HC3i病歷及處方書寫規(guī)范崗前培訓(xùn)課件

1、病歷及處方書寫規(guī)范深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院質(zhì)控科許金成第1頁，共41頁。住院病歷書寫的主要內(nèi)容入院記錄病程記錄出院記錄輔助檢查基本要求及醫(yī)囑單知情同意書護(hù)理文書第2頁，共41頁。入院記錄一、基本要求1、病人入院24小時(shí)內(nèi)完成。2、注冊醫(yī)師書寫或簽名；主治醫(yī)師或以上的上級醫(yī)師在病人入院后72小時(shí)內(nèi)簽名。二、基本內(nèi)容 主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查和診斷。第3頁，共41頁。有關(guān)診斷的幾點(diǎn)要求診斷正確完整修正診斷：病人入院3天內(nèi)（特殊情況7天）完成，必須有上級醫(yī)師簽名。主次分明、排列有序第4頁，共41頁。書寫診斷的樣式 初步（入院）診斷 醫(yī)師簽名 日 期修正（補(bǔ)充）

2、診斷 醫(yī)師簽名 日 期 出院（死亡）診斷 醫(yī)師簽名 日 期第5頁，共41頁。病程記錄首次病程記錄日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄操作記錄轉(zhuǎn)入（出）、交接班、會(huì)診等記錄輔助檢查手術(shù)記錄?？魄闆r第6頁，共41頁。首次病程記錄基本要求：病人入院8小時(shí)內(nèi)完成；必須是注冊醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師簽名?；緝?nèi)容：一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、主訴）、病歷特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃。第7頁，共41頁。日常病程記錄病人入院3天內(nèi)有連續(xù)病程記錄危重病人24小時(shí)、病重病人2天有病程記錄病情穩(wěn)定病人病程記錄至少3天一次，慢性病5天一次住院超過30天有階段小結(jié)搶救記錄（含死亡搶救）在6小時(shí)內(nèi)完成死亡病歷1周內(nèi)完

3、成死亡討論記錄第8頁，共41頁。搶救記錄的主要內(nèi)容病情變化（癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等）搶救時(shí)間搶救措施搶救效果參加搶救人員名稱、職稱，必須有主（副）任醫(yī)師或主任在場參加搶救主持搶救的上級醫(yī)師審核簽名第9頁，共41頁。上級醫(yī)師查房記錄首次查房記錄在病人入院48小時(shí)內(nèi)完成，以后視病情而定，但至少1次/5天疑難、危重病人至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱醫(yī)師的查房記錄上級醫(yī)師對危重病人查房至少1次/天，對病重病人查房至少1次/2天第10頁，共41頁。首次上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱補(bǔ)充病史和體征診斷及依據(jù)鑒別診斷分析診療計(jì)劃第11頁，共41頁。疑難危重病例討論記錄一、科主任或具

4、有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱資格的醫(yī)師主持二、內(nèi)容：討論日期主持人及參加人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)討論意見由注冊醫(yī)師書寫，最后主持人簽名審核。第12頁，共41頁。交（接）班記錄內(nèi)容患者姓名、性別、年齡入院日期交班或接班日期主訴入院情況診治經(jīng)過目前診斷及治療情況交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃醫(yī)師簽名第13頁，共41頁。轉(zhuǎn)科記錄一、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)完成。二、內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出（入）日期患者姓名、性別、年齡主訴、入院情況和診斷、診治經(jīng)過、目前情況轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃三、主治或以上職稱醫(yī)師審核簽名第14頁，共41頁。階段小結(jié)

5、內(nèi)容入院日期、小結(jié)日期患者姓名、性別、年齡主訴入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過目前診斷、目前情況、診療計(jì)劃醫(yī)師簽名交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)第15頁，共41頁。手術(shù)病人的病程記錄一、基本內(nèi)容術(shù)前小結(jié)術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄疑難、危重病人、大型手術(shù)的術(shù)前討論手術(shù)記錄（24小時(shí)內(nèi)完成）術(shù)后3天連續(xù)病程記錄術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄第16頁，共41頁。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容簡要病情術(shù)前診斷手術(shù)指征擬施行手術(shù)名稱和方式擬施行麻醉方式注意事項(xiàng)第17頁，共41頁。術(shù)前討論記錄內(nèi)容術(shù)前準(zhǔn)備情況手術(shù)指征手術(shù)方案可能出現(xiàn)的意外及防范措施參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)討論日期記錄者簽名第18頁，共41頁。死亡討論記錄患

6、者死亡后一周內(nèi)完成。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持。內(nèi)容：討論日期、主持人及主要參加者姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師、主持者審核簽名。第19頁，共41頁?；疽蠹搬t(yī)囑單一、基本要求不能拷貝他人病歷制作新病歷打印病歷必須親筆簽名使用規(guī)范的專業(yè)術(shù)語，不能隨意涂改第20頁，共41頁。二、醫(yī)囑書寫字跡清晰可辨，不得隨意涂改。下達(dá)時(shí)間具體到分鐘用藥要注明劑型、通用名、劑量、用法藥名不能使用不規(guī)范英文或中文縮寫取消醫(yī)囑要規(guī)范、注冊醫(yī)師親筆簽名第21頁，共41頁。 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單姓名： 性別： 病區(qū)： 床號： 住院號： 起 始 醫(yī) 囑醫(yī)師簽名執(zhí)行護(hù)士簽名 停

