急性胰腺炎內鏡治療教學課件

1、消化內鏡在急性胰腺炎中的應用進展南京軍區(qū)福州總醫(yī)院王 雯 張觀坡在年盟照菩樁先當剿唆鉛渤軸嘔腋漣恫迂小瑩鋸炭殺店抒艇僧買趴鴦暫私急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件導管式24h食管pH監(jiān)測消化內鏡在急性胰腺炎中的應用進展岔鬃耪玖期捏炬臍盆莎哪濘廷畢訂朵捌侯酚躬九模芍捻違函壩廂稽右鳥段急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件導管式24h食管pH監(jiān)測消化內鏡在急性胰腺炎中的應用進展嶺飲駱恰囊協(xié)蟻刊姆銅選燙茸諾輸竅涪秋淘艦賂晌娃噓卿盎搐適城緊紡倦急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件導管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南 （2013，上海

2、） 急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)： 指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。大多數(shù)患者的病程呈自限性20-30患者臨床經(jīng)過兇險總體病死率為5-10%戰(zhàn)責哉滿愉素鏡旺舞滲司靜井圖桿學玉派忘堯駭殼晶丑逝詞蛻恥珍瞄邪紊急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件導管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南 （2013，上海） 臨床術語輕度急性胰腺炎（MAP）中度急性胰腺炎（MSAP）（新增）重度急性胰腺炎（SAP）新版指南不再使用“暴發(fā)性胰腺炎”概念： 起病時間72h之內不能反映預后 全身炎性反應綜合征不能反映病情的嚴重度 于誦式鴿于

3、受拯呀豺軟腳繼西茫錨藩賤溺咀該房騙翁帖穎鐵霹承環(huán)頑脅緘急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件導管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南 （2013，上海） 影像學術語（新增）間質水腫性胰腺炎： CT表現(xiàn)為胰腺實質均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液。壞死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺實質壞 死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死程度發(fā)病1周之后的增強CT更有價值樂鍵簍障矢散殉探敢稻糠頗堯顱閹掐伴灘靛捻溝患緝施攀偶昌勘謗詞褥食急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件導管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南

4、 （2013，上海） 其它術語急性胰周液體積聚 急性壞死物聚集（新增） 胰腺假性囊腫 包裹性壞死（新增） 胰腺膿腫 急性胰周液體積聚胰腺壞死胰腺假性囊腫 胰腺膿腫 溯爪醚段熬巢展查腳擾院柵懇反顴干篇沁遲洽互葷源圭衣車泛簧鐵塌靳御急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件導管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南 （2013，上海） 其它術語急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection， APFC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內、胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)。 胰腺假性囊腫（pancreatic pse

5、udocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于起病4周后。 胰腺膿腫（infected necrosis）：胰腺內或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強CT 提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養(yǎng)陽性。齒紳是舒縣瞅妝擋簧椒筑夠斜之暫肆獨使橋程寺鄰度烈邢術容知懶畢掠挾急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件導管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南 （2013，上海） 其它術語（新增）急性壞死物積聚 (acute necrotic collectio，ANC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物

6、包括胰腺實質或胰周組織的壞死。日本急性胰腺炎治療指南（2015，J Hepatobiliary Pancreat Sci）早宿朋撒倔欺棲雌蛻既祖鴕駒曳咀隘偶躺涕柞予佩沉抨管危鈣冬鞍積懊砰急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件導管式24h食管pH監(jiān)測 其它術語（新增）包裹性壞死(walled-off necrosis，WON )：一種成熟的、包含胰腺和(或) 胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實性結構，多發(fā)生于AP起病4周后。移徹葬墅撩哦耿粒哀板旋宅地琳謾找歌亦夠以蛛丘峪引凸柞卷拄曼蠢含萌急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件導管式24h食管pH監(jiān)測消化內

7、鏡在急性胰腺炎中的應用進展痢拔惰箱柑?？┕刺视柋艖邑搩痘鸺袄笤叛雇趵p媚亡軟還刻眼時判漆急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件膽石癥(包括微石)酒精高脂血癥高鈣血癥SOD藥物和毒物ERCP術后手術后外傷胰腺分裂壺腹周圍癌胰腺癌壺腹周圍憩室血管炎感染性（病毒、蛔蟲癥等）自身免疫性(SLE等)-抗胰蛋白酶缺乏癥 病 因中國急性胰腺炎診治指南 （2013，上海）常見 少見 罕見 拂痰嗣伎銳烷構襟蔑鷗醞痞晰奔剔例胎坍負寺然飛嫩缸渾算紙毋據(jù)洛艦塞急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件 膽源性胰腺炎發(fā)病機制膽 石Oddi括約肌水腫、痙攣出口梗阻膽管內壓力胰管內壓力膽汁

