循證醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：緒論

1、循證醫(yī)學(xué)為什么要學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)信息量信息質(zhì)量醫(yī)學(xué)的不確定性獨立思考 懷疑 創(chuàng)新 科學(xué)信息爆炸現(xiàn)狀1950年以來，20000000篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，未研究問題眾多知識快速獲取所需知識的能力評價、判斷能力運用知識能力不確定性Reports that say that something hasnt happened are always interesting to me, because as we know, there are known knowns; there are things we know we know. We also know there are known unknowns;

2、that is to say we know there are some things we do not know. But there are also unknown unknowns - the ones we dont know we dont know.我向來對未發(fā)生的事情的報導(dǎo)都很感興趣。因為如大家所知，有已知的已知，我們知道有些事我們知道。我們也知道有已知的未知，就是說我們知道有些事我們不知道。但也有未知的未知-那些我們不知道我們不知道的。證據(jù)不存在不等于事實不存在的證據(jù)懷疑正確性確定性合理性永恒？科學(xué)就是有組織的懷疑循證醫(yī)學(xué)的核心是幾個概念流行病學(xué)臨床流行病學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)

3、學(xué)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史古典流行病學(xué)（20世紀(jì)初傳染?。┈F(xiàn)代流行病學(xué)（隨機分組解決混雜因素）多學(xué)科RCT證據(jù)的積累國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)（總結(jié)傳播證據(jù)）對證據(jù)的爭論 循證范圍的擴(kuò)大Archibald Cochrane產(chǎn)科226種措施1975-1989無RCT證據(jù)的50%有RCT證據(jù)的40%有效證據(jù)證據(jù)是疾病的敵人，證據(jù)對健康的價值將大于未來十年內(nèi)可能出現(xiàn)的任何一種新藥決策必須基于證據(jù)證據(jù)是主要因素，不是唯一因素證據(jù)可提供治療可能產(chǎn)生的價值的預(yù)測決策還必須考慮現(xiàn)有資源和人們的價值取向證據(jù)來源與質(zhì)量科學(xué)研究臨床經(jīng)驗臨床經(jīng)驗基本能力問診、體檢、與病人溝通綜合判斷各種因素進(jìn)行決策的能力關(guān)于診斷治療措施效果的

4、經(jīng)驗積累前兩者也稱基本技能臨床經(jīng)驗和研究證據(jù)過去的醫(yī)學(xué)實踐也是基于證據(jù)的，但這個證據(jù)不是“現(xiàn)有的最佳證據(jù)”臨床經(jīng)驗也是證據(jù)，是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)臨床經(jīng)驗和科學(xué)研究證據(jù)都存在時，決策應(yīng)基于研究的證據(jù)在應(yīng)用證據(jù)時，要考慮病人的特殊性，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，綜合考慮各種因素，作出最合適的選擇當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時，前人或個人的實踐經(jīng)驗是最好的證據(jù)研究證據(jù)往往是有限的局部的，實踐經(jīng)驗是大量的廣泛的，而且很多情況下，臨床經(jīng)驗可能是現(xiàn)有唯一的、最好的證據(jù) 經(jīng)驗仍不可替代循證醫(yī)學(xué)的定義 在疾病的診治過程中，醫(yī)護(hù)人員將個人的臨床專業(yè)知識與現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮，為每個病員作

5、出最佳醫(yī)療決策。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來診治病人。EBM是最佳研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床實踐和病人價值觀三者之間的結(jié)合循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué) 途徑 臨床經(jīng)驗 研究證據(jù)實踐 依靠熟練技能和豐富臨床經(jīng)驗 依據(jù)系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭u價 根據(jù)臨床經(jīng)驗、個例病人的數(shù) 可靠的科學(xué)證據(jù)和許多病人的平 據(jù)、似乎合理的生物醫(yī)學(xué)原理 均數(shù)據(jù)，正確認(rèn)識和引用文獻(xiàn) （疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)） meta-分析、成本效益分析、 決策分析 方法 培訓(xùn)、規(guī)模小，由一個或少數(shù) 多中心、規(guī)模大、前瞻性、有對 幾個醫(yī)院或醫(yī)生完成，觀察幾十 照的、隨機化分組

6、、雙盲研究 例次病人即可說明問題 需要對成千上萬的病人進(jìn)行長 期追蹤觀察 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)途徑臨床經(jīng)驗研究證據(jù)實踐依靠熟練技能和豐富臨床經(jīng)驗依據(jù)系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭u價根據(jù)臨床經(jīng)驗、個例病人的數(shù)據(jù)、似乎合理的生物醫(yī)學(xué)原理（疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)） 可靠的科學(xué)證據(jù)和許多病人的平均數(shù)據(jù)，正確認(rèn)識和引用文獻(xiàn)，meta-分析、成本效益分析、決策分析方法培訓(xùn)、規(guī)模小，由一個或少數(shù)幾個醫(yī)院或醫(yī)生完成，觀察幾十例次病人即可說明問題 多中心、規(guī)模大、前瞻性、有對照的、隨機化分組、雙盲研究，需要對成千上萬的病人進(jìn)行長期追蹤觀察 實踐循證醫(yī)學(xué)的能力要求能提出問題能檢索文獻(xiàn)（證據(jù)）能解釋證據(jù)，特別

7、是對證據(jù)的研究方法進(jìn)行評價，批判性地閱讀文獻(xiàn)定量推理技能（統(tǒng)計學(xué)知識）能做臨床決策分析如何進(jìn)行EBM 5A Acquire 采集最佳證據(jù)Appraise 評閱證據(jù)Apply應(yīng)用于病人Assess 評價病人Ask 提出臨床問題如何將新的醫(yī)學(xué)知識轉(zhuǎn)換成生命的價值實施循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)高素質(zhì)的臨床醫(yī)生能力、知識、求知欲、服務(wù)意識最佳的研究證據(jù)臨床流行病學(xué)的基本方法與知識研究結(jié)果的真實性（混雜、偏倚）研究結(jié)果的適用意義患者的參與病例男性，56歲，中度肥胖2型糖尿病11年，無并發(fā)癥高血壓3年，平均水平155/92mmHg，未治療提出問題強化降壓治療對2型糖尿病患者未治療的高血壓，能否降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率？收集證據(jù)系統(tǒng)評價證據(jù)單個RCT研究主題詞選擇80篇文獻(xiàn)使用低劑量利尿劑、ACEI或b阻滯劑降壓，可減少與糖尿病有關(guān)的死亡、腦卒中和微血管病變評價證據(jù)真實性真正的隨機對照？隨機分組方法、隨機隱藏結(jié)果是否納入了所有研究對象、觀察治療期是否對所有隨機入組的病人進(jìn)行了分析試驗組與對照組除試驗性治療措施以外是否組間一致或可比兩組