ICU的發(fā)展與現(xiàn)狀解析課件

1、ICU的發(fā)展與現(xiàn)狀第1頁(yè)，共44頁(yè)。ICU的發(fā)展和目前的問(wèn)題ICU經(jīng)過(guò)數(shù)年的發(fā)展，人們覺(jué)得進(jìn)步不大。多臟器功能不全的死亡率依然增加。“1925年在美國(guó)紐約大街的馬車(chē)的速度是25英里/小時(shí)，而今天行駛的汽車(chē)的速度依然是25英里/小時(shí)，能說(shuō)社會(huì)沒(méi)有進(jìn)步嗎？”第2頁(yè)，共44頁(yè)。ICU、危重病的現(xiàn)狀整體思維狀況的提高。社會(huì)總財(cái)富的增加使得ICU的臟器支持成為可能。各個(gè)臟器支持水平的提高，適應(yīng)癥掌握的更加準(zhǔn)確（更加積極），效率和效果比以往有更大的提高。各個(gè)臟器監(jiān)護(hù)的水平的提高：更加方便快捷的床邊的檢查。特異性的提高，敏感性的提高。監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目增加，正確性提高。第3頁(yè)，共44頁(yè)。ICU治療理念無(wú)為而治第4頁(yè)

2、，共44頁(yè)。ICU、危重病治療理論的提高ICU的監(jiān)護(hù)治療理論：即對(duì)可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)事件，進(jìn)行全部、實(shí)時(shí)的監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，爭(zhēng)取將其發(fā)現(xiàn)在萌芽之中，將損失減低到最小。根據(jù)其希望的概率事件、和人力物理財(cái)力進(jìn)行評(píng)估。危重病的治療：積極有效的、盡早的臟器功能支持。整體觀念思維、重視內(nèi)外屏障的保護(hù)重視小概率事件的作用。系統(tǒng)、實(shí)時(shí)的有效信息的采集。第5頁(yè)，共44頁(yè)。循環(huán)系統(tǒng)的支持和監(jiān)護(hù)床旁監(jiān)護(hù)：應(yīng)用的更加積極，開(kāi)展工作的地方在增加。有創(chuàng)檢查：飄浮導(dǎo)管的應(yīng)用更加普及（CVP、PAWP、BP）；SvO2、CCO、EF。無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：CCO支持：IABP：應(yīng)用更加方便，床旁即可完成，同時(shí)并發(fā)

3、癥減少，應(yīng)用的更早，效果更明顯。各種的心臟輔助，臨時(shí)、長(zhǎng)期的應(yīng)用增加心肺同時(shí)支持：部分人工心肺轉(zhuǎn)流，應(yīng)用于臨床。第6頁(yè)，共44頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)目前應(yīng)用于臨床的的監(jiān)測(cè)手段沒(méi)有明顯的提高傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)的系統(tǒng)觀察仍然為主治療：低溫、鎮(zhèn)靜減低氧耗、甘露醇、高壓氧有肯定療效，激素部分有效、其它方法需要進(jìn)一步探究。第7頁(yè)，共44頁(yè)。消化系統(tǒng)目前已經(jīng)成為ICU治療領(lǐng)域一個(gè)新概念：作為“內(nèi)屏障”即機(jī)體最為重要的“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”的一部分，其它還包括電解質(zhì)、器官功能等。觀察項(xiàng)目：仍以傳統(tǒng)為主（出血、脹氣、腸鳴音、患者自身的感覺(jué)），Phi（一種胃粘膜CO2的測(cè)定）可拓展到組織水平，僅僅是以其功能的理解，對(duì)于屏障的“了解”

4、？越來(lái)越多的醫(yī)生：開(kāi)始重視并盡早的應(yīng)用之。積極開(kāi)發(fā)，盡早利用、充分維護(hù)其屏障的作用。第8頁(yè)，共44頁(yè)。血液及免疫系統(tǒng)整體ICU領(lǐng)域免疫系統(tǒng)的理論更加趨向于平衡為主，過(guò)分強(qiáng)調(diào)免疫抑止、和免疫增強(qiáng)的理論逐漸不占主流。血液、免疫系統(tǒng)在ICU，作為系統(tǒng)或器官受到較多的醫(yī)師的重視，但大部分醫(yī)生，仍然不如傳統(tǒng)意義上的 “心、肺、肝、腎”。目前被動(dòng)支持為主，更早的主動(dòng)支持的情況應(yīng)用較少。第9頁(yè)，共44頁(yè)。呼吸系統(tǒng)的支持和監(jiān)護(hù)呼吸監(jiān)護(hù)逐漸進(jìn)入醫(yī)生的意識(shí)日程，更加方便、快速。呼吸系統(tǒng)的支持更加人性化、病人更舒適，并發(fā)癥更少，呼吸監(jiān)護(hù)的手段更多，采集更快捷、方便 有賴(lài)于更多擁有先進(jìn)計(jì)算機(jī)的呼吸機(jī)出現(xiàn)。人工呼吸支持

