β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導(dǎo)原則（2021年版）

1、。內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導(dǎo)原那么（2021年版）目錄 TOC o 1-5 h z B內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導(dǎo)原那么（ 2021年版）1 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 一、皮膚試驗及其診斷價值2 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document （-）藥物過敏反響與皮試的預(yù)測作用。2 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document （二）青霉素皮試。3 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document （三）頭抱菌素皮試。3 HYPE

2、RLINK l bookmark16 o Current Document （四）青霉素與頭抱菌素的交叉過敏反響。4 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 二、皮試適應(yīng)證4 HYPERLINK l bookmark20 o Current Document （一）青霉素類。5 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document （二）頭泡菌素類。5 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document （三）其他B內(nèi)酰胺類。5三、皮試操作基本原那么與結(jié)果判讀6（一）皮試液配制。6 HYP

3、ERLINK l bookmark29 o Current Document （二）皮試操作方法。6 HYPERLINK l bookmark31 o Current Document （三）皮試結(jié)果的判斷與解讀。7 HYPERLINK l bookmark33 o Current Document （四）皮試考前須知。7 HYPERLINK l bookmark35 o Current Document 四、過敏史的甄別與嚴重過敏反響的救治8 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 五、改進皮試實踐的策略和措施10 HYPERLINK l bookm

4、ark6 o Current Document B內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導(dǎo)原那么-編寫審定專家組11 lOOmg -200mg ;任一環(huán)節(jié)中如出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即就地進行規(guī)范心肺復(fù)蘇術(shù)?；颊呓?jīng)救治脫離危 險后，應(yīng)留院觀察至少12小時。五.改進皮試實踐的策略和措施各級衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)學(xué)術(shù)組織應(yīng)充分認識規(guī)范B內(nèi)酰胺類抗菌藥物 皮試對于抗菌藥物合理應(yīng)用的重大意義，基于當前實際，循序漸進地改進B內(nèi)酰胺類抗菌藥 物皮試。（-）積極組織醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)B內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮試適應(yīng)證、意義、結(jié)果解讀和 過敏反響預(yù)防、救治的培訓(xùn)，糾正將預(yù)防過敏反響全部寄托于皮試、皮試適應(yīng)證過泛的錯誤 觀念

5、和做法。對從事皮試操作的護士進行過敏反響相關(guān)理論和皮試操作實踐的重點培訓(xùn)。在 有條件的醫(yī)療機構(gòu)建立變態(tài)反響科，以提高皮試和過敏反響防控水平。（二）各級衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)學(xué)術(shù)組織等，應(yīng)根據(jù)循證證據(jù)和本指導(dǎo) 原那么精神，修正相關(guān)規(guī)章、制度、指南、共識、專業(yè)著作中關(guān)于皮試的內(nèi)容。鼓勵通過積極 反響，促進修改B內(nèi)酰胺類抗菌藥物說明書中關(guān)于皮試的內(nèi)容。（三）使用頭抱菌素類抗菌藥物前，除上述二、皮試適應(yīng)證一節(jié)規(guī)定的兩種需進行 皮試的特定情況外，不需皮試。（四）鼓勵醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)學(xué)術(shù)組織等對我國青霉素、頭泡菌素過敏反響發(fā)生率進行調(diào) 查，為我國青霉素皮試試劑的最正確組合提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。協(xié)調(diào)促進

6、研制或引進PPL、MDM , 為青霉素皮試提供更完備的試劑種類。（五法艮據(jù)世界衛(wèi)生組織對青霉素皮試的推薦意見，在充分研究，推進修訂藥品說明書、 相關(guān)文件、權(quán)威著作的基礎(chǔ)上:精準定位青霉素皮試適應(yīng)證，并從口服青霉素類藥物做起，逐步取消常規(guī)青霉素皮試篩查；完善青霉素皮試方法。（六）醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)學(xué)術(shù)組織和醫(yī)務(wù)人員積極開展面向公眾的B內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮 試知識普及工作，并與相關(guān)管理部門充分溝通，為規(guī)范B內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮試創(chuàng)造良好環(huán) 境。B內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導(dǎo)原那么編寫審定專家組顧問：鐘南山趙玉沛劉又寧組 長：王明貴 徐英春 俞云松 副組長：楊帆卓超王良錄編寫審定專家（以姓氏筆劃為序）：丁炎

