4）心、肺：心尖搏動位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽診區(qū)的心音性質，有無雜音、奔馬律和心包摩擦音；兩肺呼吸音性質。（5）腹部：腎臟大?。p手合診），

10、有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點壓痛、恥骨上區(qū)壓痛，脾臟大小，有無移動性濁音，血管性雜音的部位、性質和傳導性。（6）其他：有無尿酸結節(jié)、第一跖趾關節(jié)壓痛，有無關節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，有無雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。血液內科病歷1現(xiàn)病史（1）有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關節(jié)腫痛、便血和血尿。（2）有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，有無醬油色或葡萄色尿。（3）有無畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。（4）有無食用蠶豆或應用氧化性藥物，有無應用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺

11、藥物、抗代謝藥、細胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史，過去化療情況。2過去史、個人史患者的營養(yǎng)狀況、飲食習慣，有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術史，有無放射性物質及苯、農藥等物質接觸史，有無病毒性肝炎史，有無組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史，有無誘發(fā)DIC疾病、結締組織病和腫瘤。婦女應注意月經(jīng)、妊娠、分娩及授乳等情況，兒童應注意生長發(fā)育情況。3家族史有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。4體格檢查（1）皮膚粘膜有無蒼白、皮疹、結節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。（2）皮膚有無淤點、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關節(jié)、眼底等有無出血。（3）口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無壞死性

12、潰瘍、膿腫及其他感染灶。（4）有無淺表淋巴結和肝、脾腫大，有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。（5）有無特殊面容及血栓性靜脈炎。代謝與內分泌科病歷1. 現(xiàn)病史（1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關節(jié)疼痛。（2）有無頭痛、視力障礙和偏盲。（3）有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發(fā)育、第二性征和性功能改變。（4）特殊病例應注意出生時情況及生長發(fā)育狀況。2過去史、個人史月經(jīng)情況，有無產(chǎn)后大出血、手術史，有無結核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。3家族史有無先天性遺傳性疾病或類似疾病 。4體格

13、檢查（1）身高（必要時測指距和上下節(jié)）、體重、血壓、神志狀態(tài)、毛發(fā)分布，有無特殊面容及體型。（2）淋巴結有無腫大。（3）皮膚有無黃色瘤、皮疹、痛風結石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有無色素沉著。（4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。度：不能看出腫大，但能觸及；度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內；度：超過胸鎖乳突肌），質地，有無結節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。（5）有無甲亢眼征、結膜充血以及晶狀體混濁等。（6）胸部：乳房情況和心臟的聽診檢查。（7）腹部外觀和有無腫塊。（8）第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。（9）脊柱及四肢：肢體骨骼及關節(jié)有無畸形。（10）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、肌張力和感覺有無異

14、常等。傳染病科病歷1現(xiàn)病史（1）發(fā)病日期、誘因及可疑感染史（如不潔飲食、注射、輸血、野外作業(yè)、狗咬史、近期疫區(qū)旅居并與傳染病患者接觸史和疫水接觸史等）。（2）有無前驅癥狀：不適、倦怠、食欲減退。（3）發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與頭痛、腹痛、黃疸等的關系。（4）有無皮疹，出疹時間、順序、形態(tài)、部位。（5）有無惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛，大便性質。（6）有無抽搐、驚厥、意識改變。（7）征狀出現(xiàn)的順序。（8）家族及周圍人群中有無類似疾病及帶菌或乙型肝炎病毒（HBV）標記物陽性者。2過去史有關的傳染病史和預防接種史。3體格檢查體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志狀態(tài)、外貌、皮疹、淋巴結、心、肺、肝、脾、神經(jīng)系統(tǒng)

15、，慢性腹瀉的肛門指檢。急性中毒病歷1現(xiàn)病史（1）毒物的種類，侵入途徑和時間，吞服劑量，是否經(jīng)過相應處理。（2）發(fā)病時間和經(jīng)過，有無譫妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐（嘔吐物的性質、氣味）、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無流涎、尿色異常、失眠、耳鳴、耳聾等，患者衣服有無藥漬及氣味。（3）非生產(chǎn)性中毒者應注意中毒前無進食某種食物、食物的質量以及有無可能被毒物沾染，是否集體發(fā)??；有無使用某種藥物，藥物的劑量和用法；中毒前后心理狀況和精神狀態(tài)；中毒現(xiàn)場有無可疑毒（藥）物容器及其內容物或殘留食物等。（4）生產(chǎn)性中毒應重點了解毒物接觸史，包括有關毒物生產(chǎn)、包裝、搬運、保管、使用或其他方式的接觸等。2

