慢性腎臟疾病臨床實(shí)踐指南1

1、慢性腎臟疾病臨床實(shí)踐指南（K/DOQI）1 1、流行病學(xué) 全世界：透析：1990年 42萬(wàn)6千人 2000年 106萬(wàn)5千人 2010年 200萬(wàn) 費(fèi)用：80年代 2000億 90年代 4500億 本世紀(jì)第1個(gè)10年 萬(wàn)余億 原因：慢性腎?。–KD）2 2、慢性腎臟病（CKD）的定義(1)腎損害3個(gè)月，腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一： 腎臟病理異常；或有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)異常。(2)GFR60ml/min/1.73m23個(gè)月有或無(wú)腎損害的證據(jù)。3 3、慢性腎臟病的分期分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2） 1腎損傷，GFR正常

2、或 90 2腎損傷，GFR輕度 6089 3GFR中度 3059 4GFR嚴(yán)重 1529 5腎衰竭 15或透析 腎損傷是指腎病理學(xué)異?；蜓?、尿液、影像學(xué)的檢查異常。4美國(guó)CKD的發(fā)病率： 1期 3.3% 2期 3.0% 3期 4.3% 4期 0.2% 5期 0.1% 5 4、我國(guó)原用分期與國(guó)際通用分期的比較我國(guó)對(duì)慢性腎功能不全的分期 K/DOQI對(duì)慢性腎臟病的分期GFR（ml/min） 分期描述 GFR（ml/min/1.73m2）分期描述 90 正常5080 代償期 6089 腎功能輕度下降2550 失代償期 3059 腎功能中度下降1025 腎衰竭期 1529 腎功能重度下降10 尿毒癥

3、期 15 腎衰竭6 5、慢性腎臟病分期對(duì)臨床工作的指導(dǎo)作用 慢性腎臟病的分期和治療計(jì)劃分期 描述 GFR 治療計(jì)劃 （ml/min/1.73m2）1腎損傷GFR正?；?90 CKD病因的診斷和治 療合并癥 延緩疾病進(jìn)展 減少心血管疾患危險(xiǎn) 因素2腎損傷GFR輕度 6089 估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn) 展和進(jìn)展速度3GFR中度 3059 評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重 1529 準(zhǔn)備腎臟替代治療5腎衰竭 15或透析 腎臟替代治療7 對(duì)血壓和血脂監(jiān)測(cè)和控制應(yīng)始自CKD診斷之時(shí)，而對(duì)貧血、營(yíng)養(yǎng)及鈣磷代謝、甲狀旁腺功能的監(jiān)測(cè)應(yīng)始自CKD第三期并于四期后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)的強(qiáng)度。并且在CKD第四期應(yīng)由腎臟科?？漆t(yī)師進(jìn)行診斷和

4、治療并作替代治療的準(zhǔn)備。因此，這一分期有著重要的臨床意義。應(yīng)根據(jù)病人的CKD分期對(duì)每一個(gè)人制訂定期監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目和治療的計(jì)劃，此外還可在國(guó)際上建立共同的標(biāo)準(zhǔn)，便于學(xué)術(shù)交流。8CKD易患人群：1. 流行病學(xué)：具有某引些臨床特征及社會(huì)人口學(xué)特征的人群易患CKD，腎衰竭的可能性增加。(1) 臨床因素： 糖尿病 高血壓 自身免疫病 系統(tǒng)性感染 泌尿系感染 泌尿系結(jié)石 下尿路梗阻 新生物 CKD的家族史 急性腎衰的恢復(fù)期 腎臟重量減少 服用某些可能有腎損害的藥物 低出生體重9(2) 社會(huì)人口學(xué)因素 老年 美國(guó)種族中的少數(shù)的民族： 美籍非洲人 美籍印度人 美籍西班牙人 美籍亞洲人 美籍太平洋島民 暴露于某些化