7、明馬小軍 莊一渝劉正印 楊永弘陸權(quán) 林麗開鄭波 徐保平曹艷佩 曾鐵英管玫王曉玲盧曉陽 劉曉清劉曉琳 陳旭巖陳佰義 宗志勇胡必杰 蔣艷童朝陽 翟所迪黎毅敏申昆玲呂曉菊 孫忠實李智平 孟娟林小平 胡昌勤賈晨光 曾玫曾憲濤學(xué)術(shù)秘書（兼）：孟 娟 林麗開。0內(nèi)酰胺類抗菌藥物是目前臨床應(yīng)用最多且具有重要臨床價值的一類抗菌藥物。由于醫(yī) 務(wù)人員對該類藥物誘發(fā)過敏反響存在擔(dān)憂，青霉素和頭泡菌素皮膚試驗被廣泛應(yīng)用于用藥前 預(yù)測過敏反響。然而，因為對藥物過敏反響機制、皮試意義的認識誤區(qū)，許多醫(yī)務(wù)人員在臨 床實踐中過于依賴皮試，過敏史甄別欠細致、皮試適應(yīng)證偏寬泛、皮試操作不規(guī)范、結(jié)果判 讀不正確等現(xiàn)象仍普遍存在。由

8、此可能導(dǎo)致過敏反響急救應(yīng)對缺乏，浪費醫(yī)療資源，延誤患 者治療，縮窄抗菌藥物選擇范圍等后果?；诋斍按嬖诘膯栴}和皮試的重要影響，為澄清藥物過敏反響機制和皮試的臨床意義, 規(guī)范B內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏史甄別和皮試臨床實踐，保障患者平安，促進抗菌藥物合理應(yīng) 用，特制定本指導(dǎo)原那么。一、皮膚試驗及其診斷價值皮膚試驗包括點刺試驗和皮內(nèi)試驗，目前國內(nèi)抗菌藥物皮膚試驗常規(guī)采用皮內(nèi)試驗。以 下提到的皮膚試驗均指皮內(nèi)試驗，簡稱皮試。(-)藥物過敏反響與皮試的預(yù)測作用。藥物過敏反響根據(jù)免疫機制的不同分為I、口、印、IV四型。I型為IgE介導(dǎo)的速發(fā)型 過敏反響，通常在給藥后數(shù)分鐘到1小時之內(nèi)發(fā)生，典型臨床表現(xiàn)為尊麻疹

9、、血管神經(jīng)性水 腫、支氣管痙攣、過敏性休克等?？谛蜑榭贵w介導(dǎo)的溶靶細胞過程，例如藥物誘發(fā)的血小板 減少性紫瘢。m型為免疫復(fù)合物介導(dǎo)，例如血清病、藥物相關(guān)性血管炎等。IV型為T細胞介 導(dǎo)，例如藥物接觸性皮炎、 固定性藥疹 Stevens/Johnson綜合征 中毒性表皮壞死松解癥 等?？凇I、IV型為非IgE介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反響，通常在給藥1小時之后直至數(shù)天發(fā)生。B內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮試的主要目的，是通過檢測患者體內(nèi)是否有針對該類藥物及其代 謝、降解產(chǎn)物的特異性IgE抗體（specific IgE, slgE ）,預(yù)測發(fā)生I型（速發(fā)型）過敏反響 的可能性，降低發(fā)生過敏性休克等嚴重過敏反響風(fēng)險。預(yù)

