腫瘤內(nèi)科急癥理教學(xué)課件

1、腫瘤內(nèi)科急癥護(hù)理十二區(qū)何曉華腫瘤急癥定義腫瘤患者在疾病發(fā)生發(fā)展過程中或治療過程中出現(xiàn)的急癥或者在治療中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥常見的腫瘤急癥上腔靜脈綜合征代謝性急癥急性顱內(nèi)壓增高急性脊髓壓迫癥大出血一.上腔靜脈綜合征又稱上腔靜脈阻塞綜合征或縱隔綜合征或上腔靜脈癥候群。是上腔靜脈或其周圍的病變引起上腔靜脈完全或不完全性阻塞導(dǎo)致經(jīng)上腔靜脈回流到右心房的血液部分或全部受阻表現(xiàn)為上肢、頸和顏面部淤血水腫，以及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合征。一.上腔靜脈綜合征肺癌1惡性腫瘤轉(zhuǎn)移癌乳腺癌3病因非霍奇金淋巴瘤2最常見的原因是腫瘤或增大的淋巴結(jié)直接壓迫上腔靜脈一.上腔靜脈綜合征血栓1非惡性疾病甲狀腺腫3病因上腔靜

2、脈狹窄2一.上腔靜脈綜合征上腔靜脈（svc）由無名靜脈匯合而成，后者由頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合而成。因此，svc主要接受來自頭顱、上肢和上胸部的血液。svc周圍為若干相對(duì)較硬的組織如胸骨、氣管、肺動(dòng)脈、右主支氣管及許多淋巴結(jié)、由于svc在縱隔內(nèi)這一特殊位置，加上其管壁薄、低內(nèi)壓，因此特別易于阻塞。 奇靜脈沿縱隔后上方上行，繞過右肺門上方匯入svc。Svc、奇靜脈與椎靜脈之間存在廣泛的吻合支，提供了多種側(cè)枝血流通路。因此，如果svc在奇靜脈上方阻塞，血流可由胸壁靜脈匯入胸靜脈和髂靜脈，再經(jīng)下腔靜脈流入心臟。頭顱部血液也可經(jīng)椎靜脈叢流入心臟。一般來說，svc在奇靜脈匯入的上方阻塞，人體的耐受性比在

3、奇靜脈的下方阻塞要好。臨床表現(xiàn)一、靜脈回流障礙 （一）頭頸部及上肢出現(xiàn)非凹陷性浮腫，披肩狀水腫及發(fā)紺，平臥時(shí)加重，坐位或站立時(shí)癥狀減輕或緩解，常伴有頭暈，頭脹。（二）上腔靜脈出現(xiàn)急性阻塞之后，可引起其屬支血液回流障礙，受阻的遠(yuǎn)端靜脈升高，最終導(dǎo)致側(cè)枝循環(huán)形成及靜脈曲張：可見頸胸部可見靜脈怒張、 胸腹壁靜脈曲張、 食管、胃底靜脈曲張。一.上腔靜脈綜合征一.上腔靜脈綜合征臨床表現(xiàn)二、氣管、 食管及喉返神經(jīng)受壓部分病人因氣管、食管受壓及喉返神經(jīng)受侵而出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、進(jìn)食不暢、聲音嘶啞及Horner綜合征（同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小 、眼球內(nèi)陷、臉部及胸壁無汗等）。三、其他表現(xiàn) 上腔靜脈阻塞往往會(huì)導(dǎo)致

4、不可逆性靜脈血栓形成和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（腦水腫、椎弓根壓迫等），病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，以及意識(shí)和精神改變等一.上腔靜脈綜合征治療放射治療化療金屬支架植入主要的治療方法半臥位吸氧不宜用脫水糖皮質(zhì)激素使用抗凝劑化療敏感腫瘤，或腫瘤太大一般處理一.上腔靜脈綜合征護(hù)理措施1、保持呼吸道通暢 2、監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡 3、監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)水平4、避免在指趾端進(jìn)行侵入性和壓迫性的操作，避免上肢輸液和右上肢測(cè)量血壓、推薦選擇股靜脈置管化療。病人臥床，抬高床頭30-45度，給氧，緩解呼吸困難，以減少心輸出量，減低靜脈壓。準(zhǔn)確記錄出入量，維持體液平衡 ； 限制食物中鈉鹽攝入，

