社區(qū)健康管理與慢性病

1、社區(qū)健康(jinkng)管理與慢性病防治上海交通大學(xué)鮑勇教授(jioshu) 博士生導(dǎo)師 共一百四十一頁第十一章 社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治第一部分社區(qū)健康管理概念發(fā)展趨勢國際國內(nèi)發(fā)展(fzhn)建議：網(wǎng)絡(luò)模式、運作、人才培養(yǎng)第二部分社區(qū)慢性病防治概念規(guī)劃案例共一百四十一頁第一部分(b fen)社區(qū)健康管理一、社區(qū)健康管理概念是基于管理理論和新健康理念對社區(qū)健康人群、疾病人群的健康危險因素進行全面監(jiān)測、分析、評估、預(yù)測、預(yù)防、維護和發(fā)展個人和家庭技能(jnng)的全過程。實施社區(qū)健康管理是變被動的疾病治療為主動的健康管理質(zhì)的飛躍。社區(qū)健康管理將健康管理的基地扎根社區(qū)，具有提高社會公平性、發(fā)揚

2、社區(qū)能動性、最大力度解決民生問題的全方位優(yōu)勢。 共一百四十一頁二、社區(qū)健康(jinkng)管理的發(fā)展趨勢（一）國際發(fā)展趨勢1萌芽期1978年，WHO和聯(lián)合國兒童基金會在哈薩克斯坦的阿拉木圖召開了國際初級衛(wèi)生保健會議(huy)（PHC 簡稱阿拉木圖會議）。 共一百四十一頁2形成期1994年西太區(qū)會員國批準了題為“健康新地平線”的政策框架?！敖】敌碌仄骄€”提出有關(guān)衛(wèi)生政策的長遠觀點，旨在為制定和計劃21世紀的未來政策方向起推動作用。它建議按三個方面來安排和調(diào)撥衛(wèi)生資源。準備生命(shngmng) 、保護中青年的生命(shngmng) 、提高老年人的生活質(zhì)量 。 共一百四十一頁3發(fā)展期21世紀人人健

3、康戰(zhàn)略的總目標和具體指標。（1）總目標1）提高全體人民的期望壽命和生活質(zhì)量；2)改善國家間和國家內(nèi)部的健康公平；3)建立和完善使人人享有可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生保健體制與服務(wù)。（2）兩項政策性目標來實現(xiàn)總目標1）使健康成為人類發(fā)展的核心；2）發(fā)展可持續(xù)的衛(wèi)生保健體制以期滿足人民的需要；重要(zhngyo)的問題在于認識到健康不能脫離人類和社會的發(fā)展而孤立地發(fā)展。共一百四十一頁（二）國內(nèi)發(fā)展(fzhn)1萌芽期1997年，中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定作出了決定，要“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。這是中國社區(qū)健康管理(gunl)的開始。

4、共一百四十一頁2形成期國家勞動和社會保障部在2005年10月正式(zhngsh)推出“健康管理師”這一新的職業(yè)，說明我國政府已經(jīng)意識到健康管理的重要性和必要性。 共一百四十一頁3發(fā)展期胡錦濤總書記在十七大報告中關(guān)于衛(wèi)生工作的重要指示，標志著衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展(fzhn)的春天已經(jīng)到來。國家要從全局來考慮衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展(fzhn)，把人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為歷史使命，使之服務(wù)于社會主義和諧社會建設(shè)的偉大目標。最近國家衛(wèi)生部提出實施“健康中國2020”戰(zhàn)略。 共一百四十一頁健康(jinkng)護小康，小康看健康(jinkng)三步走戰(zhàn)略（陳竺部長） 2010年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生保健制度

5、，進入實施全民基本衛(wèi)生保健國家行列2015年，進入發(fā)展中國家前列地位2020年，保持發(fā)展中國家前列地位，東部地區(qū)和中西部地區(qū)部分城鄉(xiāng)接近或達到(d do)中等發(fā)達國家水平共一百四十一頁三、社區(qū)健康(jinkng)管理的重大意義1發(fā)展社區(qū)健康管理是全面建設(shè)(jinsh)小康社會、堅持黨的基本路線和改革開放的方針政策，堅持全心全意為人民服務(wù)宗旨的具體體現(xiàn)。 共一百四十一頁醫(yī)療保障體系(tx)公共衛(wèi)生(n n wi shn)服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)體系藥品供應(yīng)保障體系醫(yī)療管理機制 運營機制 籌資投入 監(jiān)管機制 人力資源 定價機制 信息技術(shù) 立法保障 公立醫(yī)院管理制度基本藥物制度健康管理共一百四十一頁2健康管

