心肌酶譜臨床意義教學(xué)課件

1、心肌酶學(xué)檢查的臨床意義汪勇有關(guān)心肌酶，? 很多CK-MB 對(duì)診斷心肌炎，究竟有多大價(jià)值？診斷心肌炎，是否CK-MB不如 CTn ？如何看待除CK-MB外，其他各項(xiàng) 心肌酶升高的意義？年齡因素 對(duì)心肌酶檢查結(jié)果有何影響？血清CK極其升高 ，見(jiàn)于哪些情況？何謂特發(fā)性高CK血癥 ？各項(xiàng)心肌酶升高有何意義?心肌酶是存在于心肌細(xì)胞內(nèi)多種酶的總稱(chēng)心肌受損或缺氧心肌細(xì)胞能量代謝障礙 細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞細(xì)胞通透性增加 胞內(nèi)酶大量釋放血清心肌酶含量/活性心肌酶CK-MB CKLDH-HBDH谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）分布廣泛，心肝腎、胰、脾、肺、紅細(xì)胞主要在線(xiàn)粒體中（M-AST），胞漿中（C-AST）僅12%；正常血清中

2、能測(cè)到的可溶性AST 很少急性心梗，612h升高， 48h達(dá)高峰，35d恢復(fù)正常心肌炎時(shí)，可持續(xù)升高24周因缺乏組織特異性，故單項(xiàng)升高對(duì)心肌炎診斷意義不大肝臟損害時(shí)，ALTAST乳酸脫氫酶（LDH）分布廣泛，主要在腎，其次心肌、骨骼肌，再次肝、脾、胰、肺等臟器骨骼肌損傷、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸及惡性腫瘤，血清LDH均升高急性心梗，1224h升高，4872h 高峰，12w 恢復(fù) 心肌炎時(shí)，710d升高，23w 高峰，12m 恢復(fù)LDH同工酶更有診斷意義LDH同功酶LDH是由兩個(gè)亞單體（H、M）組成的四聚體 同功酶有五種形式，其分布有明顯的組織特異性： LDH1（H4） 心肌 LDH2（

3、H3M） 紅細(xì)胞 LDH3（H2M2） 肺、脾 LDH4（HM3） 膽、肝 LDH5（M4） 肝、膽、骨骼肌 正常情況，L2L1L3L4L5 心肌損害時(shí)，L1L2 ；嚴(yán)重心衰時(shí)，可伴L(zhǎng)5 多數(shù)惡性腫瘤時(shí)， L5 、L4、 L3均升高-羥丁酸脫氫酶（HBDH）由肝細(xì)胞線(xiàn)粒體合成，在體內(nèi)分布較廣含量依次為： 心腎胰肝脾 主要在心肌，可代表L1、L2活力，比LDH更特異升高后在血清中持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（14 d）急性心肌損傷，活力升高，且HBDH/LDH0.8 LDH1和HBDH的診斷價(jià)值LDH1和HBDH均有很高的心肌特異性 內(nèi)科心肌疾病中，均把該二項(xiàng)指標(biāo)升高作為心肌病變判定標(biāo)準(zhǔn)之一 研究證實(shí)，心肌炎患

4、兒多數(shù):CK-MB / CK 10、HBDHLDH0.8，并與cTnI陽(yáng)性關(guān)聯(lián)年齡因素 對(duì)心肌酶檢查有無(wú)影響？臨床報(bào)告的心肌酶正常參考值多為成人標(biāo)準(zhǔn)小兒正常參考值高于成人年齡越小，心肌酶正常值越高嬰兒心肌酶譜值約為成人的23倍心肌酶正常值的年齡差異 (1)1999，北大三院 105名 16歲入園/入學(xué)健康體檢 AST 3215 (U/L) LDH 263113 CK 11582 CK-MB 1913 HBDH . 246114結(jié)論:16歲小兒心肌酶正常值較成人高心肌酶正常值的年齡差異 (2)2005，解放軍總醫(yī)院 檢測(cè) 760名 215歲兒童 23y 79y 1315y AST 31.02.7

5、 27.76.9 23.77.2 CK 112.051.1 103.735.5 63.84.8 CK-MB 30.710.7 21.66.0 10.15.6 年齡越小，心肌酶正常值越高血清CK極其升高 ，見(jiàn)于哪些情況？正常情況下，CK存在于胞質(zhì)和線(xiàn)粒體中 胞內(nèi)濃度胞外濃度（比例為1/10000 1/1000） 血清CK水平低且相對(duì)穩(wěn)定肌酸激酶（CK）骨骼肌和心肌肝臟平滑肌紅細(xì)胞腦組織存在部位CK的三種同工酶 CK-MM：骨骼肌型 CK-MB：心肌型 CK-BB： 腦型 CK-MM 95%CK-MB =5% CK-BB0CK極其異常升高（1000U/L)主要見(jiàn)于肌病各種肌病或肌肉損傷進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)

6、不良、重癥肌無(wú)力多發(fā)性肌炎橫紋肌溶解癥肌肉注射損傷擠壓綜合征或手術(shù)后持續(xù)肌肉痙攣狀態(tài)（全身性驚厥、癲癇大發(fā)作）進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良性聯(lián)隱性遺傳性肌病 全身肌肉（尤其肢帶、肩胛?。┻M(jìn)行性萎縮無(wú)力常伴心肌病變，多因肺感染、呼衰及心衰而死亡血清CK是重要而敏感的指標(biāo) CK-MM同時(shí)明顯升高 CK-MB/CK 10%長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，有助診斷橫紋肌溶解癥最常見(jiàn)主訴：肌肉疼痛（多為良性、一過(guò)性）兒童常見(jiàn)病因：病毒性肌炎、肌肉外傷、 結(jié)締組織病、肌毒性藥物過(guò)量幼兒首位病因：病毒感染（幾乎占40%）9歲首位病因：肌肉受壓或外傷（約26%）其他原因：代謝病（糖尿病酮癥酸中毒、醛縮酶A缺乏癥） 過(guò)分劇烈運(yùn)動(dòng)（兒科約占4%）

