產(chǎn)后出血與其藥物治療課件

1、 產(chǎn)后出血及其藥物治療第1頁，共23頁。概 述1主要內(nèi)容2病因與診斷3預(yù)防與處理原則4藥物治療與合理應(yīng)用第2頁，共23頁。目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因是產(chǎn)后出血絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理!病因診斷是根本!背 景第3頁，共23頁。產(chǎn)后出血（PPH）的定義胎兒娩出后24小時內(nèi)嚴重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血 經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血陰道：出血量 500ml；剖宮產(chǎn)：出血量 1000ml。出血量 1000ml中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組. 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理 J

2、. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49 (9): 641-646.第4頁，共23頁。4Ts原因發(fā)生率%Tone宮縮乏力70-90%Trauma產(chǎn)道損傷20Tissue胎盤因素10Thrombin凝血功能障礙1產(chǎn)后出血的病因第5頁，共23頁。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組. 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理 J. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49 (9): 641-646.四大原因可以合并存在，也可以互為因果所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生！第6頁，共23頁。產(chǎn)后出血的診斷PPH診斷標準存在爭議，目前各國尚無統(tǒng)一標準關(guān)鍵在于對失血量的正確測量和估計!錯誤低估將喪失搶救時機!

3、失血的絕對值對不同體重者意義不同，失血量占總血容量的百分數(shù)對于評估出血量對產(chǎn)婦的影響更有意義！但是眾所周知，臨床醫(yī)師估計出血量是極其不準確的，多種方法綜合評估，可提高準確度。第7頁，共23頁。產(chǎn)后出血重在預(yù)防積極處理第三產(chǎn)程，能有效降低產(chǎn)后出血發(fā)生率、失血量及輸血需求Ozge T, Joao PS, Metin G. New WHO recommendations on prevention and treatment of postpartum hemorrhage J. Int J Gynecol Obstet, 2013,123 (3): 254256.第8頁，共23頁。產(chǎn)后出血的預(yù)防加

4、強產(chǎn)前保?。悍e極治療基礎(chǔ)疾病積極處理第三產(chǎn)程：常規(guī)推薦（I級證據(jù)）中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組. 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理 J. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49 (9): 641-646.第9頁，共23頁。胎兒娩出后立即預(yù)防性使用宮縮劑預(yù)防性子宮按摩延遲鉗夾和切斷臍帶控制性牽拉臍帶第三產(chǎn)程積極處理方法循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明： 只有預(yù)防性使用宮縮劑是預(yù)防產(chǎn)后出血最為核心且必不可少的一項措施！干預(yù)措施第10頁，共23頁。產(chǎn)后出血的“三級”搶救方案根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為： 預(yù)警期、處理期和危重期。搶 救 方 案1、預(yù)警期2、處理期3、危重期一級搶救方案二級搶救方案三級搶救方案產(chǎn)后出血的處理第11頁，

5、共23頁。第12頁，共23頁。第13頁，共23頁。第14頁，共23頁。藥物治療與選擇策略應(yīng)用宮縮劑如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物第15頁，共23頁。止血藥分類及作用機理 作用于血管 收縮血管，管腔變窄， 出血減少 垂體后葉素 生長抑素 去甲腎上腺素 卡洛磺鈉（新安絡(luò)血） 酚磺乙胺（止血敏）作用于血小板 血小板活化、增加并凝聚，在破損處機械性堵塞 酚磺乙胺（止血敏） 雙乙酰氨乙酸乙二胺 輸注血小板懸液 作用于凝固過程 促進凝血系統(tǒng)功能 維生素K 凝血因子 凝血酶原復(fù)合物 魚精蛋白 抗纖溶劑 氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸 促纖維蛋白生成 人纖維蛋白原、凝血酶、蛇毒血凝酶第16