6、理是從上游解決(jiju)民眾“看病貴、看病難”問題的最有效辦法和舉措。慢性病威脅和醫(yī)療負擔加重是引發(fā)當前健康管理“熱潮”的直接原因和最大需求。只有實施戰(zhàn)略前移（從疾病發(fā)生的“上游”入手，即對疾病發(fā)生的危險因素實行有效地控制與管理，從以病人為中心轉(zhuǎn)向健康/亞健康人群為中心）和重心下移（即將衛(wèi)生防病工作的重點放在社區(qū)、農(nóng)村和家庭），才是解決民眾“看病貴、看病難”問題的最有效辦法和舉措。共一百四十一頁共一百四十一頁3 增強企業(yè)核心競爭力企業(yè)健康管理(gunl)能降低企業(yè)總醫(yī)療保健費用。美國的企業(yè)健康管理(gunl)經(jīng)驗表明：健康管理(gunl)對于任何企業(yè)及個人都有這樣一個秘密，即90和10。具體

7、地說就是90的個人和企業(yè)通過健康管理后，醫(yī)療費用降到原來的10。企業(yè)健康管理能大大減少員工因患病或健康事假而帶來的間接經(jīng)濟損失。 企業(yè)健康管理是一項吸引優(yōu)秀員工的福利項目。 共一百四十一頁4發(fā)展社區(qū)健康管理是社區(qū)群眾越來越迫切的需要WHO 認為所有就診病人中，只有10左右的患者(hunzh)需要?？漆t(yī)生診治，而人群中8090以上的基本健康問題，可以通過以訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生和社區(qū)健康管理師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員來解決。共一百四十一頁出現(xiàn)疾病癥狀的危險(wixin)人群 只有危險因素(yn s)但 沒有生病的人群沒有已知危險因子的人群 疾病管理 生活方式管理 健康管理人群健康管理共一百四十一

8、頁發(fā)展社區(qū)健康管理有利于適應(yīng)疾病譜改變的需要2006年衛(wèi)生部公布的全國城鄉(xiāng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系病、損傷及中毒、內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神經(jīng)系病、精神障礙等發(fā)病率均比上一年度大幅度上升。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的健康公式（健康=15%遺傳+10%社會因素+8%醫(yī)療+7%氣候因素+60%生活方式）也明確顯示，影響健康的主要因素是生活方式，而生活方式不當引起(ynq)的疾病是可以通過健康管理有效地預(yù)防的。 共一百四十一頁共一百四十一頁共一百四十一頁四、社區(qū)健康管理可持續(xù)發(fā)展(fzhn)的戰(zhàn)略（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，社會關(guān)注，形成國家和人民共同(gngtng)發(fā)展社區(qū)

9、健康管理的景愿。在黨的十七大報告中，胡錦濤總書記對深化衛(wèi)生改革與發(fā)展、完善國民健康政策，提高全民健康水平，指明了目標和方向。要求我們應(yīng)當始終堅持衛(wèi)生工作為人民健康服務(wù)的方針，把追求人人享有健康作為矢志不渝的奮斗目標。共一百四十一頁（二）構(gòu)建基本衛(wèi)生健康(jinkng)保健模式，探討特色社區(qū)健康(jinkng)管理模式，可持續(xù)發(fā)展社區(qū)健康(jinkng)管理事業(yè)。1基本衛(wèi)生健康保健模式。日前(rqin)，作者提出了基本衛(wèi)生健康保健模式“54321”模式。該模式的構(gòu)架是：5定即定首診醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險費用（健康保險）、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量費用、公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量費用、服務(wù)人群；4付即政府、保險機

10、構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和個人四方付費；3督即政府、居民、社會（第三方）進行監(jiān)督；2轉(zhuǎn)即首診醫(yī)療機構(gòu)和綜合性醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診；1考即1年1次考核。共一百四十一頁2探索特色社區(qū)(sh q)健康管理模式。 （1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和綜合性醫(yī)院的聯(lián)盟模式該模式由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供健康狀況信息(xnx)，并進行健康狀況評估預(yù)測，建立健康檔案并進行動態(tài)管理，綜合性醫(yī)院實施設(shè)計健康指導(dǎo)方案并進行評價；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和綜合性醫(yī)院保持良好的雙向服務(wù)的綠色通道，并進行附加的健康管理服務(wù)。醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)共一百四十一頁（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和健康體檢中心的聯(lián)盟模式該模式由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供健康狀況信息，并進行健康狀況評估

