糖尿病患者的降壓治療策略-教學課件

1、內容提要降壓藥物的選擇降壓治療對糖尿病患者的意義234糖尿病并發(fā)高血壓的危害1糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則內容提要降壓藥物的選擇降壓治療對糖尿病患者的意義234糖尿病并發(fā)高血壓的危害1糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則世界各國糖尿病患病率預測預測患病率(百萬)01020304050607080非洲美洲東地中海歐洲東南亞西 太平洋年份199520002025世界衛(wèi)生組織, 1997.2型糖尿病患者的高血壓患病率高血壓的定義為 160/95 mmHg (WHO) 或 140/90 mmHg (JNC V)高血壓患病率(%)050100世界衛(wèi)生組織JNC V正常白蛋白尿 (n=323)微量白蛋白尿 (n=15

2、1)大量白蛋白尿 (n=75)所有2型糖尿病患者 (n=549)Parving et al, 1996.1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71糖尿病與高血壓的相互關系糖尿病患者中合并高血壓即使在新診斷出的糖尿病患者中 . . .合并高血壓會使以下情況雙倍出現微量白蛋白尿左心室肥大心肌梗塞的心電圖征兆和明顯的心血管事件病史Kaplan, 1997.糖尿病高血壓患者與正常血壓非糖尿病患者相比的心血管事件相對危險性 心血管事件相對危險性非糖尿病正常血壓患者危險性糖尿病患者危險性增加2倍糖尿病高血壓患者危險性增加4倍Ref:The Hypertens

3、ion in diabetes Study group. J Hypertens.1993;11:319-325高血壓伴糖尿病的危害高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險因子高血壓可使糖尿病患者的心血管危險提高近2倍，糖尿病也可使高血壓人群的心血管危險增加2倍。二者并存的心血管危害的凈效應是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率可高達50當糖尿病和高血壓同時存在時，患者死亡率增加7.2倍1 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-942 George L et al.J Clin Hypertens.2008

4、;10:707-13內容提要降壓藥物的選擇降壓治療對糖尿病患者的意義234糖尿病并發(fā)高血壓的危害1糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則高血壓伴糖尿病強化降壓循證依據 UKPDS研究 HOT研究：糖尿病亞組分析 SHEP研究：糖尿病亞組分析 Syst-Eur研究：糖尿病亞組分析UKPDS嚴格控制血壓更多降低事件危險糖尿病相關終點視力惡化視網膜進展變化糖尿病相關死亡心衰卒中微血管病變較低血壓水平與較高相比的危險下降比例(%)24%32%56%44%37%34%47%P=0.004P=0.019P=0.004P=0.013P=0.009P=0.003P=0.003UKPDS Group. BMJ. 1998;

5、317:703-720.Hansson L, et al. HOT Study Group. Lancet. 1998; 351(9118):1755-62事件數(每一千例患者/年)主要心血管事件心血管死亡心梗P=0.005P=0.11P=0.016DBP90mmHg(n=501)DBP80mmHg(n=499)3020100HOT研究(糖尿病亞組)嚴格降壓減少心血管事件的發(fā)生-101-51心血管事件下降數/1000人-55%-20%冠心病事件下降比例(%)SHEP研究糖尿病高血壓患者降壓后獲益更多Curb JD, et al. JAMA. 1996; 276(23):1886-92. 伴糖尿

6、病高血壓患者無糖尿病高血壓患者P0.05伴糖尿病高血壓患者無糖尿病高血壓患者Tuomilehto J, et al. N Engl J Med. 1999; 340(9):677-84所有死亡心血管死亡心血管事件卒中心臟事件治療組更好糖尿病患者 (N=492)0.450.240.310.270.37P=0.04P=0.13P=0.01P=0.02P=0.12校正后的相對危險治療組更好安慰劑更好非糖尿病患者(N=4203)0.940.870.740.620.7900.51.00.250.501.001.502.00Syst-Eur研究糖尿病合并高血壓患者獲益更多ADVANCE研究同樣證實強化降壓

7、治療更顯著降低糖尿病患者大血管事件*強化血壓控制或血糖控制與常規(guī)治療或非強化治療相比p0.05 ADVANCE研究降壓分支：在標準降壓治療的基礎上，采用培哚普利/吲噠帕胺強化降壓（n=5569）或安慰劑（n=5571）治療，平均隨訪4.3年 ； ADVANCE研究降糖分支：采用以格列奇特緩釋片為基礎的強化血糖控制 (HbAIc=6.5%, n=5571) 或安慰劑治療 (HbAIc=7.3%, n=5569) ，平均隨訪5年ADVANCE Collaborative Group.Lancet.2007;370:829-840.ADVANCE Collaborative Group，N ENGL

8、 J MED 2008，358：2560-72微血管和大血管事件心血管死亡總腎臟事件全因死亡微血管事件大血管事件強化血糖控制 (HbAIc6.5%) 強化血壓控制 (135/75 mm Hg)降低風險 （%）-25-20-15-10-505*總冠脈事件*糖尿病合并高血壓：控制高血壓的成效強于血糖控制！內容提要降壓藥物的選擇降壓治療對糖尿病患者的意義234糖尿病并發(fā)高血壓的危害1糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則ASH高血壓伴糖尿病血壓控制治療建議高血壓伴糖尿病患者的治療目標最大限度地降低心-腎終點事件危險George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH

