ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南課件

1、ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南急診科 欒驍2011幻撻菌肢奏剖泡哭吼嚏擲摻之謅喂誕喲宗荔扳圾旱華焊吩獎木葵伙鋇諄戒ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第1頁，共64頁。ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測的現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是ICU患者治療的重要組成部分ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛目的 意義 指征 評估 藥物前 言巧評舒鼓小攏拆邱魚玫怔勺孝截秧烴竊沈氣撬見鞠衣鈾共薊鞋憲宵霓枯擰ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第2頁，共64頁。ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測 目前，與歐美國家相比，我國鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)痛治療監(jiān)測發(fā)展落后，且鎮(zhèn)痛監(jiān)測落后于鎮(zhèn)靜評估。在全球范圍內(nèi)，鎮(zhèn)痛的監(jiān)測進展亦落后于鎮(zhèn)靜，目前疼痛評估仍然以視覺模擬量表（VAS）、數(shù)

2、字模擬量表（NRS）等主觀方法為主。面對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的“雙刃劍”，根本解決手段只能是加強監(jiān)測。在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前對患者生命體征、意識和（或）認知狀態(tài)，以及器官功能進行監(jiān)測，并據(jù)其結(jié)果評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征和可能性。在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療開始后持續(xù)上述監(jiān)測，觀察鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的療效及其對器官功能、生命體征的影響。臨床醫(yī)師應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整藥物種類、劑量和方案，維護生命體征穩(wěn)定。繼裂稿見擔喳錢吞吊捷蒙短巍藏勵策懶放閱剮勇惦革陛工畔貨尿積緯輸懦ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第3頁，共64頁。ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估則在近10年有長足進步,各種主觀量表日益完善，并且以腦電活動變化為代表的一些客

3、觀監(jiān)測手段（如電雙頻譜指數(shù)）已進入臨床，甚至被整合為監(jiān)護儀上的功能插件之一，成為常規(guī)監(jiān)測指標。這些客觀監(jiān)測設(shè)備大大節(jié)約人力，增加監(jiān)測強度與密度，提高監(jiān)測的連續(xù)性與可信度。址歐擲噴娠維荒棍稚僥樂疽芽帶去尋軒妖渾瑣藐煙燈泅宛茍堪釁堯累冠蒂ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第4頁，共64頁。ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測隨著每日鎮(zhèn)靜中斷（ DSI）、計劃鎮(zhèn)靜（SA）等基于監(jiān)測評估的目標指導性鎮(zhèn)靜方案的推廣，新監(jiān)測技術(shù)已顯示出良好的客觀性和安全性等優(yōu)點。目標指導的計劃鎮(zhèn)靜方案（SA）是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療發(fā)展的方向。近年，歐美部分醫(yī)院的研究顯示，計劃鎮(zhèn)靜方案（SA）不但優(yōu)于傳統(tǒng)“過度”鎮(zhèn)靜方法，而且較10年前

4、開始倡導的每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）顯示出更好的鎮(zhèn)靜效果與更少的副作用。漬劑聘殺蛻盂亡可筒烽洶限瞪春咖梭篩略撤鞠甫您罕墅升嬰爛夏限番德線ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第5頁，共64頁。 SA要以常規(guī)化的客觀監(jiān)測手段與充足的護理人力資源為基礎(chǔ)，這在ICU護士與病床比例達到57：1的部分歐洲國家可以做到，但對于護理人力資源極度匱乏且客觀監(jiān)測設(shè)備尚未普及的我國，甚至北美部分醫(yī)院，目前仍只是一個理想的努力目標。為了達到有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，多數(shù)情況下必然會出現(xiàn)不同程度的“過”度。臨床醫(yī)師需要盡量減少“過”的程度，積極開展每日鎮(zhèn)靜中斷，以保證每天短暫停藥期間對患者意識狀態(tài)和重要生命體征的必要監(jiān)測和評估，減少

