《外科學(xué)》教學(xué)課件溫醫(yī)大胰腺疾病教學(xué)課件

1、胰腺疾病DISEASE OF PANCREAS 徐定銀 瑞安市人民醫(yī)院普外三肝膽外科第1頁(yè)，共88頁(yè)。第一節(jié) 解剖生理概要第2頁(yè)，共88頁(yè)。分頭、頸、體、尾四部鉤突部第3頁(yè)，共88頁(yè)。第4頁(yè)，共88頁(yè)。鉤突部 胰頭向腸系膜上靜脈后方突出部分，止于腸系膜上動(dòng)脈右緣第5頁(yè)，共88頁(yè)。胰腺的血供第6頁(yè)，共88頁(yè)。胰腺的淋巴回流胰十二指腸上下淋巴結(jié)腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié)胰頭胰體胰尾胰上下淋巴結(jié)脾門淋巴結(jié)第7頁(yè)，共88頁(yè)。共同通道 是膽道疾病與胰腺疾病相互關(guān)聯(lián)的 解剖基礎(chǔ)第8頁(yè)，共88頁(yè)。胰腺的外分泌外分泌物稱胰液主要成分為碳酸氫鈉和消化酶7501500ml/日腺泡細(xì)胞胰消化酶導(dǎo)管細(xì)胞水和電解

2、質(zhì)第9頁(yè)，共88頁(yè)。胰腺的內(nèi)分泌B細(xì)胞胰島素A細(xì)胞胰高血糖素D細(xì)胞 生長(zhǎng)抑素第10頁(yè)，共88頁(yè)。第二節(jié) 胰腺炎第11頁(yè)，共88頁(yè)。急性胰腺炎(acute pancreatitis)常見(jiàn)急腹癥之一胰腺局部炎癥病變(水腫型）全身多個(gè)臟器功能改變（出血壞死型）第12頁(yè)，共88頁(yè)。病因梗阻Vater壺腹部阻塞膽結(jié)石膽道蛔蟲(chóng)十二指腸乳頭水腫壺腹部括約肌痙攣或狹窄膽胰共同通道梗阻 膽汁反流入胰腺誘發(fā)胰實(shí)質(zhì)損傷第13頁(yè)，共88頁(yè)。病因過(guò)量飲酒暴飲暴食 高蛋白，高脂肪，飲酒高脂血癥第14頁(yè)，共88頁(yè)。病因高鈣血癥創(chuàng)傷 胰腺缺血 其他，藥物、妊娠、十二指腸液返流等激活胰蛋白酶原胰管結(jié)石刺激胰液分泌第15頁(yè)，共8

3、8頁(yè)。發(fā)病機(jī)制及病理生理 膽汁返流入胰腺管胰管壓力增高腺泡破裂，胰液外溢 胰酶激活（彈性蛋白酶，磷脂酶A）胰腺出血、壞死第16頁(yè)，共88頁(yè)。發(fā)病機(jī)制及病理生理 酒精oddi括約肌阻力胰液自由脂肪酸氧自由基胃酸促胰液素胰管壓力胰液外溢 胰酶激活胰腺損傷損傷腺泡細(xì)胞和胰管上皮細(xì)胞第17頁(yè)，共88頁(yè)。 病 因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害第18頁(yè)，共88頁(yè)。重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰 酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、

4、TNF-、PAF 補(bǔ)體激活 凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi) 皮細(xì) 胞損 傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常胰腺壞死炎癥第19頁(yè)，共88頁(yè)。腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）第20頁(yè)，共88頁(yè)。病 理1、急性水腫性胰腺炎：病變多局限于胰體尾部。病變的胰腺腫大變硬，被膜緊張。鏡下間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。有時(shí)可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無(wú)出血。屬輕型病變，及時(shí)解除病因，經(jīng)治療后炎癥較易在短期內(nèi)消退。第2

5、1頁(yè)，共88頁(yè)。病 理2、急性出血壞死性胰腺炎：病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴輕微炎癥反應(yīng)。病變胰腺腫大，質(zhì)軟，出血呈暗紅色，嚴(yán)重者整個(gè)胰腺變黑，分葉結(jié)構(gòu)模糊。腹腔內(nèi)有血性腹水或血性混濁滲液。胰腺周圍組織可見(jiàn)散在的黃色皂化斑或小塊狀的脂肪壞死灶。晚期壞死胰腺組織合并感染，形成胰腺膿腫。其主要致病菌為革蘭陰性桿菌，與腸道菌群移位有關(guān)。 第22頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)腹痛 劇烈，雙側(cè)或束帶狀腰背部疼痛惡心、嘔吐腹脹 較嚴(yán)重，多因炎癥滲出造成腸麻痹腹膜炎體征 水腫型局限于上腹 壞死型可延至全腹其他 發(fā)熱、黃疸、休克、 ARDS 、精神癥狀、DICGrey-Turner 征, Cullen 征 第

