《分娩鎮(zhèn)痛》教學課件

1、分 娩 鎮(zhèn) 痛廣東省人民醫(yī)院麻醉科 趙國棟第1頁，共56頁。 分娩痛是大部分婦女一生中所遇的最劇烈的疼痛 。 80%的初產(chǎn)婦分娩時的疼痛難忍、情緒緊張、焦慮煩躁。 助產(chǎn)率剖宮產(chǎn)率上升 。 產(chǎn)婦胎兒并發(fā)癥、致殘率，死亡率。第2頁，共56頁。分娩鎮(zhèn)痛技術是使人們減少痛苦，提高生活質量的有效方法 一個國家的分娩鎮(zhèn)痛從側面反映了該國經(jīng)濟發(fā)展和國民綜合素質水平。發(fā)達國家分娩鎮(zhèn)痛率遠遠高于發(fā)展中國家。第3頁，共56頁。 國家 分娩鎮(zhèn)痛率 剖宮產(chǎn)率 英國 85% 10-20% 法國 35-75% 10-20% 匈牙利 35-75% 10-20% 西班牙 35-75% 10-20% 澳大利亞 10-35% 1

2、0-20% 新西蘭 10-35% 10-20% 奧地利 10-35% 10-20% 新加坡 10-35% 10-20% 瑞典 10-35% 10-20% 中國 50%第4頁，共56頁。分娩疼痛的機制 產(chǎn)程 產(chǎn)生部位和機制 牽涉部位 神經(jīng)傳導和定位 疼痛特點 第一產(chǎn)程 子宮收縮 下腹部 早期T11-T12 內(nèi)臟痛、鈍痛（子宮收縮痛） 宮頸擴張 腸 后期T10-T11 彌散定位不明確 產(chǎn)道伸展和擴張 會陰部 對中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛 藥物敏感 第二產(chǎn)程 陰道和會陰痛 陰道、直腸 S2-4 軀體痛（娩出階段痛） 和骶部 定位準確 尖銳、明確 對局麻藥敏感 器械助產(chǎn) 子宮、陰道 陰道、直腸 T10以下 對中樞神

3、經(jīng)鎮(zhèn)痛 和會陰痛 和骶部 藥和局麻藥敏感 腹部、背部第5頁，共56頁。第一階段疼痛來自子宮肌肉收縮產(chǎn)生的疼痛，為內(nèi)臟疼痛，疼痛定位不明確，有放射至低背部、骶部，一些產(chǎn)婦甚至感覺背部疼痛更明顯于腹部疼痛。第6頁，共56頁。分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響 生理作用 對產(chǎn)婦的影響 對胎兒的影響 基礎代謝率增加 需氧增加 胎兒氧合減少 呼吸性堿中毒、脫水，間隙性 胎兒氧合減少（機制尚不清需氧增加、過度通氣 呼吸停頓和低氧血癥（常因功 ，可能因機械因素引起胎盤 能性殘氣量降低和使用鎮(zhèn)靜藥） 氧轉運減少）心動過速、血壓升高 有嚴重心血管疾病者可致心血管 胎兒血流減少 失代償（尤其高齡產(chǎn)婦） 胎兒酸中毒高糖血癥

4、、血脂肪酸增加 酮體增加、酸中毒 胎兒酸中毒 兒茶酚胺增加 血管收縮和心血管壓力過大 胎兒血流減少（以及ACTH、ADH、皮質醇） (妊娠高血壓甚至高血壓危象) 胎兒酸中毒 氧耗增加、子宮收縮受影響 代謝性酸中毒加劇 代謝性酸中毒 胎兒酸中毒（因低氧血癥、兒茶酚胺和脫水）兒茶酚胺引起胃泌素增加、 胃滯留、胃內(nèi)酸性增加 惡心嘔吐 心理影響 焦慮、恐懼、不合作第7頁，共56頁。分娩鎮(zhèn)痛的影響因素生理因素：年齡、分娩次數(shù)。心理因素：態(tài)度、經(jīng)歷、認知、教育、環(huán)境、 自信心。神經(jīng)體液因素：內(nèi)源性阿片類物質升高水平，激素 變化水平，胎盤內(nèi)物質及體內(nèi)P物質水 平等，均是決定痛閾值提高和痛覺減退 的神經(jīng)體液因