10、測口、m、iv型過敏反響不是皮試 的目的，皮試也無法檢測藥品中是否含有雜質(zhì)成分。（二）青霉素皮試。青霉素本身的分子量小，為半抗原，其代謝、降解產(chǎn)物與蛋白質(zhì)或多肽結(jié)合形成可引發(fā) 過敏反響的完全抗原。青霉素的。內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)形成的青霉口塞理基，占其分解產(chǎn)物大多數(shù), 被稱為主要抗原決定簇，其相應(yīng)的批準上市皮試試劑由青霉睡理基與多聚賴氨酸共價結(jié)合制 備而成，稱為青霉嗤慳酰多聚賴氨酸（penicilloyl-poly-lysine , PPL）O青霉素還可形成其 他降解物、重排物或降解中間體，例如青霉酸、青霉曝喋酸、脫竣青霉睡詠酸、青霉烯酸、 青霉胺等。這些分解產(chǎn)物量少，構(gòu)成次要抗原決定簇，其批準上市皮試

11、試劑包括青霉酸、脫 竣青霉睡嚶酸等次要抗原決定簇混合物（minor determinant mixture , MDM 青霉素G 本身亦可歸為次要抗原決定簇。所謂的主要和次要”是指兩類分解產(chǎn)物量上的差異, 兩者免疫學(xué)及臨床重要性等同。國內(nèi)目前暫無已批準上市的PPL及MDM試劑。此外，半 合成青霉素側(cè)鏈結(jié)構(gòu)也可成為抗原決定簇，誘發(fā)過敏反響。青霉素皮試是前預(yù)測青霉素速發(fā)型過敏反響最快速.靈敏、有效的檢測方法。完整的青霉素皮試，其檢測試劑應(yīng)包含青霉素G、MDM、PPL、半合成青霉素，并做陰性對照（生 理鹽水）及陽性對照（組胺X研究說明，通過完整、規(guī)范的皮試診斷方法，青霉素皮試的 陽性預(yù)測值為50%

12、,陰性預(yù)測值為70%97%O（三）頭抱菌素皮試。頭泡菌素分解產(chǎn)物尚未完全明確，但現(xiàn)有的證據(jù)說明頭抱菌素類的抗原決定簇主要由其 側(cè)鏈結(jié)構(gòu)所構(gòu)成。頭泡菌素之間的交叉過敏性可能主要是由于具有相同或相似的C7位的R1側(cè)鏈（見附表X迄今尚無批準上市的頭泡菌素皮試試劑，且皮試的靈敏度、特異度、陽 性預(yù)測值及陰性預(yù)測值亦未確定。（四）青霉素與頭抱菌素的交叉過敏反響。青霉素與第一代頭胞菌素之間的交叉過敏性較多見，可達10%。但第二代頭抱菌素與青霉素之間的交叉過敏反響率僅為2%3% ,第三、四代頭抱菌素與青霉素之間的交叉過敏反響率更低至0.17%0.7%。目前研究認為頭泡菌素C7位的R1側(cè)鏈與青霉素C6位的側(cè)鏈

13、結(jié)構(gòu)相同或相似是導(dǎo)致交叉過敏反響 的主要因素（見附表XB內(nèi)酰胺類藥物側(cè)鏈相似性比擬備注：同一列內(nèi)藥物具有相同或相似的側(cè)鏈結(jié)構(gòu)青霉素C6位與頭抱菌素C7位側(cè)鏈相同或相似頭抱菌素C7位側(cè)鏈相同或相似阿昊西林財立西林頭抱啕吩頭抱泊胎頭抱他唯氨卡西林頭抱很讖頭抱西丁頭抱克的氨曲南頭他氫假設(shè)頭抱克洛頭抱曲松頭泡嘲頭抱丙烯頭抱匹羅頭抱羥氨不二.皮試適應(yīng)證使用B內(nèi)酰胺類抗菌藥物前是否需要進行皮試，由醫(yī)師基于以下適應(yīng)證判定。需進行皮 試者，應(yīng)由醫(yī)師開具皮試醫(yī)囑后進行。（一）青霉素類。目前我國青霉素類抗菌藥物說明書、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么和中華人民共和 國藥典臨床用藥須知均要求在使用青霉素類抗菌藥物之前需常

