腎病征象教學(xué)課件

1、 泌尿系統(tǒng)疾病典型征象譯自Classic Signs inUroradiology，RadioGraphics 2019； 24：S247S280鄭煒權(quán)簡介對影像表現(xiàn)進行描述，是放射醫(yī)師的本職工作由于要“看明白我們所知道的”，任何有助于我們認(rèn)識及解釋這些表現(xiàn)的設(shè)施都是有用的本文綜述的下列經(jīng)典征象，通常是約定俗成的，在泌尿系統(tǒng)影像檢查中經(jīng)常會表現(xiàn)出來鄭 煒 權(quán)鹿角征及相關(guān)征象 Staghorn and Related Signs腎結(jié)石被描述為鹿角表示分支狀腎結(jié)石像雄鹿的角（圖1）這種結(jié)石通常由鳥糞石(struvite)構(gòu)成。部分由胱氨酸或尿酸鹽形成在其最常見類型中，鹿角形腎結(jié)石通常與由細(xì)菌導(dǎo)致的

2、泌尿系反復(fù)感染產(chǎn)生的堿性尿有關(guān)因此，這是在女性中最常見的腎結(jié)石類型鄭 煒 權(quán)當(dāng)感染合并結(jié)石引起的梗阻時，鹿角的形態(tài)可以被破壞。腎盂積膿或黃色肉芽腫性腎盂腎炎導(dǎo)致的腎臟擴大可見產(chǎn)生碎裂的鹿角除了產(chǎn)生梗阻的結(jié)石（可能被碎裂）外，腎臟增大、受累腎臟沒有對比劑分泌組成了黃色肉芽腫性腎盂腎炎典型的泌尿系造影三聯(lián)征（圖2）無功能腎臟內(nèi)的結(jié)石可以與腎盂積膿或者長期的腎盂積水并存鄭 煒 權(quán)黃色肉芽腫性腎盂腎炎CT檢查也說明這種典型的三聯(lián)征在彌漫型黃色肉芽腫性腎盂腎炎的無痛性感染進程中腎實質(zhì)的取代產(chǎn)生的低衰減值腫塊，該腫塊排列在腎積水圖中，取代了腎實質(zhì)增強掃描這些腫塊邊緣可能強化，這種征象在CT圖像上被描述為：

3、熊爪征（bear paw sign）（圖3）鄭 煒 權(quán)圖1. (1a) 鹿角（Staghorns）。 (1b)在分泌性尿路造影前圖像：一個結(jié)石幾乎填滿了右腎分叉的集合系統(tǒng)中，其分枝的表現(xiàn)非常類似一個雄鹿的角鄭 煒 權(quán)圖2. (2a) 分泌性尿路造影前平片證實在增大的右腎中一個鹿角形結(jié)石的碎裂-一個碎裂的鹿角。(2b) 分泌性尿路造影顯示右腎沒有對比劑排泄的證據(jù)。右腎增大、梗阻性結(jié)石的存在及無對比劑排泄被認(rèn)為是黃色肉芽腫性腎盂腎炎典型的三聯(lián)征鄭 煒 權(quán)圖3. (a) 熊爪. (b) 與圖2為同一患者，CT增強掃描證實在腎積水型中低衰減區(qū)取代了腎實質(zhì)，梗阻性結(jié)石位于中央。注意沒有腎盂及腎錐體的擴張

4、。(c) 較低掃描層面顯示在實質(zhì)區(qū)內(nèi)一個鹿角結(jié)石的碎片，腎實質(zhì)區(qū)可見邊緣強化，在CT圖像上類似熊爪鄭 煒 權(quán)jack石和其它形狀的結(jié)石Jack Stone and Other Stone Configurations草酸鈣成分的泌尿系結(jié)石一個短刺狀外形，類似于兒童玩具jack盡管多數(shù)該種結(jié)石位于膀胱內(nèi)，jack結(jié)石也偶爾也會在腎內(nèi)形成（圖4）一個結(jié)石如果沒有形成良好的短刺，就會形成乳頭樣的形狀，有時被認(rèn)作桑椹結(jié)石（圖5）盡管草酸鈣有堅固的外表，它的疏松晶體結(jié)構(gòu)使其在碎石治療時容易被碎裂成各種形狀鄭 煒 權(quán)圖4. (4a) 兒童玩具Jacks. (4b) 平片顯示在腎內(nèi)形成的 jack結(jié)石，具有

5、長的刺突。圖5.桑椹結(jié)石平片顯示沒有形成良好的刺突的結(jié)石，產(chǎn)生mamillated形狀，類似桑椹鄭 煒 權(quán)腎實質(zhì)鈣化Renal Parenchymal Calcification由于主干血管損傷導(dǎo)致皮質(zhì)壞死，營養(yǎng)不良性鈣化的薄層邊緣可以沉積在腎皮質(zhì)的內(nèi)緣和外緣罕見腎小球腎炎、高草酸尿以及奧爾波特綜合征（Alport syndrome，家族性出血性腎炎 ） ，可以伴隨腎皮質(zhì)鈣質(zhì)沉著的形成腎實質(zhì)鈣化的類型類似于電車軌道（tramline or railroad tracks）鄭 煒 權(quán)腎髓質(zhì)鈣質(zhì)沉著最常見于髓質(zhì)海綿腎、腎小管酸中毒和甲狀旁腺功能亢進 髓質(zhì)海綿腎是指腎錐體處腎小管擴張（圖6）。由于淤