5、素。 第8頁，共56頁。分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響 有利方面 不利影響 產(chǎn)婦 產(chǎn)婦 胎兒 降低基礎代謝率 抑制呼吸 呼吸抑制 增加活動自由 抑制循環(huán) 肌張力低下 維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定 局麻藥中毒 Apgar評分降低 避免發(fā)生代謝性酸中毒 抑制宮縮 保持血糖平衡 降低氧耗 預防：適當?shù)逆?zhèn)痛方法及藥物選擇 保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 保持心理穩(wěn)定 增加愉悅感 刺激PRL分泌第9頁，共56頁。分娩鎮(zhèn)痛技術理想的分娩鎮(zhèn)痛：對母嬰影響小；易于給藥、起效快、作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求；避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動； 產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程； 必要時可滿足手術的需要。 第10頁，共56頁。非藥物治療心理安慰

6、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激針刺激針壓法音樂療法水中分娩按摩及撫摸水針治療催眠術適用于疼痛較輕微的患者第11頁，共56頁。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）作用機理關閉較大的傳入神經(jīng)纖維（A和A）的疼痛傳入通道。激活體內(nèi)內(nèi)啡肽的產(chǎn)生 。 兩個刺激電極分別置于T10-L1和S2-4水平椎旁 。第12頁，共56頁。It was first recorded as a treatment for pain in AD 46interference withFHR monitoring第13頁，共56頁。全身使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛哌替啶：50-100mg肌注，24h后重復； 0.5mg/kg靜注， 1-2h重復。布托啡諾 ：1

7、-2mg肌注。芬太尼 ：50-100g靜注，1h后重復。 注意事項： 鎮(zhèn)痛效果有時不理想，孕婦在宮縮期仍 疼痛，而在間歇期嗜睡。 靜脈用藥過程中需避免藥物過量引起孕 婦通氣不足以及胎兒、新生兒呼吸抑制。第14頁，共56頁。吸入麻醉鎮(zhèn)痛 面罩或經(jīng)口吸入亞麻醉濃度氧化亞氮（50%氧化亞氮和50%氧氣的混合氣體），最大鎮(zhèn)痛作用出現(xiàn)在吸入后45-60sec。宮縮開始時吸入，宮縮高峰過后停止吸入，藥效在兩次宮縮間期便可消除。據(jù)統(tǒng)計，如果N2O使用得當，50%的產(chǎn)婦可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，17%者疼痛輕微緩解，1/3無效。 第15頁，共56頁。常用50% N2O吸入15秒開始產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛效果第16頁，共5

8、6頁。第17頁，共56頁。第18頁，共56頁。吸入麻醉鎮(zhèn)痛的優(yōu)點 滿意的鎮(zhèn)痛效果及遺忘作用；對心肺功能無影響；低濃度下孕婦清醒，可保持喉反射及咳嗽反射； 低濃度下無毒性，對胎兒無影響；不抑制宮縮，疼痛減輕后有利于孕婦向下用力屏氣；吸入鎮(zhèn)痛聯(lián)合陰部神經(jīng)阻滯可滿足產(chǎn)鉗助產(chǎn)時的鎮(zhèn)痛需要；高濃度氧可提高母體的PaO2；非易燃易爆氣體，價格較合理。 第19頁，共56頁。吸入麻醉鎮(zhèn)痛的缺點相當部分孕婦鎮(zhèn)痛效果欠佳；過量吸入后可使氣道保護性反射消失，有胃內(nèi)容物返流致誤吸的危險；母體可能產(chǎn)生遺忘作用；需要特殊的吸入裝置；可能會造成空氣污染。第20頁，共56頁。椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛 AGOG指南指出： 腰段硬膜外阻滯

9、最為有效且副作用較少，但應使產(chǎn)婦保持活動自如，參與分娩過程。 第21頁，共56頁。在過去的二十多年里，硬膜外鎮(zhèn)痛有其潛在的缺點 鎮(zhèn)痛起效慢，有時需30分鐘；由于硬膜外導管位置的關系，有時鎮(zhèn)痛效果欠佳；采用的硬麻外局麻藥液可能引起不必要的運動阻滯從而影響產(chǎn)程。 第22頁，共56頁。新的麻醉鎮(zhèn)痛技術發(fā)展腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯技術（CSE）；局麻藥如羅哌卡因（ropivacaine）；高脂溶性阿片類藥如舒芬太尼（sufentanil）。 提高了分娩鎮(zhèn)痛水平。 實現(xiàn)“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”（ambulatory or walking epidural）。第23頁，共56頁。 臨產(chǎn)婦高性激素水平能激活脊髓的內(nèi)