5、減輕水腫。應(yīng)觀察患者呼吸喘鳴音和精神癥狀的改變，如果呼吸和神志發(fā)生改變可能是緊急發(fā)作的信號(hào)。因壓迫時(shí)回心血量減少，導(dǎo)致阻塞位置上方靜脈壓力增高，如果經(jīng)上肢靜脈進(jìn)行化療，可能導(dǎo)致液體堆積在胸腔內(nèi)，藥物分布不均及造成靜脈炎或血栓。一.上腔靜脈綜合征護(hù)理措施5、緩解焦慮 6、藥物干預(yù)7 、教育需求的評(píng)估給予止痛劑鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以減輕疼痛和焦慮。 使用抗凝劑治療應(yīng)監(jiān)測(cè)出血體征和凝血系統(tǒng)指標(biāo)；腦水腫緊急治療，以減少心輸出量，減輕氣道阻塞應(yīng)強(qiáng)調(diào)身體形象的改變是暫時(shí)的，成功治療會(huì)減退面部水腫和多血癥二、代謝性急癥12急性高鈣血癥急性腫瘤溶解綜合征急性腫瘤溶解綜合征由于大量腫瘤細(xì)胞崩解，大量代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液

6、循環(huán)而形成高尿酸血癥，高鉀血癥，高磷血癥，低鈣血癥等一系列危重綜合征。發(fā)生機(jī)制腫瘤巨大，LDH增高，腎功能不全易發(fā)生。細(xì)胞溶解釋放核酸鉀磷酸鹽尿酸高鉀血癥磷酸鈣形成腎損傷、腎結(jié)石心律失常腎結(jié)石、低血鈣急癥腫瘤溶解綜合征惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、腎功能不全。 神經(jīng)肌肉興奮性增高，手足搐搦。皮膚瘙 癢、眼和關(guān)節(jié)炎癥、腎功能損害。（一）臨床表現(xiàn)高尿酸血癥高磷血癥及低鈣血癥高鉀血癥疲乏無力、肌肉酸痛、心率失常，甚至心臟驟停。上述表現(xiàn)可在化療前出現(xiàn)，但更常見是在細(xì)胞毒藥物化療后12-72小時(shí)內(nèi)發(fā)生急癥腫瘤溶解綜合征疲乏、呼吸增快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷（一）臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥和腎功能

7、不全尿少，無尿，血肌酐和尿素氮逐漸升高急性腫瘤溶解綜合征靜脈水化和利尿堿化尿液維持電解質(zhì)平衡控制尿酸4123（二）治療以上措施無效，血液透析急性腫瘤溶解綜合征護(hù)理水化，堿化使Ph值7，口服碳酸氫鈉，提高尿酸的溶解度早發(fā)現(xiàn)早處理重視病人的各種臨床表現(xiàn)及其嚴(yán)重后果，早檢查生化和心電圖飲食指導(dǎo)每天飲水2000毫升進(jìn)含堿性、低嘌呤食物如蘇打餅干、新鮮蔬菜水果,增加尿堿性減少尿酸產(chǎn)生遵囑使用別嘌呤醇急性腫瘤溶解綜合征護(hù)理使病情觀察每天觀察生命體征、體重、尿量的變化;嚴(yán)格記錄出入量監(jiān)測(cè)心電圖的變化;觀察神經(jīng)及腦血管情況;是否有肌肉痙攣和抽搐心理護(hù)理向病人和家屬講解疾病基本知識(shí)，介紹治療步驟，減輕焦慮心理二

8、、代謝性急癥（高鈣血癥）血清鈣濃度超過2.75umol/L稱為高鈣血癥。主要為腫瘤侵犯骨骼形成破骨性骨吸收，常見于肺癌、乳腺癌和骨髓瘤等，并伴有溶骨性病變。無骨轉(zhuǎn)移的癌癥是由體液因子參與形成的高鈣血癥，這些因子為甲狀旁腺激素等。二、代謝性急癥（高鈣血癥）疲倦、嗜睡、惡心、嘔吐及多尿。疲乏、嗜睡、肌無力、反射減弱、意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作、昏迷。失水、體重減輕、食欲減退、瘙癢、口渴。初期神經(jīng)肌肉全身癥狀（一）臨床表現(xiàn)二、代謝性急癥（高鈣血癥）惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘、潰瘍、急性胰腺炎。多尿、尿路結(jié)石、腎功能不全。心動(dòng)過緩、心電圖顯示P-R段延長(zhǎng)、Q-T間期縮短、T波增寬，甚至因心律失常、心跳驟停而