16、體格檢查（1）神志及精神狀況，有無特殊表情及表現(xiàn)。（2）皮膚及口唇的顏色，有無藥漬及藥味，有無注射痕跡；有無肌肉抽搐或痙攣；體表溫度，有無皮膚出汗或脫水。（3）血壓，瞳孔大小及反應。（4）呼吸頻率、節(jié)律、氣味，肺部有無濕啰音、哮鳴音；心律和心率。外科病歷1現(xiàn)病史（1）外科感染：發(fā)病日期、感染部位、病因或誘因（有無外傷、過勞、長期營養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、濫用抗生素或腎上腺皮質激素、化療和放療史等），有無紅腫熱痛和功能障礙等局部癥狀，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱 乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。（2）損傷：受傷的時間、地點，致傷的原因、性質、暴力大小，受傷時的姿勢、著力點和作用方向，致傷物的種類和性

17、質等；有無軀體被擠壓的情況，有無疼痛、腫脹、傷口出血（性質和量）及功能障礙等局部癥狀，有無意識障礙、呼吸困難及排尿異常等全身癥狀；受傷后的治療經(jīng)過和效果。（3）甲狀腺疾?。耗[塊發(fā)現(xiàn)日期、大小變化，有無疼痛和聲音嘶啞、呼吸不暢、吞咽困難等壓迫癥狀，有無發(fā)熱、心悸、多汗、激動、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱，月經(jīng)異常等。（4）乳腺疾?。耗[塊的發(fā)現(xiàn)日期、生長速度，有無疼痛和發(fā)熱；乳頭有無溢液、出血，其性狀和量；乳房的癥狀與月經(jīng)的關系；有無服用避孕藥和其他雌激素藥物史及與乳房腫塊的關系；有無肝臟和睪丸疾病史，患病后的檢查和治療情況。2體格檢查（1）神志，四肢末梢循環(huán)狀態(tài)（感染、損傷者應詳細描寫）。（2）外

18、科感染：感染部位有無腫脹、發(fā)紅，其范圍大小、邊界是否清楚，有無壓痛和波動，有無肢體功能障礙；感染傷口有無膿性分泌物，其性質和氣味如何，傷口內肉芽組織生長情況，周圍皮膚情況，有無捻發(fā)音；區(qū)域淋巴結有無腫大和壓痛；有無全身感染的臨床表現(xiàn)。（3）損傷：部位，傷口形狀、大小、深度和污染程度，傷口裸露組織的活力，有無活動出血及異物存留，傷口周圍有無淤血、水腫和皮下積氣；受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷后是否經(jīng)過急救清創(chuàng)等處理。（4）甲狀腺：腫大程度、質地、表面情況、移動度，有無壓痛、血管雜音或氣管受壓征象；頸部淋巴結是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質地、活動度）。（5）乳房：兩側乳房和乳頭的對稱度，腫塊部位

19、、大小、質地、表面情況、邊界、移動程度、壓痛和波動，局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變，有無潰瘍、分泌物（其性質），乳頭有無凹陷和溢液，腋下及鎖骨上淋巴結是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質地、移動度）。腹部外科病歷1現(xiàn)病史（1）對腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況；腹痛發(fā)生的時間、發(fā)病誘因和緩急，疼痛部位、性質（陣發(fā)性或持續(xù)性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛）、程度和緩解因素，有無轉移性疼痛；有無嘔吐及其與疼痛的關系，嘔吐物的性質和氣味；有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等；注意腹痛與發(fā)熱的關系及疼痛與月經(jīng)的關系。（2）嘔血和便血

20、：顏色、性狀、數(shù)量，有無伴發(fā)全身癥狀。（3）腫塊：發(fā)現(xiàn)時間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性，有無其他伴發(fā)癥狀（消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等）。2過去史有無結核病、藥物過敏或手術史（手術名稱及術后恢復情況），既往有無類似癥狀及其治療情況，有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。3.個人史有無煙灑嗜好及其程度等。4.家族史有無腫瘤及家族遺傳性疾病。5體格檢查（1）腹部的四診（視、觸、叩、聽）檢查。（2）腹部腫塊：部位、大小、形狀、質地、表面情況、邊界、移動度、壓痛和搏動，與鄰近臟器的關系。（3）肛門指檢：注明體位并

