MDR時代下呼吸道感染臨床診治的策略課件

1、MDR時代下呼吸道感染臨床診治的策略第1頁，共49頁。目 錄MDR時代，下呼吸道感染病原學及耐藥特點MDR菌感染風險因素及不同MDR致病菌的風險因素特點關(guān)鍵步驟判斷下呼吸道感染MDR菌感染的風險因素有的放矢判斷不同MDR菌感染的風險因素下呼吸道MDR菌感染的臨床治療策略第2頁，共49頁。全球MDR菌檢呈現(xiàn)逐年增加趨勢檢出率(%)時間(年)隨著廣譜抗菌藥物的大量使用，MDR*菌 引起的感染或醫(yī)院感染呈逐年上升趨勢檢出率(%)N=921例我國由MDR*菌感染檢出率同樣呈逐年上升趨勢1.Jaggi et al. Antimicrobial Resistance and Infection Contr

2、ol 2012, 1:23.2.殷紅蓮等.檢驗醫(yī)學與臨床.2012;9(19):2422-2423,2425.時間(年)*多重耐藥菌，主要指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌第3頁，共49頁。MDR菌感染顯著增加患者死亡風險Schwaber MJ, et al.J Antimicrob Chemother. 2007;60(5):913-20. A. Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.產(chǎn)ESBLs-腸桿菌科細菌感染顯著增加死亡風險(RR:1.85 95%CI:1.3

3、9-2.47,P0.001)死亡風險因素(RR)一項對納入16項相關(guān)的研究，對產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染的菌血癥患者的死亡率和延遲治療方案對臨床治療結(jié)果的影響的薈萃分析患者相關(guān)的存活概率隨訪時間(天) 一項前瞻性、觀察隊列研究，對2007年8月至2011年12月，對納入758例因肺炎病情嚴重后入住ICU的患者，進行相關(guān)MDR菌感染風險抗菌臨床治療結(jié)果研究MDR細菌感染顯著增加死亡風險(RR:1.76 95%CI:1.162.65,P=0.01)第4頁，共49頁。呼吸道感染是MDR菌主要感染部位比例(%)一項對某院2007年1月-2008年12月住院的雙重及多重耐藥菌感染患者病歷進行回顧性調(diào)查

4、分析,共納入55084例患者，目的在于調(diào)查住院患者雙重及多重耐藥菌感染的情況 N=1587唐平,等.中國感染控制雜志.2009;8(6):417-419.第5頁，共49頁。不同類型肺炎的MDR菌檢出率高相關(guān)呼吸道感染陽性培養(yǎng)(N=349)的結(jié)果中MDR檢出率P0.001P0.001A. Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.一項前瞻性、觀察隊列研究，對2007年8月至2011年12月，對納入758例因肺炎病情嚴重后入住ICU的患者，進行相關(guān)MDR菌感染風險抗菌臨床治療結(jié)果研究MDR菌的檢

5、出率(%)CAP：社區(qū)獲得性肺炎；NP：院內(nèi)感染肺炎；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎；VAP：呼吸機相關(guān)性肺炎；HCAP：醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎 第6頁，共49頁。呼吸科MDR菌以腸桿菌和非發(fā)酵菌為主殷紅蓮等.檢驗醫(yī)學與臨床.2012;9(19):2422-2423,2425.*其他主要包括：表皮葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌、溶血葡萄球菌、變形桿菌、陰溝腸桿菌等呼吸科MDR菌主要包括：產(chǎn)酶腸桿菌科細菌(如：大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌)非發(fā)酵菌感染(如：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌)金黃色葡萄球菌等一項回顧性分析2008-2011年912例住院患者MDR菌感染的病歷資料。旨在了解MDR菌感染特點及感染現(xiàn)狀，為臨

