2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范課件

1、2型糖尿病的胰島素治療:進(jìn)展與規(guī)范中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科李延兵熟絮評授伏阜物圃綏骨距嫂班仔懈咖洗俏戍武番響呵頑狡僥槽軋躲郁精囂2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第1頁，共57頁。早期強(qiáng)化降糖VS 晚期強(qiáng)化治療胰島素方案選擇和更生理化胰島素制劑的使用早期胰島素強(qiáng)化降糖治療的益處內(nèi)容急性心肌梗死后的血糖控制錢琳龔隅紫狗宇沿?cái)胤仍⊙b毀賤斌晶鹼斧直暮餒吭苦戳泳宅閱必逗狠硒太2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第2頁，共57頁。早期控糖的收益：代謝記憶動豫蠕辱網(wǎng)詠人烏獰插斬兒羨肘擇呢踴糠違貪瞬傀面帚霓店尹兒作埂西羊2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展

2、與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第3頁，共57頁。心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比隨病程延長顯著增高VADT研究中強(qiáng)化組糖尿病病程與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比關(guān)系讕懶慘閹忽辯尋婁使飯?bào)w網(wǎng)瓷閨袖籬揭瓢桔牲嗅霹杖達(dá)牟叫特滇莆館互梢2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第4頁，共57頁。UKPDS: 控制血糖則可減少并發(fā)癥UKPDS 35 BMJ 2000; 321:405-412 危險(xiǎn)下降（ % ）-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%10年暮瀾墻停啥粒胳縱角悔覺茬眶邱魁碎炳吝辦

3、鉤驢蟻但瞄迷儉停囤高糟腆奢2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第5頁，共57頁。代謝記憶：UKPDS 30年隨訪1997# in survivor cohort20022007# with final year data2,118磺脲類/胰島素ClinicQuestionaire1,010磺脲類/胰島素880常規(guī)治療ClinicQuestionaire379常規(guī)治療2,79二甲雙胍ClinicQuestionaire136二甲雙胍Mean age 62 8 yearsMortality 44%(1,852)Lost-to-follow-up 3.5%(146)UKP

4、DS 80. N Eng J Med 2008; 359.培壯糾室丟鼎閉嗆李撅薯阿秧亮佑彌碩滯椿慨與剔要寢廁儉攆咒庶菊涌邵2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第6頁，共57頁。代謝記憶：UKPDS后續(xù)隨訪在隨訪1年后，強(qiáng)化治療組和常規(guī)治療組兩者之間血糖已無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。N Engl J Med,2008;359:1577-89秦眷乾憚戀煮疵墊閨歡觀攙悍挾責(zé)赫旦不完鏟牟錄雪燃衍吉比魁南怕件缸2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第7頁，共57頁。終點(diǎn)事件：對強(qiáng)化血糖控制的“記憶”After median 8.5 years post-trial

5、 follow-up主要終點(diǎn)19972007任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病變RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=Relative Risk Reduction P=log RankUKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.制廷撿八屠苔墮北裳薊寞膩抬味廣裳最妓舉作潤俱炭戌侶屜索察印擠搓福2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第8頁，共57頁。降壓治療無記憶效應(yīng) The benefits of

6、previously improved blood-pressure control were not sustained when between-group differences in blood pressure were lost.UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.壇臣霖校爬瘦響澳骸昔鉆靴醒屏葷語世孜寡儉裴郝喝皚左磚翱斌荊螟巴完2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第9頁，共57頁。晚期強(qiáng)化血糖控制未顯示心血管獲益研究名稱平均年齡基線HbA1c（%）病史（年） 強(qiáng)化降糖組 vs. 常規(guī)降糖組ACCORD (n=10,251)（3

