術(shù)后鎮(zhèn)痛研究進展和硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛管理

1、關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛研究進展與硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛的管理第一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、基本知識1、術(shù)后疼痛：是機體對疾病本身或手術(shù)創(chuàng)傷所致的一種復(fù)雜生理反應(yīng)。多為較強的急性疼痛，一般可分為軀體痛和內(nèi)臟痛，并受個體、手術(shù)與麻醉等因素的影響。2、疼痛評估：目前對術(shù)后疼痛的評估仍以主觀評估為主，其中以視覺模擬評分（VAS）為常用，小兒則多用面部表情評分法第二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、基本知識3、術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的： 最大程度地減少手術(shù)患者的痛苦，體現(xiàn)人文關(guān)懷，改善生活質(zhì)量；降低手術(shù)、麻醉后并發(fā)癥；加快康復(fù)速度和功能轉(zhuǎn)歸，有助于功能鍛煉；縮短住院時間，從而降低住院費用第三張，

2、PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、基本知識4、術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本原則（1）據(jù)手術(shù)性質(zhì)、部位和患者耐受程度，在麻醉尚未消失前盡早預(yù)防性給藥。（2）多種作用機制不同的方法與藥物協(xié)同應(yīng)用的多模式平衡鎮(zhèn)痛。（3）階梯、序貫式用藥，最大限度地降低藥物不良反應(yīng)。（4）嚴密觀測、評估，適時調(diào)控鎮(zhèn)痛的有效性并減少并發(fā)癥。第四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月弱阿片類鎮(zhèn)痛劑強阿片類藥劑一、基本知識5、多模式鎮(zhèn)痛 是指在術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中，采取作用不同疼痛機制或不同受體的多種方法聯(lián)合鎮(zhèn)痛，以其達到鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，減少各自用藥量，從而降低相關(guān)副作用的目的。非甾體鎮(zhèn)痛劑第五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于20

3、22年6月一、基本知識6、病人自控鎮(zhèn)痛泵（PCA ） 是應(yīng)用微電腦或特殊材料制作的一次使用，能夠由患者自行調(diào)控的體內(nèi)給藥裝置。其特點是在醫(yī)師設(shè)定的范圍內(nèi)，患者自己按需要調(diào)控鎮(zhèn)痛藥的時機和劑量，達到不同患者、不同時刻、不同疼痛強度下個體化鎮(zhèn)痛要求的目的。第六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、基本知識7、PCA的優(yōu)點:(1)適應(yīng)個體鎮(zhèn)痛需求及藥物反應(yīng)的巨大差異，提高鎮(zhèn)痛滿意度，降低相關(guān)并發(fā)癥。（2）改變傳統(tǒng)用藥方法，減輕醫(yī)護人員的勞動強度，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性。（3）顯著提升手術(shù)后病人的生活質(zhì)量，符合人文關(guān)懷醫(yī)療的發(fā)展趨勢。第七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、基本知識8、

4、PCA主要參數(shù)與意義：（1）負荷劑量：PCA開始時首次用藥的劑量，須能夠達到快速鎮(zhèn)痛需要的血藥濃度并使病人達到無痛狀態(tài)。（2）PCA用藥劑量：使用PCA過程中病人出現(xiàn)疼痛時一次追加的劑量。（3)鎖定時間：是指2次PCA用藥有效間隔時間，在此時間內(nèi)按壓指令無效，是避免藥物過量的安全設(shè)置。（4）背景輸注：為維持穩(wěn)定的有效的鎮(zhèn)痛效果而設(shè)置的持續(xù)注藥劑量。第八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、基本知識9、PCA臨床應(yīng)用分類及特點：（1）PCEA：效果確切，并發(fā)癥及藥物副反應(yīng)輕，為目前公認的有效術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。（2）PCIA：起效快，鎮(zhèn)痛效果確切，但用藥量大，副作用明顯，并發(fā)癥發(fā)生率高。（3）

5、皮下PCA：操作簡單，管理方便，適用于PCIA或 PCEA效果不佳或不能實施者。（4）外周神經(jīng)旁PCA：適用于四肢手術(shù)鎮(zhèn)痛，效果確切，副作用小，但操作要求高。第九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、基本知識10、PCEA應(yīng)用禁忌征：（1）患者拒絕：不理解、經(jīng)濟困難 （2）置管部位感染：可發(fā)生擴散與種植（3）椎體病變：腫瘤轉(zhuǎn)移、強直脊柱炎（4）凝血功能異常：血小板低、PT延長（5）合并心肺疾?。簢乐匦乃?、COPD（6）患者不能合作：語言障礙、肢體殘疾 第十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、研究進展一、術(shù)后疼痛機制外周敏感化形成機制鉀 H+ 5HT 細胞因子 血清素 P物質(zhì)嘌