6、床治療經(jīng)驗用藥提供參考。N=128第7頁，共49頁。面對嚴峻的MDR菌的耐藥形勢應如何應對？程齊儉.中華結(jié)核和呼吸雜志.2012；35(4)：313-316.關(guān)注MDR感染的風險因素，用好現(xiàn)有的抗菌藥物，提高臨床療效進行抗菌藥物管理，努力減少耐藥菌的產(chǎn)生第8頁，共49頁。目 錄MDR時代，下呼吸道感染病原學及耐藥特點MDR菌感染風險因素及不同MDR致病菌的風險因素特點關(guān)鍵步驟判斷下呼吸道感染MDR菌感染的風險因素有的放矢判斷不同MDR菌感染的風險因素下呼吸道MDR菌感染的臨床治療策略第9頁，共49頁。進行MDR菌感染風險因素分層，是經(jīng)驗性治療MDR菌感染的關(guān)鍵步驟 程齊儉.中華結(jié)核和呼吸雜志.

7、2012；35(4)：313-316.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416臨床上明確微生物報告通常需要在標本送檢3天后獲得然而，若要等到微生物報告后方給予抗菌治療方案，對于中重度感染患者來講，延遲治療可導致病死率明顯上升，因此對于中重度感染患者，必須使用經(jīng)驗性抗菌治療方案經(jīng)驗性治療時，對患者的MDR危險因素的識別，以及不同MDR風險因素判斷是關(guān)鍵。通常從以下兩方面進行判斷：首先，患者是否存在MDR感染風險是選擇藥物的關(guān)鍵其次，不同高風險因素通常也可幫助判斷是何種MDR菌感染，從而選擇更適合的經(jīng)驗性治療方案 第10頁，共4

8、9頁。是否存在MDR感染風險因素是選擇藥物的關(guān)鍵第11頁，共49頁。2005年ATS/IDSA指南：提出肺炎相關(guān)的MDR的主要風險因素ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416近90天內(nèi)使用抗菌藥物治療住院時間 5天科室中抗菌藥物耐藥率高免疫抑制性疾病/免疫抑制性治療伴有HCAP危險因素近90天內(nèi)，住院時間2天居住于護理院或長期護理機構(gòu)家庭靜脈輸液治療 (包括抗菌藥物)30天內(nèi)慢性透析家庭創(chuàng)傷護理家庭成員攜帶多重耐藥菌如何基于最新的臨床研究證據(jù)，細化、補充ATS/IDSA相關(guān)院內(nèi)肺部感染MDR風險因素的識別，增強臨床對MDR風

9、險因素判斷？第12頁，共49頁。多因素Logistics分析獨立危險因素ORP值用過碳青霉烯類抗生素-1.98住RICU時間(d)-2.23入住RICU次數(shù)(2次/年)-2.89P0.05留置導尿時間(d)0.05有創(chuàng)通氣(48h)-3.01合并糖尿病-1.642008年4月至2009年5月，一項回顧性研究納入呼吸科的79例患者ICU患者病原菌，分析其病原菌分布特點、耐藥情況等，最后分析出相關(guān)多重耐藥的相關(guān)危險因素分析 楊慧,等.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2010;9(1)：19-22.2010年回顧性研究分析：下呼吸道感染MDR耐藥風險因素第13頁，共49頁。2013年回顧性研究分析：補充HA

10、P的相關(guān)MDR危險因素Seligman R,et al.J Bras Pneumol. 2013 May-Jun;39(3)：339-48.一項為期3年(2007.1-2009.12)回顧性隊列研究，對140例細菌培養(yǎng)為陽性的未進行機械通氣的HAP患者，其中MDR感染患者為59例。分析相關(guān)MDR感染相關(guān)風險因素MDR危險因素OR值95%CIP值 診斷前10天內(nèi)應用抗菌藥物3.447(1.561-7.610)0.002 COPD2.374(0.982-5.740)0.055腎功能衰竭1.828(0.580-5.759)0.303透析1.625(0.367-7.203)0.523肺外感染1.550