6、滯和偶爾伴隨高鈣尿癥的情況下，石頭在這些腔內(nèi)形成，產(chǎn)生髓質(zhì)鈣質(zhì)沉著結(jié)石增大征象（growing calculus sign）是指在初期圖像和注射對比劑后的圖像之間，由于對比劑填充擴張的腎小管包含著結(jié)石，而使結(jié)石增大鄭 煒 權(quán)圖6. (a) 海綿腎，由海綿制作成. (b) 分泌性尿路造影定位片示在左腎髓質(zhì)部位鈣化形成。(c) 注射對比劑后，在髓質(zhì)海綿腎的腎乳頭處可見看到大量腔隙。由于對比劑填充并包含腔隙內(nèi)的石頭，部分鈣化在增大鄭 煒 權(quán)腎周蜘蛛網(wǎng)Perirenal Cobwebs腎周蜘蛛網(wǎng)最初見于腎靜脈血栓形成的患者，其腎周間隙內(nèi)見到的側(cè)枝血管影像由于CT圖像對腎周間隙的顯示，許多腎病腎周間隙結(jié)

7、構(gòu)的改變被證實Kunin描述了幾種分隔類型，它們將腎周間隙分成很多小房，可以限制疾病的擴散或成為其擴散的通道（圖7）鄭 煒 權(quán)圖7. (a) 蜘蛛網(wǎng). (b) 體外碎石術(shù)后，CT掃描顯示包膜下血腫，和Kunin分隔的撕裂，腎筋膜和腎間分隔（renorenal）可以清晰顯示. (c) 左腎下方層面，筋膜間分隔可以清楚顯示，形成典型“蜘蛛網(wǎng)”征象鄭 煒 權(quán)目前，腎周蜘蛛網(wǎng)經(jīng)常出現(xiàn)在由于結(jié)石導(dǎo)致的泌尿系梗阻的CT圖像中腎周條紋（stranding），出現(xiàn)在輸尿管絞痛導(dǎo)致的脅腹痛中，是由于水腫和液體滲出所致分隔影像的擴大，是結(jié)石導(dǎo)致的急性尿路梗阻的重要繼發(fā)征象如果腎周條紋出現(xiàn)在無癥狀患者中，通常是非特

8、異征象，良惡性病變均可出現(xiàn)鄭 煒 權(quán)軟組織邊緣征soft-tissue rim sign結(jié)石疾病在CT圖像上產(chǎn)生許多新征象軟組織邊緣征是由于輸尿管壁水腫，在結(jié)石嵌塞處包繞結(jié)石形成的（圖8）其重要之處在于有助于鑒別輸尿管結(jié)石或靜脈石，因為靜脈石周圍環(huán)繞軟組織邊緣 不常見需要注意的是，當(dāng)結(jié)石直徑大于4mm或當(dāng)結(jié)石嵌塞于輸尿管膀胱入口處時，常常無軟組織輪圈征象鄭 煒 權(quán)圖8. (a) 一種邊緣. (b) CT掃描顯示薄層軟組織邊緣（箭頭）包繞左輸尿管中段嵌塞的結(jié)石. 該邊緣代表輸尿管壁水腫. 這種軟組織輪圈征象的存在可以明確定輸尿管結(jié)石的診斷鄭 煒 權(quán)彗 星 征Comet Sign彗星征（圖9）也用

9、于鑒別靜脈石與輸尿管結(jié)石，特別是在盆腔解剖中鈣化的靜脈石代表彗星核，相鄰的逐漸變細(xì)、未鈣化的靜脈部分代表彗星尾但是，彗星征的可靠性不如軟組織輪圈征鄭 煒 權(quán)圖9. (a) 彗星. (b) CT掃描顯示鈣化（彗星核）（箭頭）伴有軟組織尾巴（盆腔靜脈）（三角箭頭），共同組成彗星征。注意結(jié)石位于左輸尿管膀胱結(jié)合處鄭 煒 權(quán)其它邊緣征Other Rims一個非常重要的由完全不同原因形成邊緣征與腎臟血管病變相關(guān)該征象最常見于血栓形成、栓塞及夾層所致的腎動脈阻塞在對比增強CT及MR成像中，1-3mm的被膜下邊緣征，平行于腎臟邊緣，可以看作是由被膜穿支血管供應(yīng)的腎皮質(zhì)外層的保留灌注鄭 煒 權(quán)該征象部分或完全

10、取決于血管阻塞的水平動脈截斷征（arterial cut-off sign）（圖10）：腎動脈血管內(nèi)對比劑突然中斷腎血管病變的輪圈征，也用于描述腎靜脈血栓形成和急性腎小管壞死鄭 煒 權(quán)圖10. 血管病變邊緣征. （a） 摩托車事故受傷患者的增強CT圖像證實右腎大部分實質(zhì)無對比劑灌注。右腎動脈突然中斷，即動脈截斷征象（箭頭）. （b）在a檢查后72小時重復(fù)增強掃描證實右腎被膜下一薄層邊緣強化征象，典型的腎臟病變輪圈征。該患者是腎動脈主干內(nèi)膜損傷和血栓形成導(dǎo)致的腎血管病變鄭 煒 權(quán)反相邊緣征（reverse rim sign）是指在CT圖像上注射對比劑后，腎皮質(zhì)呈低密度，腎髓質(zhì)呈高密度的征象該征象

