ICU與臨床其它科室的有效協(xié)作及診療服務新進展課件

1、美國大型醫(yī)院ICU標準化科室管理、工作流程、人員培訓等方面的整體介紹，ICU與臨床其它科室的有效協(xié)作及診療服務新進展 Richard Zhao, M.D, Ph.DSwedish Medical CenterSeattle, Washington, U.S.A第1頁，共57頁。重癥醫(yī)學和重癥監(jiān)護室生命拯救線重癥醫(yī)學是研究包括在轉運病人、急診室、手術過程中、甚至是在ICU中發(fā)生重癥疾病時向病人提供的生命支持和管理方案的學科第2頁，共57頁。ICU在醫(yī)院的角色 - 最重要和設備齊全的科室 - 醫(yī)務人員經過嚴格的重癥監(jiān)護治療培訓，包括急診科醫(yī)生和護理人員 - ICU與醫(yī)院普通病房的比率是1：10 -

2、 ICU中護士與患者的比率是 1：2或者3 - 遞減科室(STEPDOWN)：監(jiān)控室床位(TELEMETRY BED)第3頁，共57頁。第4頁，共57頁。第5頁，共57頁。第6頁，共57頁。第7頁，共57頁。第8頁，共57頁。ICU基本結構 - 開放式和封閉式 - 多臨床學科組成 - 病人來源復雜 - 內科ICU、休克ICU、心臟ICU第9頁，共57頁。病人或者疾病為中心(案例)患者，68歲，多發(fā)心臟病、DM、HTN、CRI等病史，以股骨骨折入住骨科病房。術后并發(fā)急性心機梗死，同時并發(fā)PNA和ARDS綜合癥以及插管后呼吸困難，之后并發(fā)急性GIB、急性腎功能衰竭。入院后第六天，該患者還被診斷為右

3、腦MCA區(qū)域的急性大面積梗塞。第10頁，共57頁。參與會診科室和醫(yī)生包括內科各專科醫(yī)生、相關的外科醫(yī)生以及CCU醫(yī)生等，如圖示AttendingMICU Intensivist/HospitalistSICU Surgeons (GS, NS, CT)CCU Cardiologist ConsultantCard, ID, Neph, GINeuro, Hem/OncHospitalistIntensivist Hospitalist第11頁，共57頁。重癥監(jiān)護醫(yī)生資格要求有- 重癥監(jiān)護學認證- 急救醫(yī)學的廣泛知識結構，如CVA、COPD、PE、MI等- 實用的臨床技術，如ACLS認證、插管技

4、術、氣管護理技術等- 與其他相關科室有效協(xié)調和交流能力- 協(xié)調和管理疾病的能力 第12頁，共57頁。ICU護理人員資格要求有 - CPR和ACLS認證- 重癥醫(yī)學知識的專業(yè)培訓- 抗心率失常藥物的正確使用- 術后患者神經功能的正確評估- 感染控制和傷口愈合- 疼痛管理- 營養(yǎng)支持- 與患者家屬的有效交流和溝通能力 第13頁，共57頁。呼吸理療師- ACLS認證- 插管、氣管管理和護理知識的專業(yè)訓練- 呼吸治療- ABG取樣第14頁，共57頁。7天24小時輔助支持科室 - 相關科室和人員、儀器及各科室之間的密切配合 第15頁，共57頁。ICU患者的收治標準 - 兩個原則- 兩個標準- 兩個成功因

5、素 第16頁，共57頁。兩個原則 - 積極爭取在使用適當的治療方案后能夠成功地挽救患者生命或預防殘疾的黃金時間- 重癥科醫(yī)生需要具有比一般內外科醫(yī)生在急救方面更為廣泛的和嚴格的專業(yè)訓練 第17頁，共57頁。兩個標準 - 第一類患者：血循環(huán)不穩(wěn)定狀態(tài)下的重癥病人- 第二類患者：需要密切監(jiān)護的單個和多個器官衰竭的高危險的穩(wěn)定病人 第18頁，共57頁。兩個成功因素 - 治療質量- 治療及時性 第19頁，共57頁。ICU患者標準的案例 - 第一類患者：如急性心肌梗塞、急性中風、敗血癥/敗血性休克、急性呼吸衰竭、多器官衰竭、嚴重創(chuàng)傷、心臟起搏后治療等- 第二類患者：如急性胃腸出血、DKA、術前高危病人的

6、術后監(jiān)測等 第20頁，共57頁。RRT： 快速急救醫(yī)療團隊 - 包括兩名ICU護士和一名呼吸理療師- RRT團隊向非ICU科室的護理人員提供醫(yī)療咨詢和支持，其中包括辨別、評估和制定重癥疾病的處理方案等 第21頁，共57頁。呼叫RRT時間要求 基本原則是“越快越好”。在如下情況可以呼叫RRT團隊- 患者看上去情況不對勁- 患者生命體征出現(xiàn)急劇變化- 關鍵化驗指標的異常改變- 血氧飽和度的急劇下降- 患者意識的改變或喪失- 診斷為個別特殊疾病的病人情況急劇惡化 第22頁，共57頁。更新ICU病人治療 - 規(guī)范的病人治療指南：臨床治療途徑- 電子ICU (EICU)：通過先進的計算機進行數據收集和疾

