(臨床醫(yī)學)卡納琳納米碳混懸注射液幻燈結直腸癌課件

1、卡納琳在結直腸癌中的應用重慶萊美醫(yī)藥有限公司第1頁，共47頁。內容提要結直腸癌概述結直腸癌的擴散和轉移結直腸癌的淋巴引流結直腸癌的手術治療結直腸癌的化療卡納琳在結直腸癌中的應用示蹤淋巴結載藥手術及化療卡納琳使用建議示蹤載藥示蹤載藥化療卡納琳應用于結直腸癌臨床觀察表第2頁，共47頁。一、結直腸癌概述結直腸癌包括結腸癌和直腸癌80以上的結直腸癌是由結直腸腺瘤演變而來，癌變常發(fā)生在直徑大于2cm的腺瘤大約90的結直腸癌是腺癌有多至15的結直腸癌患者具有明確的家族史第3頁，共47頁。結直腸癌概述結直腸癌好發(fā)病變的位置依次為：直腸、乙狀結腸、升結腸、降結腸、橫結腸，直腸癌約占大腸癌的50，乙狀結腸癌占2

2、0，15在右半結腸，其他部位發(fā)生率較低結直腸癌單中心發(fā)生為多數(shù)，多中心發(fā)生約占3-12第4頁，共47頁。結直腸癌概述約有30的患者就診時已有轉移病灶在接受根治性治療后的結直腸癌病人中，約40的病人會出現(xiàn)術后復發(fā)和轉移，另有3的病人會發(fā)生異時性大腸多原發(fā)癌第5頁，共47頁。二、結直腸癌的擴散和轉移1、直接浸潤癌組織沿腸壁浸潤環(huán)形蔓延，可使腸管形成環(huán)形狹窄可縱向沿黏膜下浸潤而向上、下蔓延向腸壁深層浸潤，穿透腸壁可直接浸潤到周圍組織器官第6頁，共47頁。結直腸癌的擴散和轉移2、淋巴轉移主要的轉移途徑淋巴轉移率約為40-50，其中早期轉移率約為10少數(shù)情況下淋巴結轉移可呈跳躍性轉移第7頁，共47頁。結

3、直腸癌的擴散和轉移3、血行轉移最常見的遠處轉移部位是肝、肺、骨、腎上腺、腎、卵巢、腦等4、種植轉移盲腸、橫結腸及乙狀結腸在腹膜內，這些部位的癌可種植在腹膜面盆腔種植多見于膀胱直腸窩或子宮直腸窩種植轉移于卵巢時，形成Krukenberg瘤第8頁，共47頁。三、結直腸癌的淋巴引流淋巴結轉移是影響手術切除范圍的最直接因素結直腸的淋巴系統(tǒng)主要與其動脈伴行，其淋巴結自外周向中央分布，分別稱為：結腸壁內淋巴結結腸旁淋巴結二者均屬邊緣淋巴結，是第一站淋巴結第9頁，共47頁。結直腸癌的淋巴引流2. 中間淋巴結，第二站淋巴結。與結腸主干動脈伴行，共有5組淋巴結：右半結腸有回結腸淋巴結、右結腸淋巴結、中結腸淋巴結

4、；左半結腸有左結腸淋巴結與乙狀結腸淋巴結3. 主淋巴結，第三站淋巴結。分布于結腸各條主干動脈的根部。右半結腸為回結腸動脈根部淋巴結、右結腸動脈根部淋巴結、結腸中動脈根部淋巴結第10頁，共47頁。結直腸癌的淋巴轉移方向（上方）N1腸旁動脈50%N2直腸上動脈20%N3腸系膜下動脈旁10%N4主動脈旁 5%第11頁，共47頁。結直腸癌的淋巴轉移方向（側方）直腸中直腸下膀胱下髂總髂間髂內外閉孔下段直腸癌5cm第12頁，共47頁。結直腸癌的淋巴轉移方向（下方）直腸肛管癌5.5%-23%系膜遠側端4-8cm坐骨直腸窩肛門皮下腹股溝第13頁，共47頁。結直腸癌的淋巴轉移方向（跳躍）淋巴直接通路側副支開放1

5、2%第14頁，共47頁。結直腸癌的淋巴轉移方向（后方）骶前直腸后系膜第15頁，共47頁。結直腸癌的淋巴轉移方向（前方）Denonvillies筋膜前列腺陰道直腸隔會陰直腸隔第16頁，共47頁。結直腸癌的淋巴轉移形式淋巴管癌栓淋巴管侵犯隱匿性微灶轉移淋巴結小淋巴結可檢出淋巴結陽性淋巴結大淋巴結孤立癌結節(jié)融合癌塊第17頁，共47頁。結直腸癌生物學行為與淋巴結轉移的關系1、結腸癌的淋巴結轉移與腫瘤細胞的分化程度及組織學類型有很大關系分化越差，局部淋巴結轉移率越高2、結腸癌的淋巴結轉移與腫瘤在腸壁內侵犯的深淺有關黏膜原位癌不發(fā)生淋巴結轉移癌腫一旦穿透腸壁肌層，淋巴結轉移率顯著增高浸潤越深淋巴結轉移率越