11、提示嚴(yán)重的腎皮質(zhì)血流紊亂伴進展性的腎皮質(zhì)壞死（圖11）腎皮質(zhì)壞死可以是產(chǎn)后并發(fā)癥、多原因休克、輸血反應(yīng)或者血管內(nèi)溶血的其他原因、毒素和移植腎排斥反應(yīng)的結(jié)果鄭 煒 權(quán)圖11. 反相邊緣征. 該患者心臟介入治療后繼發(fā)心力衰竭，持續(xù)低血壓1小時后為排除腹膜后血腫，行CT掃描顯示腎皮質(zhì)低密度（箭）而腎髓質(zhì)高密度。介入治療后未再給予額外對比劑。該患者迅速發(fā)展為多器官衰竭，最終導(dǎo)致其死亡鄭 煒 權(quán)另一種類型邊緣征是與慢性腎積水相關(guān)注射對比劑后，在殘余顯著萎縮的腎實質(zhì)中出現(xiàn)強化，包繞在擴張的腎盞和腎盂周圍這種腎積水邊緣的內(nèi)緣是向腎門凹陷的，增強的腎皮質(zhì)柱位于擴張的的集合系統(tǒng)之間這種類型的邊緣征可以在所有阻塞

12、性腎病增強影像中（圖12）未強化的尿液在擴張的集合系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生陰性腎盂造影效果依賴于殘余腎實質(zhì)分泌功能的水平，延遲掃描顯示擴張的集合系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)增強池或者尿-對比劑平面鄭 煒 權(quán)圖12.腎積水邊緣征。 該患者輕度外傷后出現(xiàn)血尿，CT掃描示右腎顯著擴張的腎盂及集合系統(tǒng)周圍強化邊緣。發(fā)現(xiàn)先天性腎盂輸尿管接合處梗阻。注意增強組織邊緣的不同厚度（相對于腎血管病變的輪圈征）及腎皮質(zhì)柱的強化（箭）鄭 煒 權(quán)斑點征Spotted Nephrogram斑點狀腎圖是指不規(guī)則的、斑片狀的腎實質(zhì)強化?？赡艹霈F(xiàn)在小血管阻塞的情況下，如壞死性血管炎（結(jié)節(jié)性周圍動脈性炎）、硬皮病和高血壓性腎硬化盡管最早見于血管造影（圖13）

13、，這種異常灌注類型也出現(xiàn)在增強CT（圖14）和MR圖像上鄭 煒 權(quán)圖13, 14. 斑點狀腎盂造影. (13a) 豹子. (13b) 主動脈主干造影證實雙腎斑片狀強化，產(chǎn)生腎實質(zhì)斑點狀影像：斑點狀腎盂造影. (13c) 同一患者選擇性右腎動脈造影證實小血管阻塞和多處腎實質(zhì)梗塞（箭）和島樣灌注區(qū). 該患者證實有結(jié)節(jié)性動脈周圍炎（periarteritis nodosa）. (14) 另一例結(jié)節(jié)性動脈周圍炎的患者CT血管造影圖像示腎臟斑片狀灌注及多處梗塞所致鄭 煒 權(quán)新月征Crescent Sign該征在病理生理上與腎積水的輪圈征不同新月征是批對比劑集中在集合小管內(nèi)的表現(xiàn)，與擴張的腎盞邊緣平行，在

14、腎盞邊緣 產(chǎn)生一對比劑薄線影，類似于新月（圖15）在腎盞邊緣，從垂直到接近水平的腎小管方向內(nèi)的這種變化與長期的但通常不完全的梗阻相關(guān)，后者是導(dǎo)致集合系統(tǒng)逐漸擴張的原因該征象的重要性在于它預(yù)示盡管集合系統(tǒng)擴張嚴(yán)重，但腎功能是可恢復(fù)的鄭 煒 權(quán)圖15. (a) 新月. (b) 新月征. 皮髓質(zhì)期CT圖像示左腎圍繞擴張的集合系統(tǒng)的腎實質(zhì)的厚度減少. (c)延遲圖像上，濃聚的對比劑圍繞在擴張的集合系統(tǒng)周圍，呈新月形（箭），可以見到尿-對比劑平面鄭 煒 權(quán)放氣球征Balloon on a String Sign放氣球征可以與腎積水的輪圈征、新月征并存，也可單獨存在該征是指位于擴張腎盂的輸尿管出口高且偏心

15、，是輸尿管腎盂交界處梗阻的典型表現(xiàn)（圖16）在介入治療前應(yīng)評價有無相關(guān)交叉血管的可能性鄭 煒 權(quán)圖16. (a) 放氣球（氣球系線征）(b) 放氣球征. 分泌性尿路造影延遲斷層圖像顯示腎盞呈新月形（箭頭）圍繞在擴張的集合系統(tǒng)周圍. 對比劑池相互依存. (c) 尿路支架放置幾周后行逆行尿路造影顯示輸尿管從擴張的腎盂偏心出口. 其表現(xiàn)類似于氣球系在繩上，典型腎盂輸尿管交界處梗阻表現(xiàn)鄭 煒 權(quán)同心圓征（靶征）和腎汗征Concentric Ring Sign (Target Sign) and Kidney Sweat對于三周的血腫，MRI可見顯示血腫內(nèi)高信號和低信號形成的同心圓征象或靶征，在T1WI