6、23頁(yè)，共88頁(yè)。第24頁(yè)，共88頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查胰酶測(cè)定血清淀粉酶 500u/dl(Somogyi法)尿淀粉酶 其他 WBC、高血糖、低血鈣、血?dú)夥治?、DIC、肝功能第25頁(yè)，共88頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特異性，2472小時(shí)開(kāi)始上升脂肪酶維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7-10天)5004003002001000 0 1H 24H 48H 5DAYAcute pancreatitis血淀粉酶尿淀粉酶第26頁(yè)，共88頁(yè)。影像學(xué)診斷胸部X線 左下肺不張，膈肌抬高，左側(cè)胸水腹部平片 腸腔充氣，麻痹擴(kuò)張B超 胰腺水腫，胰周積液，膽囊膽管結(jié)石CT和MRI 診斷急性胰腺炎及判斷其程度的重要手段第

7、27頁(yè)，共88頁(yè)。MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶 、炎癥滲出SAP出血灶SAP假性囊腫第28頁(yè)，共88頁(yè)。3、臨床分型：輕型急性胰腺炎輕型急性胰腺炎或稱水腫性胰腺炎。主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐；腹膜炎范圍限于上腹，體征輕；血、尿淀粉酶增高。經(jīng)及時(shí)的液體治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)。死亡率很低，第29頁(yè)，共88頁(yè)。臨床分型：重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎或稱出血壞死性胰腺炎，除上述癥狀外，腹膜炎范圍大，擴(kuò)及全腹，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有黃疸，意識(shí)模糊或譫妄，腹水呈血性或膿性，可有胃出血，休克。白細(xì)胞增多（16109/L）實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖升高11.1mmol/L)；血鈣降低（1.87m

8、mol/L）；血尿素氮或肌酐增高；酸中毒；PaO2下降8kPa（60mmHg），應(yīng)考慮ARDS；甚至出現(xiàn)DIC、急性腎衰竭等。死亡率較高。第30頁(yè)，共88頁(yè)。臨床分型和嚴(yán)重程度評(píng)估輕型 水腫型胰腺炎重型 壞死型胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)估 APACH II8分為重型胰腺炎第31頁(yè)，共88頁(yè)。急性胰腺炎的局部并發(fā)癥胰腺壞死感染性無(wú)菌性胰腺膿腫急性胰腺假囊腫第32頁(yè)，共88頁(yè)。治療原則 按病因、臨床表現(xiàn)、分型 選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǚ鞘中g(shù)治療 早期，輕型，無(wú)感染者第33頁(yè)，共88頁(yè)。非手術(shù)治療禁食和胃腸減壓體液補(bǔ)充，防治休克補(bǔ)充水、電解質(zhì)膠體鎮(zhèn)痛和解痙同時(shí)使用鎮(zhèn)痛和解痙藥，禁用嗎啡第34頁(yè)，共88頁(yè)。抑制胰腺分

9、泌及抗胰酶治療抗膽堿類藥物 654-2、阿托品H2受體阻滯劑 法莫替丁生長(zhǎng)抑素 善寧、施他寧抑肽酶營(yíng)養(yǎng)支持 早期 TPN，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第35頁(yè)，共88頁(yè)。預(yù)防和治療感染 選用可透過(guò)血胰屏障的抗生素 腸道應(yīng)用抗生素預(yù)防腸道細(xì)菌移位中藥 恢復(fù)腸道功能，減少菌群移位腹腔滲出液的處理 腹腔灌洗血液濾過(guò)第36頁(yè)，共88頁(yè)。手術(shù)治療 診斷不確定， 繼發(fā)胰腺感染， 合并膽道疾病， 合理非手術(shù)治療，臨床癥狀仍繼續(xù)惡化暴發(fā)性胰腺炎、出現(xiàn)并發(fā)癥第37頁(yè)，共88頁(yè)。繼發(fā)胰腺感染的手術(shù) 壞死組織清創(chuàng)引流，縫合傷口壞死組織清創(chuàng)引流，傷口部分敞開(kāi)胃造口、空腸造口，膽道引流單發(fā)膿腫引流，假性囊腫感染 經(jīng)皮穿刺置管引流第

