BNP在心力衰竭中診斷價(jià)值課件

1、心力衰竭概述及BNP和NT-pro BNP在AHF患者診斷中的價(jià)值 主講人：牛曉婷第1頁，共26頁。一.心力衰竭的定義心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性第2頁，共26頁。二.病理生理一、代償機(jī)制1. Frank-Starling機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）2. 心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)

2、（2）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 可引起心肌重塑第3頁，共26頁。二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化 1. 心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）是評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。ANP主要儲(chǔ)存于心房，心室肌也有少量表達(dá)。當(dāng)心房壓力增高，房壁受牽引時(shí)， ANP分泌增加。其生理作用為擴(kuò)張血管，增加排鈉，對抗腎上腺素、腎素-血管緊張素等的水鈉潴留效應(yīng)。正常人BNP主要存儲(chǔ)在心室肌內(nèi)，其分泌隨心室充盈壓的高低變化。 2. 精氨酸加壓素（AVP），由垂體分泌，具有抗利尿和周圍血管收縮的生理作用。 3. 內(nèi)皮素（endothelin）是由血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì)，具有很強(qiáng)的收縮血管的作用。 三、舒張功能不全

3、 四、心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling第4頁，共26頁。心臟功能的生理基礎(chǔ)心力衰竭的基本病因原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢前負(fù)荷（舒張期容量）心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性心率心排血量心肌收縮力 后負(fù)荷（射血阻抗） 房室收縮協(xié)調(diào)性高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）第5頁，共26頁。心功能分級及客觀評價(jià)分級功能狀態(tài)客觀評價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀 II體力活動(dòng)輕度受限。休

4、息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀 III體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭 第6頁，共26頁。三.急性心功能不全的定義定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰病因： 急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎 急性容量負(fù)荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全 其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；?/p>

5、嚴(yán)重緩慢性心律失常 第7頁，共26頁。臨床表現(xiàn) 肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰 心動(dòng)過速、奔馬律、兩肺底濕啰音診斷 癥狀和體征 胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影） PCWP：30mmHg 需與支氣管哮喘鑒別第8頁，共26頁。AHF治療高流量吸氧：酒精抗泡沫減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂鎮(zhèn)靜：嗎啡、地西泮（安定）利尿：靜脈速尿血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油強(qiáng)心甙：西地蘭或毒K氨茶堿、皮質(zhì)激素機(jī)械通氣：CPAP、NIPPV、氣管插管血液濾過（CVVH）第9頁，共26頁。1.急診科醫(yī)生處理AHF患者的問題 AHA關(guān)于AHF的急診室的表現(xiàn)和處理的科學(xué)聲明認(rèn)為，HF雖是一種慢性疾病，

6、但幾乎所有HF患者均有可能會(huì)急性發(fā)作，多數(shù)患者需要靜脈用藥。大部分AHF患者的首診是急診科，急診科醫(yī)生對AHF患者的識(shí)別和處理具有重要意義。盡管近些年來HF的診療取得了長足進(jìn)步， AHF的診療可以說停滯不前，仍然是以利尿等減輕心臟負(fù)擔(dān)為主，雖說這些措施能明顯改善癥狀，但對腎功能、心肌損傷、血流動(dòng)力學(xué)和患者預(yù)后的影響均沒有可靠的證據(jù)，只有利鈉肽的推進(jìn)還算是個(gè)亮點(diǎn)。根據(jù)美國的資料，每年有超過65萬人因AHF至急診科就診，約占HF患者總數(shù)的20%。至急診科的第10頁，共26頁。 AHF患者可能的去向包括在急診科留觀，收入普通病房，重癥監(jiān)護(hù)病房，或者離院至門診就醫(yī)。但是醫(yī)生準(zhǔn)確判斷急性期和30天預(yù)后差

7、的患者有一定的挑戰(zhàn)性。因?yàn)樵诩痹\科處理的患者中，癥狀能完全緩解者較少，80%多的患者需要收入院繼續(xù)治療，這種鐵路警察各管一段的現(xiàn)狀，使急診科和心內(nèi)科醫(yī)生都不能窺見AHF患者從急性期到病情穩(wěn)定的全貌。第11頁，共26頁。2.推薦在急診科使用BNP（B型利鈉肽）或者NT-pro BNP（N端腦鈉肽前體）對于懷疑AHF的患者，醫(yī)生應(yīng)常規(guī)詢問病史、體格檢查、胸片、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟肌鈣蛋白、電解質(zhì)和血常規(guī)。但要注意15%患者的胸片上沒有充血的表現(xiàn)。根據(jù)病史、體格檢查、胸片不能確診的患者， BNP和NT-pro BNP能反映室壁張力和左室負(fù)荷，有一定的診斷價(jià)值。 BNP和NT-pro BNP升高的程度