16、上顯示最佳（圖17）周邊低信號可能與假包膜形成有關(guān)內(nèi)部高信號被認(rèn)為是血紅蛋白降解形成中心呈中等信號，但是可變的，與血腫的時間有關(guān)鄭 煒 權(quán)B超首先描述了在某些腎衰竭患者中包膜外有單純液性低回聲包繞腎臟，稱為腎汗征（kidney sweat）（圖18）這些征象在CT和MRI也可以見到（圖19）該邊緣被認(rèn)為是腎周水腫，認(rèn)識該征象，可以避免與腎周液體積聚混淆，如血腫或膿腫鄭 煒 權(quán)圖17. (a) 靶征. (b) 右腎T1WI顯示包膜下積聚，形成靶征，代表亞急性血腫內(nèi)血紅蛋白的降解. (c) GDPA增強脂肪抑制T1WI證實為乳頭狀腎細(xì)胞癌出血所致（箭）鄭 煒 權(quán)圖18, 19. 腎汗征. (18)

17、 B超顯示急性腎衰竭患者左腎包膜下條狀液性信號（箭）. 該征象被稱為腎汗征，右腎可見到相似改變. (19) 另一例急性腎衰竭患者，T2WI顯示左腎腎汗征（箭）. 右腎可見放氣球征，因嚴(yán)重實質(zhì)萎縮，無分泌功能鄭 煒 權(quán)馬蹄腎和其他融合畸形Horseshoe Kidney and Other Fusion Anomalies馬蹄描述的是最常見的先天性腎融合畸形的形狀，新生兒發(fā)生率將近1/400腎下極融合形成一峽部跨越路線，位于主動脈前方，伴有較多的并發(fā)癥該峽部是腎臟上升及正常旋轉(zhuǎn)，遇到腸系膜下動脈時的阻礙（圖20）供應(yīng)馬蹄腎的血管是異常的（圖21）由輸尿管所致旋轉(zhuǎn)異常和峽部移行造成腎臟多個部分不同

18、程度阻塞，伴發(fā)較高的結(jié)石形成和感染馬蹄腎可以伴有一系列其他先天異常，包括：椎體、肛直腸、氣管和食管畸形其他融合異常包括：廣泛的交叉融合異位腎、盤狀腎和腎盂腫塊（蛋糕）樣腎，這些腎臟類型可以伴有相似并發(fā)癥鄭 煒 權(quán)圖20, 21. 馬蹄腎. (20a) 馬蹄. (20b) 增強CT顯示馬蹄腎有功能的峽部，位于主動脈前方、腸膜的下方（箭）. (21a) 主動脈造影證實多支腎動脈供血馬蹄腎（黑箭和箭頭）. 注意腸系膜下動脈（白箭）. (21b) 主動脈造影延遲像證實馬蹄腎的輪廓影（箭），其峽部上方位于腸系膜下動脈起始部的下面鄭 煒 權(quán)環(huán)環(huán)結(jié)腸和躺下（薄餅狀）的腎上腺Loop-to-Loop Colo

19、n and the Lying Down (Pancake) Adrenal GlandLoop-to-Loop描述的是與腎窩內(nèi)左腎缺失相關(guān)的異常結(jié)腸病變橫結(jié)腸向腹壁左側(cè)緣延伸，降結(jié)腸向內(nèi)充填腎窩，導(dǎo)致環(huán)形結(jié)腸結(jié)構(gòu)，如（圖22）類似的有，反轉(zhuǎn)的Y形、V形或者叉狀骨形的腎上腺形成的典型影像，一部分可以出現(xiàn)在腎臟腎窩內(nèi)。伴隨腎臟發(fā)育不良，大多數(shù)同側(cè)腎上腺位于腎窩內(nèi)。但腎上腺的輪廓，特別是位于左側(cè)時，可以表現(xiàn)躺下的長的纖細(xì)的薄餅狀或者盤狀影像，如（圖23）鄭 煒 權(quán)圖22. (a) 環(huán)環(huán)示意圖. (b) 靜脈腎盂造影早期 證實橫結(jié)腸遠(yuǎn)端和脾曲的環(huán)形輪廓（箭）. (c)靜脈腎盂造影斷層處證實左腎缺如，

20、降結(jié)腸偏移進入腎窩內(nèi)鄭 煒 權(quán)圖23. 躺下的腎上腺. US 圖像 (a)右腎和(b)左腎證實在雙腎發(fā)育不良的嬰兒患者中雙腎窩內(nèi)腎臟缺失，可見長的、纖細(xì)的腎上腺結(jié)構(gòu)鄭 煒 權(quán)腫塊、隆起和單峰Lumps, Bumps, and Dromedary Humps正常腎臟組織可以表現(xiàn)為各種各樣的假性腫塊腎臟組成可被鄰近器官塑形，特別是左腎最常受脾臟影響，可以形成類似單峰樣的腫塊（圖24）不論進行何種影像檢查，該組織都應(yīng)有正常組織的特性，最重要的是，應(yīng)包含正常集合系統(tǒng)和乳頭間線的顯示突出的皮質(zhì)柱、腎門上唇（suprahhilar lips）和永存胚胎分葉（persistent fetal lobatio