6、呤 腫瘤壞死因子 緩激肽 組織胺 前列腺素類 神經(jīng)激肽組織損傷炎癥交感神經(jīng)末梢敏感轉(zhuǎn)導(dǎo)敏感性炎癥介質(zhì)高閾傷害性感受器低閾傷害性感受器第十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月外周敏感化形成機制第十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、研究進展一、術(shù)后疼痛機制中樞敏感化的形成機制傷害性感受傳入背角神經(jīng)元興奮性呈活性依賴性升高調(diào)節(jié)反應(yīng)性疼痛（機械性異常疼痛）低閾機械受體（A纖維）第十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月中樞敏感化機制示意圖第十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月嗎啡外周與中樞鎮(zhèn)痛藥作用的機制第十六張，P

7、PT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、研究進展二、超前鎮(zhèn)痛機制1、改變傳入沖動的傳入過程，包括擴大接受區(qū)或降低脊髓神經(jīng)元興奮性的閾值。2、改變反復(fù)刺激C纖維引起的脊髓神經(jīng)元反應(yīng)性增強作用（“上發(fā)條”效應(yīng)）3、增強機體嗎啡肽基因的表達。 據(jù)此機制定義為：在傷害性刺激發(fā)生之前采取有效地措施降低CNS的興奮性，減輕整個傷害刺激過程中的外周敏感化或中樞敏感化作用，進而減少刺激后鎮(zhèn)痛藥的用量的方法。第十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、研究進展二、超前鎮(zhèn)痛方法1、麻醉前使用非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥，提高手術(shù)病人的痛閾值。2、推廣應(yīng)用神經(jīng)阻滯技術(shù)，尤其是全硬聯(lián)合麻醉技術(shù)，有效阻滯有

8、害操作的傳導(dǎo)。3、有效評估術(shù)前病人心理、經(jīng)濟與社會狀況，強化醫(yī)患溝通，降低其心理閾值。4、麻醉前30分鐘使用鎮(zhèn)靜劑量的鎮(zhèn)靜劑，消除手術(shù)病人的心理緊張、恐懼心理。第十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、研究進展一、PCEA中阿片類藥的使用 當今PCEA代表性配方：阿片類藥物-局麻藥復(fù)合劑。 優(yōu)點：減輕疼痛特別是活動時疼痛。 減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的副作用 。 提前恢復(fù)腹部手術(shù)的胃腸功能 。 減少肺部并發(fā)癥 。第十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、研究進展一、PCEA中阿片類藥的使用硬膜外腔使用阿片類制劑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的三種方式（1）腦脊液-脊髓以上大腦內(nèi)阿片受體（2）全身吸收入

9、血-脊髓以上大腦內(nèi)阿片受體（3）彌散-脊髓背角羅氏膠質(zhì)區(qū)第二十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、研究進展一、PCEA中阿片類藥的使用 脊髓背角發(fā)現(xiàn)阿片受體以后，硬膜外應(yīng)用阿片類藥物是硬膜外鎮(zhèn)痛的一次革命。 阿片類藥物作用于脊髓背角突觸前與突觸后，影響傷害性剌激傳入的調(diào)理，而不引起運動或交感神經(jīng)阻滯。第二十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、研究進展一、PCEA中阿片類藥的使用 硬膜和蛛網(wǎng)膜 脊髓背角阿片受體 阿片類藥 鎮(zhèn)痛 血 液 大腦阿片受體 腦脊液第二十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、研究進展一、PCEA中阿片類藥的使用 嗎啡不易被硬膜外腔脂肪或血液

10、吸收，一旦透過蛛網(wǎng)膜到達腦脊液，在腦脊液中滯留時間相對較長，更易向頭側(cè)擴散。嗎啡與阿片受體親和力強，有強的鎮(zhèn)痛作用。 芬太尼、舒芬太尼易被硬膜外腔脂肪或血液吸收，易透過蛛網(wǎng)膜到達腦脊液，在穿過脊髓時易在脊髓白質(zhì)被吸收而只有部分到達灰質(zhì)。第二十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、研究進展一、PCEA中阿片類藥的使用總結(jié) 嗎啡 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 雷米芬太尼硬膜外腔 適合 適合 適合 ？ ？ （短期） （藥效低）蛛網(wǎng)膜 適合 適合 適 合 ？ ？ 下腔 （藥效低）第二十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、研究進展 阿片類藥并非是全能的鎮(zhèn)痛藥，具有一定的“封頂效應(yīng)”，