11、(0.699-3.440)0.281 尿路插管1.379(0.618-3.078)0.432充血性心力衰竭1.260(0.404-3.931)0.691多重線性分析MDR危險因素第14頁，共49頁。Napolitano LM.Clin Infect Dis. 2010;51 Suppl 1：S67-80.2010年：補充VAP的相關(guān)MDR危險因素MDR危險因素OR值95%CIP值先前使用抗菌治療方案13.463.3-55.00.0003診斷VAP前接受機械通氣時間7天6.011.6-23.10.009曾接受廣譜抗菌治療方案4.121.2-14.20.025第15頁，共49頁。呼吸科如何判斷是否

12、存在MDR風險因素先前接受抗菌治療或耐藥率高是否具有相關(guān)基礎疾病是否進行相關(guān)侵襲性操作 HAP院內(nèi)呼吸道感染VAP之前應用碳青霉烯類抗生素入住ICU留置導尿管，有創(chuàng)通氣合并糖尿病診斷前10天內(nèi)應用抗菌藥物合并基礎疾病(COPD、充血性心力衰竭)侵襲性操作(尿路插管、透析)先前使用抗菌治療方案在診斷為VAP前，接受機械通氣時間7天曾接受廣譜抗菌治療方案基于目前循證醫(yī)學證據(jù)：判斷呼吸道感染是否伴有MDR風險因素：主要從以下3個方面進行判斷：是否先前使用抗菌治療(如10d或90d使用抗菌治療，或碳青霉烯類治療)或該地區(qū)耐藥率高；是否進行侵襲性操作治療(尿路插管、機械通氣、透析，糖尿病等)是否具有相關(guān)

13、基礎疾病(如COPD、充血性心力衰竭等)*近90天內(nèi)，住院時間2天；居住于護理院或長期護理機構(gòu)；家庭靜脈輸液治療 (包括抗菌藥物)；30天內(nèi)慢性透析；家庭創(chuàng)傷護理；家庭成員攜帶多重耐藥菌1.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416 2.楊慧,等.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2010;9(1)：19-22. 3.Seligman R,et al.J Bras Pneumol. 2013 May-Jun;39(3)：339-48. 4.Napolitano LM.Clin Infect Dis. 2010;51 Suppl 1：S6

14、7-80.第16頁，共49頁。目 錄MDR時代，下呼吸道感染病原學及耐藥特點MDR菌感染風險因素及不同MDR致病菌的風險因素特點關(guān)鍵步驟判斷下呼吸道感染MDR菌感染的風險因素有的放矢判斷不同MDR菌感染的風險因素下呼吸道MDR菌感染的臨床治療策略第17頁，共49頁。不同高風險因素幫助判斷是何種MDR菌感染第18頁，共49頁。產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌 MDR鮑曼不動桿菌 MDR銅綠假單胞菌碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌常見的MDR菌院內(nèi)呼吸道感染不同高風險因素通常幫助判斷是何種MDR菌感染從而選擇更適合的經(jīng)驗性治療方案 如何基于最新的臨床研究證據(jù)，有效識別不同高危風險因素是何種

15、MDR感染？第19頁，共49頁。MDR腸桿菌風險因素第20頁，共49頁。產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素參數(shù)病例組(n=91)對照組(n=91)OR(95%CI)P值住院時間14天34 (37.4)9 (9.9)5.43 (2.4212.20) 0.001入住ICU13 (14.3) 1 (1.1)1.92 (1.92117.27)0.001胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管29 (31.9)10 (11.0)3.79 (1.728.36) 0.001尿路插管32 (35.2)6 (6.6)7.68 (3.0219.53) 0.001中心靜脈內(nèi)插管45 (49.5)14 (15.4)5.38 (2.6710.86