11、預(yù)測，建立健康檔案并進行動態(tài)管理，健康體檢中心提供設(shè)計健康指導(dǎo)(zhdo)方案并進行評價；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和健康體檢中心保持良好的雙向服務(wù)的綠色通道，并進行附加的健康管理服務(wù)。體檢中心CHS機構(gòu)(jgu)共一百四十一頁（3）綜合性社區(qū)健康管理模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、健康體檢中心、健康管理中心、保險機構(gòu)和綜合性醫(yī)院構(gòu)建聯(lián)盟，各個機構(gòu)各負其責，各盡所能，為社區(qū)健康管理共同出力。健康保險對健康管理的意義健康保險能整合(zhn h)健康管理的資源可以作為健康管理的戰(zhàn)略性市場渠道促進健康管理評價的發(fā)展加強健康管理的認同共一百四十一頁（三）社區(qū)健康管理(gunl)基本內(nèi)容社區(qū)健康檔案建立、使用(shyng)

12、、管理共一百四十一頁2社區(qū)健康狀況評估預(yù)測健康管理評估專家組根據(jù)(gnj)以上信息可以準確有效地評估出社區(qū)居民目前的健康狀況及在未來5-10年內(nèi)相關(guān)患慢性病的危險程度、發(fā)展趨勢及與其相關(guān)的危險因素，并確定個人處于“健康”、“亞健康”、“高風險”以及“患病”的狀態(tài)。 共一百四十一頁3社區(qū)健康管理保護(boh)第一是設(shè)計健康指導(dǎo)方案，由健康管理專家根據(jù)社區(qū)居民的健康及疾病狀況，提供針對性的健康指導(dǎo)建議，并為社區(qū)居民定期制定個性化健康處方，以郵件或短信的形式定期發(fā)送，幫助社區(qū)居民建立合理而健康的生活方式。第二是跟蹤與干預(yù)服務(wù)，對于參加“跟蹤與干預(yù)服務(wù)”的社區(qū)個人，要提供健康狀況跟蹤與干預(yù)服務(wù)。通過短

13、信、電話、互聯(lián)網(wǎng)以及郵件來跟蹤個人執(zhí)行健康管理計劃的狀況，并定期進行重復(fù)評估，給個人提供最新的改善結(jié)果。共一百四十一頁4社區(qū)健康管理可持續(xù)發(fā)展(fzhn)通過以上全面系統(tǒng)的健康管理服務(wù)，幫助社區(qū)居民改善其不健康生活方式，降低危險因素，從而有效地預(yù)防疾病并改善自己的健康。同時進行有效反饋，將健康保護做到最好，全面提升社區(qū)居民健康水平。共一百四十一頁（四）社區(qū)健康(jinkng)管理的人力資源培養(yǎng)1社區(qū)健康管理人力資源的培訓(xùn)原則社區(qū)健康管理人力資源的培訓(xùn)原則應(yīng)該(ynggi)是：（1）按照衛(wèi)生部的培養(yǎng)資質(zhì)要求；（2）沒有就業(yè)的后顧之憂；（3）應(yīng)該和當前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作聯(lián)合在一起。共一百四十一頁2

14、社區(qū)健康管理人力資源培訓(xùn)來源首先是當前正在從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員，包括全科醫(yī)生和社區(qū)護士；另外，從事健康管理的人員可以從事培訓(xùn)；第三對在健康體檢中心的工作人員可以培訓(xùn)。3社區(qū)健康管理人力資源培訓(xùn)的政策支持首先領(lǐng)導(dǎo)要支持，如果在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展培訓(xùn)，中心在經(jīng)費和時間方面要給予支持；其次國家級培養(yǎng)機構(gòu)要不斷完善培養(yǎng)機構(gòu)的體制和機制；第三是今后逐漸(zhjin)實施社區(qū)健康管理人力資源培訓(xùn)的行業(yè)化管理。共一百四十一頁五、發(fā)展(fzhn)設(shè)想共一百四十一頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(fw)33形成(xngchng)一個理念健康使生活更美好（better health; better life

15、）共一百四十一頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(fw)34圍繞(wiro)一批組織中國社區(qū)健康聯(lián)盟中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會健康管理試驗基地委員會中美社區(qū)健康管理研究發(fā)展中心共一百四十一頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(fw)35共一百四十一頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(fw)36構(gòu)建一個(y )平臺+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中華醫(yī)學(xué)會健康管理分會社區(qū)健康管理實驗基地社區(qū)健康管理平臺共一百四十一頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(fw)37陳竺部長在健康管理(gunl)大會上共一百四十一頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(fw)38共一百四十一頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(fw)39共一百四十一頁交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院黃剛院長在中國社區(qū)(sh q)健康聯(lián)盟共一百四十一頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(fw)41共一百四十一頁社區(qū)衛(wèi)