11、其鎮(zhèn)痛作用不再隨劑量的增加而增加，但副作用增加，所以應(yīng)聯(lián)合給藥。最佳配方是否是：阿片類藥物+局麻藥？第二十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、研究進展 研究顯示，胸部手術(shù)后的患者經(jīng)胸段硬膜外導(dǎo)管給予布比卡因，仍有30%的患者需用阿片類藥物治療才能獲得充分的鎮(zhèn)痛，并且有80%的患者出現(xiàn)顯著低血壓。 上腹部或下腹部手術(shù)后患者經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予布比卡因或羅比卡因，也出現(xiàn)類似現(xiàn)象。 下腹部手術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予布比卡因加上全身應(yīng)用非甾體類抗炎藥，而不用阿片類藥物，則并不能產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。第二十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 Chaurin等及Miguel等研究表明，硬膜外或

12、靜脈應(yīng)用芬太尼或舒芬太尼對膝關(guān)節(jié)手術(shù)、腹部大手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果無顯著差異。研究進展 藥物選擇 阿 片 類 藥 物病例數(shù)配方穿刺點手術(shù)類型對比組與對照組比較結(jié)論32A阿芬太尼PCEA 250ug 單次胸椎腹部大手術(shù)靜脈PCA250ug 單次量無明顯差異硬膜外組阿芬太尼用量減少50B蘇芬太尼 0.2ug kg-1 h-1 PCEA持續(xù)輸注腰椎腹部大手術(shù)靜脈蘇芬太尼0.2ug h-1無明顯差異阿片類藥劑量無差異ReferencesA Chauvin M,Hongnat JM,Mourgeon E,lebrault C,Bellenfant F,Alfonsi P.Equivalence of posto

13、perative analgesia with patient-controlled intrravenous or epidural alfentanil.Anesth Analg 1993:76:1251-8B Miguel R,Barlow I,Morrell M,Scharf J,Sanusi D,Fu E.A prospective, randomized, double-blind comparisonof epidural and intravenous sufentanil infusions. Anesthesiology 1994;81:346-52第二十七張，PPT共七十

14、九頁，創(chuàng)作于2022年6月 經(jīng)胸部硬膜外導(dǎo)管聯(lián)合給予412 mgh-1的布比卡因與嗎啡50ugml-1A、二乙酰嗎啡80 ugml-1B、芬太尼10 ugml-1C、或蘇芬太尼1 ugml-1D均可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。加用阿片類藥物可將布比卡因用量從2545 mgh-1顯著降低到412 mgh-1E。 研究進展 第二十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 近來研究表明，聯(lián)合應(yīng)用布比卡因8mgh-1與芬太尼30ugh-1，或布比卡因13 mgh-1與芬太尼25ugh-1經(jīng)硬膜外導(dǎo)管持續(xù)以9mlh-1的速度注射，對腹部大手術(shù)后患者均具有有效的鎮(zhèn)痛作用A 。 研究進展 藥物選擇 阿片與局麻

15、藥聯(lián)合給藥 References Curatolo M,Sschnider TW,Petersen-Felix S,et al.A direct search procedure to optimize combinations of epidural bupivacaine,fentanyl,and clonideine for postoperative analgesia.Anesthesiology 2000;92:325-37第二十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 新的局麻藥有使用越來越多的趨勢。羅哌卡因具有運動阻滯較弱的優(yōu)點，但是這個優(yōu)點主要體現(xiàn)在術(shù)中用較高濃度鎮(zhèn)痛時，

16、而在術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用較低濃度時顯得并不突出。 研究顯示，硬膜外聯(lián)合應(yīng)用芬太尼2ugml-1時，0.2%羅比卡因與0.125%布比卡因在運動阻滯和鎮(zhèn)痛效果方面并無顯著差異A。 研究進展 藥物選擇 阿片與局麻藥聯(lián)合給藥 References Berti M,Fanelli G,Casati A,et al.Patient supplemented epidural analgesia sfter major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/fentanyl.Can J Anaesth 2000;47:27-32第三十