16、) 0.001機械通氣15 (16.5)1 (1.1)17.76 (2.29137.59) 0.001既往抗菌治療58 (63.7)16 (17.6)14天入住ICU插管（包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管）機械通氣1.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 2.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌第22頁，共49頁。碳青霉烯類對腸桿菌科MIC增高顯著增加患者死亡風險 Daikos GL,et al.Antimicrob

17、Agents Chemother.2009;53(5)：18681873.線性分析研究顯示：碳青霉烯類MIC4ug/ml時，顯著增加患者死亡風險，HR=2.83(95%CI:1.08-7.41，P=0.035)碳青霉烯類MIC4ug/ml碳青霉烯類MIC4ug/mlP=0.026/1425/148死亡率(%)碳青霉烯類 MIC：0.06-0.5ug/ml碳青霉烯類 MIC：4ug/ml碳青霉烯類 MIC：4ug/ml累計存活概率膿毒血癥發(fā)生的時間(d)一項回顧性研究納入178例膿毒血癥患者，對碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌相關(guān)死亡風險因素分析碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌第23頁，共49頁。碳青霉烯耐

18、藥腸桿菌科細菌風險因素Martin ET,et al.Am J Infect Control. 2013 Feb;41(2)180-2.一項2007-2010年，對納入182例伴有ESBL菌感染腸桿菌科的血性感染的患者，分析其碳青霉烯類耐藥風險因素風險因素OR值95%CIP值腎功能不全2.4(0.8-6.9)0.11入住ICU2.5(0.9-7.0)0.10意識障礙2.9(0.8-10.4) 0.11居住在長期護理機構(gòu)3.2(0.9-11.5) 0.08住院前3月接受抗菌治療3.4(0.7-15.4)0.12伴有糖尿病4.0(1.1-14.7)0.03入院時，基礎功能差4.1(0.9-18.5

19、) 0.07伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病5.6(1.7-18.1) 0.004碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌第24頁，共49頁。碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌風險因素Borer A,et al.Am J Infect Control. 2012 Jun;40(5)421-5.一項對464例存在碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌感染的患者，進行相關(guān)的耐藥風險因素分析風險因素OR95%CIP值實體腫瘤 3.422 (1.166-10.04)0.025糖尿病 4.362 (1.297-14.671)0 .017 尿路插管 4.696 (1.097-20.109)0.037氣管切開術(shù) 4.978(1.063-23.315)0.0

20、42先前接受侵入性治療5.737(1.3-25.171)0.021先前接受碳青霉烯類治療9.751.76-70.690.002碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌第25頁，共49頁。碳青霉烯類耐藥腸桿菌感染高危因素入住ICU居住在長期護理機構(gòu)意識障礙入院時，基礎功能差(腎功能不全)；伴有相關(guān)基礎疾病(如神經(jīng)系統(tǒng)疾病,糖尿病)住院前3月接受抗菌治療先前接受侵入性治療先前接受碳青霉烯類治療碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌1.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 2.Wu UI et al. J Microbiol Immunol

21、Infect 2010;43(4):310316第26頁，共49頁。MDR非發(fā)酵菌風險因素第27頁，共49頁。下呼吸感染非發(fā)酵菌MDR菌耐藥風險蔡興東,等.中國呼吸與 危重監(jiān)護雜志.2009;8(1)：28-32.獨立危險因素OR值95%CIP值入住ICU(3d)23.776.001-94.1400.001氣管切開或插管4.61.843-9.3760.001前期碳青霉烯類抗生素使用2.771.094-7.0050.032院內(nèi)多重耐藥非發(fā)酵菌下呼吸道感染的危險因素多因素線性分析MDR非發(fā)酵菌 第28頁，共49頁。MDR鮑曼不動桿菌感染高危因素(1)MDR鮑曼不動桿菌 參數(shù)非MDR-AB(n=25