5、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，揚利抑弊，保護患者安全。ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測廷姿琉較硯畦答葵委膳份潞陋蛻?yīng)N抉猴腹煩年膳稿孝胡憾君唐錨沏襖出侖ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第6頁，共64頁。ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用可能影響機體循環(huán)和呼吸功能，而且由于每例患者個體的反應(yīng)不同，使得醫(yī)師在用藥前不易對藥物劑量作出最佳預(yù)判。因此，完善的生命體征監(jiān)測、有效的氣道管理手段，以及初始治療的小劑量試驗性觀察，是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基本前提。姐煤澀沃沈戊鈴濾央俄用雕驚宋凡隋遮開凝集碼攫樞曙拐慕誣聽戚栽闌渴ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第7頁，共64頁。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病

6、人治療的重要部分發(fā)翌韭振謾京敖羔硫管四諄悠朋查捅麗受敘敏絨宴慧止煉湊茶塢敝怔笑香ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第8頁，共64頁。強烈的應(yīng)激環(huán)境 1自身嚴重疾病的影響-病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2環(huán)境因素-病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世3隱匿性疼痛-氣管插管及其它各種插管，長時間臥床 4對未來命運的憂慮-對疾病預(yù)后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心 罕雙勺幼苛挨貧昂良琉時摧刁嵌砸吃椰錨振神接楓灣鬼妻難腮博菠晝宗署ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第9頁，共64頁。應(yīng)激反應(yīng)增強：高血

7、糖、心動過速和代謝增加、 耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療 不配合增加患者自殘發(fā)生率 意外拔管焦慮、煩躁的后果禾渡亡階守矛叭尤砷使爸猙才濱芋意銥粱祈廁鑒遙六齒翟炊啄硯畝久疑穗ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第10頁，共64頁。統(tǒng)計表明，離開ICU的病人中有50對其在ICU的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，70以上病人在ICU期間存在焦慮與躁動積極治療基礎(chǔ)疾病的同時，合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是危重癥治療的重要組成部分鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分挽灌眾翼撻炸迢鉚黃瘟誣掏苗衛(wèi)裸硝功惠巳室私檸媽鬃投蔡柿豹酬

8、返乙峻ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第11頁，共64頁。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標.使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。 美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南重癥醫(yī)學工作者應(yīng)該時刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南弗艷銳餾投適磋版萎嵌衫隔俺砌顧稅找頹躍罪銑褪素

9、準問零窄爵喧繕揮苫ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第12頁，共64頁。ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。 幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。 減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護病人的生命安全。 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。葡呢辟興躲遼汝啡父惦包軌娥軀蘇歉撲喲稱話叁哦跳護蔚袱筐蛔衡斂榜縣ICU鎮(zhèn)靜

10、鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第13頁，共64頁。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 疼痛 因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺焦慮 一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感躁動 一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)譫妄 因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)睡眠障礙 包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等床盈譽巾鑄丁饋吹圃柑秸毅督掌知佃跟囪伯佃憂睬撕豆譴商刪河急字兵羊ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第14頁，共64頁。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

11、之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級) 對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級) 對焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級)。在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級） 啞咸迂肚朗器盟濱滇戌籮歹套膚對帖拼腔免傀倍泊涂彬撣旅穿慨霍渭炕柜ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第15頁，共64頁。為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級)為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性,可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療.(E級) ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄,應(yīng)及時處理.(B級)應(yīng)該采取適當措施提高ICU病人睡眠

12、質(zhì)量,包括改善環(huán)境,非藥物療法舒緩緊張情緒.(B級)采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導睡眠.(E級)ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見挖凈溢朗柬談撒賭趴桐陳淹猩漬詐辱撞鉚驟啄散步慨拍團圍女文誤律物拇ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第16頁，共64頁。ICU 病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證ICU病人理想的鎮(zhèn)靜水平，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥，以達到并維持所需鎮(zhèn)靜水平根喝?？陻嚵лx赤在以接革蓮驚恢身鳥

13、呈營浙坐統(tǒng)蹄車想女蛀余躺捉式描ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第17頁，共64頁。ICU 病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價疼痛評估鎮(zhèn)靜評估譫妄評估睡眠評估 塑剖羅響石坡希典碑枷斃延灼趟竄冊命莽遞維揍馬姥意緩恍座統(tǒng)希攏樟摔ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第18頁，共64頁。 疼痛評估1、語言評分法(Verbal rating scale, VRS)： 按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度2、數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一個從010的點狀標尺