17、張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 Ballantyne 等A 單獨應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的研究表明胸部硬膜外用藥鎮(zhèn)痛的效果并不優(yōu)于腰部。 研究進展 穿刺置管部位Reference A.Ballantyne JC,Carr DB,deFerranti S,et al.The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome:cumulative meta-analyses of randomized,controlled trials.Anesth Analg 1998;86:598-

18、612第三十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 諸多研究顯示A,B,C,D，胸部硬膜外聯(lián)合應(yīng)用局麻藥與阿片類藥物可改善胸部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，并且可在切口附近應(yīng)用小劑量的親脂性阿片類藥物，可減少下肢的運動神經(jīng)與交感神經(jīng)阻滯。研究進展 穿刺置管部位Reference A.Crews JC,et al.A comparison of the analgesic efficacy of 0.25% levobupivacaine combined with 0.005% morphine,0.25% levobupivacaine alone,or 0.005%morphine alone

19、for the management of postoperative pain in patients undergoing major abdominal surgery.Anesth Analg 1999;89:1504-9B.Dahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery.Anesth Analg 1992;74:

20、362-5C.Liu D,et al.Effects of epidural bupivacaine after thoracotomy.Reg Anesth 1995;20:303-10D.Lowson SM,et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167% bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52第三十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 近年來人們還認識到，胸部硬膜外鎮(zhèn)痛在控制交感神經(jīng)阻滯作用方面具有重要

21、意義，從而減輕交感神經(jīng)對心血管和胃腸道的不良作用。 研究進展 穿刺置管部位Reference Rolf N,Van Aken H.Physiology and pathophysiology of thoracic sympathetic blocade.Thoracic Epidural Anaesthesia.Baillieres Clin Anaesthesiol 1999;13:1-7第三十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 Woolf CJ等研究認為，為了達到超前鎮(zhèn)痛，必須提供良好的鎮(zhèn)痛以抑制中樞敏化，或使中樞敏化不會延至術(shù)后。 研究進展 鎮(zhèn)痛時機Reference Woo

22、lf CJ,Chong M-S.Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization.Anesth Analge 1993;77:362-79第三十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 研究顯示，在切皮前或切皮后給予布比卡因與嗎啡A或單獨給予布比卡因B，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用芬太尼與布比卡因的鎮(zhèn)痛效果并無顯著差異。只有少數(shù)研究認為超前鎮(zhèn)痛具有明顯的效果C。 研究進展 鎮(zhèn)痛時機Reference A.Dahl JB,et al.Influen

23、ce of timing on the effect of continuous extradural analgesia with bupivacaine and morphine afger major abdominal surgery.Br J Anaesth 1992;69:4-8B. Aguilar JL,et al.Pre-emptive analgesia following epidural 0.5% bupivacaine. In thoracotomy.Reg Anesth 1994;19:72C.Wu CT,et al.Pre-incisional epidural k

24、etamine,morphine and bupivacaine combined with epidural and general anaesthesia provides pre-emptive analgesia for upper abdominal surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:63-8第三十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛常常是持續(xù)推注以保持穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛水平，并最大程度地減少因間斷推注而引起的心血管與呼吸系統(tǒng)不良作用。 Duncan等研究顯示，與同時間內(nèi)持續(xù)推注同等量的局麻藥相比，下腹部手術(shù)后單獨間斷推注

25、局麻藥的鎮(zhèn)痛效果較好，并且可最大程度地減輕感覺的減退，但是兩組患者咳嗽時鎮(zhèn)痛評分無差別A。 上腹部手術(shù)患者聯(lián)合局麻藥與阿片類藥物宜選擇單次推注或持續(xù)推注尚有待研究。 研究進展 給藥方式單次推注和持續(xù)推注 Reference Duncan LA,et al.Comparison of continuous and intermittent administration of extradural bupivacaine for analgesia after lower abdominal surgery. Br J Anaesth 1998;80:7-10第三十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2

26、022年6月 Komatsu HA等研究認為，局麻藥與阿片類聯(lián)合應(yīng)用時背景劑量具有重要作用。該研究顯示胃切除術(shù)患者應(yīng)用背景劑量的PCEA在減輕咳嗽時疼痛方面優(yōu)于單純PCEA。 研究進展 給藥方式背 景 劑 量 Reference Komatsu H,et al.Comparison of patient-controlled epidural analgesia with and without background infusion after gastrectomy.Anesth Analg 1998;87:907-10第三十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 除了聯(lián)合應(yīng)用局麻藥