16、生服務(wù)(fw)42形式：中心、其他(qt)結(jié)構(gòu)申請：通過一定的渠道，學(xué)會、直接要求審批：中華健康管理學(xué)分會社區(qū)健康管理基地建設(shè)委員會內(nèi)容：現(xiàn)有和發(fā)展評價：第三方評估發(fā)展：整合力量共一百四十一頁鏈接(lin ji)一個網(wǎng)站中國社區(qū)健康(jinkng)聯(lián)盟網(wǎng)站W(wǎng)WW.CCHMA.ORG.CN我的微博：新浪網(wǎng) 上海鮑勇共一百四十一頁共一百四十一頁共一百四十一頁共一百四十一頁共一百四十一頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(fw)48創(chuàng)新一個健康(jinkng)管理模式（宏觀模式）暨16字方針共一百四十一頁 生活社區(qū)健康管理 4CH84C:健康管理四個循環(huán)8:8個板塊（生活行為、體重、壓力、睡眠、膳食、運動(yndng)、

17、安全、和諧）4H：4個家園（老人、婦女、兒童和慢性?。┥鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)(fw)49共一百四十一頁老年和慢性病健康關(guān)愛(un i)家園由健康管理隊伍，結(jié)合居民(jmn)的健康體檢，直接獲取居民(jmn)的健康信息，并建立健康檔案。利用健康危險因素風險評估等信息軟件系統(tǒng)，為居民進行健康危險因素評估。開展健康咨詢、知己健康管理、健康教育、心理咨詢、簡單健康體檢等服務(wù)，同時融入中醫(yī)藥適宜技術(shù)，對患者進行定期隨訪、干預(yù)管理。患者根據(jù)自身的危險因素，以及“家園”獲傳授的相關(guān)知識和制定的管理方案，由家屬監(jiān)督慢性病患者進行居家的自我管理。共一百四十一頁婦女健康(jinkng)關(guān)愛家園各種不同主題的專家專病講座、咨

18、詢；尤其是為孕產(chǎn)婦、更年期婦女、老年婦女不同時期的飲食咨詢與指導(dǎo)；針對各種不同亞健康人群和疾病人群的健康講座；適合于不同年齡、不同主題的沙龍互動，提供心理咨詢(xn l z xn)。婦女健康體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。早孕建冊做好孕產(chǎn)婦的信息化管理；乳腺科特殊門診、咨詢、指導(dǎo)；計劃生育小手術(shù)及術(shù)后保健指導(dǎo)、咨詢。共一百四十一頁兒童(r tng)健康關(guān)愛家園1、新生兒訪視 醫(yī)務(wù)人員到家中進行訪視。觀察(gunch)新生兒一般情況，面色、皮膚顏色、呼吸、精神與反應(yīng)，家居環(huán)境等。2、新生兒滿月、嬰幼兒和學(xué)齡前兒童健康管理。3、體格檢查：頭頸部、眼、耳、口腔、胸、腹部、生殖器、四肢、步態(tài)、發(fā)育評

19、估等。輔助檢查：根據(jù)詢問情況、體格評價和全身系統(tǒng)檢查結(jié)果，確定做相應(yīng)的輔助檢查項目。（1）血紅蛋白檢測：68月齡、18月齡、30月齡、3歲、4歲、5歲、6歲時必須分別 進行1次血紅蛋白檢測，篩查貧血情況。（2）必要時檢查：血鈣、磷、骨堿性磷酸酶、乙肝表面抗原、肝功能、B超等檢查。5、健康評估與處理：健康狀況評估包括：體格生長、神經(jīng)心理發(fā)育、營養(yǎng)狀況、疾病、畸形、其他異常。6、保健指導(dǎo)共一百四十一頁共一百四十一頁共一百四十一頁共一百四十一頁8個模塊(m kui)一、體格檢測 配置設(shè)備：生命體征儀、電腦體檢機功能：成人及兒童： 體溫、血壓、心率、身高、體重的測量二、肥胖監(jiān)測 配置設(shè)備：身體成份(c

20、hng fn)分析儀功能：成人及兒童： 體脂肪量、肥胖狀況綜合評估三、骨質(zhì)測試 配置設(shè)備：超聲骨密度測量儀功能：成人或兒童： 骨質(zhì)疏松、骨骼發(fā)育的檢測和篩查四、視力篩查 配置設(shè)備：電子視力測量儀功能：成人及兒童： 視力、視疲勞、夜盲癥的檢測和篩查五、聽力篩查 配置設(shè)備：聲阻抗功能：成人及兒童： 中耳炎、耳膜穿孔、耳道阻塞的檢測和篩查六、肺功能測試 配置設(shè)備：肺功能計功能：成人或兒童： 肺活量、最大通氣量的檢測和篩查七、心理、行為發(fā)展評估 配置設(shè)備：智力測試儀、口腔健康親子互動測試系統(tǒng)、營養(yǎng)膳食評估系統(tǒng)功能：成人或兒童： 認知水平、邏輯思維、網(wǎng)絡(luò)成癮的篩查、身高預(yù)測、口腔保健及健康膳食評估八、中