22、)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值鮑曼不動桿菌定植4 (16) 11 (45.8) 4.42 (1.17-16.92)0.02 感染前住院時間3 (0-50) 15.5 (0-94) 1.04 (1.002-1.08)0.008 入住ICU3 (12) 9 (37.5) 4.40 (1.02-18.99)0.04 既往使用抗菌藥物14 (56) 24 (100) 0.001 抗菌藥物數(shù)量2 (1-6) 4.5 (2-9) 1.89 (1.16-3.07)0.003 經(jīng)鼻胃管6 (24) 16 (66.7) 6.33 (1.81-22.11) 0.003 中心靜脈插管3 (12)

23、17 (70.8) 17.81 (4.00-79.28) 0.001 機械通氣4 (16) 14 (58.3) 7.35 (1.92-28.14) 0.002 APACHE II 評分17 (4-35) 24 (14-45) 1.11 (1.02-1.21)0.005 研究顯示，入住ICU，長期住院，鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素一項前瞻性病例分析，評估MDR鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 201

24、1 ;42(3):693-703.第29頁，共49頁。MDR鮑曼不動桿菌感染高危因素(2)參數(shù)病例組(n=63)對照組(n=63)OR(95%CI)P值鮑曼不動桿菌定植17 (27.0)3 (4.7)7.99 (2.1-30.6)0.002近期接受抗菌治療58 (92.1)44 (69.8)6.10 (1.2-29.9)0.026抗菌藥物的數(shù)量2.6 1.51.8 1.71.35 (1.0-1.8)0.026近期接受侵襲性操作24 (38.1)8 (12.7)4.17 (1.6-11.1)0.004多因素回歸分析顯示：鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動桿菌感

25、染的高危因素一項回顧性、病例對照研究。病例組來自1996年-2002年入院的MDR鮑曼不動桿菌所致菌血癥患者；對照組與病例組1:1配對，為同期入院的非-MDR耐藥鮑曼不動桿菌菌血癥患者。評估MDR鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123MDR鮑曼不動桿菌 第30頁，共49頁。不同抗抗菌藥物比例(%)P0.001P=0.119P=0.922P=0.277P=0.956P=0.989Baran G,et al.Int J Infect Dis. 2008 Jan;12(1)：16-21.碳青

26、霉烯類過度使用與耐藥鮑曼不動桿菌有關(guān)碳青霉烯類氨芐西林/舒巴坦三代頭孢氨基糖苷類哌拉西林/他唑巴坦喹諾酮類一項前瞻性、隊列研究對感染鮑曼不動桿菌感染患者進行相關(guān)的風險因素。共納入123例患者。其中感染亞胺培南敏感鮑曼不動桿菌患者為66例，感染亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌患者為57例碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌 第31頁，共49頁。MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素鮑曼不動桿菌定植住院時間延長（達15天）入住ICU插管（包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管）機械通氣既往接受抗菌治療（尤其接受2種以上藥物治療的患者）重癥感染（APACHE II 評分達24分）碳青霉烯類藥物過度使用MDR鮑曼不動桿菌 1.Anunna

27、tsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.2.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123第32頁，共49頁。MDR銅綠假單胞菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染的單因素分析參數(shù)MDR銅綠假單胞菌(n=40)對照組(n=212)OR(95%CI)P值化療13 (32.5)26 (12.2)3.44 (1.437.93)0.001皮質(zhì)激素治療19 (47.5)27 (12.7)6.19 (2.7413.80)0.0

28、01中性粒細胞計數(shù)500/mm38 (20)5 (2 . 3)10.35 (2.7442.18)0.001外科引流14 (35)24 (11.3)4.21 (1.779.72)0.001全身營養(yǎng)14 (35)24 (11.3)4.21 (1.779.72)0.001住院時間41 2320 290.001中心靜脈插管35 (87.5)45 (21.2)25.97 (9.2588.40)0.001機械通氣21 (52.5)22 (10.3)9.54 (4.1421.84)0.001經(jīng)鼻胃管14 (35)27 (12.7)3.68 (1.568.34)0.001尿路插管24 (60)56 (26.4

29、)4.17 (1.959.02)0.001既往接受抗菌治療31 (77.5)83 (39.1)5.35 (2.3213.36)0.001一項回顧性病例對照研究。病例組患者為2006-2007年入院的銅綠假單胞菌血流感染患者，其中MDR銅綠假單胞菌感染患者40例，非-MDR銅綠假單胞菌感染患者66例；在評估銅綠假單胞菌感染的高危因素及預后。Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.MDR銅綠假單胞菌第33頁，共49頁。MDR銅綠假單胞菌感染高危因素Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect.