27、與阿片類藥物外，還可選擇氯胺酮、咪唑安定、可樂定和腎上腺素等藥物作為輔助應(yīng)用以提高硬膜外鎮(zhèn)痛效果。研究進展 給藥方式輔 助 藥 物 病例數(shù)配方穿刺點手術(shù)類型加輔助藥物組鎮(zhèn)痛效果 91APCEA嗎啡+布比E 4ug.ml-1胸椎大手術(shù)氯胺酮400ug. ml-1氯胺酮組效果佳 24B芬太尼布比胸椎上腹和胸部手術(shù)腎上腺素2ug ml-1E組效果佳 24C嗎啡布比胸椎下腹部手術(shù)可樂定18.75 ug h-1鎮(zhèn)痛佳，但是易產(chǎn)生低血壓100D芬太尼布比PCEA芬太尼胸椎下腹部手術(shù)可樂定2,3或4ug ml-1 5ml h-120ug h-1可樂定鎮(zhèn)痛佳，但是易產(chǎn)生低血壓第三十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作

28、于2022年6月聯(lián)合應(yīng)用嗎啡、布比卡因和腎上腺素時輔助小劑量氯胺酮(400ugml-1)可有效地改善胸部大手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果A，但是由于缺乏氯胺酮神經(jīng)毒性的研究，硬膜外輔助氯胺酮的應(yīng)用并不廣。胸部硬膜外輔助應(yīng)用可樂定（1020 ugh-1）后可改善下腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果B,C，但是低血壓的發(fā)生率明顯增加，從而對監(jiān)護要求提高，這樣亦影響了可樂定的應(yīng)用。亦有將咪唑安定、維拉帕米與布比卡因聯(lián)合應(yīng)用，但是缺少關(guān)于該類藥與局麻藥阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究結(jié)果。 研究進展 給藥方式輔 助 藥 物 Reference A.Chia Y-Y,et al.Adding ketamine in a multimoda

29、l patient-controlled epidural regimen reduces postoperative pain and analgesic consumption.Anesth Analg 1998;86:1245-9B.Mogensen T,et al.Epidural clonidine enhances postoperative analgesia from a combined low-dose epidural bupivacaine and morphine regimen.Anesth Analg 1992;75:607-10C.Paech MJ,et al.

30、Postoperative epidural infusion:a randomized,double-bline,dose-finding trial of clonidine in combination with bupivacaine and fentanyl.Anesth Analg 1997;84:1323-8第三十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 Breivik等A 研究顯示，小劑量腎上腺素（2ugml-1）與0.1%布比卡因（10mgh-1）芬太尼(20 ugh-1)聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善胸部或腹部在手術(shù)后咳嗽時疼痛的鎮(zhèn)痛效果，最大地減輕感覺阻滯，并且可明顯地降低血漿芬

31、太尼濃度。該作者 B應(yīng)用于6000多名患者的結(jié)果顯示其安全性很好，并無腎上腺素引起血管收縮而造成的安全性問題。 研究進展 給藥方式輔 助 藥 物 Reference A.Niemi G,Breiyik,et al.Adrenaline markedly improves thoracic epidural analgesia procuced by a low-dose infusion of bupivacaine,fentanyl and adrenaline after major surgery.Acta Anaesthesiol Scand 1998;43:897-909B.Brei

32、vik H,Niemi G,et al.Safe and effective postoperative pain relief:introduction and continuous quality-improvement of comprehensive postoperative pain management programmes.Baillieres Clin Anaesthesiol 1995;9:423-60第四十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 硬膜外鎮(zhèn)痛引起的嚴重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率 硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果硬膜外藥物應(yīng)

33、用相關(guān)的不良后果第四十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 嚴重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率 硬膜外鎮(zhèn)痛引起的永久性神經(jīng)損害罕見，所以難以估計其發(fā)生率。 Kane A分析了5萬例接受硬膜外麻醉的患者，其中只有3例患者出現(xiàn)永久性下肢無力（0.006%）。 Aromaa等B對芬蘭6年間接受硬膜外麻醉17萬例患者的回顧性研究顯示,有9例患者出現(xiàn)了嚴重并發(fā)癥(0.005%),其中1例下肢癱瘓，1例永久性馬尾綜合征，1例腓神經(jīng)麻痹，1例神經(jīng)學缺陷，2例細菌性感染，2例與麻醉藥液相關(guān)的急性毒性反應(yīng)，1例硬膜外阿片類藥物過量。 Reference A.Kane RE.Neurologic def