10、38頁(yè)，共88頁(yè)。膽源性胰腺炎的手術(shù) 無(wú)膽道梗阻 合并膽道梗 阻或嚴(yán)重感染擇期行膽道手術(shù)急診手術(shù)引流膽道和胰腺區(qū)內(nèi)鏡取石非手術(shù)治療第39頁(yè)，共88頁(yè)。慢性胰腺炎(CHRONIC PANCREATITIS)第40頁(yè)，共88頁(yè)。病因膽道疾病 我國(guó)的主要病因飲酒 西方國(guó)家主要病因甲狀旁腺功能亢進(jìn)急性胰腺炎遷延第41頁(yè)，共88頁(yè)。病理胰腺縮小變硬，表面結(jié)節(jié)不平胰管節(jié)段性擴(kuò)張腺泡細(xì)胞丟失，胞體皺縮，纖維增生，鈣化，導(dǎo)管狹窄第42頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)腹痛 劍突下或偏左，束帶狀或左肩背放射痛飽脹、食欲不振、不耐油膩、脂肪瀉消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、精神萎靡糖耐量異常 慢性胰腺炎四聯(lián)征 腹痛，體重下降，糖尿病，脂肪瀉

11、第43頁(yè)，共88頁(yè)。診斷臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查 常規(guī)檢查無(wú)助于診斷影像學(xué)檢查腹部平片B超ERCPCT第44頁(yè)，共88頁(yè)。慢性胰腺炎CT表現(xiàn)可見(jiàn)多發(fā)性白色鈣化灶第45頁(yè)，共88頁(yè)。治療目的 減輕疼痛 改善消化功能 促進(jìn)胰液引流通暢 防止外分泌功能進(jìn)一步破壞和胰腺炎加重第46頁(yè)，共88頁(yè)。非手術(shù)治療止痛 必要時(shí)腹腔神經(jīng)叢封閉控制飲食 戒酒、低脂、高蛋白、高維生素控制血糖營(yíng)養(yǎng)支持 間歇性腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持第47頁(yè)，共88頁(yè)。手術(shù)治療壺腹部處理適用于壺腹開(kāi)口梗阻者 經(jīng)十二指腸主胰管開(kāi)口部括約肌成形術(shù)胰管引流遠(yuǎn)端胰部分切除，胰空腸端端吻合胰空腸側(cè)側(cè)吻合第48頁(yè)，共88頁(yè)。胰腺切除胰體尾部分切除胰腺次全切除保

12、留幽門的胰頭十二指腸切除保留十二指腸的胰頭切除全胰切除第49頁(yè)，共88頁(yè)。第三節(jié) 胰腺囊腫第50頁(yè)，共88頁(yè)。 假性胰腺囊腫(pancreatic pseudocyst) 繼發(fā)于急、慢性胰腺炎 或胰腺損傷后的并發(fā)癥第51頁(yè)，共88頁(yè)。病理胰液外滲周圍臟器腹膜形成纖維包膜，囊壁無(wú)上皮細(xì)胞感染膿腫胰性腹水胃腸內(nèi)瘺(46周成熟)第52頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)和診斷壓迫癥狀上腹脹痛，伴腫塊感染時(shí)血淀粉酶升高 B超、CT見(jiàn)包膜完整的無(wú)回聲區(qū)第53頁(yè)，共88頁(yè)。胰腺假性囊腫的B超表現(xiàn)第54頁(yè)，共88頁(yè)。胰腺假性囊腫的CT超表現(xiàn)第55頁(yè)，共88頁(yè)。與胰腺相連的瘺管第56頁(yè)，共88頁(yè)。治療非手術(shù)治療：囊腫小、時(shí)

13、間短繼續(xù)觀察手術(shù)治療： 囊腫迅速增大、腹痛或伴出血感染者 第57頁(yè)，共88頁(yè)。手術(shù)方法內(nèi)引流術(shù)(6cm ,6周) 囊腫與胃或空腸吻合外引流術(shù) 適用于感染或不能作內(nèi)引流者胰腺體尾切除第58頁(yè)，共88頁(yè)。先天性胰腺囊腫多發(fā)性，胰管發(fā)育異常引起，根據(jù)病變部位范圍選擇手術(shù)治療滯留性囊腫胰管阻塞引起，胰尾多見(jiàn)，治療同假性胰腺囊腫第59頁(yè)，共88頁(yè)。第四節(jié) 胰腺癌和壺腹部癌第60頁(yè)，共88頁(yè)。一、胰腺癌第61頁(yè)，共88頁(yè)。病理導(dǎo)管腺癌 占90%，與慢性炎癥性腫塊難鑒別粘液癌和腺鱗癌腺泡細(xì)胞癌囊腺癌常見(jiàn)部位 胰頭第62頁(yè)，共88頁(yè)。胰頭癌最常見(jiàn)胰腺癌，占2/3主要轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑 局部浸潤(rùn) 淋巴轉(zhuǎn)移第63頁(yè)，