21、醫(yī)健康測試 配置設(shè)備：居民體質(zhì)辨識軟件功能：成人和兒童： 體質(zhì)辨識、體質(zhì)養(yǎng)生、未病管理九、共一百四十一頁共一百四十一頁共一百四十一頁共一百四十一頁共一百四十一頁共一百四十一頁功能社區(qū)(sh q)4C8M健康管理模式4C：和微觀社區(qū)健康管理一樣(yyng)4個環(huán)節(jié)。8M：膳食干預(yù)、運動干預(yù)、體重控制、視力和聽力篩查、心理行為評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識、量子生命檢測儀、遠程醫(yī)療。共一百四十一頁共一百四十一頁糖尿病遠程管理服務(wù)通過網(wǎng)絡(luò)管理平臺，患者可根據(jù)醫(yī)生制定的個性化管理方案在家里進行自我監(jiān)測，把糖尿病人的就醫(yī)、服藥(f yo)、飲食控制、生活方式等慢性病管理內(nèi)容從醫(yī)院推向家中。共一百四十一頁2022/8

22、/465Health Community 健康(jinkng)社區(qū)四級健康(jinkng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)居委會居委會居委會居委會居民家中居民家中居民家中居民家中居民家中社區(qū)衛(wèi)生中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共一百四十一頁2022/8/466Health Community 健康(jinkng)社區(qū)自我(zw)監(jiān)測設(shè)備社區(qū)居民身份證、社?？ǖ冉】导覉@讀取居民身份信息醫(yī)護人員數(shù)據(jù)共享 自我監(jiān)測 專業(yè)監(jiān)測綜合性健康評估單項健康評估膳食干預(yù)運動干預(yù)體重控制生活方式睡眠干預(yù)安全管理壓力管理家庭和諧管理居民健康檔案醫(yī)院原有信息管理系統(tǒng)居民健康檔案查詢健康家園綜合管理平臺醫(yī)務(wù)人員工作績效考核居民自

23、助查詢健康服務(wù)流程共一百四十一頁2022/8/467Health Community 健康(jinkng)社區(qū)多樣化的健康(jinkng)服務(wù)方案共一百四十一頁完善(wnshn)健康管理基礎(chǔ)項目飲食平衡運動控制體重定期做健康(jinkng)體檢心理平衡HEALTHENRICHMENTCENTRE共一百四十一頁飲食(ynsh)平衡“吃各種各樣種類(zhngli)的營養(yǎng)食物”HEALTHENRICHMENTCENTRE共一百四十一頁運動(yndng)“每天花至少二十分鐘”每日生活中的小鍛煉包括(boku)：走樓梯而不是乘搭電梯休息或午餐期間散步在電視廣告期間做簡單的舒展鍛煉做家務(wù) HEALTHEN

24、RICHMENTCENTRE共一百四十一頁控制(kngzh)體重身體容積指數(shù)(zhsh) (BMI) = 您的體重 (kg) _ 高度 (metres) x 高度 (metres)身體容積指數(shù)BMI (kg/m2) (成年人) 心臟病和糖尿病的風險27.5 以上 高風險23.0- 27.4 輕度風險18.5- 22.9 少過 18.5 低風險(健康范圍) 營養(yǎng)缺乏和骨質(zhì)疏松癥的風險HEALTHENRICHMENTCENTRE共一百四十一頁做健康(jinkng)體檢?促進健康和防止疾病查出潛伏疾病查出風險因素 干預(yù)(gny)和預(yù)防復(fù)雜的疾病HEALTHENRICHMENTCENTRE共一百四十一

25、頁心理健康共一百四十一頁1、要有目標(mbio)和追求 共一百四十一頁2、經(jīng)常保持(boch)微笑共一百四十一頁3、學(xué)會和別人一塊(y kui)分享喜悅共一百四十一頁4、樂于助人共一百四十一頁5、保持(boch)自己的一顆童心共一百四十一頁6、學(xué)會和各種人愉快(ykui)的相處共一百四十一頁7、保持(boch)幽默感共一百四十一頁8、要能處亂不驚共一百四十一頁9、學(xué)會寬恕(kunsh)他人共一百四十一頁10、有幾個(j )知心朋友共一百四十一頁11、常和別人(birn)保持合作,并從中獲得樂趣共一百四十一頁12、享受(xingshu)你的天倫之樂共一百四十一頁13、保持(boch)高度的自信心

26、共一百四十一頁14、尊重(znzhng)弱者共一百四十一頁15、偶爾放縱(fngzng)自己一下共一百四十一頁共一百四十一頁16、有空來Smth BBS灌灌水共一百四十一頁17、有空來家中坐坐共一百四十一頁18、最后(zuhu)，不要財迷共一百四十一頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(fw)93培養(yǎng)(piyng)一支隊伍全科醫(yī)生健康管理師社區(qū)健康管理隊伍共一百四十一頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(fw)94健康管理師等系列培訓(xùn)健康管理師：2005年開始，意義、目的、現(xiàn)況和發(fā)展健康管理員：逐漸進行家庭保健人員(rnyun)家庭醫(yī)生的技能培養(yǎng)發(fā)展設(shè)想三師聯(lián)動培養(yǎng)共一百四十一頁健康管理師國家職業(yè)技能鑒定(jindng)專家委員會于20