34、icits following epidural or spinal anesthesia.Anesth Analg 1981;60:150-61B.Aromaa U,Lahdensuu M,Cozanitis DA.Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993.A study based on patient insurance claims.Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:445-52第四十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于20

35、22年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 嚴重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率 法國一項前瞻性的研究A顯示，30413例硬膜外麻醉患者嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.04%，其中3例心跳驟停，4例驚厥，6例神經(jīng)系統(tǒng)損害。 Dahlgren和Tornebrandt報告9232例硬膜外麻醉患者永久性神經(jīng)損害的發(fā)生率為0.03%B，約為KaneC和ArommaD報告的10倍。Reference A.Auroy Y,et al.Serious complications related to regional anesthesia.Anesthesiology 1997;87:479-86.B.Dahlgren N,et al.Neuro

36、logical complications after anaesthesia.A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years.Acta Anaesthesilo Scand 1995;39:872-80C.Kane RE.Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia.Anesth Analg 1981;60:150-61D.Aromaa U,Lahdensuu M,Cozanitis DA.Severe

37、complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993.A study based on patient insurance claims.Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:445-52第四十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果 硬膜穿破 直接損傷 短暫性神經(jīng)病變 第四十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果 硬膜穿破Reference A. G

38、iebler RM,et al.Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization.Anesthesiology 1997;86:55-63;B.Garcia-Sanchez MJ,et al.Chronic subdural hematoma secondary to an accidental dural puncture during lumbar epidural anesthesia.Rev Esp Anestesiol Reanim 1996;43:327-9C.Die

39、munsch P,et al.Bilateral subdural hematoma following epidural anesthesia.Can J Anaesth 1998;45:328-31D.Ash Km,et al.Pneumocephalus following attempted epidural anaesthesia.Can J Anaesth 1991;38:772-4E.Lin HY,et al.Pneumocephalus and respiratory depression after accidental dural puncture during epidu

40、ral analgesia-a case report.Acta Anaesthesiol Sin 1997;35:119-23硬膜穿破發(fā)生率為0.321.23%A,，可引起病人頭痛。硬膜穿破后如果發(fā)生硬膜下血腫則可加重神經(jīng)學損害，但是這種情況罕見B。利用推注生理鹽水觀察阻力消失感的發(fā)生率要低于空氣C。應(yīng)用空氣來體會阻力消失感還可能引起氣腦D，導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥E。 第四十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果 硬膜穿破Reference A.Jackson Ke,et al.Suspected venous air embolism dur

41、ing epidural anesthesia.Anesthesiology 1991;74:190-1 B.Jennings Al,et al.Epidural complications and a case of malignant meningitis.Palliative Med 1997;11:483-6C.Furuya A,et al.Interpleural misplacement of an epidural catheter.J Clin Anesth 1998;10:425-6D.Zaugg M,et al.Accidental pleural puncture by

42、a thoracic epidural catheter.Anaesthesia 1998;53:69-71 利用生理鹽水體會阻力消失感還可減少硬膜穿破后因應(yīng)用空氣而引起氣腦和其它并發(fā)癥的發(fā)生率A,B，其中最為關(guān)注的是脊髓與神經(jīng)根壓迫和靜脈空氣栓塞。也有在硬膜外置管時意外穿破胸膜的報告C,D，如血胸。 第四十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果 直接損傷Reference A.Brmage PR,et al.Paraplegia following intracord injuction during attempted epidural

43、 anesthesia under general anesthesia.Reg Anesth Pain Med 1998;23:104-7 B.Grady RE,et al.Neurologic complications after placement of cerebrospinal fluid drainage catheters and needles in anesthetized patients:implications for regional anesthesia.Mayo PerioperativeOutcomes Group.AnesthAnalg 1999;88:38

44、8-92 穿刺針或硬膜外導(dǎo)管對脊髓或外周神經(jīng)的直接損傷極為罕見，但是時有臨床報道。為避免神經(jīng)損傷，硬膜外導(dǎo)管常常在患者清醒時放置A。Grady 等B對530名接受神經(jīng)外科手術(shù)患者在全麻后放置腦脊液引流針或引流管的研究顯示，患者在術(shù)后短期內(nèi)或術(shù)后一年內(nèi)并無一例神經(jīng)損傷，支持硬膜外導(dǎo)管在全麻以后放置。第四十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果 短暫性神經(jīng)病變 Reference A.Auroy Y,et al.Serious complications related to regional anesthesia:results of a p

