【優(yōu)秀】心臟瓣膜病人手術(shù)的麻醉課件

1、心臟瓣膜病人手術(shù)的麻醉文檔第1頁，共39頁。心臟瓣膜病概述二尖瓣狹窄的麻醉處理原則二尖瓣反流主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣反流聯(lián)合瓣膜病第2頁，共39頁。概述心臟瓣膜病是由于炎癥、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌)功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及(或)關(guān)閉不全 第3頁，共39頁。病 因風(fēng)濕性心臟?。毙燥L(fēng)濕熱所致）單純二尖瓣病變（70%）二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣（25%）單純主動(dòng)脈瓣病變（23%）三尖瓣病變（5%）退行性變，先天性，感染性心內(nèi)膜炎，心肌缺血等原因目前阜外醫(yī)院瓣膜手術(shù)占20%以上第4頁，共39頁。心臟對(duì)瓣膜病變的代償目的是維持有效

2、的心排血量（CO）共同起始點(diǎn) 瓣膜病變引起心腔內(nèi)容量和壓力負(fù)荷異常心腔增大心室肥大（向心性和偏心性）心房增大心室功能：收縮和舒張代償受限：心律失常（房顫）、心肌缺血、心力衰竭第5頁，共39頁。二尖瓣狹窄（mitral stenosis, MS）概念：是指二尖瓣瓣葉增厚，交界粘連、融合，瓣下腱索攣縮所致二尖瓣口開放幅度變小或梗阻，引起左心房血流受阻病因：后天性幾乎均為風(fēng)濕熱的后遺病變病程：至少23年，一般1020年瓣口面積：正常 46cm2, 輕度1.52.0cm2，中度1.01.5cm2， 重度1.0cm2臨床表現(xiàn)：呼吸困難，重者不能平臥，肺水腫，右心衰竭等（肺動(dòng)脈壓力相關(guān)）。聽診：心尖部舒張

3、中晚期遞增型隆隆樣雜音第6頁，共39頁。MS 病理生理隨MS加重，左房壓（LAP）代償增高 以維持COLAP增高導(dǎo)致肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓增高進(jìn)一步導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣關(guān)閉不全及右心衰竭進(jìn)行性左房擴(kuò)大可引起房顫（由于MS時(shí)左房收縮占左室充盈的30%，Af 可明顯降低CO）和左房附壁血栓第7頁，共39頁。第8頁，共39頁。MS 輔助檢查心電圖：左心房增大的P波（P波增寬、且呈雙峰型），稱為二尖瓣型P波。晚期多為房顫胸部X線平片：左房增大，肺動(dòng)脈段突，右心室增大，主動(dòng)脈節(jié)小，左室小，“梨型心”超聲心動(dòng)圖：對(duì)診斷具有較高的特異性。 可以明確二尖瓣口的狹窄程度、各個(gè)心腔大小以及左房?jī)?nèi)是否有血栓形成（

4、TEE），評(píng)估肺動(dòng)脈壓力第9頁，共39頁。MS 治療內(nèi)科治療： 輕、中度MS球囊擴(kuò)張術(shù)：?jiǎn)渭僊S，瓣口面積1.5，可聞及明確的開瓣音，超聲證實(shí)瓣膜彈性好，無左房血栓，竇律外科手術(shù)治療：中度MS，有癥狀，伴左房血栓，或心臟中度以上增大，或伴有重度MI者重度MS，有癥狀手術(shù)方式：生物瓣和機(jī)械瓣置換第10頁，共39頁。MS 麻醉前評(píng)估詢問病史：近期不能平臥病史，心功能超聲心動(dòng)圖：二尖瓣口面積，左心室大小，左室射血分?jǐn)?shù)（EF），肺動(dòng)脈壓力及左房血栓心律和心率術(shù)前用藥： 充分鎮(zhèn)靜（咪唑安定），重度MS，如靜息時(shí)心率大于100次/分，除洋地黃類藥外，應(yīng)加服受體阻滯藥 ，努力避免病人緊張引起心率增快第11頁

5、，共39頁。重度MS 體外循環(huán)前避免心動(dòng)過速通過二尖瓣口血流受三個(gè)因素影響：二尖瓣口面積跨瓣壓差心室舒張時(shí)間各種原因引起心動(dòng)過速 低血壓 形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者急性肺水腫，影響預(yù)后減慢心率 唯一有效手段MS病人對(duì)受體阻滯藥比較敏感，宜小劑量開始第12頁，共39頁。術(shù)中監(jiān)測(cè)ECGSPO2有創(chuàng)動(dòng)脈壓中心靜脈置管溫度血?dú)釧CTTEEPAC第13頁，共39頁。麻醉藥選擇麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼，舒芬太尼丙泊酚咪唑安定依托咪酯肌松藥：哌庫溴銨，維庫溴銨吸入麻醉藥：異氟烷，七氟烷第14頁，共39頁。MS 麻醉管理要點(diǎn)麻醉誘導(dǎo)至體外循環(huán)前：不宜降低外周血管阻力需要維持較高的前負(fù)荷（與心率匹配）避免心動(dòng)過速（必要時(shí)