5、：ECMO、體外氧合（Novalung)更加先進(jìn)的手段被應(yīng)用到臨床。第10頁(yè)，共44頁(yè)。腎臟床旁CRRT適應(yīng)癥的擴(kuò)大單純的腎臟替代毒素、代謝產(chǎn)物的清除電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境的維持穩(wěn)定。炎性介質(zhì)的清除、應(yīng)用的更加積極。應(yīng)用更加安全，膜的相容性更好。效果更明顯。第11頁(yè)，共44頁(yè)。Where are they going?第12頁(yè)，共44頁(yè)。ICU的理念盡量維持患者生物節(jié)律：充分休息，止痛，心理治療。維持好內(nèi)外屏障： （內(nèi)源性、外源性）維護(hù)好內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。良好、積極、有效、盡早的臟器功能支持。整體治療原則資源的合理配置蝴蝶效應(yīng)不出錯(cuò)原則第13頁(yè)，共44頁(yè)。第14頁(yè)，共44頁(yè)。容量ICU的治療核心血容量循環(huán)

6、血量非循環(huán)血量有效循環(huán)血量非有效循環(huán)血量第15頁(yè)，共44頁(yè)。容量的判定容量、泵、阻力三者共同動(dòng)態(tài)分析。三個(gè)層次（首先容量阻力泵的相互代償隨后犧牲周?chē)K器最后失代償時(shí)導(dǎo)致重要臟器血供不足）三區(qū)（血管內(nèi)、間質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行相互代償）綜合考慮，做到全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的 判斷容量、阻力、泵第16頁(yè)，共44頁(yè)。容量泵右心室壁薄，可擴(kuò)張性好，收縮力弱。前負(fù)荷耐受性好CVP：415mmHg對(duì)后負(fù)荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全時(shí)，降低肺阻力是第1位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時(shí)進(jìn)行肺部引流，控制肺部感染。第17頁(yè)，共44頁(yè)。壓力泵左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴(kuò)張性差容量耐受性差，增加

7、10容量，舒張末壓明顯增加后負(fù)荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。左心功能不全時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在前負(fù)荷處理上第18頁(yè)，共44頁(yè)。第19頁(yè)，共44頁(yè)。了解術(shù)前 原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動(dòng)脈情況先心病畸形、術(shù)前心電圖、血小板、出凝血功能吸煙史，有無(wú)家族性的血友病史焦慮和抑郁狀態(tài)，是否應(yīng)用抗抑郁藥物呼吸功能，胸部X線片情況；有無(wú)哮喘動(dòng)脈血氧分壓心電圖。 第20頁(yè)，共44頁(yè)。了解術(shù)中麻醉中血壓、心率、靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓趨勢(shì)，體外循環(huán)和深低溫時(shí)間；麻醉藥用量和時(shí)間，血管活性藥的依賴(lài)程度。體外循環(huán)預(yù)充量，晶膠比例，血液量，尿量。和術(shù)者有良好的溝通，了解術(shù)中的特殊情況。第21頁(yè)，共44頁(yè)。術(shù)后監(jiān)護(hù)全身狀況：

8、神志，神經(jīng)系統(tǒng)反射，皮膚末梢灌注狀態(tài)，尿量、尿顏色等；呼吸、腎、肝、胃腸道功能等。 血流動(dòng)力學(xué)： 心輸出量、血流動(dòng)力學(xué)（血壓、靜脈壓、肺毛壓、以及全身灌注的情況）內(nèi)環(huán)境： 血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、電解質(zhì)（鉀鈉氯鎂鈣）、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系統(tǒng)等；心電圖 X線胸片檢查第22頁(yè)，共44頁(yè)。循環(huán)的目的維持所有器官的血供：周?chē)K器和重要臟器。周?chē)K器：內(nèi)臟、皮膚血運(yùn)好壞是機(jī)體血液循環(huán)一個(gè)“ 晴雨表”。 最先代償。重要臟器（心腦）優(yōu)先保證。動(dòng)脈血壓： 是容量、阻力、泵三者共同維持的結(jié)果，是機(jī)體代償?shù)臉?biāo)志（如同血?dú)獾膒H值），反映重要臟器的灌注狀態(tài)。第23頁(yè)，共44頁(yè)。術(shù)后低心排容量阻力泵：血管活性藥