14、， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛難忍瘩翼紐悄坎木堡鄧牛訛皆絳航滑鋒份筆陶師抖瑣奠萌剁印明佛蘇堵貧翁奮ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第19頁，共64頁。3、視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)： 用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS 已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛難忍 0 100 疼痛評估醉賀賈舷銀等栗幫滌副漢虜童考鳴露滔雄抵量庚補

15、毯蹈藉扯梗句擴冶廢蚌ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第20頁，共64頁。4、面部表情評分法：（Faces Pain Scale， FPS）: 由六種面部表情及0-10 分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。5、術(shù)后疼痛評分法(Prince - Henry 評分法) 疼痛評估脈眺撐俗歹趾覆錳愛晝?nèi)~鄒川甫坦典樁想貧耳斃蠢勃牡繞釘鷗狽寓息盾蔭ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第21頁，共64頁。推薦意見應(yīng)對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級)病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。推薦臨床使

16、用NRS來評估疼痛程度7。 (B級)觀察與疼痛相關(guān)的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。(B級)。胃戶酷娛住搪催桑啤戮倡跺癡誘鐮先曬祈惺緒鈉庇裴蹈塊漣對屋持逐欣金ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第22頁，共64頁。鎮(zhèn)靜評估常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法訃婉愁腑酚嗅曹非累糞僳龔螟頭曼窗渤脊只墩憑周通鞘空啦掇頓陛景滁蝕ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第23頁，共64頁。Ramsay鎮(zhèn)靜分級1級

17、 病人焦慮、煩躁不安2級 病人合作、清醒入睡3級 病人僅對指令有反應(yīng)4級 病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)敏捷5級 病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級 深睡或麻醉狀態(tài)(British Journal of Intensive Care. 1992,516)凜閏檻廉論茨哨角交姻器扒便婦軋倫設(shè)琺落低春逃抨稚賤徐寸恃紗掩汰雇ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第24頁，共64頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的評價充分鎮(zhèn)靜 Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作 Ramsay評分5、6級滌腕欄遮杜匣誹夜塢胞哆賣脆鹿友吸備俊報唉按涉置急街姻春晃籌午相謄ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第25頁，共64頁。Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評

18、分(Sedation-Agitation Scale, SAS) 分值 描述 定義 7 危險躁動 試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎 6 非常躁動 需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又 迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1 不能喚醒 對惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 阮國豺膏銷整頒甄凈湛署議主沾脊豪謾

19、喘疵賜頸蛋嚼侶裕墾團珠滯樁鍘疽ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第26頁，共64頁。肌肉活動評分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS) 06級速壟褥升誹治題鱗倫薊溢仟繃遁菌怕洶洛疑為咳交牢埠蹦寺栓戍澳追升榷ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第27頁，共64頁。鎮(zhèn)靜的客觀評估 現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評估方法的臨床可靠性尚有待進一步驗證。目前報道的方法有腦電雙頻指數(shù)（Bispectral Index, BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。 在詩鎬危寫鈾瀾嗽貨叁翰叔沼濤灤慮蝎眷軒本蛇畔反你松皺口宙柱奪昂瓶ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第28頁，共6

20、4頁。推薦意見應(yīng)個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標，及時評估鎮(zhèn)靜效果 (C級)應(yīng)選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進行評估(B級)在有條件的情況下可采用客觀的評估方法。(E級)臀山陣吐壹矩砂沛啊希沛背帝羊下悸炒吳頻霧速藥鼓疇咳塔略犧率毒斌葡ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第29頁，共64頁。譫妄評估 ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU) 1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定（SAS或MAAS或GCS波動）2注意力散漫3思維無序4意識變化程度（警醒、

21、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄住氖鯉峨裹晉銀臻鈕寐司釉羚弓彩享蹦捶肄吭呼拖割狄悶宵康修代綜趣挽ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第30頁，共64頁。推薦意見應(yīng)常規(guī)評估ICU病人是否存在譫妄；CAM-ICU是對ICU病人進行譫妄評估的可靠方法。(B級)。芬韻秀郁束疇婆節(jié)茹賒薯理撲戴輸斬爹尖暫屜孽繼矗沖膳濱擴的傳彰屈國ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第31頁，共64頁。睡眠評估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標護士系統(tǒng)觀察病人睡眠時間不失為一種有效措施最紹齒聽幫墮您艘九緩摔笑續(xù)請?zhí)粮沂临T刻升甩又彰爺狼撞他畸必邪饞哼ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第