21、n）也可產(chǎn)生類似征象，對不了解者而易誤診（圖25）鄭 煒 權(quán)圖24. (a) 單峰駱駝.(b) 單峰. 分泌性尿路造影證實左腎上下兩極間一突出皮質(zhì)峰. (c)在壓迫像后期，該峰的對側(cè)是正常集合系統(tǒng)，表示其為正常功能組織鄭 煒 權(quán)圖25. 假腫瘤示意圖： 胚胎性分葉（fetal lobation）(A), 單峰（dromedary Hump） (B), 皮質(zhì)柱（cortical column） (箭) (C), 突出的腎門唇（prominent hilar lips） (箭頭) (D). 熟悉假腫瘤的位置和形態(tài)有助于正確診斷鄭 煒 權(quán)油灰樣腎和其它與尿路結(jié)核相關(guān)的征象Putty Kidney a

22、nd Other Signs Associated with Urianry Tract Tuberculosis在泌尿生殖系結(jié)核感染的末期，鈣化可完整勾畫出無功能腎的輪廓，與腎自截相關(guān)的該種放射學(xué)表現(xiàn)，被稱為油灰樣腎（圖26，27），而尿路的其它部分也可見鈣化伴隨血行播散的活動期（reactivation of hematogenously disseminated disease），腎盞邊緣不規(guī)則，被稱為蟲蝕狀（moth-eaten）表現(xiàn)，可能是尿路結(jié)核分泌性尿路造影的最早征象當(dāng)蟲蝕狀區(qū)域融合時，則乳頭空洞形成，類似于乳頭壞死的征象鄭 煒 權(quán)當(dāng)感染累及集合系統(tǒng)和輸尿管時，表現(xiàn)各異：漏斗部狹

23、窄或截斷（amputated）；在分泌性尿路造影中受累腎盞無充盈，形成幻影腎盞（phantom calix）；腎盂由于狹窄和回縮而變形，形成hiked-up或purse-string征象結(jié)核累及輸尿管時，早期顯示擴張和管腔凹凸不平，即“鋸齒狀（sawtooth）”征象，晚期，輸尿管呈直的、僵硬的管狀改變，即“煙斗柄（pipestem）”狀輸尿管。愈合后纖維化，形成“串珠狀（beaded）”或“螺絲錐狀（corkscrew）”輸尿管結(jié)核累及膀胱時，可致膀胱壁鈣化、增厚以及膀胱內(nèi)容縮小，最終導(dǎo)致小膀胱，稱為“頂針狀（thimble）”膀胱 鄭 煒 權(quán)圖26. (a)油灰樣腎. (b) 腹部平片證實

24、左腎廣泛鈣化，無功能（油灰樣腎），由于結(jié)核所到腎自截.圖27. 油灰樣腎. 另一腎自截患者CT圖像腎上部 (a)和腎下部(b) 層面證實腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)由于結(jié)核感染所到廣泛鈣化鄭 煒 權(quán)球在球座上，龍蝦鉗和印戒征Ball-on-Tee, Lobster Claw, and Signet Ring Appearances球在球座上，龍蝦鉗和印戒征是指乳頭壞死后空洞形成的放射學(xué)征象（圖28）在挖空的腎盞里面乳頭尖端可能存留，當(dāng)對比劑充盈時，形成印戒征（signet ring sign），無功能的乳頭可作為鈣化的巢，形成結(jié)石，成為印戒的寶石。該征象在常規(guī)分泌性尿路造影或逆行尿路造影中顯示最好 （圖2

25、9-31）乳頭壞死通常是由于腎臟髓質(zhì)的缺血性損傷導(dǎo)致的，與非類固醇類抗炎藥物（Nonsteroidal anti-inflammatory drugs）的使用、鐮狀細(xì)胞貧血（Sickle cell anemia）、無痛性腎病（Analgesic nephropathy）、感染（Infection）特別是結(jié)核感染、以及糖尿病（Diabetes mellitus）（首字母大寫為NSAID）相關(guān)最密切 鄭 煒 權(quán)圖28. (a) 球在球座上. (b) 龍蝦鉗. (c) 乳頭壞死不同空洞形成示意圖: 正常(A), 中央空洞（球在球座上，ball-on-tee ）(B), 穹窿空洞(C), 龍蝦鉗（lo

26、bster Claw）(D), 印戒征（signet ring）(E), 和脫落的乳頭伴錘形腎盞（sloughed papilla with clubbed calix）(F).鄭 煒 權(quán)圖29、30. 乳頭壞死. (29) 排泄性尿路造影，對比劑充填中央性空洞（箭），形成球在球座上征象. 腎臟上下極的腎盞形態(tài)也不正常. (30)空洞延伸到腎盞穹窿（箭），形成龍蝦鉗征象鄭 煒 權(quán)圖31. 乳頭壞死. (31a)斷層片證實三角形外周鈣化結(jié)構(gòu)（箭）脫落的乳頭在左輸尿管內(nèi). (31b) 逆行腎盂造影證實對比劑環(huán)繞脫落的乳頭，后者尚滯留在某些腎盞內(nèi)，形成印戒征（箭）鄭 煒 權(quán)幻影腎盞Phantom C