14、規(guī)做青霉素皮試。（二）頭抱菌素類。頭抱菌素給藥前常規(guī)皮試對過敏反響的臨床預(yù)測價值無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,大多數(shù) 頭泡菌素類抗菌藥物的說明書、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么和中華人民共和國藥典臨 床用藥須知均未要求頭泡菌素用藥前常規(guī)進行皮試。不推薦在使用頭抱菌素前常規(guī)進行皮試，僅以下情況需要皮試：既往有明確的青霉素 或頭胞菌素工型（速發(fā)型）過敏史患者。此類患者如臨床確有必要使用頭抱菌素，并具有專 業(yè)人員、急救條件，在獲得患者知情同意后，選用與過敏藥物側(cè)鏈不同的頭泡菌素（見附表） 進行皮試，其結(jié)果具有一定的參考價值；藥品說明書中規(guī)定需進行皮試的。應(yīng)當向藥品提 供者進一步了解藥品引發(fā)過敏反響的機理，皮試

15、的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測 值，并要求提供相應(yīng)皮試試劑。有過敏性疾病病史，如過敏性鼻炎、過敏性哮喘、特應(yīng)性皮炎、食物過敏和其他藥物（非 B內(nèi)酰胺類抗菌藥物）過敏，發(fā)生頭泡菌素過敏的幾率并不高于普通人群，應(yīng)用頭泡菌素前 也無需常規(guī)進行皮試。但上述患者用藥后一旦出現(xiàn)過敏反響，病癥可能會更重，應(yīng)加強用藥 后觀察。（三）其他B內(nèi)酰胺類。青霉素類、頭抱菌素類的B內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑，皮試適應(yīng)證和方法可分別參照青 霉素類、頭泡菌素類藥物。單環(huán)類、頭霉素類、氧頭胞烯類、碳青霉烯類、青霉烯類等其他6內(nèi)酰胺類抗菌藥物均 無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持皮試預(yù)測作用，給藥前無需常規(guī)進行皮試。假設(shè)這些類別藥物的說明

16、書要 求使用前皮試，參照頭泡菌素類處理。氨曲南側(cè)鏈結(jié)構(gòu)與頭抱他咤C7位側(cè)鏈結(jié)構(gòu)相同，研 究報道二者之間存在交叉過敏，有明確頭抱他咤過敏史患者應(yīng)防止使用氨曲南。三、皮試操作基本原那么與結(jié)果判讀（-）皮試液配制。青霉素皮試液配制：根據(jù)中華人民共和國藥典臨床用藥須知規(guī)定，以注射用青霉素 G或青霉素G皮試制劑稀釋為500U/ml的皮試液。前者需多步稀釋；后者僅一步稀釋， 可節(jié)約操作時間和人力，并減少誤差及污染。頭抱菌素皮試液配制：頭泡菌素皮試不引發(fā)皮膚非特異性刺激反響的推薦濃度為 2mg/mlo假設(shè)確需進行皮試，需將擬使用的頭泡菌素加生理鹽水稀釋至2mg/ml濃度配制成 皮試液。設(shè)立陰性對照（生理鹽水

17、）及陽性對照（0.01mg/ml磷酸組胺）,有助于排除假陽性反 應(yīng)及假陰性反響。（二）皮試操作方法。用75%乙醇消毒前臂掌側(cè)下段皮膚，對乙醇敏感的患者可使用生理鹽水清潔。使用1ml 一次性注射器抽取皮試液，先排凈針管內(nèi)空氣。用一手繃緊患者皮膚，另一手持針，針頭斜 面向上，與皮膚呈5 15。進針，皮內(nèi)注射皮試液0.020.03ml ,形成直徑3mm的皮丘。（三）皮試結(jié)果的判斷與解讀。進行皮試后15-20分鐘后判斷皮試結(jié)果，如皮丘較之前注射形成的皮丘直徑擴大 3mm應(yīng)判斷為皮試陽性，伴有紅暈或癢感更支持呈陽性反響。在排除假陽性反響的前提下，皮試陽性有臨床意義，提示患者有發(fā)生ig E介導(dǎo)的速發(fā)型 過