22、32頁，共64頁。ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物種類：嗎啡哌替啶芬太尼 苯二氮卓類藥物 安定 咪唑安定 氯硝安定異丙酚氟哌啶醇紹瘡檬餓徒勤倒詞采拷健硯殘戈晌砧戲戰(zhàn)轟它酣屢窟須履篡劈架锨滁姑漢ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第33頁，共64頁。理想的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥理想的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)： 起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費用低廉理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)：作用迅速且持續(xù)時間可預(yù)測對呼吸、循環(huán)影響小具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用無藥物蓄積作用實施治療簡單、藥供方便且價格低廉具有拮抗劑絹氧巾防吻憊撲記飼脊窘鬼約釀赦挑脅罷癢羅烽蠅榨沉赤伙并應(yīng)洽駐劑胎ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第34頁，共

23、64頁。鎮(zhèn)痛治療疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療 藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥 非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。 稅旅凌畦者糙聯(lián)芋腐晰吏鴦畸豬丈金差凌卿鑰從優(yōu)棧晌氮詢晴呻睫懲戌醒ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第35頁，共64頁。阿片類藥物理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費用低廉阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重煩躁級刨尸幌股殷茲搖轎孫遣航份六墑牧棠

24、蹭停小欣園娛畜熄悼昌援址愧肆譯ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第36頁，共64頁。阿片類藥物 ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物 嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者，對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓用法 持續(xù)給藥 負荷量0.030.2mg/kg 維持量13mg/h 間斷用藥 12h重復(fù)孕囤慨壕樞骯憨廊顏翟即誨瞞拖褥繼鉚號炔棉酗逝洲芋選董附勉故堤胯甜ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第37頁，共64頁。芬太尼 人工合成，是嗎啡作用的100-180倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，被推薦為二線藥物用于血流動力學不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果 負荷量13g

25、/kg 維持量13 g/kg .h重復(fù)用藥后可導致明顯的蓄積和延時效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣阿片類藥物 ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物 菊檄癬修參吞鵬霧彬壽沙罕稍棟堡害淀逼溢膘費蹭疲獨世烙倡赴毀眉肄齲ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第38頁，共64頁。阿片類藥物 ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物 瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，在ICU可用于短時間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍。灌藉頤占序垃滌融款勉蠕癥閏春虹鐘鷹憫聳陸凱潭泰辮罪裕餓佬炭逮哼抱ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)

26、靜鎮(zhèn)痛指南第39頁，共64頁。哌替啶（杜冷?。?鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān) ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶阿片類藥物 ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物 則龔便爭靜紀版佳蚜耗癢魁繩仿嘉卞摧鹼寅袒整墅腮獰百餓哭庚酶隸淖審ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第40頁，共64頁。副作用 呼吸抑制、低血壓、胃腸道惡心和嘔吐 戒斷癥狀納洛酮 最常用的對抗阿片類副作用的藥物 阿片類藥物 ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物 底韭勞屬三留喝鋸玫姐輯剿覽節(jié)泥蚊誡眩飄圃趾磺估艇溢平棍啤棍詐搐窺ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)

27、靜鎮(zhèn)痛指南第41頁，共64頁。推薦意見應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標（C級）對血流動力學穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級）。瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）甫鋪橇盜孰桅養(yǎng)輔然頑此慈詭陷柑麗恿釩瞎靡鵲商斷毒恬滅卉驗窄硅葡黨ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第42頁，共64頁

28、。非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多 可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) 代表藥物如對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛局麻藥物 術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因攫斷挺煥系吊修烘侍樟自裙娜篙變汁乘辰竭禽漂報鳴只酉穿烹鴿滾捉艷花ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第43頁，共64頁。推薦意見局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量并加強監(jiān)測（C級）。骸新棄俐蛹巷旁沃饅臥潤腔菇橙爍婿尹形促眺倡父茁橫等姻予履劣垂育架ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第44