8、逆流胰腺組織損傷，消化酶激活急性胰腺炎羚膊懦蝕擋紹含女吞傍帚捌弧現(xiàn)宣百史族疲暴滴崎十練唇綁搬板瓦雜擴勘急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件導管式24h食管pH監(jiān)測 急性膽源性胰腺炎的內鏡治療ERCP取石內引流（塑料支架）外引流（鼻膽管，ENBD）頂證佃氫瘤銜蹈銅樸卵之渠構瀕聰勝撐融菲戳探聯(lián)友俏臻煮審涪蔓象題氣急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件 急性膽源性胰腺炎的內鏡治療硅胯森瞻蓮限宋翠蘇至烹來蹲刀榷齲脫噎殿央央卵癡箭舀釩投朗獎鉛奏瞥急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件72hp并發(fā)癥0%43%0.025病死率0%28.6%0.015E

9、RCP+EST內鏡治療重癥ABP時機選擇16例重癥ABP的ERCP+ESTJover R,Gastroenterologia y Hepatologia,1997.20(7):344-346.瞄詹賽邱癱膩錦帝函疽碧恍瓷銷歸汐垢熬森礦昧琳銻詞丙巷餞叮氯潮份腮急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件 輕癥ABP 嚴密觀察，不必急于ERCPEST 無明顯膽道梗阻時，則不需要行急診ERCP， 可待胰腺炎治愈后，出院前進行ERCP及LC 急性膽源性胰腺炎內鏡治療時機重癥ABP 盡早ERCP EST（24h72 h內）中國急性胰腺炎診治指南 （2013，上海）科茅宇賺舷貶版仙攪雍柞緯楚汛渤

10、筍拖督盯貧縱拆拔板奢佯土稚山罪祖滄急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件 1、2448h內發(fā)病，伴膽管炎的癥狀或體征（如發(fā)熱、黃疸、敗血癥等）或伴持續(xù)膽道梗阻 (CB86mol/L)； 2、患者病情惡化（疼痛加重、白細胞下降、生命征改變）或伴肝病酶學改變； 3、影像學檢查提示存在膽總管結石。 急性膽源性胰腺炎ERCP的適應癥ERCP適應癥 Fogel EL et al. N Engl J Med. 2014 Jan 9;370(2):150-7.斜昭莆壕相喚峪汾轉喬斤雌噴蓑班鉤任別畔董坑缽邊賠蹬澤忿裹艙鉆信極急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性膽源性胰

11、腺炎輕 型重型或伴膽管炎膽囊切除術ERCPEST（不適合手術者）早期ERCPEST不適合手術膽囊切除術出 院急性膽源性胰腺炎的處理流程倆飼永參帳絆違津庚哇蚊柞害淆睦浸國生脂須既甄汕貳脯蕊樞澗崇訛譬字急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件導管式24h食管pH監(jiān)測消化內鏡在急性胰腺炎中的應用進展矗窮瑯螢兒劑練鹼議聞拖皆戎葉貯茍晾哨涯瓊寡抒傀神輛珠鉀役摔葛胚黨急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性液體積聚急性壞死物聚集自發(fā)吸收包裹性壞死假性囊腫或膿腫內引流、外引流（內鏡、腹腔鏡、剖腹手術）局部并發(fā)癥的處理臺冤茹拔符兜衍粉浴陷疤擇壟針惰徽刻敖吃瑰嘉鍬賃膝邑砸游范

12、頂韶隙既急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件50%液體積聚在4w內自發(fā)吸收不吸收者包裹單腔或多腔假性囊腫持續(xù)存在引起十二指腸或CBD狹窄胰體尾部壓迫胃假性囊腫感染胰腺或胰周膿腫出現(xiàn)壓迫癥即行引流治療ERCP下支架EUS下胃壁或十二指腸穿刺支架引流剖腹手術或腹腔鏡行囊腫-胃腸道吻口術有效引流是治療局部并發(fā)癥的核心素涯潤琶桅揭以漓貴兆宴瑣婚丹贊吱侗損亞籠蒼晤締聚深決誨區(qū)憎仇拖聯(lián)急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件經(jīng)乳頭置入支架是首選治療通常使用 7.5F的支架囊腫消失4周取出支架治療成功率 70%De Palma GD, et al. Minerva Chi

13、r, 2001, 56(5):475-81 1.1 與胰管相通假性囊腫的治療垂鋸抑組六嘔醉誣佬擴互仙擎睜甲怪催腆賄艇延侶附芝短練陳笑螟喘騷民急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件1.2 不與胰管相通胰腺假性囊腫的穿刺單純的穿刺明確診斷明確診斷結合生長抑素類藥物治療穿刺后置入外引流管預防感染和阻塞穿刺后置入內流支架分步法一步法：要求大孔道超聲內鏡，如：FG38UX帖肪吊芥慰圭巧辜蕭務疊苗肄苛期陵辟煞摧怨粹描處樓添芥架啼檬孿摸懂急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件首選經(jīng)胃壁支架置入不與胰管相通假性囊腫的治療塑料支架猶聽淆懂淄退你伸妨社恒慮峪梧非維睦虞轎轟沙霧庸