21、以時鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套有無染血等。燒傷外科病歷1.現(xiàn)病史（1）燒傷外科病歷的基本要求同一般病歷。（2）受傷時間：月日時因何原因致傷，傷后距入院已天小時。（3）致傷因子（物），常見的有：熱力：火焰，高溫液體、氣流或蒸氣、固體，致傷物當時的溫度是多少?；瘜W物質：酸、堿、磷和其他物品，其名稱、濃度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。電流：電流的強度、電壓，與身體接觸部位等。其他：注意多種致傷物同時作用機體而引起的多發(fā)性損傷。（4）致傷物與受傷部位的作用時間，現(xiàn)場搶救措施（火焰應包括滅火方式）。（5）受傷環(huán)境：現(xiàn)場的衛(wèi)生狀況，通風情況（如在密閉的室內還是在井下），當時病人所處的狀態(tài)

22、、衣著等。（6）傷后病情演變情況：傷前健康狀況，傷后有無口渴、煩躁，有無心慌、氣急，其出現(xiàn)的時間；飲水量和性質，尿量，尿的顏色；有無惡心、嘔吐，發(fā)生的頻數(shù)，嘔吐物的量和性質；有無意識障礙，其發(fā)生的時間。（7）院外治療情況：包括轉運理由、時間、工具、病人體位，轉運前和轉運途中病情如何，施行了哪些急救處理；輸液的量、液體的性質、用藥的名稱，創(chuàng)面是否處理（用何種方法），處治后病情變化情況（或效果）。2體格檢查（1）應根據(jù)致傷物的性質、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查，包括呼吸、脈搏、血壓、舌象等；尤其是大面積極燒傷或特殊原因燒傷，如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等，應仔細地、有重點地檢查呼吸、運動和循環(huán)系

23、統(tǒng)，檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態(tài)等。（2）與診斷有關的和與病情發(fā)展的階段有關的重要陰性體征要檢查、記錄。（3）創(chuàng)面檢查：正確了解創(chuàng)面所在部位，有無水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性質；裸露創(chuàng)面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管；如為度燒傷，其焦痂的影響如何（呼吸受限、肢端循環(huán)障礙等）。創(chuàng)面有無異物、污染情況如何，是否有分泌物，分泌物的量、顏色、氣味，創(chuàng)面周圍有無炎癥浸潤；焦痂的完整性，其下有無積膿、積液；如為肉芽創(chuàng)面，其肉芽健康狀況（清潔度、顏色、水腫等）；肉芽是否平整，有無凹陷性“壞死斑”等 。注意復合傷、多發(fā)傷的局部檢查，如創(chuàng)口部位、大小、深度，與周圍

24、組織和器官的關系；異物的性質、大小、存在的部位等。確定燒傷面積、深度，并繪制成簡圖。胸外科病歷1現(xiàn)病史（1）食管、賁門疾患：發(fā)生時間，進食下咽情況及能進何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶，患病后診療經(jīng)過，是否做過放療、化療或其他治療。（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性質）、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現(xiàn)的時間及經(jīng)過，有無發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳，患病后的診療情況等。（3）胸部外傷：損傷原因、部位、時間、癥狀，當時情況及救治經(jīng)過。（4）縱隔疾患：如何被發(fā)現(xiàn)，癥狀和體征。（5）心臟疾患有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐

25、、紫紺、下肢水腫，發(fā)病后心功能減速退情況（以患者日常主要生活強度逐年比較）。2過去史（1）腫瘤病史：發(fā)病時間、器官部位、病理性質、治療情況及結果。（2）呼吸道感染及結核病史：病變部位，抗感染、抗癆藥物治療情況及結果。（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手術史。（4）風濕活動史：包括扁桃體炎、關節(jié)疼痛等。（5）心功能情況：心衰發(fā)生時間、誘因、次數(shù)、治療用藥情況。3個人史居住地點、職業(yè)、工作環(huán)境、飲食習慣、塵埃接觸情況，吸煙、飲灑的時間及每日量。4家族史腫瘤、結核、性病等發(fā)病情況。5體格檢查（1）血壓（必要時測量四肢血壓）、體重、身長、面容，有無奇脈。（2）面、頸部：唇（紫紺）、鞏膜（黃染），咽（扁桃