6、高，腫瘤的惡性程度越高，預后越差第18頁，共47頁。結直腸癌生物學行為與淋巴結轉移的關系3、腫瘤侵犯腸管周徑與淋巴結轉移的關系浸潤腸壁越深，侵犯腸管周徑越大，轉移率越高4、腫瘤大體類型與淋巴結轉移有關具有浸潤性生長傾向的浸潤潰瘍型與浸潤型，其淋巴結轉移率高5、腫瘤大小與淋巴結轉移有關癌灶越大，病程越長，淋巴結轉移率越高第19頁，共47頁。四、結直腸癌的手術治療手術是治療結直腸癌的最有效手段在直腸癌手術中，清楚分離癌旁周圍組織是重要的，因為它能夠反映出腫瘤浸潤漿膜外周圍軟組織的狀態(tài)凡能切除的結直腸癌，如無手術禁忌均應盡早施行結、直腸癌根治術，對伴有能切除的肝轉移癌應同時切除。如不能根治性切除時，

7、亦應進行姑息性切除，使癥狀得到緩解第20頁，共47頁。結直腸癌的手術治療詳細的腹腔探察對決定術式至關重要，腹腔探察的目的是確定病期，判斷腫瘤能否切除，或能否行根治性切除，對不能切除的病例選擇適當?shù)男g式，最大可能干凈徹底地切除腫瘤，又最大限度地保留肛腸功能及最大限度地保留機體的免疫機制，避免因術式不合理而造成的不必要并發(fā)癥及后遺癥第21頁，共47頁。結直腸癌的手術治療結直腸癌的手術術式包括：局部切除術腫瘤腸段切除術根治術聯(lián)合臟器切除術姑息性腫瘤切除術全結腸、次全結直腸及全結直腸切除術結腸癌擴大根治術第22頁，共47頁。結直腸癌的手術治療結直腸癌手術治療的原則：全面探察避免醫(yī)源性擴散整塊切除，即將

8、原發(fā)腫瘤及其所屬淋巴結和淋巴結之間的淋巴通路連同包在其外面的一定范圍的正常組織一起從健康組織中完全切除徹底清掃淋巴結第23頁，共47頁。結直腸癌的手術治療結直腸癌根治性手術時，應將原發(fā)灶與周圍淋巴結作整塊切除，同時要考慮到在手術切緣應有足夠的無腫瘤侵犯的安全范圍，應切除區(qū)域的腸系膜至根部，并清掃腹主動脈旁的淋巴結伴有良性息肉病變的結直腸癌患者，如患者有大腸息肉家族史，或有大腸癌家族史，則應作整段結腸切除術第24頁，共47頁。結直腸癌的手術治療直腸外科提出的全直腸系膜切除（TME），是指從第3骶椎前方至盆膈的直腸后方及雙側聯(lián)系直腸的疏松結締組織直腸癌如無直腸外浸潤及淋巴結轉移者以及Dukes A

9、 期的患者，應爭取行完全保留自主神經(jīng)的直腸癌根治術；而對B、C期的患者也應爭取保留一側自主神經(jīng)，以保存排尿及性功能第25頁，共47頁。結直腸癌的手術治療對于結腸癌，若局部腫瘤有廣泛浸潤、粘連、固定或已有廣泛轉移不能行根治性切除，而原發(fā)灶尚可勉強切除者，應爭取連同周圍組織一并切除；對已發(fā)生全身轉移（如肺轉移、骨轉移等），手術應盡可能縮小范圍，以免病人承受無用的大手術之苦第26頁，共47頁。五、結直腸癌的化療結直腸癌是對化療相對不敏感腫瘤，除通常的靜脈化療外，還應根據(jù)情況選擇術前介入化療、術后腹腔內化療、以及肝轉移用肝動脈插管化療栓塞等有以下情況時不應采用術前化療：a. 一般狀況PS=3；b. 嚴

10、重心、肝、腎功能不全；c. 有嚴重合并癥，如消化道大出血、腸梗阻、腸穿孔、嚴重感染及明顯黃疸；d. 血象：Hb90.0g/L、WBC4.0109/L、PLC毛細淋巴管 ）毛細淋巴管（ 500nm）巨噬細胞吞噬引流淋巴結移行 黑染第31頁，共47頁。1、示蹤淋巴結卡納琳應用于大腸癌根治術的臨床試驗淋巴結站別試驗組（n=49）對照組（n=52）淋巴結總數(shù)平均數(shù)淋巴結總數(shù)平均數(shù)N156411.5159111.37N256711.57 *3386.50N394219.22 *4598.83合計207342.30 *138826.70* 與對照組相比，P0.05第32頁，共47頁。示蹤前哨淋巴結CNP檢

