【優(yōu)秀】急性髓系白血病中國(guó)診療指南課件

1、急性髓系白血病中國(guó)診療指南年第1頁(yè)，共21頁(yè)。急性髓系白血病(非APL)中國(guó)診療指南第一部分 初診患者入院檢查、診斷第2頁(yè)，共21頁(yè)。12345年齡此前有無(wú)血液病史（主要指MDS、MPN等）是否為治療相關(guān)性(包括腫瘤放療、化療)有無(wú)重要臟器功能不全(主要指心、肝、腎功能）有無(wú)髓外浸潤(rùn)(主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CNSL)1病史采集及重要體征第3頁(yè)，共21頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué))血常規(guī)、血生化、出凝血檢查免疫分型分子學(xué)檢測(cè)(初級(jí)檢查)： C-Kit、 BCR-融合基因、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA等基因突變細(xì)胞遺傳學(xué)分子學(xué)檢測(cè)(次級(jí)檢查)：ID

2、H1、TET2及RNA剪接染色質(zhì)修飾基因突變2實(shí)驗(yàn)室檢查第4頁(yè)，共21頁(yè)。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)/脊髓腫塊或顱壓增高再生障礙性貧血：表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低的患者需與該病鑒別。殘留白血病細(xì)胞10%時(shí)：等待恢復(fù)誘導(dǎo)化療2個(gè)療程未達(dá)完全緩解(CR)WBC40109/L或單核細(xì)胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-ETO、 inv(16)白血病患者，每療程1-2次腰穿、鞘注，共4-6次(采用大劑量Ara-C治療者可以減少腰穿次數(shù))4AML的預(yù)后和分層因素蒽環(huán)類藥物(包括IDA、DNR等)聯(lián)合中大劑量Ara-C，蒽環(huán)類藥物為3d用藥，劑量同化療藥物推薦使用劑量a，Ara-C用量為1.取得CR：進(jìn)入

3、緩解后治療標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固治療（6個(gè)療程）。NPM1、CEBPA等基因突變發(fā)熱應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及時(shí)予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。a 治療前應(yīng)盡量獲得細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量方案治療，總的緩解后治療周期4-6療程程DNMT3a，RNA剪接染色質(zhì)修飾基因突變（SF3B1, U2AF1, SRSF2, ZRSR2, EZH2, BCOR, STAG2），這幾種基因突變?cè)谕瑫r(shí)不伴有t(8;21)(q22；在AML的整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)特別注意化療藥物的心臟毒性問(wèn)題，注意監(jiān)測(cè)心功能(包括心電圖、心肌酶、超聲心動(dòng)等)標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C 100200mg/m2/d7天。含中大劑量Ara-C的誘導(dǎo)治療方案巨

4、幼細(xì)胞性貧血：巨幼細(xì)胞性貧血有時(shí)可與紅白血病混淆。3診斷、分類1急性髓系白血病(AML)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織(WHO 2016)造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷AML的外周血或骨髓原始細(xì)胞下限為20%2證實(shí)以下克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常：t(8;21) (q22;q22)inv(16) (p13;q22) t(16;16) (p13;q22)t(15;17) (q22;q12)即使原始細(xì)胞20%，也應(yīng)診斷為AML由于許多單位無(wú)法開展遺傳學(xué)檢查，而且FAB分型和WHO分類又存在密切關(guān)系(WHO分類中的類型多可以在FAB分型中找到對(duì)應(yīng)類型)；在采納WHO診斷AML的外周血或骨髓原始細(xì)胞下限為