7、 止日期時(shí)間日期時(shí)間醫(yī)師簽名執(zhí)行護(hù)士簽名5/19:251、內(nèi)科常規(guī)護(hù)理張三李四5/19:252、一級級護(hù)理張三李四5/19:253、紅霉素片 0.15 Bid張三李四13/110:10 重整醫(yī)囑5/19:251、內(nèi)科常規(guī)護(hù)理陳五李四13/110:102、二級護(hù)理陳五李四13/110:103、紅霉素片 0.15 Qd陳五李四第22頁，共41頁。 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單姓名： 性別： 病區(qū)： 床號： 住院號：日期時(shí)間醫(yī) 囑醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行護(hù)士簽名5/19:25血常規(guī) 張 三9:25李四5/19:25尿常規(guī) 張 三9:25李四5/19:25肝腎功能 張 三9:25李四取消 張三第23頁，共41頁。門

8、急診病歷一般項(xiàng)目 姓名、性別、年齡、婚姻 職業(yè)、聯(lián)系方式、過敏史 就診時(shí)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科別評分：10分第24頁，共41頁。主訴：10分病史：現(xiàn)病史、既往史。20分體檢：重要陽性、陰性體征。16分診斷：專科診斷和相關(guān)重要非本?？圃\斷。10分處理：必要的檢查申請、治療措施和隨診要求。13分第25頁，共41頁。其他：急、危、重、搶救、操作、病情告知及患方簽名、休假等記錄。10分病歷書寫：字跡清楚、規(guī)范修改、語句通順。6分醫(yī)師簽字和蓋章：5分?？偡?00分，90分以上合格。第26頁，共41頁。門急診處方處方書寫要求1、處方一律以鋼筆取珠江牌藍(lán)色墨水書寫，書寫應(yīng)正規(guī)，字跡要清晰整潔，一般不得涂改。如有涂

9、改，醫(yī)師需在涂改處簽名，以示負(fù)責(zé)。2、處方中藥品及制劑名稱一般以中華人民共和國藥典或衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的中文或英文書寫，中華人民共和國藥典未收載的藥品可采用通用名。不得隨意對藥品名稱編寫代號或使用化學(xué)符號。第27頁，共41頁。3、藥品使用劑量應(yīng)以中華人民共和國藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)療需要，必須超劑量使用時(shí)，醫(yī)師須在超劑量旁簽名方可調(diào)配。4、藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，藥品的用量單位一律用法定的計(jì)量單位，如克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）等。第28頁，共41頁。5、急癥用藥應(yīng)使用急診處方，特殊藥品如麻醉藥品則使用麻醉藥品專用處方。6、處方各欄目

10、必須填寫清楚，不得空缺，尤其是地址項(xiàng)，地址要求寫到門牌號，若地址不詳細(xì)時(shí)要求填寫電話號碼。年齡應(yīng)具體寫到歲，小兒處方7歲以下應(yīng)具體寫到月齡，嬰兒要具體寫到天數(shù)。第29頁，共41頁。7、用法須寫明每次劑量、每日用藥次數(shù)，給藥途徑及用藥時(shí)間等。8、處方正文以下空白處應(yīng)以劃杠作為正文結(jié)束，避免非處方醫(yī)師及其人員擅自添加。醫(yī)師不可給自已或其近親屬開處方，無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師必須有帶教老師簽名方可生效。第30頁，共41頁。9、處方的藥物二種以上要寫序號；藥物排列一般以靜脈、靜注、肌注皮下注射、口服藥、外用藥的次序排列，立即執(zhí)行的用藥應(yīng)放在處方的最前方。10、一張?zhí)幏街杏卸N藥物時(shí)，允許甲藥用中文

11、書寫，乙藥用外文書寫，但一種藥物(包括一組藥物如輸液中要加的不同藥物)不得用不同文字混寫。第31頁，共41頁。第32頁，共41頁。門急診處方書寫評估病人姓名缺項(xiàng)病人性別缺項(xiàng)病人年齡缺項(xiàng)或書寫不規(guī)范處方開具日期缺項(xiàng)臨床科別缺項(xiàng)病歷號缺項(xiàng)地址或電話缺項(xiàng)臨床診斷缺項(xiàng)或處方用藥與臨床診斷不相符第33頁，共41頁。藥品名稱不準(zhǔn)確、規(guī)范藥品劑型不準(zhǔn)確、規(guī)范藥品規(guī)格不準(zhǔn)確、規(guī)范用藥劑量不準(zhǔn)確、規(guī)范用法用量不準(zhǔn)確、規(guī)范超出藥品說明書中的常用劑量使用藥物但未注明原因并簽名處方用量延長（門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量）而醫(yī)師未注明理由（慢性病、老年病或特殊情況）（因包裝規(guī)格原因輕度超量者除外）一張?zhí)幏?/p>

12、超過五種藥品第34頁，共41頁。醫(yī)生簽名或蓋章缺項(xiàng)調(diào)劑人簽名或蓋章缺項(xiàng)核發(fā)人簽名或蓋章缺項(xiàng)第35頁，共41頁。未使用規(guī)定顏色處方需作過敏試驗(yàn)的藥物未在用法處寫“免試”或“皮試”字跡太潦草不能識(shí)別空白處未畫線修改處未簽名及注明修改日期三處以上不合格為不合格處方。第36頁，共41頁。處方樣式一（供參考）1、Cap. Ranitidine 0.1514 Sig 0.15 Bid2、福辛普利片 10mg14 Sig 10mg qd3、阿司匹林腸溶片 0.114 Sig 0.1 qd簽名及注明日期第37頁，共41頁。處方樣式二1、inj. 5%Glucose 250ml inj. Peniciline G 320萬U iv.drip qd3 AST( )2、inj. 5%Glucose 250ml3 inj. Peniciline G 80萬U12 Sig 5%Glucose 250ml iv.drip qd3 Penicil