11、測大腸癌前哨淋巴結的臨床研究 18例患者中有17例（94.4）成功檢測出前哨淋巴結 在9例淋巴結轉移患者中，有5例存在前哨淋巴結轉移 準確率為55.6（59），非前哨淋巴結轉移率為44.4（49）前哨淋巴結的檢出對大腸癌術式的選擇有重要意義第33頁，共47頁。2、卡納琳載藥手術組別（MMC 6mg）淋巴結轉移度病檢轉移淋巴結化療有效率P值CNP-MMC44.4%87.5%0.05MMC靜脈注射34.7%53.8%CNP-MMC結直腸癌根治術術前1d給藥第34頁，共47頁。卡納琳載藥化療CNP 順鉑腹腔化療預防結直腸癌術后轉移組別術后6個月轉移率術后12個月轉移率術后24個月轉移率試驗組Duke

12、s B期03.9 *8.0 *Dukes C期7.813.822.6 *對照組Dukes B期012.823.9Dukes C期9.317.145.2* 與對照組相比，P0.05第35頁，共47頁。卡納琳載藥化療CNP 順鉑腹腔化療預防結直腸癌術后轉移各站淋巴結及血中鉑濃度（單位：ug/g ）組別N1N2N3門靜脈試驗組給藥后1h0.680.760.570.880.870.677.320.893h3.891.12 *5.981.89 *4.591.72 *4.360.78對照組給藥后1h0.110.190.190.110.240.308.791.493h0.980.820.890.450.81

13、0.695.371.01* 與對照組相比，P0.01第36頁，共47頁。卡納琳載藥化療CNP吸附順鉑治療癌性腹水 圖為一次腹腔注射后的結果，總有效率達92%第37頁，共47頁。卡納琳載藥化療的特點較強的淋巴靶向性腫瘤親和力佳納米活性炭粒比表面積大，吸附化療藥物能力強，在淋巴組織內滯留時間長，一般可達一周以上活性炭粒吸附的化療藥物的釋放與周圍的藥物濃度有關：當周圍藥物濃度下降時，活性炭粒會不斷釋放它所吸附的化療藥物維持周圍的藥物濃度第38頁，共47頁?？{琳載藥化療的特點卡納琳吸附化療藥物局部注射不僅可明顯降低化療藥物的全身毒副作用，還具有較強的淋巴趨向性，可提高局部療效卡納琳可吸附多種化療藥物

14、，如MMC、MTX、順鉑等可通過腫瘤周緣黏膜下注射、淋巴結內注射、腫瘤內注射等途徑進行淋巴靶向化療，也可直接注射入腹腔進行腹腔內化療同時可作為染色劑在結直腸癌術中用作淋巴結染色，可防止未清除的轉移淋巴結引起術后復發(fā)第39頁，共47頁。七、卡納琳使用建議第40頁，共47頁。1、示蹤術前：通過內窺鏡在癌灶周圍約0.5-1cm處選取4-6個點, 向粘膜下層注入CNP，每點約0.1ml，共0.3-0.8ml，約30min后手術術中：在外科顯露情況下，于癌灶外0.5-1cm左右范圍選4-6點，每點用頭皮針注入CNP約0.1ml于漿膜下，共0.3-0.8ml，5-10min后手術第41頁，共47頁。2、載

15、藥示蹤吸取卡納琳混懸液0.5ml（或1ml，視情況而定），加入1ml含有化療藥物的生理鹽水溶液，充分振搖15min，使卡納琳與化療藥物充分結合，靜置10min與示蹤同樣方法注射后手術，手術中未清掃的淋巴結內可有化療藥物形成轉移屏障第42頁，共47頁。手術技術路線結腸癌組直腸（腹膜反折上）組卡納琳術中標記5min內標記第一個或第一組黑染淋巴結（即SLN）常規(guī)根治手術術后病理第43頁，共47頁。手術技術路線直腸（腹膜反折下）組卡納琳術前標記術中所見第一個或第一組黑染淋巴結（即SLN）常規(guī)根治手術術后病理第44頁，共47頁。3、載體化療吸取卡納琳混懸液0.5ml（或1ml，視情況而定），加入1ml含有適量化療藥物的生理鹽水溶液，充分振搖15min，使卡納琳與化療藥物充分結合，靜置10min可采用內窺鏡在癌灶周圍向粘膜下層注射、淋巴結內注射、腫瘤內注射或腹腔內注射等方法進行常規(guī)化療所需化療藥物用量可根據(jù)情況比靜脈