9、電解質(zhì)心律失常機(jī)械支持：輔助泵、IABP第24頁(yè)，共44頁(yè)。鎮(zhèn)靜與氣管插管插管痛苦、恐懼、陌生環(huán)境、手術(shù)恐懼感焦慮減少術(shù)后各種不適，改善抑郁和焦慮一個(gè)重要措施帶管管理：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸道處理二次插管快通道、第25頁(yè)，共44頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率：57%年齡：最重要的獨(dú)立因素，大于75歲（9）術(shù)前（）術(shù)后3倍，因中樞血管異?；蝾i動(dòng)脈血栓術(shù)后表現(xiàn)：中風(fēng)、可逆性的缺血損害、認(rèn)知障礙、抽搐CT或MRI，對(duì)于預(yù)后的判斷有重要的參考價(jià)值。術(shù)前頸動(dòng)脈超聲：初步判斷有無(wú)存在的頸部的粥樣斑塊第26頁(yè)，共44頁(yè)。消化道出血和穿孔發(fā)生率約為0.353%，術(shù)后1月，大部分在術(shù)后1周胃、十二指腸潰瘍出血是最常見(jiàn)的原因高

10、齡、嬰幼兒、術(shù)前就發(fā)生過(guò)消化道出血的患者長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)MODF、長(zhǎng)期消化道血供不足、長(zhǎng)期用血管活性藥低心排、低血氧第27頁(yè)，共44頁(yè)。 腎功能不全 總發(fā)生率：15。輕度：Cr3.5倍，需要透析、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂（14）治療原則：等待替代；控制感染。減輕負(fù)荷CVVHD、腹膜透析第28頁(yè)，共44頁(yè)。先心病分流：左向右，右向左，右向右左右心室的發(fā)育情況肺血（多、少），肺血管床發(fā)育情況。解剖矯治的結(jié)果：分流、各心室的血流承受情況、體循環(huán)、肺循環(huán)的血流重新發(fā)布臨床處理的原則：盡可能從原來(lái)的角度適宜。第29頁(yè)，共44頁(yè)。左向右分流第30頁(yè)，共44頁(yè)。左向右分流先心病肺血多，動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后血流量加重。

11、體循環(huán)少術(shù)后左向右分流回到體循環(huán)，血壓高肺血管床適應(yīng)，體循環(huán)適應(yīng)。第31頁(yè)，共44頁(yè)。右向左分流第32頁(yè)，共44頁(yè)。右向左分流先心病左心發(fā)育差、肺血管床發(fā)育差。術(shù)后：原來(lái)大量向左的血流右心；肺血管床瞬間適應(yīng)大量血液，滲出，壓力增加。左心由原來(lái)承擔(dān)部分全身血供，變?yōu)槿垦瑢?duì)發(fā)育不全的左心需要慢慢適應(yīng)。PEEP第33頁(yè)，共44頁(yè)。全腔或Fontan類(lèi)手術(shù)容量維持： 能維持全身循環(huán)的最低中心靜脈壓為準(zhǔn) 呼吸： 術(shù)后24小時(shí)肺內(nèi)滲出達(dá)頂峰，肺順應(yīng)性減小 胸腔、腹腔液體： 腎臟： 能夠維持適當(dāng)尿量 的中心靜脈壓胃腸道： 及早進(jìn)食防止胃腸道菌群失調(diào)和移位。鎮(zhèn)靜、止痛藥第34頁(yè)，共44頁(yè)。聯(lián)合瓣膜病的處