9、猝死。消化道心血管（一）臨床表現(xiàn)泌尿系實(shí)驗(yàn)室檢查：高鈣、低鉀、低氯或低磷；骨轉(zhuǎn)移者堿性磷酸酶增高。雙磷酸鹽如唑來磷酸等降鈣素水化利尿防止腎損害。（二）治療二、代謝性急癥（高鈣血癥）二、代謝性急癥（高鈣血癥）解釋高鈣血癥的癥狀和體征及治療方法，以減輕焦慮。監(jiān)測(cè)生命征、意識(shí)狀態(tài)，心電圖及腱反應(yīng)、肌張力等變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生予以處理。給予止吐藥、抗心律失常藥、利尿劑及降血鈣的藥物。（三）護(hù)理心理護(hù)理維持體液平衡。準(zhǔn)確記錄出入量觀察病情遵囑給藥二、代謝性急癥（高鈣血癥）了解血清鈣和磷酸鹽的狀況給病人止痛，以增進(jìn)舒適。對(duì)體質(zhì)弱及意識(shí)障礙的病人，護(hù)士應(yīng)給予被動(dòng)性功能鍛煉（三）護(hù)理掌握病情適當(dāng)活動(dòng)，有

10、利于防止過多的鈣丟失，活動(dòng)時(shí)要保證安全，防止骨折適當(dāng)活動(dòng)保證安全康復(fù)指導(dǎo)增進(jìn)舒適三、脊髓壓迫脊髓壓迫大多發(fā)生與已確診為癌癥的病人腫瘤累及脊椎椎體造成椎體變形或壓縮，椎管內(nèi)腫瘤侵犯，脊椎廣泛受累時(shí)造成脊髓梗塞、髓內(nèi)轉(zhuǎn)移。一旦截癱，很難再恢復(fù)功能，故早診斷、早治療非常重要三、脊髓壓迫感覺改變運(yùn)動(dòng)障礙背痛1. 95%病人首先出現(xiàn)中央背部疼痛，隨體位改變而加劇，常呈神經(jīng)根痛，向一側(cè)或雙側(cè)軀干放射. 3.脊髓壓迫水平以下感覺麻木、刺痛及感覺異常2.一側(cè)或雙側(cè)下肢無力，迅速加劇，以致截癱。（一）臨床表現(xiàn)4.括約肌功能障礙后期出現(xiàn)便秘、尿潴留、大小便失禁等三、脊髓壓迫病因治療放射治療椎板切除化學(xué)治療（二）治

11、療早期診斷、早期治療是提高療效的關(guān)鍵。三、脊髓壓迫護(hù)理密切監(jiān)測(cè)病情以早期發(fā)現(xiàn)前驅(qū)癥狀，如背痛、下肢無力等。防止椎體攣縮囑病人臥床休息，睡硬板床，軀體盡量伸直，可防止椎體攣縮。正確移動(dòng)或搬運(yùn)移動(dòng)或搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)盡量保持病人軀體伸直呈一直線，然后平行移動(dòng)，以免脊椎屈曲。防止肺不張加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理三、脊髓壓迫護(hù)理病人長(zhǎng)期臥床，應(yīng)經(jīng)常協(xié)助翻身、拍背、咳痰、深呼吸等，防止肺不張。對(duì)大小便失禁對(duì)癥治療外，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止褥瘡形成。共同參與護(hù)理適當(dāng)活動(dòng)，保證安全由于病人活動(dòng)受限，應(yīng)協(xié)助每日進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，同時(shí)保證病人安全，防止損傷?？祻?fù)鍛煉三、脊髓壓迫護(hù)理鼓勵(lì)病人盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以促進(jìn)其恢復(fù)最佳的功能狀態(tài)。四、