45、rospective survey in France.Anesthesiology 1997;87:479-86 B.Tanaka K,et al.Extensive application of epidural anesthesia and analgesia in a university hospital:incidence of complications related to technique.Reg Anesth 1993;18:34-8C.Xie R,et al.Survey of the use of epidural analgesia in China.Chin Me

46、d J 1991;104:510-5 短暫性神經(jīng)病變在最后完全恢復(fù)者較為常見，但是相對而言仍不常發(fā)生。 Auroy等A在法國主持的一項前瞻性研究表明，30413例硬膜外麻醉患者中有5例神經(jīng)根病變(0.016%)，其中50%以上者在3個月內(nèi)完全恢復(fù)。與以前的結(jié)果類似：即Tanaka等 B報告17439例中短暫性神經(jīng)病變4例（0.023%），中國Xie等 C報告1304214例中短暫性神經(jīng)病變170例(0.013%) 。 第四十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果 短暫性神經(jīng)病變 Reference A.Giebler RM,et al.In

47、cidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization.Anesthesiology 1997;86:55-63 B.Peterson KL,et al.A report of two hundred twenty cases of regional anesthesia in pediatric cardiac surgery.Anesth Analg 2000;90:1014-9C.Laquinto Jm,et al.Increased neurologic complications

48、 associated with postoperative epidural analgesia after tibial fracture fixation.Am J Orthop 1997;26:604-8D.Horlocker TT,et al.Does postoperative epidural analgesia increase the risk of peroneal nerve palsy after total knee arthroplasty:Anesth Analg 1994;79:495-500 其它一些報道的發(fā)生率為0.240.56%A。新近Peterson等B

49、報道小兒患者的發(fā)生率高達3%，但是例數(shù)較少。脛骨骨折固定術(shù)后等病人硬膜外鎮(zhèn)痛時神經(jīng)并發(fā)癥較高C。但是，回顧性研究證實，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腓神經(jīng)麻痹與硬膜外鎮(zhèn)痛無顯著關(guān)聯(lián)D。 第四十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果 硬膜外血腫 感染 導(dǎo)管遷移 第五十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果 硬膜外血腫 硬膜外導(dǎo)管放置時刺破硬膜外靜脈的發(fā)生率約為312%A。但是，隨后發(fā)生硬膜外血腫而導(dǎo)致神經(jīng)損傷者極為罕見。如果不能早期診斷與治療，可導(dǎo)致不可逆性截癱。臨床硬膜外血腫的發(fā)生率尚不明確，但是其發(fā)生率

50、似有增加趨勢，這可能與凝血功能改變患者應(yīng)用區(qū)域麻醉有所增加有關(guān)，特別應(yīng)用低分子量肝素的患者。 Reference A.Schwander D,et al.Heparin and spinal or epidural anesthesia:decision analysis.Ann Fr Anesth Reanim 1991;10:284-96第五十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果 硬膜外血腫 差異大。Vandermeulen等A分析18項研究20萬例硬膜外鎮(zhèn)痛患者，無一例發(fā)生硬膜外血腫。Stafford-Smith B分析13項研究85

51、萬硬膜外麻醉或硬膜外鎮(zhèn)痛患者，只有3例患者（0.0004%）出現(xiàn)血腫。Dahlgren和Tornebrandt C報告9232例硬膜外留置導(dǎo)管的患者，有3例硬膜外血腫（0.03%）。報道發(fā)生率最高的是1014患者有2例（0.2%）D。在綜合分析以上數(shù)據(jù)后，Tryba E認為硬膜外鎮(zhèn)痛后脊髓血腫發(fā)生率約為1:150000。Reference A.Vandermeulen EP,et al.Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia.Anesth Analg 1994;79:1165-77B.Stafford-Smith M.Impaired hae

52、mostasis and regional anaesthesia.Can J Anaesth 1996;21:338-41C.Dahlgren N,et al.Neurological complications after anaesthesia.A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years.Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:872-80D.Scott DA,et al.Postoperative analgesia using epidura

53、l infusions of fentanyl with bupivacaine. Anesthesiology 1995;83:727-37E.Tryba M.Epidural regional anesthesia and low molecular heparin:pro.Anasthesial intensivemed Notfallmed Schmerzther 1993;28:179-81第五十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果 硬膜外血腫 仔細分析硬膜外血腫的病例可揭示許多與之相關(guān)的潛在危險因素，其中血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)異常和(或)應(yīng)