6、頁，共23頁。主要止血藥的適應(yīng)癥和注意事項藥名應(yīng)用注意事項垂體后葉素由動物腦垂體中提取，含催產(chǎn)素和加壓素（抗利尿、升壓），收縮血管平滑肌，用于子宮、肺、消化道和肝臟止血可收縮冠狀動脈，冠心病、高血壓、心衰及肺心病患者慎用。先產(chǎn)科已少用酚磺乙胺（止血敏）作用于血小板和血管，適用于防治手術(shù)前后出血、血小板減少性紫癜及毛細血管性出血毒性低，但靜注有發(fā)生休克的報道卡洛磺鈉主要用于毛細血管通透性增加所致鼻出血、視網(wǎng)膜出血、慢性肺出血、咯血等大量出血和動脈出血療效差，心腦血管病者（高血壓、冠心病、心梗、腦梗史）應(yīng)慎用（腎上腺素的氧化衍生物）第17頁，共23頁。主要止血藥的適應(yīng)癥和注意事項藥名應(yīng)用注意事項蛇

7、毒類血凝酶可治療和防止多種原因引起的出血，主要推薦用于圍手術(shù)期止血，可靜脈、肌肉、皮下大中動脈、大靜脈出血，必須同時行外科手術(shù)處理；DIC導(dǎo)致出血時慎用；有血栓病史者禁用凝血酶只能外用或口服，用于局部出血和消化道出血嚴禁注射，一旦入血將發(fā)生嚴重的凝血，導(dǎo)致DIC氨甲環(huán)酸抑制纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，用于臟器及腺體在纖溶亢進狀態(tài)下的出血，還可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，且適應(yīng)癥廣泛用量過大，可促進血栓形成；對有血栓形成傾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用第18頁，共23頁。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組. 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理 J. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49 (9): 641-646.第19頁

8、，共23頁。維柯氏（Virchow） 三角血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷血流瘀滯靜脈血栓形成三要素止血藥的合理應(yīng)用凝血因子增加抗凝蛋白S減少纖溶酶原激活劑減少子宮、胎兒壓迫，靜脈回流受阻長期臥床陰道分娩剖宮產(chǎn)手術(shù)遺傳因素高齡、吸煙、肥胖產(chǎn)后出血使用止血藥及 輸血 在妊娠特殊的生理狀況下，過量使用抗纖溶藥物，容易促發(fā)高凝狀態(tài)，繼而DIC。因此，應(yīng)減少氨甲環(huán)酸等抗纖溶劑的濫用。李娜, 曾萬江. 產(chǎn)科血栓性疾病溶栓治療的研究進展 J. 中華產(chǎn)科急救電子雜志, 2014, 3 (2): 132-135.第20頁，共23頁。Thank you for your attention!第21頁，共23頁。幾種宮縮

9、劑防治產(chǎn)后出血作用對比通用名縮宮素卡貝縮宮素卡前列索氨丁三醇（欣母沛）米索前列醇卡孕拴作用機制多肽激素類前列腺素衍生物用藥時機頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后需提前給藥用法肌肉、靜脈、鼻噴霧（不得超過兩種給藥途徑）單次靜推肌肉口服、直腸含服、直腸、引道用量10u100ug250ug200-600ug1mg24小時總量60u（受體飽和性）100ug2mg600ug3mg起效時間靜滴立即23min23min10min10min持續(xù)時間3060min12h（長效）2h2h2h宮縮強度+（溫和，更符合生理）+（強而有力）+作用部位僅對子宮體有作用，對子宮下段作用差

10、宮體及子宮下段軟化宮頸，增強宮體張力及宮內(nèi)壓宮體及子宮下段第22頁，共23頁。通用名縮宮素卡貝縮宮素卡前列索氨丁三醇（欣母沛）米索前列醇卡前列甲酯（卡孕拴）應(yīng)用特點首選、一線；起效快，但作用時間短，必須跟隨其他維持時間較長的強效宮縮劑三線、剖宮產(chǎn)三線（高危產(chǎn)婦）二線，縮宮素缺乏時替代應(yīng)用（還可選擇麥角新堿）二線禁忌癥骨盆過窄，產(chǎn)道受阻，胎位異常，有剖腹產(chǎn)史，產(chǎn)前出血，多胎妊娠等禁止使用于妊娠期和嬰兒娩出前；不推薦用于兒童、老人和有血管疾病的患者有使用前列腺素類藥物禁忌者（青光眼、哮喘、過敏體質(zhì)、心血管疾病等）有使用前列腺素類藥物禁忌者前置胎盤、宮外孕、急性盆腔感染、胃潰瘍；有使用前列腺素類藥物禁忌者不良反應(yīng)個體敏感性差異大；大劑量可