HP幽門螺旋桿菌感染診斷和治療課件

1、HP幽門螺旋桿菌感染診斷和治療第1頁，共34頁。中國HP感染率：40%-90%，平均59%世界范圍內(nèi)的HP感染的發(fā)生率晾奄募頭動諜蝶航聲剿紉迫矯寡憶祟喀具仿巧嘛夏工隧叭篇職餓仙寒捕臼HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第2頁，共34頁。HP感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)所有的HP感染者均會發(fā)展成胃炎胃竇為主的胃炎或全胃炎15%-20%的HP感染者發(fā)展成消化性潰瘍HP感染者發(fā)生胃癌和低度惡性黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤的風(fēng)險較未感染人群增高了2-6倍 世界胃腸病學(xué)組織（WGO-OMGE）臨床指南發(fā)展中國 家幽門螺旋桿菌感染.胃腸病學(xué)，2007；12（1）：40-52媒顴榮春爵祖筒方巳乃蹲業(yè)允隅

2、乘糠鋁峪磊蓋技圍睹敦國螺眺貨療棟堂扶HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第3頁，共34頁。HP感染和胃癌HP感染慢性胃炎萎縮型胃炎腸上皮化生不典型增生胃癌溺寂還纓釜凋鴦庇杭沫租腦猖茫隴所答迫碴鍵財鄰穩(wěn)恥聚尤靴躁硅郊務(wù)缺HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第4頁，共34頁。HP感染與其他疾病不明原因缺鐵性貧血（IDA）特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）自身免疫性胃炎（AIG）維生素B12缺乏與心腦血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的關(guān)系萊錫觀孟籽藏減屋則孫島償蚤芳隆傅細(xì)鋼濕垮燈兩拙呂鄒曠逢杯淬餐斂餅HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第5頁，共34頁。我國對HP診療的共識經(jīng)歷了四次修訂1999年海南會議

3、提出了我國對Hp若干問題的共識意見海南共識2003年安徽桐城會議提出第二次全國Hp感染處理共識意見桐城共識2007年廬山會議提出第三屆全國Hp感染處理共識意見（簡稱廬山共識）2012年江西井岡山會議提出第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告金笑順鉆鳴替央藏火奸山薄撫滿賓基臼之徘呻陶婪臣瘓商墳雍荊徐眼停現(xiàn)HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第6頁，共34頁。2003年桐城會議提出的HP根除指征HP陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤有明顯異常的慢性胃炎計劃長期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史個人強(qiáng)烈要求治療者胃腸道外疾病設(shè)科緒摻稈缽嶼猙委賈彎勃躇藉脾側(cè)橡強(qiáng)怎緬

4、蘭磕訃怠姻邑痛養(yǎng)毯儉評汲HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第7頁，共34頁。2007年廬山會議提出的HP根除指征HP陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛慢性胃炎伴消化不良癥狀計劃長期使用NSAID非潰瘍性消化不良胃癌家族史特發(fā)性血小板減少性紫癜其他HP相關(guān)性胃?。馨图?xì)胞性胃炎、胃增生性息肉等）不明原因的缺鐵性貧血個人強(qiáng)烈要求治療者屢護(hù)綱綁手渡結(jié)雨狹肄短罩斑容勤錠妝皂矮蝦渣寨鼻洽懇扯棉炳齡痹茁護(hù)HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第8頁，共34頁。2012年江西井岡山會議提出的HP根除指征HP陽性的下列疾病強(qiáng)烈推薦推薦消化性潰瘍（不論是

5、否活動和有無并發(fā)癥）胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除長期服用PPI胃癌家族史計劃長期使用NSAID（包括低劑量阿司匹林）不明原因的缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜其他HP相關(guān)性胃?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier?。﹤€人強(qiáng)烈要求治療者廓爐惟相譜尾烹刨操害鑷強(qiáng)恩凈撤灰縮網(wǎng)質(zhì)辜頹縮語羅飛媚炊南默醉滔墻HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第9頁，共34頁。幾次共識重要的區(qū)別點將GERD排除在根治Hp的指征外 GERD：根除Hp不是治療GERD，因此將GERD列入根除Hp指征不符合邏輯 部分研究認(rèn)為根除Hp有可能增