6、靜脈給予受體阻滯藥）MS病人循環(huán)減慢，誘導(dǎo)時(shí)避免藥物過量麻醉藥：以麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼）為主體外循環(huán)后：麻醉宜深，維持較快的心率，嚴(yán)格避免心率突然減慢和血壓劇烈波動(dòng)，常需要正性肌力藥和硝酸甘油泵入第15頁，共39頁。MS 瓣膜置換術(shù)后早期并發(fā)癥左心室破裂重度MS，瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化，高齡女性，體重小，左房血栓術(shù)后早期，避免誘發(fā)因素（如循環(huán)不穩(wěn)定，心動(dòng)過緩等），心外膜起搏人工瓣膜功能障礙低心排出血瓣周漏與抗凝相關(guān)的出血和栓塞感染性心內(nèi)膜炎第16頁，共39頁。二尖瓣關(guān)閉不全（mitral incompetence，MI）概念：由于二尖瓣在解剖結(jié)構(gòu)和（或）功能上的異常而造成左心室內(nèi)血液部分反流到左心房病因

7、：二尖瓣脫垂、退行性變，風(fēng)濕熱，心肌缺血以及感染性心內(nèi)膜炎癥狀：勞累后呼吸困難，嚴(yán)重者端坐呼吸體征：心尖區(qū)收縮期高頻吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)第17頁，共39頁。MI 病理生理慢性MI，左房和左室容積增加允許容納返流的容量，早期LAP 不高。最終左心室功能障礙。主要是風(fēng)濕性病變，可持續(xù)2040年無癥狀MI病人通常左心室EF偏高，如果EF0.5或更低時(shí)，說明病情嚴(yán)重急性MI，（非風(fēng)濕性病變，乳頭肌功能不全）左心室擴(kuò)張，左房壓和肺動(dòng)脈壓急劇增高，易致左心衰；機(jī)體的代償：心肌收縮力增加，LVEDP增高及心動(dòng)過速（增加心肌氧耗），外周血管收縮（減少有效CO）進(jìn)一步使病情惡化第18頁，共39頁。第19頁，

8、共39頁。5或更低時(shí)，說明病情嚴(yán)重避免心動(dòng)過速（必要時(shí)靜脈給予受體阻滯藥）經(jīng)內(nèi)科治療無明顯改善，這類病人已基本失去手術(shù)機(jī)會(huì)。體征：聽診可在胸骨左緣第3、4肋間有舒張期潑水樣雜音，呈高調(diào)、遞減型，心尖部傳導(dǎo)血壓，尤其注意脈壓差和舒張壓尤其是麻醉誘導(dǎo)期，避免心動(dòng)過緩（654-II，麻黃堿）急性MI，（非風(fēng)濕性病變，乳頭肌功能不全）左心室擴(kuò)張，左房壓和肺動(dòng)脈壓急劇增高，易致左心衰；隨MS加重，左房壓（LAP）代償增高 以維持CO急性AI：左室容量負(fù)荷增大，機(jī)體代償是增加交感張力、心動(dòng)過速和收縮力增強(qiáng)。處理：利多卡因往往無效，首先保證足夠的灌注壓，常需激動(dòng)劑。減慢心率 唯一有效手段開放后復(fù)蘇困難，胺碘

9、酮左室功能嚴(yán)重不全，EF0.LVEDD7075mm，如運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)異常，應(yīng)手術(shù)胸部X線片：左心室增大，升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張?bào)w征：心尖區(qū)收縮期高頻吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)MI 輔助檢查心電圖：無特征性，房顫，左心室肥厚胸部X線平片：心影普遍增大，左房室為主超聲心動(dòng)圖：能提供MI的基本資料，如關(guān)閉不全的的程度，基本病因?qū)W，二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)，左心室功能。如需瓣膜成形手術(shù)，TEE可進(jìn)一步明確瓣膜病變心導(dǎo)管和造影：50歲以上病人或有心肌缺血癥狀者第20頁，共39頁。MI 治療左室不大（0.60），不伴有肺動(dòng)脈高壓者，可暫不手術(shù)，定期隨診左室功能障礙（輕中度），EF 0.30.5, LVESD 4555mm,

10、應(yīng)該盡早手術(shù)治療重度MI，如病變適宜做成行手術(shù)，應(yīng)盡早手術(shù)左室功能嚴(yán)重不全，EF55mm。經(jīng)內(nèi)科治療無明顯改善，這類病人已基本失去手術(shù)機(jī)會(huì)?？勺鰞?nèi)科保守治療或心肺移植外科手術(shù)：包括瓣膜置換術(shù)（ 5年死亡率1.8%）和瓣膜成形術(shù)（0.8%）第21頁，共39頁。MI 麻醉前評(píng)估 左室功能病史 評(píng)估心功能超聲心動(dòng)圖：二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)，關(guān)閉不全的的程度，基本病因?qū)W，左心室功能和大小。麻醉前用藥：避免用藥過量導(dǎo)致高碳酸血癥和增加外周血管阻力，避免引發(fā)心動(dòng)過緩如可疑MI是由心肌缺血，乳頭肌功能障礙所致，可加用硝酸酯類藥物第22頁，共39頁。MI 麻醉管理要點(diǎn)體外循環(huán)前不宜增加前負(fù)荷維持偏快的心率，避免心動(dòng)