30、 .2011;139:17401749.MDR銅綠假單胞菌粒細胞缺乏(粒細胞計數(shù)20天)插管(包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療第34頁，共49頁。多重耐藥G-菌感染高危因素匯總細菌共同點不同點產(chǎn)ESBL腸桿菌感染長期住院(14天)入住ICU插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管)機械通氣既往接受抗菌治療尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關(guān)碳青霉烯耐藥腸桿菌感染意識障礙入院時，基礎功能差(腎功能不全)；伴有相關(guān)基礎疾病(如神經(jīng)系統(tǒng)疾病,糖尿病)先前接受碳青霉烯類治療MDR鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌定植；過度碳青霉烯類使用MDR銅綠假單胞菌感

31、染住院時間更長，多20天化療、皮質(zhì)激素治療、外科引流、全身營養(yǎng)、粒細胞缺乏(粒細胞計數(shù)500/mm3)第35頁，共49頁。目 錄MDR時代，下呼吸道感染病原學及耐藥特點MDR菌感染風險因素及不同MDR致病菌的風險因素特點關(guān)鍵步驟判斷下呼吸道感染MDR菌感染的風險因素有的放矢判斷不同MDR菌感染的風險因素下呼吸道MDR菌感染的臨床治療策略第36頁，共49頁。P=0.02不恰當抗菌治療方案恰當抗菌治療方案 患者相關(guān)的存活概率隨訪時間(天) 針對MDR菌感染，不恰當治療方案顯著增加患者死亡率 A. Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Res

32、istance.2013(1)123130.第37頁，共49頁。ATS/IDSA指南推薦HAP，VAP起始充分治療對于HAP的經(jīng)驗性治療，2005年ATS指南推薦早期、適當、充分、廣譜抗菌治療早期：對于VAP治療，應在確診后，24h內(nèi)盡早給予抗菌治療方案適當：使用的抗菌藥物與病原體對抗菌藥物的敏感性相符充分：包括適當且正確的給藥劑量，藥物在感染部位的穿透率，正確給藥路徑，必要時可采用聯(lián)合用藥ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. 2中國醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6)：1-20.第38頁，共49頁。20

33、08年亞洲HAP共識MDR推薦用藥方案Song JH,et al.Am J Infect Control. 2008 May;36(4 Suppl):S83-92. MDR菌推薦等級推薦藥物產(chǎn)ESBL大腸埃希菌一線替加環(huán)素或碳青霉烯類二線哌拉西林/他唑巴坦產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌一線替加環(huán)素或碳青霉烯類二線哌拉西林/他唑巴坦MDR不動桿菌屬一線替加環(huán)素或頭孢哌酮/舒巴坦二線多粘菌素MRSA一線萬古霉素或替考拉寧二線替加環(huán)素或利奈唑胺多重耐藥銅綠假單胞菌一線哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類氨基糖苷類或氟喹諾酮類二線多粘菌素環(huán)丙沙星第39頁，共49頁。2013年VAP指南：MDR菌目標治療方案中華醫(yī)學