10、啡肽/受體和強啡肽/受體，鎮(zhèn)痛系統(tǒng)強力的腦啡肽/受體很少參與妊娠鎮(zhèn)痛。第24頁，共56頁。第25頁，共56頁。芬太尼類藥物屬于苯基哌啶類蘇芬太尼的鎮(zhèn)痛強度是芬太尼的510倍。脂溶性為芬太尼的2倍。第26頁，共56頁。經(jīng)硬膜外給藥鎮(zhèn)痛作用充分，不易通過胎盤屏障芬太尼的臍靜脈血母體靜脈血濃度為0.76，阿芬太尼為0.29，蘇芬太尼臍靜脈血藥濃度低到測不出Russel I et al. Anaesthesia, 1996;51:266-273第27頁，共56頁。 低濃度具有感覺阻滯和運動阻滯分離較明顯的特點。羅哌卡因第28頁，共56頁。Bader et al,1989耐樂品的動物藥理學布比卡因耐樂品

11、P 0.05與布比卡因相比“C”纖維 (感覺)“A”纖維 (運動)70605040302010030分鐘后動作電位抑制對于兔“A”和“C”纖維的影響第29頁，共56頁。Pain at coughing after lower abdominal surgery(21 h, 10 ml/h)Scott, Chamley et al O980604010020005102015VAS mm (median)Ropi 1 mg/mlRopi 2 mg/mlRopi 3 mg/mlSalineTime (hours)Epidural post-op analgesia第30頁，共56頁。運動阻滯下腹部

12、手術54321021小時時運動阻滯的病人數(shù) 耐樂品 耐樂品 耐樂品 1mg/ml 2mg/ml 3mg/mlScott et al, 1995Bromage 1Bromage 2Bromage 3耐樂品(n=10)第31頁，共56頁。感覺阻滯的擴散下腹部手術Scott et al, 1995安慰劑(n=10)耐樂品1mg/ml(n=10)耐樂品2mg/ml(n=10)耐樂品3mg/ml(n=10)2 4 6 8 10 21T5T7T9T11L1L3L5S2滴注開始后的時間 (小時)第32頁，共56頁。產(chǎn)科鎮(zhèn)痛硬膜外注射羅哌卡因后，非結合性羅哌卡因可通過胎盤迅速達到平衡，母體胎兒血藥濃度幾乎相等

13、。對新生兒行為評分無影響?？尚凶叩姆置滏?zhèn)痛。Palm等人報道：羅哌卡因最低分娩鎮(zhèn)痛濃度為0.13%，輔以芬太尼時則降低為0.09%。(Anaesthesia.2001 Jun:56 (6) :569-9)第33頁，共56頁。CSE在無痛分娩中應用第一產(chǎn)程：蛛網(wǎng)膜下腔 阿片類藥物 阿片類藥物第二產(chǎn)程：硬脊膜外腔 局部麻醉藥第34頁，共56頁。硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點減少疼痛引起的內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，增加胎盤灌注；避免因孕婦疼痛致過度通氣引起的呼吸性堿中毒；減少全身鎮(zhèn)痛藥用量；孕婦清醒，可配合產(chǎn)程的進展；滿足整個產(chǎn)程的需要，可在剖宮產(chǎn)時直接改行硬膜外阻滯麻醉，滿足手術的需要；與吸入麻醉鎮(zhèn)痛相比

14、，誤吸風險小。 第35頁，共56頁。硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的缺點低血壓時可造成子宮胎盤灌注不足；起效較慢，需10-30min；可能發(fā)生局麻藥的毒性反應； 可能造成硬膜穿破后頭痛。 第36頁，共56頁。硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的禁忌癥孕婦拒絕；凝血功能障礙； （如血小板低、胎盤早剝或先兆子癇病人）置管部位感染；低血容量。 第37頁，共56頁。硬膜外阻滯的實施步驟孕婦無自然陰道產(chǎn)禁忌癥及硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥；用藥時間：產(chǎn)程進入活躍期，一般宮口開至2-3cm時用藥：1.5%利多卡因試驗量出現(xiàn)感覺平面阻滯后追加到T10感覺平面改變；監(jiān)測包括：血壓、ECG監(jiān)測、SPO2、胎心率；產(chǎn)程中孕婦取半側臥位；用藥

