妊高解讀教學課件

1、ACOG“妊娠高血壓疾病指南2019版”解讀第1頁，共30頁。 目 錄第 一 章妊娠期高血壓疾病的分類第 二 章建立子癇前期或子癇的診斷第 三 章子癇前期的預(yù)測第 四 章子癇前期的預(yù)防第 五 章子癇前期和HELLP綜合征的處理2第2頁，共30頁。 目 錄第 六 章有子癇前期病史婦女的處理第 七 章慢性高血壓并發(fā)子癇前期第 八 章子癇前期病史婦女的晚年心血管疾病第 九 章患者教育第 十 章研究現(xiàn)狀及研究推薦3第3頁，共30頁。 妊娠期高血壓疾病的診斷和分類妊娠期高血壓慢性高血壓子癇前期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期4第4頁，共30頁。 診斷的變化 子癇前期診斷的最大變化為：不再依賴是否有蛋白尿或者蛋

2、白尿的嚴重程度來診斷子癇前期，在沒有蛋白尿的病例中，出現(xiàn)高血壓同時伴有以下表現(xiàn)，仍可診斷為子癇前期：血小板減少（血小板計數(shù)100109/L）；肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）；腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或為正常值2倍以上）；肺水腫；新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。5第5頁，共30頁。 妊娠期高血壓疾病的血壓診斷標準未變，尿蛋白的診斷標準有3個：尿蛋白定量300mg/24h；尿蛋白/肌酐0.3或者尿蛋白定性1+（僅用于定量方法不可用時）；特別強調(diào)，盡量使用24h尿蛋白定量，如果沒有足夠時間，建議采用尿蛋白/肌酐比值。6第6頁，共30頁。 建議將子癇前期分為：無嚴重表現(xiàn)的子癇

3、前期；伴有嚴重表現(xiàn)的子癇前期。 尿蛋白與妊娠結(jié)局的關(guān)系并不大，因此大量蛋白尿（5g/24h ）不作為“子癇前期的嚴重表現(xiàn)”的診斷標準。另外，由于子癇前期胎兒生長受限（FGR）與一般FGR的處理方式類似，同時FGR的發(fā)生有許多原因，因此FGR不作為“子癇前期的嚴重表現(xiàn)”的診斷標準。7第7頁，共30頁。 子癇前期的嚴重表現(xiàn)： （1）收縮壓160mmHg或舒張壓110mmHg（臥床休息，兩次血壓測量間隔至少4h）； （2）血小板減少（血小板100109 / L）； （3）肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）； （4）腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或為正常值2倍以上）； （5）肺水

4、腫； （6）新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。8第8頁，共30頁。 子癇前期的預(yù)測 子癇前期的臨床危險因素：（1）初產(chǎn)；（2）前次妊娠并發(fā)子癇前期；（3）慢性高血壓和/或慢性腎臟疾病；（4）血栓病史；（5）多胎妊娠；（6）體外受精-胚胎移植；（7）子癇前期家族史；（8）1型糖尿病或2型糖尿??；（9）肥胖；（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（11）高齡（40歲）。9第9頁，共30頁。 子癇前期的預(yù)防抗凝藥物治療補充鈣劑不補充維生素C和維生素E其他營養(yǎng)干預(yù)措施10第10頁，共30頁。 子癇前期和HELLP綜合征的處理 關(guān)于子癇前期治療方式的最大改變在于：沒有嚴重表現(xiàn)的子癇前期患者終止妊娠時機的選擇（可在妊娠37周以

5、后）以及對產(chǎn)后子癇前期重視程度的提高。11第11頁，共30頁。 子癇前期和HELLP綜合征的處理 對輕度妊娠期高血壓和無嚴重表現(xiàn)的子癇前期患者的處理方式，取決于母兒狀況評估結(jié)果、孕齡、有無胎膜破裂或陰道流血及是否臨產(chǎn)等情況以及患者自身的意愿。12第12頁，共30頁。 子癇前期和HELLP綜合征的處理 對于沒有嚴重表現(xiàn)的妊娠期高血壓或子癇前期患者，可連續(xù)評估以下內(nèi)容：孕婦癥狀和胎動（每天記錄），連續(xù)監(jiān)測血壓（每周2次），檢測血小板和肝酶（每周1次）。妊娠期高血壓的患者，可以門診檢測尿蛋白（至少每周1次），在家或者在門診測血壓（至少每周一次）。13第13頁，共30頁。 子癇前期和HELLP綜合征的