34、會重癥醫(yī)學分會.中華內(nèi)科雜志.2013,52(6):524-543.MDR菌推薦抗菌治療方案產(chǎn)ESBL腸桿菌-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)碳青霉烯類(亞胺培南等)替加環(huán)素鮑曼不動桿菌含舒巴坦的-內(nèi)酰胺類復方制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦等)或碳青霉烯類(亞胺培南等) 可聯(lián)合氨基糖苷類(如阿米卡星)或替加環(huán)素或喹諾酮類或多粘菌素EMRSA利奈唑胺或糖肽類(如萬古霉素、替考拉寧)替加環(huán)素第40頁，共49頁。2011年：MDR-專家共識推薦治療方案Kanj SS,et al.Mayo Clin Proc. 2011;86(3)250-259.對于重癥感染的M

35、DR陰性菌感染的推薦建議病原體一線治療方案二線治療方案經(jīng)驗性治療推薦方案：單一感染碳青霉烯；替加環(huán)素單藥或聯(lián)合抗銅綠假單胞菌藥物治療藥物哌拉西林/他唑巴坦，多粘菌素混合陽性菌和陰性菌感染抗MRSA藥物聯(lián)合碳青霉烯類；替加環(huán)素單藥或聯(lián)合抗銅綠假單胞菌藥物治療抗MRSA藥物聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦；抗MRSA藥物聯(lián)合多粘菌素目標性治療推薦方案：產(chǎn)ESBLs腸桿菌碳青霉烯類；哌拉西林/他唑巴坦；磷霉素替加環(huán)素；氟喹諾酮類；多粘菌素產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌替加環(huán)素；多粘菌素磷霉素MDR銅綠假單胞菌抗銅綠假單胞菌藥物(碳青霉烯，如美羅培南等)多粘菌素；聯(lián)合治療方案 第41頁，共49頁。Peleg AY,et a

36、l.N Engl J Med. 2010 May 13;362(19):1804-13. NEJM2010：MDR陰性菌的推薦建議對于碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌和碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌推薦起始使用替加環(huán)素100mg，后50mg，q12h治療第42頁，共49頁。替加環(huán)素可作為治療MDR重癥感染的用藥選擇It is a promising antimicrobial agent that will likely have a key role in treatment of nosocomial infections, provided that clinical efficacy in a v

37、ariety of severe infection is documented.Kumar S,et al.Avicenna J Med. 2013 Oct;3(4):92-6.替加環(huán)素可能在院內(nèi)感染中的抗菌藥物的選擇中，扮演關(guān)鍵角色。未來將可能提供大量的相關(guān)重癥感染的臨床療效數(shù)據(jù)This practice is justified by the high regional resistance rates of MDR pathogens with limited therapeutic options e.g. carbapenem-resistant Acinetobacter spp

38、. and Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)-producing Enterobacteriaceae. In addition, there is good evidence that early effective therapy for such infections in critically ill patients improves outcomes.目前MDR菌耐藥日益嚴重，如耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌，KPC-腸桿菌屬限制了相關(guān)MDR菌感染抗菌治療方案選擇臨床證據(jù)顯示：早期使用替加環(huán)素治療MDR重癥感染能提高臨床治療結(jié)果第43頁，

39、共49頁。替加環(huán)素給藥1小時后即達血藥峰濃度首劑給予替加環(huán)素100mg，隨后每12小時給予50mg，研究顯示：約1小時后達到血藥峰濃度1-31.海正力星產(chǎn)品說明書 2.Peterson LR et al. Int J Antimicrob Agents. 2008;32(4):S215-2223.Meagher AK,et al.Diagn Microbiol Infect Dis. 2005;52(3):165-171替加環(huán)素的藥代動力學特點aCmax=0.87g/mLAUC0-24h=4.7gh/mLCmin=0.13g/mLT1/2=42.4ha:首劑給予替加環(huán)素100mg，隨后每12h給予50mg，輸注30-60分鐘第44頁，共49頁。替加環(huán)素肺部組織穿透力強海正力星產(chǎn)品說明書* 受試者手術(shù)前接受單劑100mg替加環(huán)素靜脈滴注；多劑替加環(huán)素用藥數(shù)據(jù)并未評估*健康志愿者接受