14、共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)上腹飽脹不適和疼痛黃疸 胰頭癌的主要癥狀消瘦乏力消化道癥狀其他 發(fā)熱、胰腺炎、糖尿病、腹塊、 腹水、淋巴結(jié)腫大第64頁(yè)，共88頁(yè)。診斷1實(shí)驗(yàn)室檢查血清生化 AKP、-GT、LDH、BIL 淀粉酶、脂肪酶、糖耐量試驗(yàn)免疫學(xué)檢查 CA19-9 、CEA、POA、 PCCA、Du-PAN-2第65頁(yè)，共88頁(yè)。診斷2影像學(xué)檢查GIB超CT內(nèi)鏡超聲ERCPPTHC及PTCDMRI及MRCP選擇性動(dòng)脈造影第66頁(yè)，共88頁(yè)。胰頭癌CT表現(xiàn)第67頁(yè)，共88頁(yè)。第68頁(yè)，共88頁(yè)。胰頭癌的ERCP表現(xiàn)第69頁(yè)，共88頁(yè)。治療根治性手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)姑息性手術(shù)解除

15、黃疸 膽-腸內(nèi)引流 內(nèi)鏡下支架治療緩解十二指腸梗阻 胃-空腸吻合 內(nèi)鏡下支架治療95%酒精行化學(xué)性內(nèi)臟神經(jīng)切斷輔助治療術(shù)后外放射治療+5-FU為主的化療聯(lián)合第70頁(yè)，共88頁(yè)。壺腹周圍癌壺腹部癌是指膽總管末端、Vater壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤壺腹部癌比胰頭癌惡性程度低，手術(shù)切除率及術(shù)后5年生存率高第71頁(yè)，共88頁(yè)。病理按組織學(xué)類型分 腺癌乳頭狀癌 粘液癌第72頁(yè)，共88頁(yè)。診斷臨床表現(xiàn) 黃疸、消瘦、腹痛實(shí)驗(yàn)室檢查 與胰頭癌檢查相同影像學(xué)檢查 與胰頭癌檢查相同第73頁(yè)，共88頁(yè)。壺腹部癌 黃疸早，波動(dòng)性， OB（+） ERCP見(jiàn)十二指腸乳頭腫塊，膽胰管全程擴(kuò)張十二指腸癌 黃疸晚，進(jìn)展慢

16、， OB（+）， 十二指腸鏡見(jiàn)十二指腸降段潰瘍糜爛膽總管下段癌 黃疸進(jìn)行性加深，陶土便， ERCP見(jiàn)膽管下段中斷第74頁(yè)，共88頁(yè)。治療手術(shù)治療胰十二指腸切除術(shù)保留胃或幽門的胰十二指腸切除術(shù)第75頁(yè)，共88頁(yè)。第五節(jié) 胰腺內(nèi)分泌瘤 (PANCREATIC ENDOCRINE NEOPLASM)第76頁(yè)，共88頁(yè)。胰島素瘤（insulinoma)源于胰腺B細(xì)胞95%以上為良性，直徑12.5cm第77頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)Whipple三聯(lián)癥（清晨自發(fā)）禁食后低血糖血糖25uU/ml禁食一夜后的胰島素/血糖比 0.4 第80頁(yè)，共88頁(yè)。影像學(xué)檢查非侵入性檢查 B超、CT、MRI、超聲內(nèi)鏡侵入性檢查選擇性動(dòng)脈造影經(jīng)皮經(jīng)肝靜脈分段采血測(cè)定胰島素 第81頁(yè)，共88頁(yè)。治療手術(shù)治療手術(shù)切除腫瘤術(shù)中血糖測(cè)定、術(shù)中定位惡性胰島素細(xì)胞瘤應(yīng)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶胰島細(xì)胞增生癥需行胰腺大部切除第82頁(yè)，共88頁(yè)。胃泌素瘤卓-艾氏綜合癥(Zollinger-Ellison syd