6、處理 解讀：輕度妊娠期高血壓可能在診斷后1-3周內(nèi)進展為重度妊娠期高血壓或子癇前期，而無嚴重表現(xiàn)的子癇前期可以在幾天之內(nèi)進展為重度子癇前期，因此需要加強對病情的監(jiān)測。14第14頁，共30頁。 妊娠期高血壓和子癇前期患者的一般處理 持續(xù)血壓160/110mmHg的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，不建議使用降壓藥治療。子癇前期伴隨重度高血壓的患者（持續(xù)血壓160/110mmHg），建議降壓治療。沒有嚴重表現(xiàn)的妊娠高血壓或子癇前期患者，不需要嚴格臥床休息。 治療重度高血壓的目的是為了預(yù)防重度高血壓相關(guān)的心血管并發(fā)癥（充血性心衰，心肌缺血），腎臟并發(fā)癥（腎損傷或腎衰），或者腦血管并發(fā)癥（缺血或出血性中風

7、）的發(fā)生。15第15頁，共30頁。 產(chǎn)前胎兒監(jiān)護 沒有嚴重表現(xiàn)的子癇前期患者，建議超聲檢查評估胎兒生長情況和產(chǎn)前胎兒監(jiān)護（如胎心監(jiān)護）來評估胎兒狀況。子癇前期患者出現(xiàn)胎兒生長受限（FGR）時，建議使用臍動脈血流監(jiān)測等方式來評估胎兒胎盤狀況。 何時進行胎兒監(jiān)護、監(jiān)護的頻率以及無胎兒生長受限時采用什么監(jiān)測方法，這些問題都還有待研究。16第16頁，共30頁。 無嚴重表現(xiàn)的妊娠高血壓或子癇前期患者終止妊娠時機的選擇 沒有嚴重表現(xiàn)或沒有分娩指征的輕度妊娠期高血壓或子癇前期患者，孕周37周，可在母胎監(jiān)測下行期待治療。沒有嚴重表現(xiàn)的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，孕周37周時，建議終止妊娠，而不要繼續(xù)行期待治

8、療。 與37周以后終止妊娠相比，雖然新生兒死亡率輕微升高，仍建議沒有異常的胎兒監(jiān)測結(jié)果或嚴重情況（如胎膜早破、早產(chǎn)或陰道出血）存在時，可繼續(xù)監(jiān)測母胎狀況至37周終止妊娠。17第17頁，共30頁。 有嚴重表現(xiàn)的子癇前期患者終止妊娠時機的選擇 34周的重度子癇前期患者，應(yīng)終止妊娠；或者無論孕周大小，在母胎狀況不穩(wěn)定的病例中，建議一旦孕婦狀況穩(wěn)定后，立即終止妊娠。 34周而母胎情況均穩(wěn)定的重度子癇前期患者，如果有母胎ICU條件的保障，可以繼續(xù)妊娠。重度子癇前期進行期待治療的患者，孕周34周時，建議給予糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟。 重度子癇前期可導(dǎo)致母兒急性的和遠期的并發(fā)癥，立即終止妊娠是最安全的選擇。1

9、8第18頁，共30頁。 蛋白尿與子癇前期 子癇前期的患者終止妊娠時機的選擇不能依賴于尿蛋白的多少或者尿蛋白量的變化。 尿蛋白與不良妊娠結(jié)局之間并沒有密切關(guān)系，僅有重度蛋白尿或者蛋白尿程度的改變不能作為是否期待治療或者終止妊娠的指征。19第19頁，共30頁。 胎兒無存活力的子癇前期 重度子癇前期如胎兒尚沒有存活能力時，在孕婦情況穩(wěn)定后應(yīng)考慮終止妊娠。不建議進行期待治療。 重度子癇前期患者在孕23周之前、23周及24周時行期待治療，其胎兒存活率分別為0%、18.2%和57.7%。其他的研究也提示重度子癇前期小于23-24孕周時行期待治療胎兒存活率很低。因此，在胎兒尚無存活能力的重度子癇前期，建議母

10、體情況穩(wěn)定后立即終止妊娠。20第20頁，共30頁。 胎兒無存活力的子癇前期 重度子癇前期患者孕婦和胎兒情況穩(wěn)定，孕周34周，而存在以下任何情況之一時，需要進行糖皮質(zhì)激素治療48h，然后終止妊娠：PPROM、臨產(chǎn)、血小板計數(shù)減少（100109/L），持續(xù)性肝酶升高（比正常值高2倍或更多），F(xiàn)GR（第5個百分位數(shù)），嚴重羊水過少（AFV5cm），臍動脈多普勒舒張末期血流反流，新發(fā)的腎功能損害或腎功能損害加劇。 但是出現(xiàn)以下任何一種情況，不論孕周大小，一旦孕婦病情穩(wěn)定后，都不能推遲分娩：未控制的重度高血壓、子癇、胎盤早剝、DIC、不可靠的胎兒狀態(tài)、死胎。21第21頁，共30頁。 胎兒無存活力的子癇前