26、體）、聲帶（活動度）、面（水腫）、頸靜脈搏動和充盈情況，有無肝頸靜脈回流征，氣管位置。（3）淋巴結：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個數(shù)、質地、移動度等。（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶狀、塌陷畸形），肋間隙的寬窄、呼吸運動時兩側是否對稱，有無胸壁腫塊（大小、部位），皮下氣腫和側支循環(huán)。（5）肺臟、心臟的四診檢查。（6）肛門：賁門腫瘤應做肛門指檢。（7）四肢：有無水腫、杵狀指（趾）、槍擊音及毛細血管搏動等。泌尿外科病歷1現(xiàn)病史（1）血尿：發(fā)生時間（持續(xù)性、間歇性），血尿程度（血絲、血塊、初血尿、全血尿、終末血尿），血尿與疼痛、運動、性生活、藥物及全身疾病的關系。（2）膿尿：與排尿的關系

27、（開始混濁或尿末混濁），有無特殊氣味。（3）乳糜尿：與飲食的關系，有無絲蟲病史。（4）氣尿：排尿時尿道內有無氣體排出。（5）疼痛：性質（絞痛、隱痛）、部位，有無放射痛及其他伴隨癥狀。（6）其他：有無尿頻（白天、夜間）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿閉、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、膿性）和性功能異常（早泄、陽痿、性欲減速低、不能射精）等病史。2體格檢查（1）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時就應注意位置、大小、形狀、活動度（與體位的關系）、質地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(qū)（或上腹部）的腫塊與血壓的關系，腹部或腰背部有無血管雜音聞及。（2）輸尿管：體表投影區(qū)有無壓痛，必要時可通過直腸或陰道檢查輸尿

28、管下端。（3）膀胱：導尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應注意位置、大小，有無觸痛及與鄰近臟器的關系。（4）外生殖器。陰毛：分布狀態(tài)。陰莖：發(fā)育、形狀，有無畸形，尿道開口有無異位和分泌物，有無包莖，包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛、硬結，陰莖頭部有無潰瘍、新生物等。陰囊：大小、開頭，有無竇道、潰瘍或橡皮腫；陰囊內有無腫物（能否還納），是否透光，腫物硬度、光滑度，有無壓痛，與睪丸、附睪和精索的關系。睪丸：大小、形狀、硬度，感覺有無異常，是否缺如。附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結節(jié)。精索：有無靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無增粗、結節(jié)和觸痛。（5）前列腺和精囊：檢查前需排空膀胱，注明檢查時體

29、位。前列腺的大小、硬度，有無結節(jié)、壓痛，中央溝是否存在（必要時行前列腺按摩查前列腺液，或經(jīng)會陰、直腸活檢）；精囊正常時不易觸及，如觸及時應注意有無結節(jié)、腫塊及壓痛。（6）全身體檢時要注意脂肪分布情況，有無皮膚痤瘡，腋窩和下腹部等處有無異常皮紋，有無異常乳房增大。神經(jīng)內科病歷1現(xiàn)病史（1）首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。（2）頭痛：可能的原因、部位、性質、時間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等。（3）疼痛：部位、性質、規(guī)律、擴散，引起發(fā)作加劇的原因，對各種治療的結果。（4）麻木：性質、分布、傳播、發(fā)展過程。（5）抽搐：初發(fā)年齡、有無先兆、抽

30、搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作后癥狀、發(fā)作的規(guī)律、過去治療情況，間歇期有無其他癥狀。（6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。（7）視力障礙：有無復視、視力減退等。2過去史有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內分泌疾病、惡性腫瘤等。3個人史嗜好、飲食習慣、工作能力、社會環(huán)境、性功能及月經(jīng)情況，兒童應注意詢問生產(chǎn)經(jīng)過、身體和智力的發(fā)育情況。4家族史要突出遺傳史，對各種遺傳性疾病均應詳細記錄。5體格檢查應注意有無動脈異常搏動（顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈）及血管（如頸部血管）雜音。6.神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查（1）一般情況：意識、定向力、記憶力、失語、

31、構音、智力。（2）顱神經(jīng)檢查。（3）運動：步態(tài)、肌力（05級）、肌營養(yǎng)狀態(tài)、肌張力、共濟運動指鼻試驗、運動輪替試驗、跟膝脛試驗、羅姆伯格（Romberg）征、不自主運動。（4）感覺：淺（痛、觸、溫）、深（震動覺、位置覺）、復合感覺（皮層感覺）（定位、辨質、體形覺）。（5）反射：深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣），淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足蹠反射、肛門反射），病理反射霍夫曼（Hoffmann）征、奧本漢姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡達克（Chaddock）征。（6）括約肌功能