5、學(xué)物質(zhì)或某些環(huán)境條件下 低收入和接受教育程度低的人群102. CKD危險(xiǎn)因素的類型和舉例113. 應(yīng)對(duì)措施：(1) 對(duì)沒(méi)有CKD者，檢測(cè)危險(xiǎn)人群，早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，消除這些危險(xiǎn)因素，防止CKD發(fā)生。(2) 有CKD者，延緩或阻止CKD發(fā)展。12 6、CKD的實(shí)驗(yàn)室檢查方法(1) GFR的測(cè)定和估算 血清肌酐水平不應(yīng)單獨(dú)作為評(píng)估腎功能的指標(biāo)： 影響血肌酐濃度因素多，肌酐不是一種理想的濾過(guò)指標(biāo)；肌酐的排泄率在不同的個(gè)體、不同的時(shí)間不是恒定的，不同實(shí)驗(yàn)室血肌酐的測(cè)定不是準(zhǔn)確和標(biāo)化的。 用收集尿液（4h、24h）的方法測(cè)定GFR不方便，易出現(xiàn)標(biāo)本收集誤差，準(zhǔn)確性差。13 目前國(guó)際上較公認(rèn)MDRD公式和

6、Cockcroft-Cault公式計(jì)算GFR（eGFR）。但這些公式計(jì)算中參考了受試者年齡、體重、性別、種族等因素。如簡(jiǎn)化的MDRD研究方程：MDRD=186(Scr)-1.154年齡-0.203(0.742女 性)(1.210非裔美國(guó)人) =exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203(年 齡)-（0.299女性）+(0.192非裔美國(guó)人)Cockcroft-Cault：Ccr(ml/min)=(140-age)體重(Kg)0.85(女 性)/(72Scr)14兒童：Schwartz：Ccr(ml/min)=(0.55身高)/ScrCounahan-Barratt方程：GFR(ml

7、/min/1.73m2)=0.43身高)/Scr成人：用MDRD優(yōu)于Cockcroft-Cault兒童：用Schwartz方程推算GFR15(2) 尿蛋白的評(píng)價(jià) 試紙法檢測(cè)尿白蛋白適用于日常篩查和初診病人 常規(guī)試紙法不能檢出除白蛋白外的其他蛋白 尿蛋白（+）時(shí)，測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量，多次檢測(cè) 任意尿測(cè)尿白蛋白/肌酐比值，或總蛋白/肌酐比值可以準(zhǔn)確反映尿白蛋白或總蛋白排泄率16(3) 其他CKD臨床檢驗(yàn)指標(biāo) 1. 尿沉渣、紅、白細(xì)胞 2. 血/尿、電解質(zhì)、酸化功能、濃縮 功能 3. 腎臟影像學(xué)檢查17CKD腎功能喪失的相關(guān)因素：1. 應(yīng)該對(duì)慢性腎臟病病人GFR下降的速率進(jìn)行評(píng)估，用于：(1) 根

8、據(jù)以往和近期的血清肌酐水平，計(jì)算GFR下降的速率；(2) 確定加速GFR下降的危險(xiǎn)因素及延緩GFR下降的因素，包括腎臟病的類型和一些可變或不可變的因素。182. 對(duì)所有的慢性腎臟病患者，都應(yīng)使用干預(yù)手段來(lái)延緩腎臟病的進(jìn)展。(1) 已證實(shí)有效的干預(yù)措施包括： 糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖； 嚴(yán)格控制血壓； 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑。(2) 正在研究尚無(wú)定論的干預(yù)措施包括： 低蛋白飲食； 低脂飲食； 部分糾正貧血。 193. 應(yīng)努力預(yù)防和糾正GFR的急劇下降。GFR急劇下降的原因包括： 血容量減少； 靜脈應(yīng)用造影劑； 使用抗微生物藥物（例如：氨基糖甙類抗生素和兩性霉素B）； 非

9、甾體類抗炎藥，包括環(huán)氧化酶2抑制劑； 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑； 環(huán)孢霉素和免疫抑制劑； 尿路梗阻。204. 對(duì)慢性腎臟病患者，用于估計(jì)GFR的血清肌酐值應(yīng)至少每年測(cè)一次，對(duì)下述患者應(yīng)縮短監(jiān)測(cè)間期：(1) GFR60ml/min/1.73m2；(2) 既往GFR下降過(guò)快（4ml/min/1.73m2/y)；(3) 有迅速惡化的危險(xiǎn)因素；(4) 正在進(jìn)行延緩進(jìn)展的治療；(5) 存在GFR急劇下降的危險(xiǎn)因素。21CKD疾病的評(píng)估和處理： 診斷，疾病的合并癥，疾病的嚴(yán)重性，疾病的并發(fā)癥，腎功能喪失和心血管疾病的危險(xiǎn)因素。1. 應(yīng)對(duì)慢性腎臟病的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)以確定：(1)診斷（腎