11、期 終止妊娠的母體指征：反復(fù)重度高血壓；重度子癇前期癥狀的反復(fù)發(fā)作；進行性腎功能不全（血肌酐1.1mg/dL或在沒有其他腎疾病存在的情況下血肌酐濃度是正常的2倍)；持續(xù)性血小板減少或HELLP綜合征；肺水腫；子癇；疑似胎盤早剝；臨產(chǎn)或胎膜早破。 終止妊娠的胎兒指征：34孕周；嚴重FGR（超聲評估,胎兒體重5個百分位）；持續(xù)性羊水過少（MVP2cm）；BPP評分 4/10（兩次間隔至少6h）；臍動脈多普勒舒張末期反流；反復(fù)變異減速或晚期減速；死胎。22第22頁，共30頁。 分娩方式的選擇 子癇前期患者并不是剖宮產(chǎn)的指征，分娩方式應(yīng)根據(jù)孕周、胎先露、宮頸成熟度和母胎狀況決定。23第23頁，共30頁

12、。 硫酸鎂的使用 血壓160/110mmHg的子癇前期患者，而且不伴有臨床癥狀時，不建議使用硫酸鎂來預(yù)防子癇發(fā)作。而子癇患者建議靜脈給予硫酸鎂，重度子癇前期患者，產(chǎn)時和產(chǎn)后需要使用硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生；子癇前期行剖宮產(chǎn)時，術(shù)中持續(xù)性靜脈滴注硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生。 盡管不建議對無嚴重表現(xiàn)子癇前期患者常規(guī)使用硫酸鎂，但出現(xiàn)子癇的先兆癥狀（如頭痛、精神狀態(tài)改變、視物模糊及上腹疼痛等）時應(yīng)該考慮硫酸鎂治療。24第24頁，共30頁。 硫酸鎂的使用 硫酸鎂的用法為：靜脈注射4-6g，隨后以1-2g/h的維持劑量，用藥至少24h。如果母胎狀況穩(wěn)定，可行期待治療約24-48h，期間使用糖皮質(zhì)激素，可給予硫

13、酸鎂預(yù)防子癇，降壓藥物防止重度高血壓。重度子癇前期患者行剖宮產(chǎn)，有誘發(fā)子癇的風險。麻醉誘導(dǎo)和分娩的壓力可能降低子癇發(fā)作的閾值，增加子癇的發(fā)生率。術(shù)中中斷硫酸鎂的使用，可能導(dǎo)致患者術(shù)后血清鎂水平不足，而使患者處于產(chǎn)后子癇的風險中。因此推薦子癇前期行剖宮產(chǎn)時，術(shù)中持續(xù)性靜脈滴注硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生。25第25頁，共30頁。 HELLP綜合征的處理 HELLP綜合征患者，估計胎兒無存活能力時，孕婦病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快終止妊娠；孕周34周時，孕婦情況穩(wěn)定后應(yīng)立即終止妊娠；從胎兒具有存活能力開始至33+6 孕周的HELLP綜合征患者，若母體狀況保持穩(wěn)定，可延長妊娠24-48h，以完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的

14、治療。 HELLP綜合征可能出現(xiàn)在產(chǎn)前或產(chǎn)后，由于其增加孕產(chǎn)婦死亡率，所以很多學者認為出現(xiàn)HELLP綜合征，應(yīng)考慮盡快終止妊娠。若34孕周但伴有DIC、肝包膜下出血、腎衰、肺水腫、疑似胎盤早剝或不可靠胎兒狀態(tài)時，也應(yīng)立即終止妊娠。糖皮質(zhì)激素治療能顯著提高孕產(chǎn)婦的血小板計數(shù)，但是沒有足夠證據(jù)可降低孕產(chǎn)婦死亡率、發(fā)病率和改善胎兒預(yù)后。26第26頁，共30頁。 產(chǎn)后高血壓的處理 產(chǎn)后新發(fā)高血壓伴頭痛或視覺模糊，或子癇前期伴重度高血壓的產(chǎn)婦，建議靜脈給予硫酸鎂；產(chǎn)后持續(xù)高血壓的產(chǎn)婦（至少兩次間隔4-6h的隨機血壓）150/100mm Hg，應(yīng)進行降壓治療。持續(xù)血壓160/110mmHg，應(yīng)該在1h內(nèi)進行降壓治療。 27第27頁，共30頁。 產(chǎn)后高血壓的處理 由于無嚴重表現(xiàn)子癇前期患者在分娩時可能迅速進展為有嚴重表現(xiàn)的子癇前期，所以產(chǎn)時和產(chǎn)后一段時間內(nèi)應(yīng)