9、高血壓伴糖尿病治療建議-1目標血壓130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目標血壓20mmHg)起始應用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目標血壓20mmHg)起始應用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑 或CCB加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB加用CCB或受體阻滯劑2-3周內復查血壓仍未達標使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物4周內復查血壓仍未達標建議高血壓?？漆t(yī)生會診ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達標流程2-3周內復查血壓仍未達標2-3周內復查血壓仍未達標George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13對于

10、高血壓伴糖尿病患者僅僅降壓達標是不夠的109876543210P0.001110110-119120-129130-139140-159160當前蛋白尿503.4全因死亡相對風險: 7.9Damsgaard EM, et al100517.59-9.25全因死亡相對風險: 1.6Ostgren CJ, et al100515.9全因死亡相對風險: 1.87*死亡、心血管事件、腎臟事件； *心血管發(fā)病率及死亡率PARK HY, et al. Pharmacotherapy 2003;23(12):1611-1616 微量蛋白尿使糖尿病高血壓患者心血管風險增加2-8倍基線蛋白尿是心血管危險的強預測

11、因子蛋白尿每增加1g/g,心血管復合終點和心力衰竭危險增加17%和26%60402000122436486040200012243648心血管復合終點心血管復合終點(%)月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g心力衰竭終點(%)心力衰竭月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g蛋白尿以晨尿標本的尿白蛋白:肌酐比率計算Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927治療后最初6個月蛋白尿下降程度與心血管預后高度相關蛋白尿每減少50%,心血管復合終點和心力衰竭危險減少18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.

12、51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭危險比蛋白尿下降程度(%)心血管復合終點心血管事件危險比蛋白尿下降程度(%)Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927早期 中期 終末期 高血壓 微量白蛋白尿 蛋白尿 心腎終點 事件 最終目標治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件ASH強調：高血壓伴糖尿病治療重點應同時包括降低血壓和控制蛋白尿George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 從而有效減少心血管事件延緩心衰進展減少腎臟終點事件George L et al.J Clin

13、Hypertens.2008;10:707-13應在起始治療6-12個月內，蛋白尿水平下降30%以上ASH高血壓伴糖尿病治療建議-3首次強調治療重點應包括蛋白尿達標內容提要降壓藥物的選擇降壓治療對糖尿病患者的意義234糖尿病并發(fā)高血壓的危害1糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則治療高血壓伴糖尿病理想降壓藥物應符合以下標準最好的臨床療效 強效降壓 最大程度地減少蛋白尿最少的不良反應最低的治療成本George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議糖尿病合并高血壓的治療：ACEI血管緊張素轉換酶抑制劑有益糖代謝，改善胰島素抵抗，保護腎功

14、能，減少心血管事件WHO-ISH原則：ACEI列為絕對適應癥與首選ACEI使死亡、透析和腎臟移植的終點危險下降50%咳嗽，雙腎功能狹窄，外周血管病等禁用糖尿病合并高血壓的治療： ARB對ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神經性水腫、過敏）ARB往往可以耐受KI 2001ARB升高血鉀的作用較ACEI輕KI 2000ARB對型糖尿病具有良好腎保護作用，而ACEI在這一組人群尚無大樣本臨床研究證據Diabetes Care 2002， KI 2001， 2000糖尿病高血壓的藥物治療方法(1)-(美國糖尿病協會2002年指南)ADA recommendations 2002in patients

15、with either mild or more severe hypertension and in both type 1 and type 2 diabetes, the established practice of choosing an ACE inhibitor as the first-line agent in most patients with diabetes is reasonable. 對合并I型或II型糖尿病的輕重度高血壓病人，選擇ACEI類藥物作為一線治療對多數病人是合理的。In patients with microalbuminemia or clinica

16、l nephropathy, both ACE inhibitors and ARBs are considered first-line therapy for the prevention of and progression of nephropathy. 對有微量蛋白尿或臨床腎病的病人，可選擇ACEI藥物或ARB藥物作為一線治療以預防腎病的進展。糖尿病腎病的藥物治療方法(1)-ADA recommendations 2002 (A level)“In the treatment of albuminuia/nephropathy, both ACE inhibitors and AII

17、As (ARBs) can be used:在治療蛋白尿/腎病，ACEI 和 AIIAs 的選擇如下： in hypertensive and nonhypertensive type 1 diabetic patients with microalbuminuia or clinical albuminuria, ACE inhibitors are the initial agents of choice;1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，不論有無高血壓，應首選 ACEI 治療； in hypertensive type 2 diabetic patients with micor

18、albuminura or clinical albuminuria, AIIAs (ARBs) are the initial agents of choice”有2型糖尿病的高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿， 應首選 AIIA 作為初始治療;“ If one class is not tolerated, the other should be substituted.” 如果一類藥物不能耐受，可選擇另一類代替。糖尿病合并高血壓的治療：CCB鈣通道阻滯劑收縮期高血壓首選長效者更佳減少心血管事件無代謝副作用少數有頭痛或下肢水腫糖尿病合并高血壓：其它藥物特點噻嗪類：小劑量(130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目標血壓20mmHg)起始應用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目標血壓20mmHg)起始應用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