12、惡性心包積液和心包填塞心包是心包臟層和壁層之間潛在的腔隙是一個(gè)由數(shù)毫升漿液充填的漿膜囊其間如積聚過量液體，可使心包囊內(nèi)壓力升高，并妨礙右心靜脈回流腫瘤浸潤(rùn)、繼發(fā)炎癥、放射治療可使心包內(nèi)的液體增多，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)心包填塞。四、惡性心包積液和心包填塞（一）臨床表現(xiàn) 1心包積液 有的無癥狀，有的出現(xiàn)下列癥狀：心前區(qū)、肋骨下和上腹部疼痛，可隨咳嗽、吞咽、吸氣、軀干轉(zhuǎn)移等加劇，也隨坐起、軀體前傾而緩解，以及呼吸困難、咳嗽、胸痛、端坐呼吸和虛弱等。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心音變鈍、心尖搏動(dòng)消失。四、惡性心包積液和心包填塞（一）臨床表現(xiàn)2心包填塞 當(dāng)心包積液到一定量時(shí)，流入心室的血液發(fā)生嚴(yán)重梗阻，導(dǎo)致心包填塞，可出

13、現(xiàn)：靜脈怒張、頸靜脈充血、心音低鈍、心界擴(kuò)大、脈壓小，吸氣時(shí)動(dòng)脈壓呈異常下降（奇脈）、肝腫大等。四、惡性心包積液和心包填塞（二）治療 全身治療 將心包積液做為全身疾病的一部分進(jìn)行治療，對(duì)急性白血病、惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌和乳腺癌所致的心包積液可能有效。 局部治療 其目的是使心包減壓，并防止液體進(jìn)一步積聚，治療方法包括心包針吸術(shù)、心包導(dǎo)管引流術(shù)、注入細(xì)胞毒性藥物、放療及不同程度的心包切除術(shù)。 （三）護(hù)理四、惡性心包積液和心包填塞臥床休息以免增加機(jī)體的耗氧量半臥位、吸氧抬高床頭3045，利于呼吸，并給予吸氧。給予鎮(zhèn)靜和止痛藥減輕病人的疼痛與焦慮監(jiān)測(cè)生命征EKG、血液動(dòng)力學(xué)及血?dú)?、電解質(zhì)等的變化，及

14、時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。 四、惡性心包積液和心包填塞（三）護(hù)理遵醫(yī)囑補(bǔ)充適量液體，維持血容量與體液平衡，準(zhǔn)確記錄出入量。 遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥、利尿藥及治療心臟的藥物，維持血壓平穩(wěn)。 向病人和家屬解釋治療的方法及目的，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的恐懼與焦慮。 五、顱內(nèi)壓增高頭痛嘔吐視乳頭水腫顱內(nèi)增高三聯(lián)征五、顱內(nèi)壓增高（一）臨床表現(xiàn)時(shí)間：逐漸加劇的間歇性頭痛，清晨及晚間出現(xiàn)較多。部位：多在兩側(cè)顳部，可涉及枕部及眼眶部?？人浴娞缂暗皖^時(shí)頭痛加劇。伴嘔吐，常為噴射性。體檢：視乳頭水腫。嚴(yán)重者瞳孔大小不等。輔助檢查：CT、MRI有相應(yīng)表現(xiàn)。五、顱內(nèi)壓增高（二）治療使用脫水、利尿藥和糖皮質(zhì)激素化療放療顱內(nèi)病變彌漫、對(duì)放療

15、敏感的轉(zhuǎn)移瘤，首選外科治療ABCD五、顱內(nèi)壓增高（三）護(hù)理觀察意識(shí)的改變 出現(xiàn)呆滯、昏睡、嗜睡、煩躁者應(yīng)警惕有顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象,如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、眼脹、抽搐、瞻妄、癲癇樣大發(fā)作等則為進(jìn)行性顱內(nèi)增高,要配合醫(yī)生盡快處理。生命體征監(jiān)護(hù) 脈搏緩慢與血壓升高常與顱內(nèi)增高同時(shí)存在。五、顱內(nèi)壓增高（三）護(hù)理觀察瞳孔變化，警惕腦疝。出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大,血壓升高,心率緩慢,脈搏大,呼吸深而慢等癥狀是腦疝形成的特征。嚴(yán)格控制液體總量 掌握靜滴速度,甘露醇應(yīng)快速滴入,如為化療患者,應(yīng)注意用藥后副反應(yīng),并采取相應(yīng)的措施。 半臥位 昏迷者保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。六、出血（鼻咽大出血）病人立即取平臥頭偏