7、病管理 第23頁，共57頁。臨床治療途徑 - 科學化的病例導向和規(guī)范標準- 有效的和持續(xù)的治療方案- 有效成本的治療- 根據符合不同醫(yī)院標準而制定的治療計劃 第24頁，共57頁。第25頁，共57頁。GWTG-CAD指南 - 根據患者特殊臨床情況制定的治療系統(tǒng)性決策和計劃- 所有治療指南根據ACC/AHA推薦的標準來制定- 所有治療指南需要經過AHA SACC委員會的同行進行評估和核查 第26頁，共57頁。臨床治療途徑的制定流程 - 確定治療指南的范圍和臨床治療目標- 確定和進行合理的和綜合性的文獻查詢和綜述- 病例的分類和評估- 病例的綜合和評估- 在專家評估和解釋的基礎上進行推薦性意見- 以

8、病例為基礎的推薦性意見分類- 制表、圖示等- 相關機構評估和意見統(tǒng)一 第27頁，共57頁。治療指南的有關問題提出 具體問題包括有治療目標、范圍、普遍性、適應范圍、患者人群、以及ACC/AHA標準的遵循等 第28頁，共57頁。治療指南的臨床的相關問題提出 其中包括治療效果、風險評估、適應癥、分類等相關問題 第29頁，共57頁。醫(yī)院常規(guī)使用的臨床治療途徑 - 高血糖病人的胰島素量的控制- 急性冠心病的治療途徑- 急性缺血性中風的治療途徑- 急性腦出血- 心衰- 肺炎的治療途徑- 術后Beta 阻滯的治療方案- C 蛋白在敗血癥治療的應用 第30頁，共57頁。 JCAHO ICU的標準 - 疾病嚴重

9、性調整后的死亡率和住院時間- 急性醫(yī)生的使用- 氣管插管病人的體位改變- DVT 靜脈拴塞的預防和處理- 應急性胃潰瘍- CRBI- 日常體位改變 第31頁，共57頁。eICUe-ICU的重癥監(jiān)護標準 第32頁，共57頁。The eICU Solutione-ICU是確保急救成功的答案- 包括遠程的、中央控制的、重癥治療水平的治療團隊- 使用先進的電子化技術進行不間斷的監(jiān)測、評估和現(xiàn)時現(xiàn)場急救治療- 通過信息化技術手段改變治療的方式 第33頁，共57頁。VISICU的歷史 Founded in 1998Two Johns Hopkins IntensivistsLocated in Balti

10、mores “Digital Harbor”Customer base第34頁，共57頁。e-ICU的醫(yī)院布局 第35頁，共57頁。e-ICU的優(yōu)勢 “- 通過減少治療的復雜性，有效挽救病人的生命 ”Clinical ActionReal-time data eICU“Reducing the interval from the time data is availableuntil the time it is used for decision-making drives significant and often unexpected improvements in care.” Gar

11、y Yates, M.D.VP of QualitySentara Healthcare第36頁，共57頁。e-ICU 的圖示，成本控制和質量管理等議題 第37頁，共57頁。 第38頁，共57頁。Distributed eICU Coverage ModelCentral HospitalEast HospitalWest HospitalPhysicians Home(Specialist)Physicians Office(Specialist)eICU FacilityTertiary Hospital CenterLANInternet VPNKeySpecialist Care (N

12、ight)Specialist Care (Day)Routine eICU Care第39頁，共57頁。eICU Workstation第40頁，共57頁。第41頁，共57頁。第42頁，共57頁。第43頁，共57頁。eCareManager The Source Smart AlertsTMSmart ReportsTMeVantage Technology Tools 第44頁，共57頁。監(jiān)測血壓、血氧、通氣等生命體征 - 臨界值和趨勢控制 - 病人的特殊處理化驗結果和用藥 - 趨勢的分析和綜合因素 - 數據收集 - 邏輯推斷 e-ICU 安全指標 第45頁，共57頁。ICU 的成本分析

13、第46頁，共57頁。eLert Emergency Button第47頁，共57頁。 ICU 的成本分析 Value=Quality/Cost第48頁，共57頁。ICU Demand Increasing第49頁，共57頁。Source: The Advisory Board High ICU Costs第50頁，共57頁。ICU Outliers Outlier: ICU LOS 6 days%第51頁，共57頁。eICU Solution Results*Critical Care Medicine 32:31-38;2004-27%-17%-13%* Severity Adjusted第

14、52頁，共57頁。Outlier Reduction-The Target -17%-30%-28% -5%Percent OutliersOutlier LOS第53頁，共57頁。ICU 的成本分析 Annualized Data Norfolk General (18 beds)第54頁，共57頁。“Health care has safety and quality problems because it relies on outmoded systems of work. If we want safer, higher-quality care, we will need to have redesigned systems of care”.The Institute of Medicine ReportCrossing the Quality Chasm, 2001 IOM: Care Must Be Process DrivenICU redesign has the highest yield第55頁，共57頁。Omnipres