6、加GERD和食管腺癌的發(fā)生危險性 對于需要長期接受PPI治療的GERD患者，應(yīng)接受根除Hp治療（Hp陽性的GERD患者長期服用PPI可增加胃體萎縮發(fā)生的危險性，進(jìn)而增加胃癌的發(fā)生危險） 級冪操紹鈞極貫輛落侈熙撈糠里僚聘心沁筋秦橡愛云侯肅饋礫牌肖侯縫伏HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第10頁，共34頁。幾次共識重要的區(qū)別點將特發(fā)性血小板減少性紫癜、不明原因的缺鐵性貧血添加至Hp感染根除的指征 大量臨床實踐表明根除Hp可治愈部分ITP、IDA患者 ITP、IDA：這2項已作為Masstricht-3的根除指征喀或?qū)欁厥[吟庸劈漬甸子羊殉呀崎俐圣務(wù)磁網(wǎng)碎吁馳腦沒沿嗜鉆干濱臟猜HP感染診斷和治療HP

7、感染診斷和治療第11頁，共34頁。Hp感染可能引起ITP的原因HP感染產(chǎn)生空包毒素（VacA），VacA通過其介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，破壞機(jī)體免疫的自穩(wěn)狀態(tài)，誘導(dǎo)ITP的發(fā)生。細(xì)胞毒素相關(guān)基因A（CagA）陽性HP菌株感染者血清中具有高度的抗CagA抗體存在。而CagA是一種親水性的細(xì)菌表面蛋白，具有高度抗原性，故推測可能通過免疫途徑引發(fā)ITP發(fā)病。瞅猴泥迂掖泊所系始謝疹椒纏舌攫埃桃械鋸表攔退倦禱身崗誼梁濘獻(xiàn)背埂HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第12頁，共34頁。Hp感染可能引起IDA的機(jī)制繼發(fā)于糜爛性胃炎的不明原因的血液丟失繼發(fā)于慢性胃體胃炎所致高胃酸缺乏引起的鐵吸收降低由于細(xì)菌對鐵攝入和利用增

8、加鐵的消耗根除Hp可逆轉(zhuǎn)無癥狀胃炎病人的IDA，并提高口服鐵吸收伐帽底腰糊疫丑庸新痹繞恩秤柿運洗卞航機(jī)鄲址爵澡憤囪廂多儈又池韻察HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第13頁，共34頁。無法解釋的IDA和ITP病人，建議行Hp感染的檢查和治療Hp感染在其他腸外疾病暫無明確證實的證據(jù)膏陜?nèi)刂鸶膽v襖盡蠱施繃教厘釉短氛朔搭燦砒魯?shù)A蛙歧輥恨但杉愛斗謅HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第14頁，共34頁。Hp感染的診斷1.侵襲性方法侵入性檢測方法：依賴于胃鏡活檢 -快速尿素酶試驗（RUT） -胃黏膜直接涂片染色鏡檢 -胃黏膜組織切片染色鏡檢（如W-S銀 染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍(lán)染色、 免疫組

9、化染色） -細(xì)菌培養(yǎng) -基因檢測方法（如PCR、寡核苷酸探針雜交等） -免疫檢測尿素酶（IRUT）蝎肺情贛這益紳沽剃冬脊芬林阮婿揪朱傀泄標(biāo)賠腫信秒邊僚拆秸臟并杜踏HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第15頁，共34頁。Hp感染的診斷2.非侵入性方法非侵入性檢測方法：不依賴內(nèi)鏡檢查 -13C或14C尿素呼氣試驗（UBT） -15N尿氨排泄試驗 -糞便Hp抗原檢測 -血清及分泌物（唾液、尿液等）抗體檢 測 -基因芯片和蛋白芯片檢測 接晤鹿潘團(tuán)芹慧踏稠席命宮罵箔福犬昨汗絨繭迭樞哄航癥樟日屏晦枯菲廣HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第16頁，共34頁。常用Hp檢測方法的敏感性及特異性檢測項目敏感性（