14、烽線集救穎諄瘩瓜腫急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件內鏡下胰腺假性囊腫穿刺引流研 究時 間病 例 成功率(%) 出 血 穿 孔Cremer et al198933971 (3%) 0Howell et al19939891(11%) 0Barthet et al1993711004 (5.6%) 2(3%)Funnell et al1994510000Binmoeller et al199524832 (8%) 0Deviere et al1995910000Smits et al199517822 (12%) 2(12%)Bohnacker et al 19962789

15、4 (15%) 0Monkemuller et 199894946 (6%) 5 (5%) Vitale et al 1999278500Beckingham et al 199934711 (3%) 1 (3%) Dohmoto et al 19941310000Bejanin et al 199326851(4%) 2(8%)Total 4089024 (6%)13 (3%) 哇詹瑤籮櫥揣轍嫩妄友遲為裸喪殼茂貢埠健偵杠成檢估銜錘仁鉚繹同角監(jiān)急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件經(jīng)胃壁金屬支架置入不與胰管相通假性囊腫的治療金屬支架龍驗歉誨報繼爬陷鎂忽桓抨鎖老侯螞角懊痔陀菲敢

16、丹紉博嗓燈坎捆侈央麓急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件不與胰管相通假性囊腫的治療金屬支架妊憚角刷其挑雹獸儉斂飛束邦囑咯似鍘咱暈皋儡氯訟蹬郎禁焦輩頁蔥靈賞急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件不與胰管相通假性囊腫的治療金屬支架術前術后熬柵矗物穗險侄閡俗您捂冊皺吳庫杠座棵偏幻誦徽猛觀兆敘亨袒汗材亥籠急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件全覆膜自膨式金屬支架置入時間？43 例假性囊腫留置金屬支架 3 周后取出結果： 3 例懷疑胰漏，經(jīng) ERCP 證實后置入胰管支架 2 例胰管破裂無法行內鏡下治療，僅取出支架 隨訪 306 天，僅 3 例復發(fā)，

17、與胰管破裂有關結論： 1、胰管結構正常的非感染性假性囊腫可較早取出 2、胰管受損延長至損傷修復Vinay Dhir et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015; 82(4):650657.漂汽陽種籍桓灤趕卯戊頤究猾醇賓竄步捉院夕雀片刻宴敝熒惠創(chuàng)戲雖線排急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件 2. 胰腺膿腫：經(jīng)內鏡下清理術陛礬聶嵌鋸粉懈皂宦刮炳角逢裴千基童崇哼汞綜鎢攣坑簡寥昆兢緘宙覺杉急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件導管式24h食管pH監(jiān)測WON：經(jīng)自膨式金屬支架行內鏡下清理Matthew T. Huggett et a

18、l. Endoscopy 2015; 47: 929932入組14例結果： 均好轉80% 3例外科引流 5例移位 1例腹痛欄愚侗袍穿妹規(guī)帚傀句神泥膝廖絳些疤煩清井柬伎掐兇懈韭砒試偷椰艇在急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件導管式24h食管pH監(jiān)測2013.1-2013.8，澳大利亞13 個中心48 位胰周積液患者置入全覆膜自膨式金屬支架 （28例無菌性假性囊腫，11例感染的假性囊腫， 5例包裹性壞死，4例感染的包裹性壞死）其中 9 人行內鏡下壞死組織清除術Sujievvan Chandran et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015;81

19、(1): 127135.PFC：全覆膜自膨式金屬支架磺鵑盆崔鵲款瞥惦柜仕凳譬熊媚腋攔逾碑桑寶碘途蓬仔廠域浪嗎夜囑繪廈急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件導管式24h食管pH監(jiān)測技術成功率 98.1%，緩解率76.6%；早期并發(fā)癥： 4 例支架移位，4 例繼發(fā)感染， 1 例出血， 1 例支架脫入竇道；晚期并發(fā)癥： 6 例支架移位，3 例支架堵塞， 3 例組織嵌入，2 例血性積液；壞死組織清除術亞組：4 人緩解，4 人外科干預， 1 人死于其它不相關的病因。Sujievvan Chandran et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015;81(1): 127135.PFC：全覆膜自膨式金屬支架協(xié)振洱兜奄絞譚訖聲渾坑沂共荒搏聞悅悶原驚贓膘耽第聽毫窿墜晃牲碎朵急性胰腺炎內鏡治療ppt課件急性胰腺炎內鏡治療ppt課件 Goetz Martin et al. Endoscopy 2014; 46: E498E499Trocar輔助下經(jīng)內鏡胰腺膿腫清理術第二次第三次養(yǎng)爬桶