重癥哮喘的診斷及治療

1、病因及誘因呼吸道感染過敏源，特別是接觸貓、花粉等運(yùn)動(dòng)氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染精神因素停藥服用阿司匹林某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、化學(xué)刺激物哮喘的診斷1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.發(fā)作時(shí)雙肺可聞哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解；4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽5.不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20符合14條或4、5

2、條者，可診斷呼吸困難黃子通、于學(xué)忠變應(yīng)原或致喘因素持續(xù)存在 1受體激動(dòng)劑應(yīng)用不當(dāng)和（或）抗炎治療不充分 2脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒 3突然停用激素，引起“反跳現(xiàn)象 4重癥哮喘常見原因 有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥，氣胸、縱膈氣腫、腎功能衰竭、肺栓塞均可使哮喘加重 5臨床特點(diǎn)臨 床 特 點(diǎn) 喘鳴呼氣性呼吸困難病情加重則喜坐位或前傾位哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷重癥哮喘臨床表現(xiàn)癥狀:休息時(shí)喘促，不能平臥，端坐呼吸，講話不連貫，尚能說單字，甚至不能說話，焦慮，煩躁不安，甚至嗜睡、意識(shí)模糊，大汗淋漓；體征：呼吸頻率30次/分，胸廓飽滿，胸廓運(yùn)動(dòng)幅度下降，輔助呼吸肌參與工作，出

3、現(xiàn)三凹征，甚至出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音響亮彌漫，嚴(yán)重時(shí)甚至減弱、消失，心率大于120次/分，甚至減慢呈緩脈。血?dú)夥治?胸片 心電圖 輔助檢查心電圖：肺性P波、電軸右偏、竇性心動(dòng)過速胸片：肺充氣過度、氣胸、縱膈氣腫血?dú)夥治?PaO260mmhg；PaCO245mmhg；PH值下降輔助檢查經(jīng)皮血氧飽和度血茶堿水平測(cè)定血常規(guī)肺功能檢查、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)痰液檢查等診斷與鑒別診斷有哮喘史突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音。呼氣相延長氣胸急性左心衰竭經(jīng)吸氧和藥物治療繼續(xù)惡化，呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率120次/分，只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO

4、2轉(zhuǎn)為正常，或 45mmHg支氣管哮喘重癥哮喘治療原則重癥哮喘處理原則1氧療 2解除支氣管痙攣 4糾正脫水 3激素應(yīng)用 6處理并發(fā)癥及伴發(fā)癥 5糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 7機(jī)械通氣 重癥哮喘治療原則1.氧療：吸氧流量1至3L/分，氧濃度40%，SpO290%。3000至4000ml/24小時(shí)，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。補(bǔ)液有助于糾正脫水，稀釋痰液。6.氦氧混合氣4.茶堿類 藥物治療1.糖皮質(zhì)激素2.短效2受體激動(dòng)劑膽堿受體阻滯劑5.硫酸鎂7.白三烯拮抗劑3.解除支氣管痙攣：持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑或（和)抗膽堿能藥物吸入2受體激動(dòng)劑起效時(shí)間短效長效速效沙丁胺醇特布他林班布特羅福莫特羅慢效沙美特羅 抗膽堿

5、能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如塞托溴銨等。靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松：400至1000mg/天；甲基潑尼松龍80至160mg/天；無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3-5天）內(nèi)停藥有激素激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量適用于哮喘急性發(fā)作且近24小時(shí)內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人氨茶堿0.25g+GS100ml靜滴30分鐘氨茶堿0.5+葡萄糖持續(xù)靜脈注射，維持劑量為0.60.8mg/（kgh）總量約1.05.糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂:缺氧、過度消耗代謝性酸中毒，PH7.2使用堿性藥物；機(jī)械通氣補(bǔ)堿慎重，避免呼吸性堿中毒。6.硫酸鎂：2g靜脈推注20分鐘7.

6、處理并發(fā)癥、解除誘因:心律失常、消化道出血、顱內(nèi)高壓、腦水腫；脫離致敏環(huán)境。一般不常規(guī)使用抗生素，出現(xiàn)發(fā)熱、濃痰、細(xì)菌感染時(shí)，合理應(yīng)用抗生素。機(jī)械通氣治療對(duì)經(jīng)保守治療無效，患者病情進(jìn)一步惡化，需轉(zhuǎn)入ICU，特別是出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)惡化，動(dòng)脈二氧化碳分壓增高及嚴(yán)重低氧血癥者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療。治療指針：病情繼續(xù)惡化，神志改變，呼吸肌疲勞，血?dú)夥治鯬CO2由低于正常轉(zhuǎn)為正?；蚋哂?5mmhg。無創(chuàng)通氣：患者未達(dá)插管上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)重癥患者，無明顯NPPV禁忌癥，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)條件下試用NPPV1至2小時(shí)。無創(chuàng)通氣有創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣過度對(duì)于清醒合作的患者，在行氣管插管前應(yīng)該首先考慮NPPV ，試用1至

7、2小時(shí)絕對(duì)適應(yīng)癥：1.心跳呼吸驟停；2.呼吸淺快；3昏迷考慮有創(chuàng)通氣：1.曾因哮喘發(fā)作呼吸停止、曾氣管插管；2.以往有哮喘持續(xù)狀態(tài)，在使用激素情況下再發(fā)PCO2進(jìn)行性升高 ，伴酸中毒PCO245mmhg鎮(zhèn)靜劑及肌松劑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑：減少呼吸不同步，降低氧耗、CO2產(chǎn)生及內(nèi)源性PEEP。常用藥物：咪唑安定：峰效應(yīng)2至4分鐘、半衰期2小時(shí)，負(fù)荷量靜推至0.05mg/kg,維持量1至2ug/kg/分鐘；異丙酚：起效快、鎮(zhèn)靜過程平穩(wěn)、不良反應(yīng)少，具有一定的支氣管擴(kuò)張作用。10至50ug/kg/分鐘靜脈維持肌松劑：優(yōu)點(diǎn)：避免人機(jī)對(duì)抗、減少氣壓傷、降低呼吸功耗；副作用嚴(yán)重：肌病、分泌物增多、組胺釋放增加、心動(dòng)過速、低血壓，大量糖皮質(zhì)激素條件下增加肌病發(fā)生。減少使用，充分鎮(zhèn)靜后，人機(jī)不協(xié)調(diào)，氣道高壓報(bào)警，動(dòng)脈氧分壓下降，小劑量應(yīng)用 人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能