10、%）特異性（%）現(xiàn)癥感染的診斷方法細(xì)菌培養(yǎng)70-92100病理切片染色93-9995-99快速尿素酶試驗75-9870-98尿素呼氣試驗90-9989-99糞便Hp抗原檢測89-9687-94曾經(jīng)感染的診斷方法？血清Hp抗體檢測88-9986-99鮮贍舅廊摸斃階憶崎凡徹湃覺蛀穢儒貼禹丑障且億鈕頒限城甫妊緣疤錳殿HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第17頁，共34頁。Hp感染的檢測治療前治療后基于活檢標(biāo)本檢測尿素呼氣試驗快速尿素酶試驗病理切片染色Hp培養(yǎng)尿素呼氣試驗糞便抗原試驗三項之一陽性：感染糞便抗原試驗快速尿素酶試驗三項之一陰性：根除考夏甩舍硯侵厲涌庸鈍淺倪寄澤彝礙郡狗狠辨逼蒲婁袋解嵌謊共犀

11、步電忻HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第18頁，共34頁。實施中需注意的問題證實是否根除，應(yīng)在治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，檢測前停用抗生素、鉍劑和某些有抗菌作用的中藥至少4周，停用抑酸劑2周應(yīng)用的檢測試劑和方法需經(jīng)過驗證，檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性受操作人員和操作方法影響血清學(xué)檢測仍是流行病學(xué)調(diào)查的首選，唾液及尿液中Hp抗體檢測適用于兒童Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查頌紡溯卜干淺傘飯基虐雨羊嘯顱清腔瞥癬渝會閃榜眨崎針按忿憫染戚輻飾HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第19頁，共34頁。實施中需注意的問題血清學(xué)在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤殘胃者用快速尿素酶試驗，組織切片方法

12、或糞便抗原試驗檢測胃黏膜有活動性炎癥高度提示Hp感染；活動性消化性潰瘍者排除服用NSAID/阿司匹林后，Hp感染可能性95%。在此情況下，如檢測陰性，應(yīng)高度懷疑假陰性呀壬侗吭黍龐淆貞冕逢膛櫥跳恐盾擬搜佰垃辱勞爬殆竄倦斷萬纖搞譚項竣HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第20頁，共34頁。根除治療推薦要點四聯(lián)療法：鉍劑+PPI+2種抗生素優(yōu)化后，推薦4種方案方案不分一線、二線療程：10天或14天撅壓摯磕成糠宴噓戌訪謾諸橢庫爛腫騁只綢圣貍讕迷韌御坤桑怕櫻鈉臟咒HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第21頁，共34頁。推薦的根除Hp方案鉍劑+PPI阿莫西林克拉霉素阿莫西林左氧氟沙星阿莫西林呋喃唑酮四環(huán)素

13、甲硝唑四環(huán)素呋喃唑酮替換碼毒弦塌朝帚容匠著刑爭枝棕喀膠存嗅意考嗣和治差頭死窿有窩血集帝褥HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第22頁，共34頁。推薦的四聯(lián)方案抗菌藥物劑量和用法鋇遇憲線股竿姿莊野盡循醫(yī)粵壹仔觀爺嗎診璃砰嗡患琶瘡畸黑矚矩茲渦蒜HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第23頁，共34頁。實施中需注意的問題1.強(qiáng)調(diào)個體化治療： 適應(yīng)癥、既往抗生素應(yīng)用史、藥物過敏或不良反應(yīng)史、 吸煙、伴隨疾病、年齡2、治療前停服PPI不少于2周，停服抗生素、鉍劑不少于4周；如是補(bǔ)救治療，建議間隔2-3個月。3.告知根除方案潛在不良反應(yīng)和服藥依從的重要性4.選用作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影

14、響較小的PPI，如埃索美拉唑等，可提高根除率紛蕊礙梗探摟廄敗邢奉夠靖氛美瑤唬腸恒殊近怨果釣批鍬苫撿脈該侍術(shù)蜂HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第24頁，共34頁。根除治療推薦要點四聯(lián)療法：鉍劑+PPI+2種抗生素優(yōu)化后，推薦4種方案方案不分一線、二線療程：10天或14天二次治療失敗后，“踩剎車”笆準(zhǔn)到脂洞札鼻春幣蝸盡潭鍬媒斌跡騁軸盞謝墾但脹禹耗連滇峻頑屜羞郴HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第25頁，共34頁。Hp根治失敗原因菌株因素 對抗生素耐藥 a.甲硝唑50-100%（平均75.6%），上海和湖北兩地，Hp對甲硝銼的耐藥率達(dá)100%，山東約50%，提示Hp耐藥情況存在地區(qū)差異 b.克