5、20%的前提下，也可以用FAB分型名稱描述診斷第5頁(yè)，共21頁(yè)。4預(yù)后和分層因素AML不良預(yù)后因素年齡60歲此前有MDS或MPN病史治療相關(guān)性/繼發(fā)性AML高白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC100109/L)合并CNSL伴有預(yù)后差的染色體核型或分子遺傳學(xué)標(biāo)志誘導(dǎo)化療2個(gè)療程未達(dá)完全緩解(CR)第6頁(yè)，共21頁(yè)。鑒別診斷類白血病反應(yīng)：類白血病反應(yīng)表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞增多，血涂片可見中、晚幼粒細(xì)胞；骨髓粒系左移，有時(shí)原始細(xì)胞增多。但類白血病反應(yīng)多有原發(fā)病，血液學(xué)異常指標(biāo)隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。骨髓增生異常綜合征：表現(xiàn)為血細(xì)胞減少(尤其是白細(xì)胞減少)的AML患者需與骨髓增生異常綜合征相鑒別。主要鑒別點(diǎn)在于，骨髓增生異

6、常綜合征原始細(xì)胞小于20%，一般沒(méi)有脾、淋巴結(jié)腫大及其他浸潤(rùn)癥狀。再生障礙性貧血：表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低的患者需與該病鑒別。該病原始細(xì)胞少見，無(wú)肝脾腫大。其他原因引起的白細(xì)胞異常：EB病毒感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥，百日咳、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時(shí)及幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，也可表現(xiàn)為發(fā)熱、脾淋巴結(jié)腺體腫大或全血細(xì)胞減少。但此類疾病病程短呈良性經(jīng)過(guò)，骨髓象原始幼稚細(xì)胞均不增多。巨幼細(xì)胞性貧血：巨幼細(xì)胞性貧血有時(shí)可與紅白血病混淆。但前者骨髓中原始細(xì)胞不增多、幼粒細(xì)胞PAS反應(yīng)常為陰性。第7頁(yè)，共21頁(yè)。WBC40109/L或單核細(xì)胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-E

7、TO、 inv(16)白血病患者，每療程1-2次腰穿、鞘注，共4-6次(采用大劑量Ara-C治療者可以減少腰穿次數(shù))小劑量化療G-CSFc；存在明顯的殘留白血病細(xì)胞(10%)：等待恢復(fù)；小劑量化療G-CSFc；t(6;9) (p23;q34)如果癥狀持續(xù)存在，可以再次腰穿。未進(jìn)行染色體核型等檢查、無(wú)法進(jìn)行危險(xiǎn)度分組者WBC40109/L或單核細(xì)胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-ETO、 inv(16)白血病患者，每療程1-2次腰穿、鞘注，共4-6次(采用大劑量Ara-C治療者可以減少腰穿次數(shù))再生障礙性貧血：表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低的患者需與該病鑒別。標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固治療

8、（6個(gè)療程）。小劑量化療G-CSFc；取得CR：進(jìn)入緩解后治療a 標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C:75-100mg/m2/d盡早行allo-HSCT ，尋找供者期間行1-2個(gè)療程的大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療。骨髓已恢復(fù)，但達(dá)不到CR標(biāo)準(zhǔn)的：誘導(dǎo)化療2個(gè)療程未達(dá)完全緩解(CR)4AML的預(yù)后和分層因素主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)的改變進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)預(yù)后等級(jí)細(xì)胞遺傳學(xué)分子遺傳學(xué)預(yù)后良好inv(16)（p13q22）或t(16;16)(p13；q22)t(8;21)(q22；q22)NPM1 突變但不伴有FLT3-ITD突變CEBPA雙突變預(yù)后中等正常核型t(9;11) (p22;q23)其他

9、異常inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)伴有C-kit突變t(8;21)(q22；q22)伴有C-kit突變預(yù)后不良單體核型復(fù)雜核型(3種)，不伴有t(8；21)(q22；q22)、inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）-5-75q-17或abn(17p)11q23染色體易位,除外t(9;11)inv(3) (q21q26.2)或t(3；3)(q21；q26.2)t(6;9) (p23;q34)t(9;22)(q34.1;q11.2)TP53突變RUNX1(AML1)突變*ASXL1突變*FLT3