27、alix幻影腎盞是指在圖像上應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)的位置沒有顯示集合系統(tǒng)該征象反應(yīng)了腎內(nèi)病變侵及并閉塞了集合系統(tǒng)該征象鑒別診斷包括：炎癥（特別是結(jié)核和偶發(fā)性急性腎盂腎炎），腫瘤（特別是移行細(xì)胞癌），由于創(chuàng)傷或者結(jié)石引發(fā)的狹窄，缺血，先天性腎盞異常，腎挫傷，或者技術(shù)上的充盈不足等（圖32）鄭 煒 權(quán)圖32. 幻影腎盞. (a)在排泄性尿路造影中，由結(jié)核引起的上漏斗狹窄使上腎盞消失（箭頭），形成幻影腎盞. (b) 另一例患者中，右腎上極占位，使該區(qū)域腎盞的正常不能顯示。該病例的幻影腎盞繼發(fā)于腎細(xì)胞癌鄭 煒 權(quán)無臉腎 Faceless Kidney無臉腎起源于重復(fù)腎的CT征象，該定義為CT掃描層面位于重復(fù)

28、集合系統(tǒng)之間的腎臟影像在該層面內(nèi)，腎臟完全由正常腎實質(zhì)構(gòu)成，缺少典型的中央腎竇結(jié)構(gòu)和竇脂肪（圖33）目前該術(shù)語被廣泛用于使腎臟腎竇閉塞的任何病變。因此，炎性病變的水腫或者更加惡性的浸潤性病變，如淋巴瘤或移行細(xì)胞癌，都可使腎臟無臉（faceless）（圖34）無論何種影像技術(shù)，熟知的腎臟結(jié)構(gòu)總是被顯示。如果缺失或者變形，就需要解釋其原因（圖35）鄭 煒 權(quán)圖33. 無臉腎征象. (a, b) 有臉腎(a)和無臉腎 (b). (c)平掃CT圖像示左腎缺少典型腎竇結(jié)構(gòu). (d)同一層面增強圖像，顯示正常腎實質(zhì)強化. (e)延遲掃描左腎較低層面顯示兩個輸尿管（箭頭）. (f)排泄性尿路造影證實左腎重復(fù)

29、集合系統(tǒng)，從腎臟發(fā)出的兩套獨立的集合系統(tǒng)。容易發(fā)現(xiàn)圖c and d位于兩套集合系統(tǒng)之間鄭 煒 權(quán)圖34. 無臉腎. (a) 平掃CT圖像示左腎中央竇缺失. 注意外周線狀影和腎門異常改變. (b) 增強圖像示腎實質(zhì)異常強化，病例為移行細(xì)胞癌彌漫浸潤?quán)?煒 權(quán)圖35. 無臉腎. (a)右腎超聲圖像（與圖34為同一患者）顯示右腎竇正常結(jié)構(gòu). (b)由于移行細(xì)胞癌浸潤，左腎的腎竇聲像顯著變形鄭 煒 權(quán)百合垂頭征Drooping Lily Sign在尿路造影中，一擴張、阻塞的輸尿管上段，在一完全重復(fù)系統(tǒng)內(nèi)，可使有功能的集合系統(tǒng)下極部分向下方和側(cè)方移位，出現(xiàn)著名的百合垂頭征（圖36）該征象通常伴隨膀胱充盈

30、缺損，代表了輸尿管疝，與輸尿管上部分異位嵌入相關(guān)由于排泄性尿路造影檢查的減少，典型的百合垂頭征很少遇到無論何時發(fā)現(xiàn)病變僅在腎臟的一部分時，應(yīng)考慮診斷為重復(fù)畸形 鄭 煒 權(quán)圖36. (a) 下垂的百合. (b)一尿路感染的嬰兒，其排泄性尿路造影證實重復(fù)系統(tǒng)充盈的下極部分向下向側(cè)面移位（下垂的百合征象），是由于無功能的上極部分，其擴張和阻塞的集合系統(tǒng)和輸尿管引起的鄭 煒 權(quán)少女腰畸形（輸尿管移位）Maiden Waist Deformity (of Ureteral Deviation)腹膜后纖維化被定義為無包膜的纖維組織的沉積，通常以腰骶聯(lián)合為中心。纖維斑塊可包繞輸尿管，并向內(nèi)側(cè)牽拉，改變輸尿管

31、走行和使輸尿管管腔逐漸變細(xì)。當(dāng)病變累及雙側(cè)輸尿管時，從腎臟至膀胱的雙側(cè)輸尿管走行類似于“變細(xì)的少女腰部（narrow-waisted maiden）”（圖37，38）盡管特發(fā)性病例高達50%（稱為Ormond disease，奧蒙德病，即腹膜后纖維化），腹膜后纖維化與各種炎性病變相關(guān)，包括自身免疫性疾病或血管炎、藥物如美西麥角（methysergide）和麥角胺（ergotamine）的使用、或者創(chuàng)傷性腹膜后出血，或者尿漏等；該病也因腫瘤而發(fā)生，或者與其它纖維化病變相關(guān)腎衰竭的臨床嚴(yán)重程度和影像學(xué)上相對輕度的腎積水之間的不一致性可提供診斷依據(jù)輸尿管的腹膜內(nèi)化（intraperitonealiz