27、10年9月3號在北京正式成立共一百四十一頁共一百四十一頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(fw)97啟動一套健康(jinkng)管理項目基于中醫(yī)治未病的社區(qū)健康管理共一百四十一頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(fw)98主打一個(y )項目：基于信息化的醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動體制與機制基于家庭醫(yī)生制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略基于中醫(yī)健康文化的社區(qū)健康管理績效評價基于網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)的社區(qū)三老聯(lián)動模式研究多個特色項目的啟動中心有特色、科室有特點、個人有特長共一百四十一頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(fw)99獲得(hud)一批健康管理成果基本衛(wèi)生服務(wù)成果特色衛(wèi)生服務(wù)成果實驗基地內(nèi)涵建設(shè)提升各個方面認可示范基地如何讓你和你的單位飛的更高共一百四十一頁第二部分社區(qū)(sh

28、 q)慢性病防治（生活社區(qū)）共一百四十一頁一、概念社區(qū)慢性病綜合防治規(guī)劃是依據(jù)現(xiàn)代衛(wèi)生管理理論、以保護(boh)和增進社區(qū)人群健康為目的，針對社區(qū)內(nèi)影響居民健康的主要慢性非傳染性疾病和優(yōu)先解決的健康問題，規(guī)劃和配置社區(qū)的社會資源和衛(wèi)生資源，明確綜合防治的基本步驟、基本措施、實施和評價方法的決策程序和工作流程。 共一百四十一頁二、理論和實踐基礎(chǔ)1、世界衛(wèi)生組織于1988年9月1214日在日內(nèi)瓦召開了“非傳染病社區(qū)一體化預(yù)防規(guī)劃”的全球顧問小組會.會議決定,根據(jù)1985年世界衛(wèi)生大會的決議,為了(wi le)加強非傳染疾病預(yù)防的社區(qū)衛(wèi)生研究,開始在部分國家和地區(qū)實施“非傳染病社區(qū)一體化預(yù)防規(guī)劃”(

29、Integrated Program of Community Healthon NonCommunicable Diseas Prevention.簡稱INTERHEALTH“一體化社區(qū)預(yù)防”). 共一百四十一頁2、國內(nèi)(1)政策依據(jù)。中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定提出的：改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極(jj)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?；鶎有l(wèi)生機構(gòu)要以社區(qū)和家庭為服務(wù)對象，開展疾病預(yù)防、常見病與多發(fā)病的診治、醫(yī)療與傷殘康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)和婦女兒童與老年人和殘疾人保健等工作”，這是制定規(guī)劃的重要政策依據(jù)。共一百四十一頁(2)理論依據(jù)。社會醫(yī)學(xué)

30、和社區(qū)醫(yī)學(xué)是制定規(guī)劃的重要理論依據(jù)。世界衛(wèi)生組織提出的21世紀人人享有衛(wèi)生保健策略和西太區(qū)提出的健康新地平線也是指導(dǎo)規(guī)劃的重要理論依據(jù)。(3)經(jīng)驗。有成效。(4)社區(qū)診斷的結(jié)果。影響社區(qū)影響居民(jmn)健康狀況的主要是慢性非傳染性疾病。共一百四十一頁國家(guji)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康教育服務(wù)規(guī)范預(yù)防接種(y fn ji zhn)服務(wù)規(guī)范06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范共一百四十一頁孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范(gufn)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和

31、處理服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范共一百四十一頁2013年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助(bzh)標準由25元提高至30元。用于擴大建立居民電子健康檔案、高血壓和糖尿病患者健康管理、老年人健康管理覆蓋面；適當提高預(yù)防接種、重性精神疾病患者健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等服務(wù)項目補助(bzh)水平；將中醫(yī)藥健康管理服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍。共一百四十一頁健康檔案(dng n)計算Calculation of health archives（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。（二）電子(dinz)健康檔案建檔率=建立電子(dinz)健康檔案人數(shù)/轄區(qū)

32、內(nèi)常住居民數(shù)100。（三）健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。共一百四十一頁高血壓患者(hunzh)健康管理Health management in patients with hypertension（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)(rn sh)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)(rn sh)100。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標）。（二）高血壓患者規(guī)范管理

33、率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。共一百四十一頁糖尿病患者健康(jinkng)管理Health management in patients with diabetes mellitus（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行