15、原則： 第一產(chǎn)程早期用阿片類藥， 第一產(chǎn)程后期及第二產(chǎn)程用局麻藥。 第38頁，共56頁。硬外鎮(zhèn)痛首量注射，可產(chǎn)生5 10分鐘鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛平面控制在T10，當超過T10應停止注射后觀察20分鐘。第39頁，共56頁。用藥方法：持續(xù)輸注硬膜外鎮(zhèn)痛（CEIA） 優(yōu)點：在于可持續(xù)鎮(zhèn)痛、阻滯水平恒定、母嬰耐受良好、 生命體征平穩(wěn)、運動阻滯少等 。配方劑量812ml/h0.0625%0.125%Bup或0.0825%0.125%Nar1-2g/ml芬太尼或0.5g/ml舒芬太尼羅哌卡因鎮(zhèn)痛的推薦濃度和給藥速度分別為0.82.0mg/ml和614ml/h。第40頁，共56頁。病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)

16、優(yōu)點：孕婦可根據(jù)自己的需要追加藥物，自己控制用藥 量，減少醫(yī)護人員的工作負荷。 0.125%布比卡因或羅哌卡因配方： + 1-2g/ml芬太尼 持續(xù)背景輸注：4-8ml/h、PCA3-4ml，鎖定時間 15min，4h最大允許劑量限于80ml。 第41頁，共56頁。硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥 低血壓。硬脊膜穿破后頭痛。藥物誤注入血管：中毒反應。全脊麻。第42頁，共56頁。注 意 事 項 病史及體檢； 禁食：禁食固體食物，但可進食中等量的清 流質；考慮誤吸危險因素； 急救設備及人員； 對產(chǎn)程及分娩方式的影響 。第43頁，共56頁。脊麻-硬膜外阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSE） 優(yōu)點：鎮(zhèn)痛起效快； 效果確

17、切； 血壓波動??； 運動阻滯少； 鎮(zhèn)痛時間可控性強。 第44頁，共56頁。用藥方法 S：舒芬太尼5g或芬太尼25g， 可維持鎮(zhèn)痛11.5h。E：同上述方法。 第45頁，共56頁。CSE用于分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥和副作用 瘙癢、惡心、嘔吐、低血壓、尿潴留、子宮高張性和胎兒心動過緩、產(chǎn)婦呼吸抑制、硬膜外穿破后頭痛、硬膜外導管誤入蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外用藥向蛛網(wǎng)膜下腔擴散等。 但以上擔心大多數(shù)僅是理論上的 ，實際上并發(fā)癥和副作用與硬膜外鎮(zhèn)痛相比無明顯差異。第46頁，共56頁?？尚凶叩挠材ね怄?zhèn)痛 （ambulatory or walking epidural） 指使用適當?shù)乃幬锱湮闇p輕孕婦的運動阻滯程度，使孕婦

18、在產(chǎn)程早期能夠下床活動，以提高孕婦的自控能力和自信心。直立體位較半臥位的優(yōu)點： 緩解疼痛； 縮短產(chǎn)程； 改善胎兒循環(huán)； 減低因長時間鎮(zhèn)痛后器械助產(chǎn)的機會； 提高自然分娩率； 減少導尿管的置入機率。 第47頁，共56頁。 CSE的方法使可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛成為可能，建議產(chǎn)程早期蛛網(wǎng)膜下腔給予鎮(zhèn)痛藥，之后硬膜外腔聯(lián)合應用低濃度局麻藥與小劑量鎮(zhèn)痛藥間斷推注或病人自控給藥，可避免或減少運動阻滯的發(fā)生。 第48頁，共56頁。第49頁，共56頁。產(chǎn)婦CSE鎮(zhèn)痛后須活動者，必須注意 CSE后至少臥床30min，期間必須監(jiān)測FHR和BP；活動前必須征得產(chǎn)房護士、產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的同意，此時胎心要正常；麻醉醫(yī)師需排除運動阻滯的存在，才能允許產(chǎn)婦行走活動，運動阻滯的評價包括病人在仰臥位時抬腿，站立及深度屈膝（表2）；病人只能在病房內(nèi)活動