32、ation）（例如手術(shù)將輸尿管放入腹膜腔）有時被作為治療手段把輸尿管從纖維斑塊中釋放出來，緩解相關(guān)阻塞癥狀。該方法將輸尿管的腹膜外位置轉(zhuǎn)換成腹膜內(nèi)（圖39） 鄭 煒 權(quán)圖37. 少女腰畸形. (A)芭芘X片清晰顯示狹窄的少女腰部.(B)腎衰竭并輕度腎積水患者雙側(cè)逆行造影的合成圖像顯示腰骶接合處雙側(cè)輸尿管的狹窄區(qū)域并向內(nèi)移位，該征象即為輸尿管的“少女腰畸形” 鄭 煒 權(quán)圖38. 腹膜后纖維化（另一患者）. (A) CT圖像示右腎中度腎積水伴腎小管延遲強化. (B)示輸尿管在腰骶接合處進入包繞主動脈和下腔靜脈的纖維斑塊內(nèi)鄭 煒 權(quán)圖39. 腹膜后纖維化. 腹部平片示輸尿管的腹膜內(nèi)化手術(shù)，雙支架置入

33、治療腹膜后纖維化。注意相關(guān)治療后輸尿管的側(cè)移鄭 煒 權(quán)子彈和粗針征Bullet and Bodkin Sign輸尿管被包埋可產(chǎn)生輸尿管管徑的突然變窄擴張的輸尿管（子彈）似乎不確定的棲息在未擴張、被包埋的輸尿管上（粗針，尖銳纖細(xì)的儀器）子彈和粗針征可以由轉(zhuǎn)移病變、鄰近腫瘤侵犯（圖40）、淋巴瘤引起，罕見由良性炎癥病變?nèi)绺鼓ず罄w維化導(dǎo)致鄭 煒 權(quán)圖40. (a)子彈在粗針上. (b)逆行尿路造影證實擴張的輸尿管和正常顯示的輸尿管之間突然過渡. (c)增強CT證實左側(cè)盆腔內(nèi)被腫塊包埋的輸尿管（箭頭），繼發(fā)于復(fù)發(fā)的結(jié)腸癌鄭 煒 權(quán)高腳杯征和點彩征Goblet Sign and Stipple Sign

34、高腳杯征描述的是在輸尿管腔內(nèi)充盈缺損的下方輸尿管擴張的現(xiàn)象，在逆行輸尿管腎盂造影中顯示清楚，該征象提示充盈缺損是一個慢性過程，使其下方的輸尿管來適應(yīng)病變。該征象可能是由于輸尿管蠕動，充盈缺損下方的輸尿管機械性擴張所致（圖41）盡管最初用于描述輸尿管的移行細(xì)胞癌，高腳杯征也可見其它病變，包括：轉(zhuǎn)移性病變或者子宮內(nèi)膜異位，緩慢長入輸尿管腔內(nèi)充盈缺損下方的輸尿管擴張段提供了一個潛在的間隙，在逆行插管時，可使導(dǎo)管卷曲在其中。在這種情況下導(dǎo)管的影像被稱為卷曲導(dǎo)管征（圖42）在CT圖像上，輸尿管直徑變化的位置應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查腔內(nèi)軟組織腫塊的存在，作為高腳杯征的映象（圖43） 鄭 煒 權(quán)圖41. (a)高腳杯.

35、 (b)逆行輸尿管腎盂造影，為進一步評估分泌性尿路造影發(fā)現(xiàn)的無功能左腎，顯示由于移行細(xì)胞癌所致的充盈缺損，其下方輸尿管擴張，形成高腳杯征鄭 煒 權(quán)圖42. 卷曲導(dǎo)管征. (a)逆行輸尿管腎盂造影圖像，顯示在逆行支架置入過程中，引導(dǎo)導(dǎo)絲在擴張的輸尿管里卷曲. (b)逆行輸尿管腎盂造影證實由移行細(xì)胞癌所致的完全阻塞點的下方擴張的輸尿管（箭）鄭 煒 權(quán)圖43. 輸尿管移行細(xì)胞癌. 在發(fā)現(xiàn)無功能左腎后進行的增強CT檢查，證實腎積水、輸尿管積水和遠(yuǎn)端左輸尿管軟組織腫塊（C圖，箭）。注意輸尿管移行至正常處（D圖，箭頭）。這些圖像提供高腳杯征的橫斷面顯示鄭 煒 權(quán)藝術(shù)家Georges Seurat由于其用色

36、彩點來作畫，這種形式稱為點描法（pointillism）對比劑包繞在移行細(xì)胞癌的乳頭投影間，產(chǎn)生點描效應(yīng)，被稱為點彩征（stipple sign），該征象在大的乳頭狀膀胱腫瘤上顯示最好（圖44）但是無論任何位置，在泌尿道上皮腫瘤的乳頭狀瘤充分顯示的情況下，點彩征都可以出現(xiàn)因此，點彩征在泌尿系的其它位置，增強圖像上都可以見到鄭 煒 權(quán)圖44. 點彩征. (a)分泌性尿路造影圖像顯示膀胱右上方充盈缺損，病變邊緣不規(guī)則，注意對比劑在充盈缺損內(nèi)形成的點，即點彩征. (b)排空后使該征更清楚。該征象是典型乳頭狀移行細(xì)胞癌對比劑包繞在乳頭投影間鄭 煒 權(quán)眼鏡蛇頭征Cobra Head Sign亦稱為“蔥征