34、糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪(su fn)空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。共一百四十一頁衛(wèi)生部等15部門關(guān)于印發(fā)中國慢性病防治工作(gngzu)規(guī)劃（2012-2015年）心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病.現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大的公共衛(wèi)生問題。慢性病病程(bngchng)長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%共一百四十一頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(fw)112慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知

35、曉率分別達到70%和50%全民健康生活方式行動覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），國家級慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國10%以上縣（市、區(qū)）。全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下；成年人吸煙率降低到25%以下；經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達到32%以上；成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過8%。高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達到40%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點癌癥早診早治工作。40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達到20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。全人群死因監(jiān)測覆蓋

36、全國90%的縣（市、區(qū)），慢性病及危險因素(yn s)監(jiān)測覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），營養(yǎng)狀況監(jiān)測覆蓋全國15%的縣（市、區(qū)）。慢性病防控專業(yè)人員占各級疾控機構(gòu)專業(yè)人員的比例達5%以上。共一百四十一頁三、運作（一）明確慢性病綜合防治規(guī)劃的目標1、規(guī)劃的近期目標：一般為年度目標或雙年度目標，從規(guī)劃正式實施開始算起。近期目標往往是知識、態(tài)度和行為的改變。如吸煙率由基線的下降幅度、合理食用食鹽的家庭比例、社區(qū)健康活動的參與人數(shù)等。對于大多數(shù)慢性非傳染性疾病來講，社區(qū)綜合干預(yù)不會在一兩年內(nèi)產(chǎn)生生物學(xué)和社會經(jīng)濟學(xué)指標的明顯變化，故不宜(by)采用諸如嬰兒死亡率、糖尿病發(fā)病率、高血壓發(fā)病率、腦卒中發(fā)病率

37、等指標。共一百四十一頁2、規(guī)劃的中期目標一般為5年目標，也稱為核心目標或關(guān)鍵目標，因為一些相關(guān)的生物學(xué)指標在干預(yù)5年后應(yīng)該出現(xiàn)(chxin)有意義的變化。中期目標往往以生物學(xué)指標和行為學(xué)指標為主要的評價依據(jù)。同樣，中期目標也要求可測量性，并與干預(yù)措施存在因果關(guān)系。絕大部分中期目標的評價指標應(yīng)該具有基線數(shù)據(jù)。由于指標的變化往往不僅僅是干預(yù)的結(jié)果，因此評價中期目標時有必要設(shè)立對照組。 共一百四十一頁3、規(guī)劃的長期目標一般為1020年，主要針對干預(yù)措施對人群健康的總體(zngt)狀況的影響。長期目標往往是宏觀社會經(jīng)濟指標和人口素質(zhì)指標，如平均預(yù)期壽命、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、疾

38、病別死亡率、去殘疾期望壽命等。 共一百四十一頁（二）明確社區(qū)干預(yù)的目標人群及其特征1、通過社區(qū)診斷，我們應(yīng)該對明確了主要衛(wèi)生問題和優(yōu)先解決的健康(jinkng)問題。（重大、范圍大、經(jīng)濟負擔）要有識別目標人群的方法，而且目標人群要能對干預(yù)作出反應(yīng)。一旦確定了目標人群，就有必要對當?shù)氐哪繕巳巳旱奶卣鬟M行分析。為了確保干預(yù)措施涉及得當，符合當?shù)氐奈幕L俗習(xí)慣，符合目標人群的心理接受能力，滿足目標人群的需求。共一百四十一頁社區(qū)(sh q)慢性病管理監(jiān)測人群 自我維護跟蹤教育醫(yī)療常規(guī)管理健康維護/增值服務(wù)人群個性化健康維護服務(wù)醫(yī)療資源的調(diào)用自費的比例較高疾病管理/個案管理人群慢性疾病為主，加上常見慢性

39、癥候，如哮喘等多和保險合作生活方式干預(yù)人群專項健康干預(yù)服務(wù)流程化管理管理人群人群篩選起始人群目標人群個性化篩選健康評估/人群分類方法共一百四十一頁（三）確定主要衛(wèi)生問題的影響因素和可干預(yù)因素確定影響因素與確定主要健康問題一樣，應(yīng)該在工作小組中達成(dchng)共識。影響因素可以分成三種類型：動機因素，是個體的主觀因素，包括態(tài)度，信念，價值觀，知識等。促成因素，是個體和環(huán)境促進某種行為形成的因素。激勵因素，是激勵行為的維持、發(fā)展或減弱的因素。共一百四十一頁各種因素均對行為有正向作用和反向作用兩種，在設(shè)計規(guī)劃時要對各種因素進行(jnxng)列表分析SWOT分析SWOT減少疾病增進健康降低費用認識和