11、過緩避免抑制心肌收縮力，必要時(shí)應(yīng)用正性肌力藥嚴(yán)格避免增加后負(fù)荷，對(duì)嚴(yán)重左室功能不全病人應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，硝普鈉，硝酸甘油避免增加肺血管阻力麻醉性鎮(zhèn)痛藥丙泊酚體外循環(huán)后 常需要正性肌力藥輔助第23頁，共39頁。主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis, AS）概念：各種原因所致主動(dòng)脈瓣葉結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變，交界粘連，收縮時(shí)主動(dòng)脈瓣葉運(yùn)動(dòng)異常，開放面積減小，血流在主動(dòng)脈瓣葉水平受阻AVA：正常(34cm2) ,輕度(1.5cm2) ,中度(1.01.5cm2), 重度(50mmHg)癥狀：胸痛，暈厥（34年），充血性心衰（12年），猝死：當(dāng)AVA50mmHg，5年存活率僅為18%聽診：主動(dòng)脈區(qū)III

12、級(jí)以上收縮期雜音第24頁，共39頁。機(jī)體的代償：心肌收縮力增加，LVEDP增高及心動(dòng)過速（增加心肌氧耗），外周血管收縮（減少有效CO）進(jìn)一步使病情惡化術(shù)前用藥： 充分鎮(zhèn)靜（咪唑安定），重度MS，如靜息時(shí)心率大于100次/分，除洋地黃類藥外，應(yīng)加服受體阻滯藥 ，努力避免病人緊張引起心率增快重度AS病人，左室射血的后負(fù)荷主要來自狹窄的主動(dòng)脈瓣，SVR降低無助減少左室射血阻力，而血壓下降導(dǎo)致心肌缺血MS病人對(duì)受體阻滯藥比較敏感，宜小劑量開始心電圖：左心室肥厚伴勞損，左束支阻滯風(fēng)濕性心臟病（急性風(fēng)濕熱所致）5cm2) ,中度(1.無癥狀病人，左室EF0.7cm2 ，跨瓣壓差50mmHg，5年存活率僅為

13、18%失代償期：左室后負(fù)荷、室壁張力增加，左室收縮功能下降，左室擴(kuò)張，CO下降，進(jìn)入終末期心衰階段手術(shù)方式：主動(dòng)脈瓣成形術(shù)、主動(dòng)脈瓣替換術(shù)及Bentall手術(shù)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aortic incompetence,AI )各種原因引起心動(dòng)過速 低血壓 形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者急性肺水腫，影響預(yù)后主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張，室間隔和左室后壁增厚。AI引起左室收縮和舒張容量超負(fù)荷，導(dǎo)致左室擴(kuò)大和肥厚。外科手術(shù)：包括瓣膜置換術(shù)（ 5年死亡率1.LVEDD70mm,定期復(fù)查，血管擴(kuò)張藥詢問病史：近期不能平臥病史，心功能AS 病理生理當(dāng)AVA 20mmHg，左心功能不全。終末期，舒張壓降低、室壁張力擴(kuò)大及左室肥厚，

14、可發(fā)生心絞痛第33頁，共39頁。AI 輔助檢查心電圖：左心室肥厚伴勞損，左束支阻滯胸部X線平片：心影向左擴(kuò)大，呈“靴形”心超聲心動(dòng)圖：敏感和準(zhǔn)確診斷AI。判定AI原因和瓣膜形態(tài)，提供反流程度半定量評(píng)估，評(píng)價(jià)左室的內(nèi)徑、體積、收縮功能和主動(dòng)脈根部大小第34頁，共39頁。AI 治療無癥狀病人，左室EF0.5LVEDD75mm,明確手術(shù)指征無癥狀病人，左室EF0.250.49明確手術(shù)指征有癥狀，心功能（NYHA）III級(jí)以上 手術(shù)手術(shù)方式：主動(dòng)脈瓣成形術(shù)、主動(dòng)脈瓣替換術(shù)及Bentall手術(shù)第35頁，共39頁。AI 麻醉前評(píng)估病史： 急性 or 慢性， 運(yùn)動(dòng)耐量，呼吸困難，心絞痛 血壓，尤其注意脈壓差和舒張壓超聲檢查結(jié)果：左室大小、EF，主動(dòng)脈瓣葉病變情況對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎所致AI，注意詢問抗生素使用情況急性AI ：硝普鈉和正性肌力藥，增加前向CO 積極治療室性心律失常麻醉前用藥應(yīng)避免減慢心率第36頁，共39頁。AI 麻醉管理要點(diǎn)維持較快的心率 心率增快使舒張期縮短，減少反流，改善心內(nèi)膜下缺血，90 bpm尤其是麻醉誘導(dǎo)期，避免心動(dòng)過緩（654-II，麻黃堿）降低SVR可使前向血流進(jìn)一步改善 血