37、”（spring onion），眼鏡蛇頭征指輸尿管遠(yuǎn)端擴張，周圍包繞薄層透亮線，見于成人型輸尿管囊腫（正位片）（圖45）遠(yuǎn)端輸尿管擴張是適應(yīng)于膀胱內(nèi)輸尿管孔尿流限制的結(jié)果透亮帽代表了輸尿管管壁和內(nèi)陷的膀胱粘膜的厚度，由膀胱內(nèi)的對比劑勾畫出，透亮線應(yīng)當(dāng)是薄層和清晰的，任何增厚的、不規(guī)則的或者眼鏡蛇頭帽的消失應(yīng)當(dāng)考慮假性輸尿管囊腫的存在假性輸尿管囊腫是由于結(jié)石嵌頓引起的水腫、或者近來結(jié)石通道、或者更重要的是輸尿管孔的腫瘤生長所致（圖46，47）如果該征象不典型，應(yīng)行膀胱鏡（cystoscopic）檢查鄭 煒 權(quán)圖45. (a)眼鏡蛇頭. (b)延遲分泌性造影證實雙側(cè)大的、成人型輸尿管囊腫導(dǎo)致的阻塞

38、。不管其大小，可見圍繞輸尿管囊腫周圍的薄層、清晰的透亮邊緣鄭 煒 權(quán)圖46. 假性輸尿管囊腫. 分泌性尿路造影顯示增厚的不規(guī)則暈征（箭）圍繞在遠(yuǎn)端輸尿管周圍，是由于移行細(xì)胞癌導(dǎo)致的假性輸尿管囊腫鄭 煒 權(quán)圖47. 假性輸尿管囊腫. (a)碎石術(shù)后分泌性尿路造影顯示結(jié)石碎片（箭）嵌頓在右側(cè)輸尿管膀胱接合處. (b)分泌性尿路造影證實遠(yuǎn)端輸尿管擴張，擴張段的周圍可見一厚、水腫暈征。碎石術(shù)前分泌性尿路造影未見上述發(fā)現(xiàn)。注意左側(cè)輸尿管囊腫鄭 煒 權(quán)通心面征Spaghetti Sign肉眼血尿的患者，膀胱內(nèi)的線性充盈缺損可由輸尿管內(nèi)的血塊作為模子擠壓形成通心面征提示出血源位于膀胱上，有助于血尿的診斷（圖

39、48）盡管最初用于尿路造影的描述，該征象偶爾可見見于其它影像檢查（圖49）鄭 煒 權(quán)圖48. 通心面征. (a)通心面. (b)肉眼血尿患者其分泌性尿路造影顯示膀胱右側(cè)異常充盈缺損。該充盈缺損是由長的血塊由輸尿管向膀胱內(nèi)突出形成的. (C)逆行尿路腎盂造影證實左側(cè)輸尿管內(nèi)線性塊影（箭），由上尿路移行細(xì)胞癌導(dǎo)致. 圖49. 通心面征. CT掃描證實線性充盈缺損（箭），表示血塊從輸尿管突出于膀胱部分，注意左輸尿管擴張，出血點的位置鄭 煒 權(quán)梨形征和膀胱內(nèi)餅在空中征Pear-shaped and Pie-in-the-Sky Bladder由于盆腔內(nèi)外部病變對稱性壓迫使不透亮的膀胱呈正常圓形或者卵圓

40、形，可稱為梨形或淚滴形（圖50）該征象的鑒別診斷包括：盆腔積液（血腫、囊性淋巴管瘤、尿瘤或者膿腫）、盆腔脂肪沉積（圖51）、血管擴張（血管瘤、側(cè)枝血管形成）、對稱性淋巴結(jié)腫大或腰大肌肥大，CT有助于明確該征象的特殊原因（圖52） 鄭 煒 權(quán)圖50. (a)梨. (b)創(chuàng)傷患者的分泌性尿路造影。盆腔創(chuàng)傷導(dǎo)致腹膜后破裂，伴隨尿液外滲和盆腔血腫，對膀胱產(chǎn)生對稱性壓迫，使膀胱呈梨形改變. 圖51. 梨形膀胱. (a)定位像顯示盆腔脂肪沉積所致膀胱周圍透亮區(qū). (b)分泌性尿路造影證實因盆腔脂肪沉積致遠(yuǎn)段輸尿管移位。注意膀胱受壓迫形成梨形鄭 煒 權(quán)圖52. 梨形膀胱. (a)分泌性造影證實膀胱底充盈缺損（箭） ，證實為腺性膀胱炎伴隨對稱性壓迫. (b)盡管腺性膀胱炎與盆腔脂肪沉積相關(guān)，在該病例，CT掃描顯示膀胱壓迫是由于腰大肌肥大鄭 煒 權(quán)膀胱餅在空中征也見于盆腔創(chuàng)傷該征象指盆腔內(nèi)高位充盈膀胱，提示盆腔內(nèi)大血腫的存在，與膀胱（基底）（bladder mooring）破裂相關(guān)該征象的顯示應(yīng)當(dāng)關(guān)注相關(guān)尿路損傷（圖53）鄭 煒 權(quán)圖53. 膀胱餅在空中征. 注射對比劑后CT掃描盆腔定位像，證實雙側(cè)恥骨支骨折. 相關(guān)盆腔血腫使膀胱位置抬高，形成餅在空中征象. 該病例伴相關(guān)后尿路損傷鄭 煒 權(quán)鎖眼征Keyhole