10、-ITD突變*注：*這些異常如果發(fā)生于預(yù)后良好組時(shí)，不應(yīng)作為不良預(yù)后標(biāo)志。DNMT3a，RNA剪接染色質(zhì)修飾基因突變（SF3B1, U2AF1, SRSF2, ZRSR2, EZH2, BCOR, STAG2），這幾種基因突變?cè)谕瑫r(shí)不伴有t(8;21)(q22；q22)、inv(16)(p13q22)或t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）時(shí)，預(yù)后不良。第8頁(yè)，共21頁(yè)。急性髓系白血病(非APL)中國(guó)診療指南 第二部分 急性髓系白血病(非APL)的治療第9頁(yè)，共21頁(yè)。 蒽環(huán)類藥物(包括IDA、DNR等)聯(lián)合中大劑量Ara-C，蒽環(huán)類藥物為3d用藥，劑量同化療藥

11、物推薦使用劑量a，Ara-C用量為1.02.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天或1-5天)高三尖杉酯堿(HHT)2mg/m2/d7d，DNR40mg/m2/d3d，Ara-C前4天為100mg/m2/d，第5、6、7天為1-1.5g/m2/q12hAML(非APL)年齡60%：可重復(fù)原方案1個(gè)療程，也可換二線方案 增生低下殘留白血病細(xì)胞10%時(shí)：等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞10%時(shí)：考慮下一步治療（參考雙誘導(dǎo)治療的方案或按誘導(dǎo)治療失敗患者選擇治療方案）中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案：如聯(lián)合IDA或DNR的方案；FLAG(氟達(dá)拉濱+Ara-C+G-CSF)方案等標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C+蒽環(huán)或

12、蒽醌類等藥物IDA、DNR、米托蒽醌（Mitox）等二含G-CSF的預(yù)激方案（如CAG方案+Ara-C+Acla）等待觀察（尤其是骨髓增生低下的情況下）AML(非APL )年齡60歲患者誘導(dǎo)治療后監(jiān)測(cè)復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整停化療后第7-14天（骨髓抑制期） 復(fù)查骨髓?；熀蟮?1-28天(骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C誘導(dǎo)治療后監(jiān)測(cè)第11頁(yè)，共21頁(yè)。存在明顯的殘留白血病細(xì)胞(10%)：按誘導(dǎo)失敗對(duì)待殘留白血病細(xì)胞10%, 無(wú)增生低下：等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞10%，增生低下： 等待恢復(fù)取得CR：進(jìn)入緩解后治療骨髓已恢復(fù)，但達(dá)不到CR標(biāo)準(zhǔn)的： 按誘導(dǎo)失敗對(duì)待增生低下殘留白血病細(xì)胞1

13、0%時(shí)：等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞10%時(shí)：按治療失敗對(duì)待AML(非APL )年齡60歲患者誘導(dǎo)治療后監(jiān)測(cè)復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整?；熀蟮?-14天（骨髓抑制期） 復(fù)查骨髓?；熀蟮?1-28天(骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血常規(guī)含中大劑量Ara-C誘導(dǎo)治療后監(jiān)測(cè)第12頁(yè)，共21頁(yè)。完全緩解1白血病的癥狀和體征消失。2外周血中性粒細(xì)胞1.5109/L，血小板100109/L，白細(xì)胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞。3骨髓中原始粒I型+II型（原單+幼單或原淋+ 幼淋）5%，M3型原粒+早幼粒5%，無(wú)Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無(wú)髓外白血病。理想的CR則為白血病的免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)異常標(biāo)志均消失。

