(優(yōu)選)肉毒毒素的康復臨床應用課件

1、（優(yōu)選）肉毒毒素的康復臨床應用第1頁，共45頁。內 容 提 要肉毒毒素概述肉毒毒素的康復臨床應用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結第2頁，共45頁。肉毒毒素概述肉毒毒素是肉毒桿菌在生長繁殖過程中產生的一種細菌外毒素結構(二硫鍵連接,雙鏈)重鏈(H鏈)：具有膽堿能特異性，與靶位受體結合，能促進輕鏈(L鏈)運轉，通過核內體膜輕鏈(L鏈)：毒素的活性部分，以鋅肽鏈內切酶實施毒效不同的菌株產生不同亞型的神經毒素分為 A、B、C、D、E、F、G等7個抗原型, 其中A型毒力最強，是導致肉毒中毒(Botulism)的原因第3頁，共45頁。肉毒毒素的結構與BoNTA 受體結合 Zn2+-依賴蛋白酶（裂解 SN

2、AP-25）50 kD100 kD輕鏈重鏈SS150 KD神經毒素的結構采用的蛋白質結構圖解，經允許摘自：Lacy et al. Nat Struct Biol. 1998;5:898-902. Brunger and Rummel, Toxicon 2009; 54（5）:550-60第4頁，共45頁。肉毒毒素如何起作用神經-肌肉的通信被暫時性阻斷A） 結合：結合至運動或交感神經的“受體”部位， B） 內吞：進入神經末端后 BOTOX的酶成分活化；C） 阻斷：裂解SNAP-25蛋白，阻止SNARE蛋白合成，抑制乙酰膽堿的釋放。第5頁，共45頁。對神經肌肉接頭的作用軀體運動神經元 -梭外肌-收

3、縮減少 梭內肌-傳入信號減弱 對副交感神經元的作用內臟運動神經元內臟平滑肌收縮減少腺體分泌減少對感覺神經的止痛效果痛覺感受器肉毒毒素阻滯位點肉毒毒素作用機理的臨床意義第6頁，共45頁。內 容 提 要肉毒毒素概述肉毒毒素的臨床應用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結第7頁，共45頁。肉毒毒素的臨床應用第8頁，共45頁。一.肉毒毒素與腦卒中第9頁，共45頁。二.肉毒毒素與脊髓損傷第10頁，共45頁。三.肉毒毒素與腦外傷第11頁，共45頁。四.肉毒毒素與腦癱第12頁，共45頁。五.肉毒毒素與疼痛頸痛腰痛神經性疼痛骨關節(jié)炎腦卒中后肩痛放療后頸痛腫瘤手術后疼痛癌性疼痛腸道功能障礙相關疼痛骨盆疼痛第13頁，

4、共45頁。頸痛第14頁，共45頁。腰痛第15頁，共45頁。偏癱后肩痛第16頁，共45頁。梨狀肌綜合征 直腿抬高試驗：在60以前出現疼痛為陽性，因為梨狀肌被拉長至緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對坐骨神經的壓迫刺激更加嚴重，疼痛明顯，但超過60以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長，疼痛反而減輕。梨狀肌緊張試驗：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內收內旋動作，如坐骨神經有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為陽性第17頁，共45頁。骨關節(jié)炎第18頁，共45頁。網球肘通過降低肌肉張力起到鎮(zhèn)痛作用第19頁，共45頁。神經痛帶狀皰疹后神經痛神經根性疼痛局部疼痛脊髓損傷后疼痛臂叢神經損傷后疼痛第20頁，共4

5、5頁。postherpetic neuralgia 帶狀皰疹后神經痛第21頁，共45頁。spinal radiculopathy 神經根性疼痛第22頁，共45頁。complex regional pain syndrome 復雜區(qū)域疼痛綜合征第23頁，共45頁。spinal cord injury脊髓損傷后疼痛第24頁，共45頁。brachial plexus injury 臂叢神經損傷后疼痛第25頁，共45頁。放療后頸痛第26頁，共45頁。六. 偏頭痛、面肌痙攣、痙攣性斜頸第27頁，共45頁。七.肉毒毒素與神經源性膀胱BTX-A尿道外括約肌注射術的適應癥：成人保守治療無效的逼尿肌-尿道外括約