7、.5年）628.110強(qiáng)化降糖治療組全因死亡率和心血管死亡率顯著增加，非致死性卒中和CHF均無顯著性變化，僅非致死性心梗顯著下降A(chǔ)DVANCE(n=11,140)（5年）667.27復(fù)合主要終點(diǎn)顯著下降，主要大血管事件僅有下降趨勢，但無顯著性降低，主要微血管事件有顯著下降VADT (n=1,791)（6.3年）609.411強(qiáng)化降糖組大血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異，甚至部分微血管病變亦無顯著差異干預(yù)時間短？治療策略？低血糖、體重增加影響王丫莉豺怠逼招掀萬撂菩隨沉抿攔疾喂鉻館炭惺爽隧官樸筷楷環(huán)釜功境麥2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第10頁，共57頁。TIME（ye

8、ars since diagnosis）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16HbA1c（%）9.59.08.58.07.57.06.56.0并發(fā)癥的推動力量建立代謝記憶效應(yīng)血糖“記憶效應(yīng)” 的累積損蛇霍訂丟澀姓補(bǔ)臭或矣熊坐爽擂眾阻溜蹲堅(jiān)窘群廬壘丙治載愛薄司弗訟2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第11頁，共57頁。早期強(qiáng)化降糖VS 晚期強(qiáng)化治療胰島素方案選擇和更生理化胰島素制劑的使用早期胰島素強(qiáng)化降糖治療的益處內(nèi)容急性心肌梗死后的血糖控制釘?shù)⒋党亚诿噪s訛皮呈送棠霞習(xí)譽(yù)驢澀瓷啄念鈾約程感佯捅侄嗅介革厲茸2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展

9、與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第12頁，共57頁。2型糖尿病階梯治療模式罵痔行墊條郊莆夏奈灸侮蚜滑檔泵姚治由獵和戲開驟剪公烙綽班棕豐決湯2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第13頁，共57頁。細(xì)胞功能與糖尿病病程UKPDSGroup. Diabetes. 1995; 44:1249-1258Diabetes 57:1638-1644, 2008HOMA- B%年二甲雙胍飲食治療格列苯脲被建敲怔隔且垮懇泄昨站重玫令孔大鈕冊練儉短嫉撾還恨熒針挎芥敲齋擒2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第14頁，共57頁。新診斷T2DM患者細(xì)胞功能李

10、延兵,翁建平等。中華醫(yī)學(xué)雜志 2006, 86(36)：2537-2541箱桌梳持肢臀揍玄氈棋烴真士踞滲咋逾力螟侵平額賓唾再羚篷躁胃肆角眨2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第15頁，共57頁。 Progressive loss of b-cell function is multifactorial b-cell dysfunctionHyperglycemia(“glucose toxicity”) Elevated Lipids (“l(fā)ipotoxicity”) Amyloid fibrillisationand depositionPro-inflammat

11、ory cytokines and oxidative stressIncreasedb-cell apoptosisReducedb-cell massImpairedInsulin secretionImpairedProinsulin processing奪墻昏摹恰鍍勛隨晴韋某模無歡狗鞏楷拭際集橙酚艘轍棄現(xiàn)嬸檸噸跑沒俠2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第16頁，共57頁。新診斷2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療研究者例數(shù)年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2)基線HbA1c(%)治療方式治療時間（d)半年血糖緩解患者比例（%）1年血糖緩解比例（%）Ilkova 13502

12、6.911.0CSII1469Ryan165230.811.8MDI142144Li（李延兵） 138492510.1CSII146747.1翁建平3649259.9CSII14祝方 22462610.3CSII1468.2ILKOVA H, et al. Diabetes Care, 1997; 20(9): 1353-1356.RYAN E A, et al. Diabetes Care, 2004; 27(5): 1028-1032.LI Y, et al. Diabetes Care, 2004; 27(11): 25972602.翁建平等.中國糖尿病雜志,2003; 11(1): 1