14、第13頁(yè)，共21頁(yè)。預(yù)后良好組預(yù)后中等組預(yù)后不良組4.未進(jìn)行染色體核型等檢查、無(wú)法進(jìn)行危險(xiǎn)度分組者按遺傳學(xué)預(yù)后分組治療多療程的大劑量Ara-C：大劑量Ara-C （3 g/m2，每 12 h 1 次，6 個(gè)劑量），34 個(gè)療程，單藥應(yīng)用其它緩解后治療方案allo-HSCT：尋找供者期間行1-2個(gè)療程中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療。多療程的大劑量Ara-C：大劑量Ara-C （3 g/m2，每 12 h 1 次，6 個(gè)劑量），34 個(gè)療程，單藥應(yīng)用2-3個(gè)療程中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案鞏固，繼而行auto-HSCT 。其它鞏固治療方案盡早行allo-HSCT ，尋找供者期間行1

15、-2個(gè)療程的大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療。無(wú)條件移植者予大劑量Ara-C （3 g/m2，每 12 h 1 次，6 個(gè)劑量），34 個(gè)療程，單藥應(yīng)用。其它鞏固治療方案參考預(yù)后中等組患者治療，若診斷時(shí)白細(xì)胞數(shù)100 x109/L，則按預(yù)后不良組治療AML(非APL)60%：可重復(fù)原方案1個(gè)療程，也可換二線方案 增生低下殘留白血病細(xì)胞10%時(shí)：等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞10%時(shí)：按誘導(dǎo)治療失敗對(duì)待AML(非APL )年齡60歲患者誘導(dǎo)治療后監(jiān)測(cè)復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整?；熀蟮?-14天（骨髓抑制期） 復(fù)查骨髓?；熀蟮?1-28天(骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血常規(guī)第17頁(yè)，共21頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)劑量A

16、ra-Ca5-7天為基礎(chǔ)的方案鞏固強(qiáng)化，可與蒽環(huán)或蒽醌類(IDA、DNR或Mitox等)、HHT、鬼臼類等聯(lián)合。總的緩解后化療周期4-6個(gè)療程年齡70歲，一般狀況良好、腎功能正常(肌酐清除率70ml/min)、預(yù)后良好核型或伴有良好分子遺傳學(xué)異常的正常核型患者可接受Ara-C 1-1.5mg/m2/d4-6個(gè)劑量，1-2療程。后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量方案治療，總的緩解后治療周期4-6療程程年齡70歲，一般狀況良好、重要臟器功能基本正常、伴有預(yù)后不良因素、有合適供者的患者，可進(jìn)行非清髓預(yù)處理的Allo-HSCT去甲基化藥物（如地西他濱）治療，直至疾病進(jìn)展。完全緩解后治療AML(非APL)年齡60歲患者完全

17、緩解后治療a 標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C:75-100mg/m2/d第18頁(yè)，共21頁(yè)。AML患者CNSL的診斷、預(yù)防和治療 腰穿CNSL腦脊液正常者，觀察。如果癥狀持續(xù)存在，可以再次腰穿。腦脊液發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞者：2次/周鞘注化療藥物直至腦脊液正常，以后每周1次 4-6周先行放療；然后鞘注，2次/周鞘注化療藥物直至腦脊液正常，以后每周1次 4-6周診斷時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀診斷時(shí)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀CR1后腰穿篩查陽(yáng)性2次/周鞘注化療藥物直至腦脊液正常，以后每周1次 4-6周若患者接受大劑量-AraC治療，應(yīng)于治療完成后復(fù)查腦脊液(證實(shí)腦脊液正常)；也可以配合腰穿、鞘注，至腦脊液恢復(fù)正常WBC40109/L或單核細(xì)胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-ETO、 inv(16)白血病患者，每療程1-2次腰穿、鞘注，共4-6次(采用大劑量Ara-C治療者可以減少腰穿次數(shù))其余患者不再特別強(qiáng)調(diào)腰穿、鞘注的次數(shù)；以后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者應(yīng)再次腰穿CR1后腰穿篩查陰性AML-18CT/MRI檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)/脊髓腫塊發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)/脊髓腫塊或顱壓增高第19頁(yè)，共21頁(yè)。特