6、肌協(xié)同失調（DESD）治療。BTX-A尿道內括約肌或膀胱頸注射術的適應癥：成人保守治療無效的逼尿肌無反射、逼尿肌收縮力減弱、尿道內括約?。ò螂最i）松弛障礙或痙攣、逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調等治療。第28頁，共45頁。內 容 提 要肉毒毒素概述肉毒毒素的康復臨床應用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結第29頁，共45頁。一.注 射 前明確注射目標確定注射部位選擇注射方式選擇注射藥物排除其他禁忌癥簽署知情同意書第30頁，共45頁。1.明確注射目標第31頁，共45頁。2.確定注射部位運動學分析靶肌肉的確定腦外傷腦癱第32頁，共45頁。肌肉痙攣還是肌肉攣縮？動態(tài)畸形肌肉痙攣所致的關節(jié)運動障礙靜態(tài)畸形-肌肉萎

7、縮、肌腱、關節(jié)攣縮、骨化肌炎等導致的骨關節(jié)畸形診斷性利多卡因注射（1-2ml/注射點，10ml）第33頁，共45頁。3.選擇注射方式徒手定位技術電刺激定位技術肌電圖引導定位技術超聲引導定位技術第34頁，共45頁。方法優(yōu)點缺點適用對象電刺激體表體內比較準確找到靶肌肉運動點，使注射接近神經肌肉接頭處刺激反應因人、因刺激強度而異適合隨意運動少，嚴重痙攣病人孤立的肌群或肌束，如手、前臂肌肉肌電圖通過運動單位電位數判斷肌肉痙攣程度，確定累及的肌肉及分布范圍準確找到神經肌肉結合點有一定創(chuàng)傷，對不配合人群(兒童), 肌電定位與肉毒毒素注射點一致性不高專業(yè)操作技術要求高，難以普及深層小肌肉，如痙攣性斜頸，面肌

8、痙攣等 不同定位注射方法比較第35頁，共45頁。方法優(yōu)點缺點適用對象徒手定位觸摸牽拉經濟、便捷，減少患者的痛苦深層、小肌肉無法觸及四肢、表淺大肌群如肱二頭肌、內收肌，面肌等超聲波肌肉、腺體及其神經、血管均能很好的識別；定位十分準確，能有效地避免誤注成本較高（含設備及專業(yè)技術培訓）腺體（唾液腺、腮腺、舌下腺），減少流涎不同部位的肌肉 不同定位注射方法比較第36頁，共45頁。4.選擇注射藥物:高品質的肉毒毒素保妥適第37頁，共45頁。J. Francis Poster #51, Toxins 2005ToxinsED50 SEM (U/kg)保妥適X (n=6)3.4 0.3蘭州BTX-A (n=

9、6)5.7 0.3Dysport (n=3)16.2 1.1Myobloc (n=5)23.4 1.4平均DAS (小鼠后趾外展肌評分方法測試去神經化程度)峰值效應曲線不同肉毒毒素的效力比較保妥適BOTOX效力最強*p 0.05 one-way ANOVA and post hoc Tukey t-test*注意： 非線性關系 第38頁，共45頁。保妥適BOTOX 均一900KD，作用集中于靶肌肉衡力分子量范圍：300，500，900KD不等分子量越大越不易引起彌散第39頁，共45頁。5.排除其他禁忌癥禁忌證：神經肌肉接頭傳遞障礙性疾?。ㄈ缰匕Y肌無力）妊娠及哺乳期發(fā)熱期正使用氨基類抗生素有肉毒毒素過敏史肢體軟癱血液系統(tǒng)疾病不建議使用肉毒毒素的狀況：注射肌群攣縮嚴重者 合并使用抗凝藥物的痙攣患者進行深部肌肉注射時 第40頁，共45頁。6、簽署知情同意書非常的重要，必須簽署患者的期望值注射醫(yī)生的自我保護第41頁，共45頁。二.注 射 后觀察注意事項觀察（1周起效）避免短期內追加注射藥物時效（3個月）運動治療第42頁，共45頁。注射后康復功能訓練牽伸注射肌肉, 輔以PT和OT關節(jié)被動運動和牽伸技術治療性的主動運動訓練ADL訓練電刺激中藥熏蒸按摩、針灸等 系列石膏托、 夾板、支具固定肢體