18、敏反響的可能。皮試陽性（除非皮試誘發(fā)嚴重過敏反響）不應(yīng)記錄為過敏，而應(yīng)記錄 為“皮試陽性。既往僅皮試陽性的患者，并非皮試的禁忌證，可在密切觀察基礎(chǔ)上重復(fù)皮 試。皮試陰性不能完全排除過敏反響的可能，原因在于：皮試僅對igE介導(dǎo)的速發(fā)型過敏 反響有預(yù)測價值，對非igE介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反響無預(yù)測價值；我國青霉素皮試檢測試劑 僅含青霉素G ,局部醫(yī)院加入了半合成青霉素，但未包含PPL、MDM，皮試的靈敏度有限； 未常規(guī)采用陽性對照，不能排除假陰性結(jié)果。因此即使皮試為陰性，在藥物使用過程中仍 需注意密切觀察，并做好過敏反響搶救準備。（四）皮試考前須知。.皮試有誘發(fā)嚴重過敏反響甚至過敏性休克的可能，皮試區(qū)

19、應(yīng)常規(guī)備有相關(guān)搶救設(shè)備及 藥品，且相關(guān)人員應(yīng)接受過嚴重過敏反響搶救的正規(guī)培訓(xùn)；4 6周內(nèi)發(fā)生過B內(nèi)酰胺類藥 物嚴重過敏反響的患者進行皮試，由于slgE在嚴重過敏反響發(fā)生時已被大量消耗，皮試可 能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。如需進行皮試，建議在反響發(fā)生46周后進行。.有些藥物可抑制皮膚反響，導(dǎo)致假陰性結(jié)果，故皮試前應(yīng)詢問近期用藥史，并在病情 允許時停用可能干擾皮試結(jié)果的藥物。全身應(yīng)用一代抗組胺藥物停藥至少23天，二代抗組胺藥物停藥至少37天，全身 較長時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥至少7天，丙咪嗪類抗抑郁藥、吩噫嗪類抗精神病藥停藥至 少7天，對皮試的影響才能消除。如用藥史不明，或因客觀原因無法停藥或停足夠長時間，

20、應(yīng)以磷酸組胺作為陽性對照，明確皮膚反響性是否受抑制而導(dǎo)致假陰性。.哮喘控制不佳或哮喘急性發(fā)作期患者進行皮試，一旦出現(xiàn)嚴重過敏反響，病癥會更重, 因此皮試最好在哮喘控制期進行；假設(shè)必須在非控制期進行皮試，需加強監(jiān)測。.P受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可影響對嚴重過敏反響的救治。有嚴重過敏 反響高危因素的患者，皮試前應(yīng)至少停此類藥物24小時。.皮試液濃度過高會引起皮膚非特異性刺激，操作者手法較重、注射量大及注入氣泡等 均可導(dǎo)致假陽性反響。.皮膚反響性增高（如局部尊麻疹、皮膚肥大細胞增多癥）的患者可出現(xiàn)假陽性反響, 影響結(jié)果判讀，應(yīng)以生理鹽水作為陰性對照。.嬰幼兒及老年患者皮膚反響性差，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。.皮試液抗原性低或失效可導(dǎo)致假陰性反響，因此皮試液應(yīng)盡量現(xiàn)配現(xiàn)用，如需保存應(yīng) 冷藏，且保存時間不應(yīng)超過24小時。,過敏史的甄別與嚴重過敏反響的救治皮試僅為預(yù)防過敏反響的措施之一，其預(yù)測作用僅限于少數(shù)藥物引發(fā)的IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過敏反響。預(yù)防和降低過敏反響風(fēng)險應(yīng)更多依靠：詳細詢問和甄別過敏史;用藥期間的密切觀察;配備過敏反響搶救藥品和設(shè)備；醫(yī)務(wù)人員熟悉嚴重過敏反響救治措施。采集和甄別過敏史，應(yīng)認真詢問并詳細記錄：可疑藥物品種；給藥途徑；給藥與 出現(xiàn)疑似過敏反