32、。（7）植物神經(jīng)檢查：皮膚色澤、溫度、營養(yǎng)狀態(tài)、汗液分泌、皮膚劃痕反應等。（8）腦膜刺激征：頸項強直、克尼格（Kernig）征、布魯辛斯基（Brudzinski）征。眼科病歷1現(xiàn)病史（1）視力減退：發(fā)生的時間，是突然黑矇還是逐漸緩慢減退，能否矯正，屈光性質及度數(shù)。（2）有無視物變形、復視、霧視、虹視、閃光感或飛蟻癥等。（3）有無夜盲，晚間能否走黑路，是否碰墻、絆腳或蹣跚等。（4）有無怕光、流淚，有無眼球疼痛（轉動痛、牽拉痛、脹痛或鈍痛）。（5）有無眼外傷（機械性、化學性、熱燒傷、輻射性），致傷物的種類（金屬性、非金屬性），有無眼內異物。2家族史著重詢問與全身疾病有關的病史（如高血壓、糖尿病、血

33、液病、代謝與內分泌疾?。┘斑z傳性疾病史。3?？茩z查（1）視力：遠視力、近視力、矯正視力、光感、定位及色覺等。（2）眼瞼；有無充血、水腫、淤血、裂傷、疤痕、氣腫、缺損、腫塊、壓痛及瞼緣糜爛，注意眼瞼位置、眼裂大小、閉合情況及睫毛情況等。（3）淚器：有無溢淚，淚點位置和大?。粶I囊部皮膚有無紅腫，壓迫淚囊部有無分泌物自淚點溢出，淚囊部有無腫塊、壓痛、瘺管；沖洗淚道是否暢通；淚腺有無下垂、腫大及壓痛。（4）結膜：瞼結膜有無充血、血管紋理不清、浸潤、肥厚、乳頭、濾泡、疤痕、異物、結石、潰瘍、肉芽組織增生、眼球粘連、新生物及異物；球結膜有無充血、出血、水腫、干燥、粘連、增生、皰疹及外傷等。（5）角膜：形態(tài)

34、、大小，有無混濁、浸潤、潰瘍、血管翳及熒光素染色等情況，有無角膜后沉淀物、異物及外傷等。（6）鞏膜：顏色，有無色素、充公血、結節(jié)、皰疹、隆起、壓痛、新生物及外傷等。（7）前房：深淺（軸深或房周深），有無房水混濁、積膿、積血及異物等。（8）虹膜：顏色、紋理，有無前后粘連、新生血管、脫色、萎縮、結節(jié)、缺損、根部斷離及震顫。（9）瞳孔：大小、形狀、位置、調節(jié)與集合反射，對光反應，有無膜閉或閉鎖。（10）晶狀體：有無，位置，透明或混濁情況，有無色素沉著。（11）玻璃體：有無混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫離及增殖性病變等，（12）眼球、眼肌：有無眼球突出、陷沒、震顫，有無斜視及眼肌運

35、動障礙等。（13）測眼壓。（14）眼底：需繪圖說明。（15）屈光：屈光性質及度數(shù)。耳鼻喉科病歷1現(xiàn)病史耳部病史（1）耳痛：部位、性質、程度。（2）耳鳴：時間（持續(xù)性、間歇性），強度（比喻某種聲音）。（3）耳聾：突發(fā)性、進行性，程度。（4）眩暈：頻發(fā)、偶發(fā)，發(fā)作時有無惡心、嘔吐、耳內脹滿感、步態(tài)異常、站立不穩(wěn)及其傾倒方向。（5）分泌物：時間（持續(xù)性、間歇性），性質（膿性、血性、粘液性），量，氣味等。鼻部病史（1）鼻塞：持續(xù)性、間歇性、交替性。（2）分泌物：性質（膿性、粘液性、水樣、血性、干痂），程度（少、中、多），與體位的關系。（3）嗅覺：減退、喪失、異常。（4）鼻出血：頻發(fā)、偶發(fā)，每次出血量。（5）有無鼻部外傷、出血、腫脹和骨折。咽喉部病史（1）有無咽喉疼痛、干燥不適、異物阻塞、吞咽困難、食物返流等。（2）有無聲音嘶啞、發(fā)音障礙。2?？茩z查耳（1）耳廓：有無畸形、增厚、紅腫、牽引痛，耳屏有無壓痛，耳后溝是否消失，耳廓周圍有無瘺管。（2）外耳道：有無耵聹栓塞、霉菌、異物、紅腫、分泌物或新生物。（3）鼓膜：鼓膜活動情況，有無充血、腫脹、混濁、增厚、萎縮、鼓室積液影、疤痕、肉