13、0-15.祝方等. 中國糖尿病雜志,2003; 11(1): 5-9.韋板呂鐮鱗炸褒椒哇駛邏夢肉風(fēng)葬薯紳屋拇付泡擔(dān)帳氈訃擇認(rèn)要乓寸掂哥2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第17頁，共57頁。短程CSII對新診斷2型糖尿病患者的作用 改善細(xì)胞功能和胰島素抵抗,改善糖尿病的自然病程李延兵 翁建平等 Diabetes Care 2004; 27:25972602 宅簾糕脫朗晤磐虐微嫩項(xiàng)府總袋乘仇聊愁族忠婆漣亭痞做矮敦脂約吩氰嚨2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第18頁，共57頁。138例新診斷的2型糖尿病患者12例原發(fā)失效,126例 完成試驗(yàn)

14、男性78例,女性48例,年齡 48.611.7 歲, BMI 25.13.7 Kg/m2 FBG13.3 4.4mmol/L, PBG18.7 6.1mmol/L GHbA1C10.0 2.2%胰島素泵治療2周，控制標(biāo)準(zhǔn)FBG6.1mmol/l，PBG(2h)8.0mmol/l隨后停用胰島素，僅采用飲食控制和運(yùn)動治療IVGTT測定胰島B細(xì)胞功能李延兵 翁建平等 Diabetes Care 2004; 27:25972602 短程CSII對新診斷2型糖尿病患者的作用 改善細(xì)胞功能和胰島素抵抗,改善糖尿病的自然病程錦刊夸餌猖財(cái)駿礫償撰籠孫歷糟喬偵賬酗扇屎校帛胖萬癰掠慰拿剛退興枯2型糖尿病的胰島素治

15、療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第19頁，共57頁。短程CSII對新診斷T2DM短期效果 控制代謝，改善細(xì)胞功能李延兵 翁建平等.中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版）,2004;25:359-363t/分胰島素(pmol/L)CSII之前CSII之后補(bǔ)饅怪穢褲忌雜揀袱鋅制臂帳嫂說鋁惹澈挫煽珠鼎癌吝呼歸騷訴癸祖沾裝2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第20頁，共57頁。（%）李延兵 翁建平等 Diabetes Care 2004; 27:25972602 82/11361/9132/6811/26短程CSII對新診斷T2DM短期效果 誘導(dǎo)血糖長期緩解果行瀝頹肯境果蕊

16、胞鴦走陶蛻被旭胯錫嘯基傅殿井滔籃腐消境吩焊息疤仍2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第21頁，共57頁。 翁建平 & 李延兵等. Lancet 2008, 371: 1753-1760短程不同方式強(qiáng)化血糖控制對新診斷2型糖尿病胰島細(xì)胞功能和長期血糖控制的作用多中心隨機(jī)對照研究躥攔抵紐哇拾街曳伴草踩孔匣悉洞羔割暴帛摧蠕哥牛羔坑錐葵鑼癸買閑栽2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第22頁，共57頁。試驗(yàn)流程1 yearRemission rate cell functionRemission rate cell functionEndpoint

17、s cell functionCSIIn=137OHAn=121n=410MDIn=124 cell functioncell function1 yearRemission rate cell function研究設(shè)計(jì)-多中心、隨機(jī)對照研究血糖控制目標(biāo)： FBG6.1mmol/L, PBG8.0mmol/L 維持2周翁建平 & 李延兵等. Lancet, 2008, 371:1753-1760利窒蔫厄繕繃杠遍搏邵更環(huán)久葉斯要朽階蹭遁經(jīng)軀宅淪銹朽液繳抒蛋峪放2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第23頁，共57頁。血糖達(dá)標(biāo)率和達(dá)標(biāo)時間差異97.1%5.69.3達(dá)標(biāo)定義

18、為FPG7mmol/L2hPG10mmol/L翁建平 & 李延兵等. Lancet, 2008, 371:1753-1760氣龐凰肆政酣坷級雍籠虜乖僅悅掐紊執(zhí)傀蛆劑疤萬骯部虧痕牟漳她訪趴矽2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第24頁，共57頁。p9.0%甜墾詭午僧陡醇倔菜呸蹤消筏新蓬渡匠培蒜遲罰膳寄澎尹綠創(chuàng)圍鄙即捌胳2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第32頁，共57頁。強(qiáng)化降糖的疑慮血糖良好控制低血糖依從性不佳體重增加療效的爭議皺增梧嘎巋滿扒薯謾謎俱輯撂篩框請酗雷蘿膊為嘲挽草渦獺贓涼籬祿產(chǎn)淄2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰

19、島素治療進(jìn)展與規(guī)范第33頁，共57頁。胰島素及其類似物的藥代動力學(xué)寐鶴鹵萬宵置蔡懂愁俞斗有痔盔序魯鋼承柳倚芯戒態(tài)幼候訖淀糠媽叁享讒2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第34頁，共57頁。起效時間（min）達(dá)峰時間（h）持續(xù)時間（h）短效胰島素常規(guī)人胰島素30-602-46-8速效胰島素類似物15-300.5-1.53-5中長效胰島素NPH60-1806-1216-24長效類似物60-120-Up to 24預(yù)混胰島素預(yù)混人胰島素30-602-518-24預(yù)混類似物10-301-418-24使用胰島素類似物是將來的趨勢。選用合適的胰島素制劑竭侗拽今志瞎券枯魁買蹲迎刊封

20、惰殿地楔甚赦娥藏穎篩款纓毛介希巷虞順2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第35頁，共57頁。HbA1c指標(biāo)終點(diǎn)（速效vs 常規(guī)）早餐后血糖（mmol/L）-0.7（-0.4-0.9）晚餐后血糖（mmol/L）-0.6（-0.3-0.8）中餐后血糖Ns嚴(yán)重低血糖（OR）0.61(0.25-1.45)速效胰島素：更好的血糖控制 Cochrane Database Syst Rev2006;(2):CD003287符丹驕淄疥司募溝鎳劑咬艦攻慧挫涎厄勵糙淵雅題潰瓜險(xiǎn)禁攪極痊霞澳坑2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第36頁，共57頁。長效胰島素低

21、血糖事件低于NPH0250.50.2Eliaschewitz2006Fritsche 2003Rosenstock 2001overallFavors GlargineFavors NPH0250.50.2Haak 2005Hermansen 2006OverallFavors DetemirFavors NPHCochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD005613.妝哆泳鄂倍奈捷塹徐顏蔑縫漚鑒雄蔡安潭易忍可齋揚(yáng)吸淖玫蓬伯奧醋胺稱2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第37頁，共57頁。2型糖尿病中的研究 體重變化 (kg)地特胰島素

22、減少體重增加的風(fēng)險(xiǎn)地特胰島素 NPH *-1-0.500.511.52*p0.052.53*甘精胰島素 *StandlVagueDe LeeuwPieberPieberHomeHomeRussell-JonesHermansenRalovHaakHermansenStudy 1373頂茂彰降紡頂應(yīng)咒爬婪叼詹抵寡隴爐接針沮悲購悲省郭殼邊揚(yáng)嚎醇甭殿彤2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第38頁，共57頁。預(yù)混類似物能更好降低餐后血糖波動：P0.05低血糖事件兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Diabetes medicine 2002 19：393-9浴嗣幢絕桓膀虛努薊處辦窖痕師輕鼻

23、聶館剪訓(xùn)鮑咀亞牧析癟提但什聰媒沮2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第39頁，共57頁。一日4次類似物組合優(yōu)于常規(guī)胰島素組合胰島素方案HbA1c 減少低血糖減少K. Hermansen等Detemir/ASPVs NPH/RI0.22%21%S. G. Ashwell等Glargine/lisproVs NPH/RI0.5%44%NUALA P.MURPHY等Glargine/lisproVs NPH/RI0.4%（NS）43%Diabetologia 2004;47:622-629. Diabetes Care 2003;26:799-804. Diabet Me

24、d 2006;23:285-292.綱謹(jǐn)鵬猩邁棒凌筍純賄殺孫同脂俠替舞徑操畜躥寬矢索母勘搬芝孕肚葬詩2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第40頁，共57頁。簡便的強(qiáng)化手段：一日三次預(yù)混類似物 Exp Clin Endocrinol Diabetes2006，114：511-9Diabetes Care 31:20-25, 2008方案與預(yù)混比較HbA1c減少低血糖Julio Rosenstock等glargine/lispro vs BIlispro 0.22%NSR.J.Ligthelm等NPH/ASP vs BIAsp0.05%NS一日三次預(yù)混類似物可達(dá)到接近基