12、理“無(wú)為而治”的治療理念。如果心臟原來(lái)的狀況是“較多前負(fù)荷如瓣膜關(guān)閉不全”，術(shù)后前負(fù)荷可以適當(dāng)?shù)膹纳远嘈r(shí)候開(kāi)始，逐漸適應(yīng)。術(shù)前是前負(fù)荷過(guò)小，如二尖瓣狹窄，術(shù)后的容量就開(kāi)始從較小的狀態(tài)適應(yīng)。術(shù)前是后負(fù)荷較大的狀態(tài)：主動(dòng)脈瓣狹窄，術(shù)后應(yīng)從較高的后負(fù)荷以慢慢適應(yīng)。第35頁(yè)，共44頁(yè)。小、薄左室的處理二尖瓣狹窄左室小而且薄，對(duì)前后負(fù)荷耐受均非常差。 嚴(yán)格限制容量，增加出量，最大可能減少左心容量負(fù)荷血壓（后負(fù)荷），一定要低；防止血壓高，容量負(fù)荷多導(dǎo)致的心臟脹，引起術(shù)后新出現(xiàn)心功能不全。 增加適當(dāng)?shù)啬z體攝入，減少肺組織滲出。同時(shí)合并肺動(dòng)脈高壓的處理；右心功能不全；營(yíng)養(yǎng)。第36頁(yè)，共44頁(yè)。小、厚左室的處

13、理主動(dòng)脈瓣膜狹窄。左心室明顯增厚，對(duì)后負(fù)荷的耐受較好，但對(duì)前負(fù)荷的過(guò)量耐受明顯不足。當(dāng)超過(guò)限度時(shí)，會(huì)有明顯增加壓力。嚴(yán)格限制左心室的前負(fù)荷。往往心功能較差，因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣出現(xiàn)癥狀后，其心功能往往明顯的不如二尖瓣出現(xiàn)癥狀。第37頁(yè)，共44頁(yè)。大左室的處理原因：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。術(shù)前心臟由于每次的瓣膜反流，在舒張期能夠充分的充盈；術(shù)后反流消失，充盈不足，回出現(xiàn)血類(lèi)似于早搏的血壓波形。但由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉完全，舒張壓增加。對(duì)前負(fù)荷的耐受相對(duì)較好，而對(duì)后負(fù)荷的耐受較差。應(yīng)更早的應(yīng)用酶抑止劑，減低后負(fù)荷。減慢心率，適當(dāng)?shù)氖荏w阻滯劑。增加容量。第38頁(yè)，共44頁(yè)。瓣膜病的抗凝主動(dòng)脈瓣二尖瓣三尖瓣；機(jī)械瓣生物瓣

14、瓣環(huán) INR：2.5 2.0 1.8 1.5首劑：60kg 6mg 45kg 4.5mg 依據(jù)INR比值，第2天、第3天調(diào)整華法林劑量。35天INR比值達(dá)到預(yù)期的范圍。 注意事項(xiàng)：對(duì)于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、肝功能不全患者，應(yīng)小心謹(jǐn)慎的使用華法林抗凝，以免過(guò)量，導(dǎo)致出血。 第39頁(yè)，共44頁(yè)。術(shù)后應(yīng)用肝素的情況合并有頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜播脫。合并有冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜播脫。合并有左房血栓合并有瓣膜置換、或瓣環(huán)置入合并有室壁瘤切除術(shù)中示橋的流量不滿意術(shù)后發(fā)現(xiàn)有ECG改變，考慮有新的心肌供血不足確定有心肌供血不足、新出現(xiàn)的心梗第40頁(yè)，共44頁(yè)。術(shù)后心律失常的處理房顫：術(shù)前合并：最好同時(shí)在術(shù)中行射頻、微波處理。術(shù)后新出現(xiàn)：排除電解質(zhì)、容量、缺血后；應(yīng)用洋地黃減慢心率，同時(shí)應(yīng)用可達(dá)龍轉(zhuǎn)復(fù)；個(gè)別在應(yīng)用可達(dá)龍后，也可考慮心臟的同步電轉(zhuǎn)復(fù)。室性早搏：更多的與電解質(zhì)，尤其是K+、Mg+相關(guān)。疼痛的刺激、容量、心臟缺血等。第41頁(yè)，共44頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓的處理為長(zhǎng)期的阻塞性的肺動(dòng)脈高壓。手術(shù)本身即使解除了阻塞，增高的肺動(dòng)脈壓力依然不會(huì)馬上減少。手術(shù)本身還可導(dǎo)致肺動(dòng)脈的壓力的增高。術(shù)后高峰期在2436小時(shí)。由于無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)下降，術(shù)后只要能夠維持體循環(huán)壓力即可，即使肺動(dòng)脈壓力增高。在非