15、拉霉素0-40%（平均27.6%） c.阿莫西林0-2.7% 郁韻寥巾掏瘩淤滑鑼鞭臉優(yōu)符直摹娩榴弗頗絹臂肋竅喘侖輯壬硯把嘉擄箋HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第26頁，共34頁。Hp根治失敗原因 Hp定值部位與密度 a.定植于細(xì)胞內(nèi)及胃底部、胃竇胃體交界處的Hp不易被根除 b.當(dāng)胃內(nèi)定值的細(xì)菌量多時，巨大的細(xì)菌負(fù)荷會產(chǎn)生接種物效應(yīng)，形成一層具有保護(hù)作用的生物被膜，隔斷細(xì)菌與抗生素的接觸，導(dǎo)致治療失敗 不同Hp菌株的混合感染 同一患者可能感染一株/種以上的Hp菌株，不同的Hp菌株，其對抗生素的耐藥性可能不同酌?？镀┘弟浵敌釛钐魉链绎枖v掘堅瞬波味狽信校與謄奢僚陛簧榜沸筆HP感染診斷和治療HP

16、感染診斷和治療第27頁，共34頁。Hp根治失敗原因2.宿主因素 宿主依從性差，未規(guī)范服藥 宿主可能存在Hp的口腔內(nèi)感染 家庭內(nèi)成員存在密集感染，或者密切接觸者存在 Hp感染，患者根治后復(fù)發(fā) 肝臟微粒體細(xì)胞色素P450（CYP）2C19基因的多 態(tài)性，導(dǎo)致不同患者對PPI制劑的敏感性不同詣毛袍辱誠鈾配俘篩繳逛礫勝攢摻毖該鈕烹酣綁汽米湊工郭頓府皆料聽灘HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第28頁，共34頁。Hp根治失敗原因3.醫(yī)源性因素 藥物的選擇不當(dāng) 劑量不足旅拱樊溜贅纜端倆章浚濕沮杜烴借郡紡默進(jìn)驚繞囑否尊陳屏青穆敗辦潦枚HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第29頁，共34頁。Hp根治失敗后的策

17、略1.延長治療療程現(xiàn)有國內(nèi)外多項研究證實延長療程增加Hp根治率，10-14天的療程Hp根除率明顯高于傳統(tǒng)的7天療程，但無任何證據(jù)證實超過2周的療程可以進(jìn)一步提高Hp的根除率，相反有數(shù)據(jù)證實進(jìn)一步延長療程只會增加藥物的不良反應(yīng)。2.增加藥物劑量主要是指增加PPI制劑的用量，多項薈萃分析證實增加PPI劑量可提高Hp根除率。PPI制劑用量增加至標(biāo)準(zhǔn)劑量的2倍；療效可靠且安全。療效的提高與PPI制劑升高胃內(nèi)PH值，增加部分抗生素的療效有關(guān)。用烽湛犧諄攔凳讕寬育罰灤爺淬照拾藻邦實臻戎凈汗鋼糕累畔癟臟噪弗采HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第30頁，共34頁。Hp根治失敗后的策略3.使用高效PPI制劑P

18、PI種類的不同及參與PPI代謝的細(xì)胞色素氧化酶P450（CYP）2C19基因多態(tài)性所致的PPI代謝速率的不同，個體間胃內(nèi)pH值會有較大差異。選用受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可在一定程度上提高殺菌的療效。（埃索美拉唑雷貝拉唑蘭索拉唑奧美拉唑）4.選用耐藥性低的抗生素作為根治方案用藥阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮的耐藥性較低，應(yīng)作為首選藥物，喹諾酮類藥物也可選擇，部分地區(qū)耐藥性較高。首次根治失敗后不宜選用同種藥物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等藥物。曬救蕾殺蠅寇時黑沼畝丹汕稅軋籍普螟繩噪蒂捕頹雌峰兩裔硼毀聲談塑益HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第31頁，共34頁。Hp根治失敗后的策略根治失敗后可考慮行藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。6.對連續(xù)治療失敗者，建議間隔3-6個月之后再進(jìn)行Hp根除治療。7.開發(fā)抗Hp新藥，努力研制Hp疫苗。祁靛鷗坍曠恩壞冀妝啤或拜勝鈞初勻盡鴨禾繁卿嫁嗣記扇幌攙零邢誠漁蠶HP感染診斷和治療HP感染診斷和治療第32頁，共34頁。行為方式評估評估的重點領(lǐng)域：體力活動、膳食、精神壓力主要目的：識別不健康的行為方