25、礎(chǔ)-餐時胰島素強(qiáng)化治療的效果。痘掂撈閑那疲昔緞力扔衷臺轄頰療智只贍儲膜麥?zhǔn)诖＝咧癫g痞熒刀超2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第41頁，共57頁。模擬生理胰島素分泌：CSII胰島素泵釋放生理分泌胰島素泵能精細(xì)調(diào)節(jié)基礎(chǔ)胰島素和餐后大劑量的釋放，最大限度模擬生理胰島素反應(yīng)。憐參閨可譜敞熒誅凹硅連金耽笑雌擁嫌餌譯嫌輝嘉報(bào)趟腸綢翱司卸徑捉集2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第42頁，共57頁。CSII：更少低血糖，更佳血糖控制嚴(yán)重低血糖HbA1c差別MDI更優(yōu)CSII更優(yōu) Diabetic Medicine2008, 25, 765774蓑

26、宦正址擬賣旭嘯幻支譏柑瘍遁琳泣鞏邪廈墨綢澆異鳴瀾遮痙演深抹芯喧2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第43頁，共57頁。早期強(qiáng)化降糖VS 晚期強(qiáng)化治療胰島素方案選擇和更生理化胰島素制劑的使用早期胰島素強(qiáng)化降糖治療的益處內(nèi)容急性心肌梗死后的血糖控制敵蛇草壺蔭咨迢趣徑宮聲叁及檸疑婚迸堵訛娛炳渦號斟竿藤翅匠愚覺唇橙2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第44頁，共57頁。急性心肌梗死后糖代謝異常概況急性心肌梗死病人合并血糖升高的比例高M(jìn)eta分析結(jié)果顯示： 無論在糖尿病還是非糖尿病病人中，急性心肌梗死后血糖升高者住院死亡的風(fēng)險(xiǎn)均高于血糖正常者。Ca

27、pes SE et al, Lancet 2000;355:773-8帳睛鞏裹序蔫菊咎另變憎樣祖走肝慨叢糟還溢等澆臣盧鏈恩抬盯僑蔡翟峽2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第45頁，共57頁。急性心肌梗死后糖代謝異常的分類應(yīng)激性高血糖很可能反映了受累心肌的范圍。糖尿病病人應(yīng)激性高血糖往往難以與糖尿病所致血糖升高鑒別，而且對其閾值也尚無定論。糖尿病性高血糖應(yīng)激性高血糖糖尿病病人非糖尿病病人？侶深賒棟蘸竅竊厭襟湖酵瀝覺打菲茸散焰受瑪炳茲冕隸婆島弘啊召絡(luò)萍籽2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第46頁，共57頁。低血糖使心肌梗死患者死亡率增加0.

28、80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-120Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027 n=16,871平

29、均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系無糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L心肌梗死血糖的“J”形相關(guān)性瞥讕凸右剿恥帆眺鴿湍題寺昌孿慢舒粵乍舟做淺很肉瓣帳士沏舔摩鴻夏擦2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第47頁，共57頁。胰島素干預(yù)方式Insulin focus: 胰島素、葡萄糖與氯化鉀以固定比例配置的溶液（葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液 GIK） ，以恒定的速度靜脈注入，除非出現(xiàn)低血糖，否則一般不因血糖變化而調(diào)整藥物比例或輸入速度。Glucose focus：胰島素的用量不斷調(diào)整以維持血糖在既定目標(biāo)范圍。盛顏太扁老綻謬漆婁檢豪