10、臟病的類型）；(2)合并癥情況；(3)腎功能的嚴(yán)重性；(4)與腎功能水平相關(guān)的并發(fā)癥；(5)腎功能喪失的危險(xiǎn)因素；(6)心血管疾病的危險(xiǎn)因素。 222. 慢性腎臟病的治療應(yīng)包括：(1) 對(duì)原發(fā)病的特異治療；(2) 評(píng)價(jià)和改善合并癥；(3) 延緩腎功能的喪失；(4) 預(yù)防和治療心血管疾??；(5) 預(yù)防和治療腎功能下降導(dǎo)致的并發(fā)癥；(6) 為腎衰竭行腎臟替代治療做準(zhǔn)備。3. 應(yīng)該根據(jù)K/DOQI慢性腎臟病的分期標(biāo)準(zhǔn)為每一個(gè)患者制定治療計(jì)劃。234. 病人每次就診時(shí)都要重新審視當(dāng)前用藥，應(yīng)當(dāng)：(1) 參照腎功能的水平調(diào)整藥物劑量；(2)尋找潛在的不利于腎功能和并發(fā)癥的副作用；(3) 注意藥物的相互作

11、用；(4) 如有可能，監(jiān)測(cè)治療藥物的濃度。5. 各期慢性腎臟病的治療計(jì)劃中應(yīng)當(dāng)包括自我治療。246. 如果針對(duì)某一慢性腎臟病患者的臨床方案不能確定，推薦的病人評(píng)估和治療方案不能被貫徹執(zhí)行，應(yīng)當(dāng)將這個(gè)病人轉(zhuǎn)診給腎臟內(nèi)科?？漆t(yī)生，接受?？漆t(yī)生的指導(dǎo)和共同管理。一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)將GFR30ml/min/1.73m2的患者轉(zhuǎn)診給腎臟內(nèi)科專科醫(yī)生管理。25 幾種常見(jiàn)CKD診療規(guī)范 IgA腎病診療規(guī)范定義： IgA腎病是以腎小球系膜病變一個(gè)特殊類型，指IgA或以IgA為主的免疫球蛋白彌漫沉積在腎小球系摸區(qū)及毛細(xì)血管袢引起一系列臨床癥狀及病理改變。診斷： 腎活檢作病理26臨床表現(xiàn)及其分型：1. 反復(fù)肉眼血尿型：

12、往往有明顯的誘因，病理改變以系膜增生性病變?yōu)橹鳌?. 大量蛋白尿型：通常無(wú)肉眼血尿及高血壓病史。(1) 經(jīng)典型（A型）：具有“三高一低”特征。病理改變以單純輕度系膜增生為主，無(wú)腎小球硬化及明顯的間質(zhì)改變。(2) 非腎病型（B型）：有大量蛋白尿，但水腫不明顯，常常有夜尿增多現(xiàn)象。 病理：腎組織中有廣泛腎小球硬化及間質(zhì)纖維化等慢性化改變，預(yù)后不良。273. 無(wú)癥狀尿檢異常型： A型：僅表現(xiàn)持續(xù)鏡下血尿，無(wú)蛋白尿、高血壓及腎功能不全等表現(xiàn)。 病理：以系膜增生性病變?yōu)橹鳌?B型：表現(xiàn)持續(xù)性鏡下血尿伴輕中度蛋白尿（30%。5. 高血壓型：血壓升高，腎功能損害，尿檢異常。 病理：廢棄性病變（如腎小球硬化及