54、用抗凝劑為顯著的危險因子，特別是應(yīng)用抗凝劑與置入和拔除導(dǎo)管時間相關(guān)。 第五十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果 硬膜外血腫 Vandermeulen等A分析61例硬膜外麻醉或脊髓麻醉后脊髓血腫患者指出，42例（68%）有血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)異常，其中30例接受過肝素，12例凝血疾病或接受抗血小板藥物、抗凝劑或溶栓劑治療；46例實施硬膜外麻醉，其中32例放置硬膜外導(dǎo)管，而該32例患者中有約50%的脊髓血腫是立即發(fā)生在拔除導(dǎo)管后，其中有9例拔除硬膜外導(dǎo)管時其肝素濃度處于治療水平。這證明硬膜外血腫的發(fā)生并不僅僅與放置硬膜外導(dǎo)管有關(guān)，而且同樣與拔除導(dǎo)管有關(guān)

55、。有報道17例產(chǎn)科病人硬膜外置管后出現(xiàn)硬膜外血腫，其中14例（82%）有出血素質(zhì)B 。Reference A. Vandermeulen EP,et al.Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia.Anesth Analg 1994;79:1165-77 B.Sage DJ.Epidurals,spinals and bleeding disorders in pregnancy:a review.Anaesth Intens Care 1990;18:319-26第五十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 硬膜外導(dǎo)管留

56、置引起的不良后果 硬膜外血腫 也有研究認為脊髓血腫與應(yīng)用抗凝藥或抗血小板藥物治療無關(guān)。但是自從低分子量肝素(LWMH)常規(guī)用作預(yù)防性抗血栓形成藥以來，人們的觀點有大大的改變A。 Reference A.Horlocker TT,et al. Neuraxial block and low-molecular-weight heparin:balancing perioperative analgesia and thromboprophylaxis.Reg Anesth Pain Med 1998a;23:164-77第五十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 硬膜外導(dǎo)

57、管留置引起的不良后果 硬膜外血腫 Horlocker和Wedel綜述：口服抗凝藥靜脈或皮下注射標準肝素低分子量肝素抗血小板藥物 充分抗凝狀態(tài)下不應(yīng)放置和拔除硬膜外導(dǎo)管。應(yīng)用低劑量華法令（35mg/日）前，硬膜外留置導(dǎo)管還是相對安全的A。國際正?；嚷?INR)小于1.4時拔除硬膜外導(dǎo)管亦屬安全B。 Reference A.Horlocker TT,et al. Postoperative epidural analgesia and oral anticoagulant therapy.Anesth Analg 1994;79:89-93. B.Wu CL,et al. Oral antico

58、agulant prophylaxis and epidural catheter removal.Reg Anesth 1996;21:517-24.第五十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果 硬膜外血腫 Horlocker和Wedel綜述：口服抗凝藥靜脈或皮下注射標準肝素低分子量肝素抗血小板藥物血管手術(shù)病人在嚴密監(jiān)測凝血狀態(tài)的前提下，硬膜外導(dǎo)管放置60分鐘后可安全地給予全身肝素化A；當肝素濃度低的情況下拔除硬膜外導(dǎo)管亦屬安全。皮下注射小劑量肝素的患者應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛是安全的B。 Reference A.Rao TL,et al. Anti

59、coagulation following placement of epidural and subarachnoid catheters:an evaluation of neurologic sequelae.Anesthesiology 1981;55:618-20 B.Schwander D,et al.Heparin and spinal or epidural anesthesia:decision analysis.Ann Fr Anesth Reanim 1991;10:284-96第五十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛的 管理 硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良

60、后果 硬膜外血腫 Horlocker和Wedel綜述：口服抗凝藥靜脈或皮下注射標準肝素低分子量肝素抗血小板藥物 美國至少報道了40例預(yù)防性應(yīng)用LWMH患者在椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生了脊髓血腫A。該血腫的發(fā)生可能與術(shù)中或術(shù)后早期給予LWMH、一天兩次給予LWMH以及合用抗血小板藥物治療有關(guān)，而歐洲則遵守較為嚴格的治療指南。歐洲地區(qū)指南中新的推薦方案為：24小時給予LWMH一次，在給藥后或下一次給藥前12小時時放置或拔除硬膜外導(dǎo)管B。 Reference A.Horlocker TT,et al. Spinal and epidural blockade and perioperative low mol