8、與AHF患者的病情嚴(yán)重程度相關(guān)。第12頁，共26頁。一項(xiàng)研究選入了1586例在急診科懷疑AHF的患者，以100pg/ml為界值，發(fā)現(xiàn)BNP診斷AHF的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別為90%、76%、79%、89%。因此， BNP最大的價(jià)值是排除AHF的診斷。 BNP 可以準(zhǔn)確判斷74%的AHF。但是診斷AHF需要同時(shí)考慮患者的年齡：年齡50歲者NT-pro BNP應(yīng)450pg/ml，年齡50-75歲者NT-pro BNP應(yīng) 900pg/ml。 年齡75歲者NT-pro BNP應(yīng) 1800pg/ml。第13頁，共26頁。大部分研究提示， BNP和NT-pro BNP的診斷價(jià)值是等同的

9、，但當(dāng)二者的臨床特征不同時(shí)，二者有些細(xì)微的差別。 NT-pro BNP似乎受腎功能的影響更大。尿毒癥、肺動(dòng)脈高壓、高齡、腎功能不全、房顫和肺栓塞病患者的BNP升高，而肥胖病人的BNP降低，機(jī)制包括胖人利鈉肽的合成和分泌減少；脂肪組織中利鈉肽清除受體表達(dá)增加；血液循環(huán)中由脂肪組織分泌的中性肽鏈內(nèi)切酶增加等等?？傊?，對于懷疑AHF但診斷不確定的患者，測定BNP或NT-pro BNP可提高診斷的準(zhǔn)確性。第14頁，共26頁。AHF患者的主要癥狀是呼吸困難，病理生理機(jī)制是左室舒張末壓升高，但不同患者的基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素有一定差別。影響治療的因素包括血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，以及有無心肌缺血和腎功能的情況。雖然AH

10、F的病因和機(jī)制比較復(fù)雜，但目前尚缺乏不同類型AHF患者的臨床特征的描述。 AHF患者的癥狀與肺淤血有關(guān)，急診科治療目標(biāo)是緩解肺淤血，根本上還得增加心輸出量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持體液低入量和負(fù)平衡，同時(shí)避免造成心肌和腎臟損害。重度呼吸困難的AHF患者在藥物治療的基礎(chǔ)上，可應(yīng)用無創(chuàng)通氣作為輔助治療，雖然大規(guī)模的臨床試驗(yàn)未證實(shí)無創(chuàng)通氣可降低死亡率，但其可改善呼吸困難的癥狀，降低前負(fù)荷。第15頁，共26頁。四.慢性心力衰竭的治療治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏

11、器、心臟移植第16頁，共26頁。1.利尿劑利尿劑機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療 原則：長期小劑量維持 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓、氮質(zhì)血癥第17頁，共26頁。利尿劑分類排鉀利尿劑： 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 呋塞米（furosemide

12、，速尿） 口服、肌注或靜脈注射，20mg，23次/d，快速、強(qiáng)效 用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑： 螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通） 口服，20mg，3次/d，更緩慢 注意高鉀第18頁，共26頁。2.ACEI注意事項(xiàng)：心衰治療的基石 可明顯降低死亡率，改善預(yù)后 適用于心功能A（多種危險(xiǎn)因素）BCD期 小劑量開始，逐漸增加劑量通常與-受體阻滯劑合用 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB 副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫 禁忌證：CRF （肌酐225mol/L） 、妊娠、 高鉀（5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄第

13、19頁，共26頁。ARB機(jī)制： 阻斷血管緊張素AT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI注意事項(xiàng)： 在慢性心衰時(shí)，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用 常見副作用：低血壓、高鉀、BUN第20頁，共26頁。3.醛固酮受體拮抗劑機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后 使用中注意： 選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn) 必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽 不能與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用 基礎(chǔ)血鉀5.0mmol/L禁用 副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí) 常用藥：螺內(nèi)酯 起始劑量一般為20mg，12次/日第21頁，共26頁。4.-阻滯劑機(jī)

14、制：抑制交感神經(jīng)過度興奮 注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能-級，病情穩(wěn)定 由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在23月后 靶劑量：清晨靜息心率達(dá)5560次/分 副作用：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑 ： 美托洛爾，比索洛爾（1選擇性） 卡維地洛（、受體阻滯劑）第22頁，共26頁。5. 強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類： 多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰第23頁，共26頁。正性肌力藥物-洋地黃機(jī)制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交換增加，強(qiáng)心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大 心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證-預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性