16、向一側(cè)。安撫病人不要緊張，并給予鎮(zhèn)靜安靜藥物如地西泮（安定）5-10mg，苯巴比妥0.1g肌注。迅速建立靜脈通道補(bǔ)液及給予止血藥物，卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）10mg肌注，酚磺乙胺（止血敏）250-500mg靜注。前鼻孔和后鼻孔用1%麻黃素或1%腎上腺素棉球填塞。根據(jù)出血情況是否考慮輸血來補(bǔ)充血容量。六、出血（大咯血）1.出血期間絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息；2.飲食護(hù)理，嚴(yán)重嘔血或明顯出血時(shí)，必須禁食24 h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食， 病人取平臥頭偏向一側(cè)，避免翻動(dòng)病人，保持呼吸道通暢鎮(zhèn)靜安神，地西泮（安定）5-10mg肌注。鎮(zhèn)咳宜用可待因0.03g，

17、禁用嗎啡。止血藥物，垂體后葉素10-20U溶于5%葡萄糖注射液500ml中靜滴，有高血壓冠心病者禁用床旁備氣管切開包，如發(fā)生窒息，可行氣管切開術(shù)。密切觀察生命體征變化。常見于肺及上呼吸道腫瘤行放療患者，一旦發(fā)生應(yīng)采取以下措施：六、出血（大咯血）六、出血（消化道大出血）及時(shí)補(bǔ)充血容量加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1.出血期間絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息；2.飲食護(hù)理，嚴(yán)重嘔血或明顯出血時(shí)，必須禁食24 h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食，建立兩條靜脈通道搶救開始時(shí)滴速要快，隨后減慢。出血期間絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息飲食護(hù)理：嚴(yán)重嘔血或明顯出血

18、時(shí)，必須禁食；24 h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食；病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物；口腔護(hù)理：每次嘔血后，及時(shí)口護(hù)，減少異味刺激。皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔及床鋪清潔、嘔血、便后及時(shí)清潔用物。六、出血（消化道大出血）心理護(hù)理及健康指導(dǎo)其他護(hù)理1.出血期間絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息；2.飲食護(hù)理，嚴(yán)重嘔血或明顯出血時(shí)，必須禁食24 h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，密切觀察意識(shí)、生命征和出血量、顏色、性質(zhì)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。發(fā)紺者應(yīng)吸氧休克者注意保暖精神緊張、煩躁者遵囑給予

19、安定鎮(zhèn)靜，護(hù)欄保護(hù)。肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡常見于化療后出現(xiàn)、骨髓抑制的患者 六、出血（血小板降低出血）血小板少于50109/L時(shí)血小板少于25109/L血小板少于10109/L有出血的危險(xiǎn)可能自發(fā)性出血發(fā)生嚴(yán)重出血六、出血（血小板降低出血）月經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)量增多頭痛大便或尿液的隱性或顯性出血肝或脾變大或觸痛臨床表現(xiàn)瘀點(diǎn)和瘀斑顯性出血提示軟組織毛細(xì)血管出血出現(xiàn)低血壓或心動(dòng)過速 鼻腔、齒齦、傷口、管路周圍出血；黏膜（如鼻咽、口腔、胃腸和泌尿道、上呼吸道）可能提顱內(nèi)出血六、出血（血小板降低出血）護(hù)理1.出血期間絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息；2.飲食護(hù)理，嚴(yán)重嘔血或明顯出血時(shí)，必須禁食24 h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)50X109|L時(shí)應(yīng)維持和加強(qiáng)出血的預(yù)防減少患者活動(dòng)，防止外傷（跌倒、碰撞）。不鼓勵(lì)從事具有高受傷風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)（騎自行車、接觸性體育活動(dòng)）；保持環(huán)境安全：使用防滑地毯和夜燈預(yù)防跌倒；保持皮膚完整性 1） 盡量減少有創(chuàng)性操作，各部位穿刺后應(yīng)延長(zhǎng)或局部壓迫時(shí)間2）禁止使用剃須刀或刮胡子，必要時(shí)可使用 安全型剃須刀。