13、廣泛的間質(zhì)纖維化）。6. 終末期腎病型： 血清肌酐442mol/L，雙腎縮小。29治療：1. 反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型(1) 根除原因(2) 雷公滕多甙片 20mg tid(3) 大黃制劑：大黃素 20mg bid2. 無(wú)癥狀尿檢異常 A型：大黃制劑：腎炎膠囊 20mg bid或腎炎 寧2# tid B型：(1) 雷純多甙片 20mg tid (2) ACEIARB (3) 大黃制劑303. 大量蛋白尿型 A型：(1) 強(qiáng)的松 0.81mg/kg/d8W，逐漸減量至維持量（每2W減10mg至15mg/隔日）36個(gè)月。(2) ACEI/ARB。(3) 雷公多甙片，僅在強(qiáng)的松減量時(shí)用 。(4) 大黃制劑

14、。(5) CTX，0.81.0 10gtt，每月1次6次，如病情不緩解可再0.81.0 g，每3月1次，總量8g。（僅用于減量撤藥過(guò)程中病情復(fù)發(fā)者） B型：(1) 雷公多甙片 40mg tid，2月無(wú)效改為20mg tid(2) ACEI/ARB(3) 大黃制劑 如上述方法效差，則可試用MMF（驍悉）。31血管炎型：方案一：首選MMF(1) 甲強(qiáng)龍沖擊（MP）：MP 0.5g/d 3天，以小劑量強(qiáng)的松維持。(2) MMF：2.0g/d 6個(gè)月；1.5g/d 6個(gè)月；1.0g/d 6個(gè)月；0.75g/d 6個(gè)月。總療程2年以上。如體重50Kg，則MMF起始量1.5g/d。(3) 強(qiáng)的松20mg/

15、d，1個(gè)月后減量，2W隔日減5mg至10mg后改隔日維持。(4) 合用ACEI/ARB。(5) 大黃制劑。32方案二：適用于無(wú)條件使用MMF治療者(1) MP沖擊：0.5g/d 3天。(2) CTX：1.0g/月 10gtt 每月1次，連用6月后3月1次，總量8克。(3) 強(qiáng)的松：20mg/d，6個(gè)月后開(kāi)始逐漸減量，以每2周隔日減5mg的速度撤至隔日10mg的劑量維持。(4) 合并用ACEI/ARB。(5) 合并用大黃制劑。33高血壓型： 控制血壓（265.2mol/L時(shí)慎用ACEI）。(3)大黃制劑。(4)糾正酸中毒。(5)糾鈣磷代謝紊亂。(6)雷公多甙片（僅限于合并大量蛋白尿時(shí)短期使用）。

16、(7)禁用激素。終末期IgA N型：同CRF。34過(guò)敏紫癜性腎炎診療規(guī)范35定義： 過(guò)敏性紫癜（HSP）是一種過(guò)敏性系統(tǒng)性壞死性小管炎。過(guò)敏紫癜性腎炎常表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，部分患者可伴高血壓和腎功能不全。診斷： 臨床表現(xiàn)腎活檢36臨床分型及治療1. 輕型 臨床：鏡下血尿，少量尿蛋白(2.0g/d。 (3)伴有高血壓。 (4)伴輕度腎功能損害。 病理：腎小球彌漫系膜增生性病變或局灶節(jié)段硬化性病變，可伴有新月體形成（30%），伴腎小球毛細(xì)血管袢壞死、血栓等急性病變。40治療：急性期：方案一：首選MMF（MMF并MP沖擊）(1)適應(yīng)癥：重型HSPN急性期。(2)禁忌癥：WBC3000/mm3，CD4+T細(xì)胞200/l或伴活動(dòng)性感染。(3)方法A. MP 0.5/d 3天，根據(jù)病情可追加1次。 B. 強(qiáng)的松 0.5mg/Kg/d 4W2W隔日減5mg 10mg qod。 C. MMF 2.0/d 6個(gè)月；1.5/d 6個(gè)月； 1.0/d 12個(gè)月，總療程2年以上。 治療過(guò)程中如WBC3000，劑量減半，WBC2000，暫停MMF。并發(fā)肺炎，MMF減至0.5/d或暫停，激素減量，待感染完全控制后1周加至原劑量。 如上述治療6個(gè)月以上療效不顯著，則必須重復(fù)腎活檢，