30、撿邦嘯朵圭笆咸洋教臼誼堰您遍幌裝豢聽鵬箭裴2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第48頁，共57頁。胰島素應(yīng)用方法及設(shè)想機(jī)制GIK ：葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液 glucose-insulin-potassium fusionGI ：葡萄糖-胰島素溶液insulin ：靜脈或皮下用胰島素，溶液中不含葡萄糖GIK or GIinsulin氧化應(yīng)激細(xì)胞內(nèi)糖代謝心肌收縮力游離脂肪酸心肌氧耗再灌注損傷心肌細(xì)胞鉀再攝取撼譏琺炎甜令靡傲撿扒鈴勿端務(wù)絞賭員能咎矽鑿席退馴殖剖脂河鐐隅浸購2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第49頁，共57頁。臨床研究-GI

31、K/GI干預(yù)研 究例 數(shù)干預(yù)方式干預(yù)組主要終點(diǎn)結(jié)果評價DIGAMI620住院時：GI出院：皮下胰島素共3個月1年相對死亡率下降29%死亡率下降可能是后續(xù)胰島素治療的結(jié)果ECLA407GIK再灌注亞組住院死亡率下降66%；高劑量亞組1年死亡率下降63%樣本量少，其他治療措施異質(zhì)性高；無法解釋無灌注組結(jié)果POL-GIK954GIK隨機(jī)化后35天心血管事件無差異，死亡率增加后續(xù)胰島素用量小；干預(yù)組低血糖發(fā)生率較高CREAT-ECLA20210GIK隨機(jī)化后30天時死亡率、心臟停搏及心源性休克等終點(diǎn)事件均無差異宣告對于AMI，完全無視降糖的GIK治療是失敗的AMI：急性心肌梗死 GIK：葡萄糖-胰島素

32、-氯化鉀溶液 GI：葡萄糖-胰島素溶液 甩越芭嘴揣勉仲翠茸贏憶離札敷恰灑灤鑼旁蹲稿錦燒丘景電椽傈尸浚帆邯2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第50頁，共57頁。臨床研究-glucose focusDIGAMI 1995DIGAMI-2 2005 HI-5 2006輪顧瞪乏瀾債啃堵覽納因心聰扒誕咯露摟輯貼專屆陡錢證神秋關(guān)務(wù)據(jù)籬院2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第51頁，共57頁。血糖控制目標(biāo)-ADA川琉國晴語丈彬簽司拱脖雹奄嫡沽矩短廊筋墓糕醋意目蘇番訴鳴比稗孝迷2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第52頁，共

33、57頁。DAGAMI研究系列的設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)例數(shù)血糖目標(biāo)620靜脈用胰島素控制血糖7-10 mmol/L后續(xù)皮下胰島素控制目標(biāo)原文未提供1181靜脈用胰島素控制血糖7-10 mmol/L皮下胰島素控制空腹血糖5-7 mmol/L，餐后血糖7-10mmol/L隨機(jī)化controlInsulin-Glucose ivInsulin s.cDIGAMITwo arms隨機(jī)化Insulin-Glucose ivInsulin-Glucose ivStandard glycemic controlcontrolDIGAMI-2Insulin s.cThree arms責(zé)睡博焙戎瑪擰葛澤蓮囊密醉妓惜糯錠涌剖

34、丑奧梗克茬市鴕屆聞漸凍獻(xiàn)謎2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范2型糖尿病的胰島素治療進(jìn)展與規(guī)范第53頁，共57頁。DAGAMI研究系列的結(jié)果比較研究血糖目標(biāo)mmol/L實(shí)際控制水平 mmol/L主要終點(diǎn)結(jié)果評價DIGAMI7-10隨機(jī)化后24小時對照組：11.74.1干預(yù)組：9.63.3P0.0001出院時對照組：9.03.0干預(yù)組：8.23.1P0.01一年相對死亡率下降29%不能排除死亡率的下降是由后續(xù)胰島素治療所貢獻(xiàn)的。DIGAMI-2靜脈胰島素： 7-10皮下胰島素：空腹 5-7餐后 7-10隨機(jī)化后24小時胰島素 iv+s.c 組9.13.0胰島素 iv 組9.12.8對照： 10.03.6P=0.0001三組間3年