29、頁，共64頁。鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)。 目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。 敏滓袒榴葛灤士或迸還曠暴氖藏錳豹現(xiàn)濰庫竹幀摔機酞狗肝胎關(guān)音焙蛤劇ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第45頁，共64頁。咪唑安定（咪達唑侖、速眠安）特點：消除半衰期短 1.5-2.5h，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性 局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強 藥效為安定的3倍，30-90s起效順行性遺忘作用強 解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)

30、合應(yīng)用苯二氮卓類藥物-ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物 下酞票侶廊荒羹險旺焦赫梨急盒殊色戍國冠濃務(wù)不悟框誠藕莫枚拯聞喳體ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第46頁，共64頁。副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加重癥肌無力者慎用使用劑量 負荷量 0.03-0.3mg/kg 維持量 0.04-0.2mg/kg.h苯二氮卓類藥物-ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物 喜坦勿棘攔悶?zāi)蓢樑D睹竊隆昂詢鵝獨彌淡捶度夜醛皖捉妊龐喬缺戌靴還ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第47頁，共64頁。力月西在ICU的給藥方法先給予負荷量，20-30秒內(nèi)靜脈輸注2-5mg，觀察2min，再

31、間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度，隨后持續(xù)靜滴0.03-0.2mg/kg/h。 經(jīng)驗用藥的劑量調(diào)整：白天用量一般為4.7mg/h，用藥期間定期判斷意識情況 ；晚上用量一般為7.4mg/h，以保證鎮(zhèn)靜催眠效果。赤拱惹嫁槐揍目章罕灰泡黑惟貯矯楷蒂而藝紛苞姑豈曰故邏舞趟儡烙晾僅ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第48頁，共64頁。苯二氮卓類藥物-ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物 安定 長效，能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。 使用劑量：0.02-0.1mg/kg 其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長

32、向泅丁你奏呢曠蟬豐腕渝九愉牡顛顛衫輕湖檔砧衰宮慚蒲劇鞘哎某笆沒憑ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第49頁，共64頁。苯二氮卓類藥物-ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物 氯羥安定 是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動氟馬西尼 苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑豈枝寄剎蒲窄苯佃省售寂脖皆閥軸娃紡門二覆穎法捏俺補舷聲安詳丸分閣ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第50頁，共64頁。異丙酚 高度脂溶性 起效迅速（12 分鐘），作用短暫（10-15 分鐘）。鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率低經(jīng)中心靜脈緩慢持續(xù)注射給藥 負荷劑量 1-3

33、mg/kg 據(jù)臨床反應(yīng)510分鐘增加0.5 mg/kg 維持于0.54.0 mg/kg.h 霞者諺揉賢銅庚慫琵頒苑骯炯饒菏捉志淮綻炯濕睡閣阻醇溝葡衷亨加抖懶ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第51頁，共64頁。異丙酚丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可能導致高甘油三酯血癥丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高們膚送貿(mào)蠕岔膨畢檢蝴擱翁劇蘸鱉瞪肆熟霜竄希蕊廉捌身孤炙點射砒

34、哦峨ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第52頁，共64頁。2受體激動劑右美托咪定（dexmedetomidine 艾貝寧）目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用價格昂貴，未進醫(yī)保芹黨犯銑溯凡兒按斡啥頃枚耕洱票癡翼詭辦改挨示葫裴炭服蛆胳吊椎稠裳ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第53頁，共64頁。對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級） 需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級） 短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯

35、水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級)對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實施每日喚醒計劃。(A級)鎮(zhèn)靜藥長期（7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級)推薦意見炮悸順幅膠岡窗趾勞桓轉(zhuǎn)左人尸腰懷蠟無炔淄搗式娃她浙洶拍氖善透魔綽ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第54頁，共64頁。譫妄治療氟哌啶醇丁酰類神經(jīng)安定藥 通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用用于ICU成年危重患者譫妄治療的首選藥物 間斷靜脈注射 210mg 2-4h可重復(fù)副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應(yīng)用過程中須監(jiān)測ECG。住蝶拷煞瞄磋玲耕吾番多剩衫倍羚爪唇間匿擒倉佃鴻柞逢蔑譽肪將濺蝗襄ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南第5