40、激勵問題世界重視國家重視疾病的嚴重程度和經(jīng)濟、疾病、觀念的挑戰(zhàn)共一百四十一頁（四）擬定社區(qū)綜合防治的策略慢性病的社區(qū)防治策略可以分成三種，教育策略、社會政策和改善環(huán)境。教育策略包括信息交流和技能培訓(xùn)。社會政策包括政策和法規(guī)，也包括學(xué)校等單位(dnwi)的正式和非正式的規(guī)定。環(huán)境政策包括改變物理環(huán)境和社會環(huán)境，如設(shè)立無煙區(qū)屬于物理環(huán)境策略，獎勵戒煙學(xué)生屬于社會環(huán)境策略。慢性病社區(qū)綜合防治的地點可以分成五種，教育機構(gòu)、衛(wèi)生機構(gòu)、工作場所、公共社區(qū)、居民家庭。各種地點具有不同的優(yōu)勢和特點，應(yīng)根據(jù)干預(yù)措施的特征有重點地選擇地點。共一百四十一頁（五）確定干預(yù)的結(jié)構(gòu)表格、工作方式和工作量干預(yù)結(jié)構(gòu)表格是上述

41、三種干預(yù)策略與五類干預(yù)場所的交叉表格。在每個交叉表的格子里填寫上各種活動的名稱。由于(yuy)每項活動都具有獨特的工作方式和工作量，涉及到的參與人員也不一樣，因此，要明確每項活動的負責單位、人員和工作量，以便在規(guī)劃中尋找適當?shù)呢撠熑?，招募足夠的具體工作人員，并能在規(guī)定的時間內(nèi)完成工作。要將各項活動逐一細化成為工作計劃，具體到工作的負責人，以及活動各階段的開始和完成日期。共一百四十一頁（六）確定綜合防治規(guī)劃的預(yù)算規(guī)劃預(yù)算是規(guī)劃的重要內(nèi)容，因為防治工作是否能按照計劃進行，在一定程度上取決于項目經(jīng)費預(yù)算是否合理和可行。這種經(jīng)濟可行性在有的時候(sh hou)會起到關(guān)鍵的作用。在大多數(shù)情況下，經(jīng)費的數(shù)

42、額是事先確定的，如果經(jīng)費開銷的計劃超出了實際可能，就要削減干預(yù)的活動數(shù)量，使之可行。共一百四十一頁（七）確定社區(qū)綜合防治規(guī)劃的信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)是綜合防治的決策支持系統(tǒng)。社區(qū)綜合防治的本底如何，進展過程是否順利，是否需要調(diào)整計劃，干預(yù)的強度是否符合要求，KAP的改變程度如何，居民的健康狀況有什么變化，各種目標是否已經(jīng)達到(d do)或存在怎樣的距離等問題，都需要信息系統(tǒng)在綜合防治工作一開始就有計劃地收集、整理和保存有關(guān)信息資料，并在需要的時候向組織者提供有關(guān)信息，支持活動的順利進行，保證在項目總結(jié)評估階段能提供出真實完整的信息資料。共一百四十一頁（八）規(guī)劃的撰寫、可行性論證和調(diào)整在完成上述工作后

43、，就可以著手撰寫規(guī)劃了。規(guī)劃的設(shè)計過程是一個統(tǒng)管全局(qunj)的過程。在規(guī)劃出臺前，一定要進行可行性論證，包括政策可行性、經(jīng)濟可行性、技術(shù)可行性和群眾響應(yīng)可行性。論證中發(fā)現(xiàn)的問題要進行重點修改。在規(guī)劃實施過程中，也要通過過程評價結(jié)果，對規(guī)劃進行不斷的補充和完善，以保證規(guī)劃目標的順利實現(xiàn)。共一百四十一頁四、案例社區(qū)高血壓、糖尿病綜合(zngh)健康 共一百四十一頁（一）工作(gngzu)目標 1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病

44、的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。共一百四十一頁4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立*區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群(rnqn)的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。 共一百四十一頁（二）建檔工作目標(mbio)1、建立社區(qū)居

45、民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 共一百四十一頁（三）高血壓工作(gngzu)目標 1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率60%；3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。 共一百四十一頁（四）糖尿病工作目標 1、發(fā)現(xiàn)(fxin)并至少登記糖尿病患者30名；2、至少對其中15名糖尿病患者進

46、行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；4、高危人群防治知識知曉率達60%；5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。共一百四十一頁（五）實施計劃建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。1、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，對今年(jnnin)新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。共一百四十一頁2、高血壓、糖尿病的管理（）高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)(sh q)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)(sh

47、 q)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)(sh q)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。（2）高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。共一百四十一頁（3）高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細(xingx)的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實用規(guī)范的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫社區(qū)高血壓患者管理卡。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)高血壓防治基層實用規(guī)范中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。共一百四十一頁（4）糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要(xyo)的管理類別進行隨訪和管理，并填寫社區(qū)糖尿病患者管理卡。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助