7、橫紋肌溶解癥兒童常因缺乏典型表現(xiàn)而被誤診或漏診一項(xiàng)大樣本（191例）調(diào)查研究顯示： 有典型橫紋肌溶解“三聯(lián)癥”者，僅1例 多數(shù)只具備1或2項(xiàng)典型癥狀 肌痛(45%), 無(wú)力(38%), 深色尿(僅4%)； 可有其它常見(jiàn)特征性表現(xiàn): 發(fā)熱（40%） 肌肉觸痛（39%） 病毒感染癥狀（39%）橫紋肌溶解癥診斷：有肌痛、無(wú)力或肌肉觸痛有病毒感染或外傷史相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查血生化指標(biāo)（血鉀）血清CK, CK-MM（CK-MB無(wú)明顯）尿液分析（尿中Hb, 肌紅蛋白）若血清CK正常值5倍，且CK-MM明顯；同時(shí)伴肌紅蛋白尿，而非血尿；排除其他病因后，可考慮橫紋肌溶解癥的診斷 。肌毒性藥物致CK升高常用肌毒性藥物

8、： 他汀類(lèi) - 降脂藥 核苷(酸)類(lèi) - 抗乙肝病毒新藥何謂特發(fā)性高CK血癥 ？ 1980年，Rowland首次將無(wú)神經(jīng)肌肉病臨床和組織學(xué)證據(jù)的高CK血癥稱(chēng)為特發(fā)性高CK血癥（idiopathic hyperCKemias）臨床特點(diǎn) ： 偶然發(fā)現(xiàn)的血清CK升高； 至少3個(gè)月持續(xù)性高CK血癥； 癥狀（輕微和非特異性癥狀，如偶發(fā)輕度肌痛）； 神經(jīng)肌肉病家族史； 神經(jīng)肌肉病臨床表現(xiàn)； 心臟疾病(CK-MB及心電圖正常)； 其他高CK血癥原因（如惡性腫瘤、酗酒及濫用藥物、 代謝性疾病、感染、惡性發(fā)熱、血液病、妊娠、 甲狀腺及甲狀旁腺疾病、藥物副作用等）有無(wú)排除潛在的神經(jīng)肌肉性疾病:神經(jīng)系統(tǒng)檢查（尤其肌

9、力、肌張力、肌腱反射）家庭成員CK測(cè)定（排除遺傳性神經(jīng)肌肉疾?。┭樗嵩囼?yàn)（基礎(chǔ)狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后狀態(tài)）肌電圖檢查肌肉活檢（常規(guī)組織學(xué)檢查、組織化學(xué)染色、 免疫組化染色、電鏡檢查等） 特發(fā)性高CK血癥特發(fā)性高CK血癥診斷： 若上述系統(tǒng)檢查結(jié)果均陰性， 則考慮診斷特發(fā)性高CK血癥。治療：通常無(wú)需治療合理營(yíng)養(yǎng)、平衡飲食，正常生活、適量運(yùn)動(dòng)避免飲酒、過(guò)勞、肌注以及可能導(dǎo)致 CK繼續(xù)升高 的一切因素定期復(fù)查、長(zhǎng)期觀察 特發(fā)性高CK血癥CK-MB 對(duì)診斷心肌炎,究竟有多大價(jià)值？CK-MB是肌酸激酶（CK）同工酶之一主要來(lái)源于心肌，其次骨骼肌、小腸、膈肌通常所測(cè)CK-MB是血清活力單位，正常CK的6%急性心

10、肌受損36h升高，高峰出現(xiàn)早，消失快CK-MB Mass（CK-MB質(zhì)量) 4.0ng/ml為陽(yáng)性；比活力單位穩(wěn)定，特異性高、敏感性低概念血清CK-MB升高 急性心肌梗死 心肌炎 心肌缺血、 缺氧 心包炎 心臟介入、電除顫、安裝起搏器 心臟外科手術(shù) 常見(jiàn)疾病急性心肌梗死（acute myocardial infarction ,AMI）血清CK與CK-MB為早期診斷的敏感指標(biāo)檢測(cè)時(shí)間窗口發(fā)病 38h 即升高 1036h 達(dá)峰值 34d 恢復(fù)正常峰值時(shí)間與預(yù)后相關(guān)（高峰越晚、預(yù)后越差） 兒科AMI見(jiàn)于暴發(fā)性心肌炎、川崎病冠脈梗塞急性心肌炎發(fā)病 12d 開(kāi)始升高 310d 達(dá)高峰 23w 恢復(fù)正常

11、CK-MB/CK 10%，有診斷價(jià)值Example-11994年, Niemine報(bào)告 68例經(jīng)心肌活檢(EMB)證實(shí)的心肌炎患兒 CK-MB 升高 48 例（70%） 正常 20 （30%）假陰性 最常見(jiàn)原因：采血不在“窗口期”Example-2山東省立醫(yī)院， 112例病毒性心肌炎患兒 CK CK-MB 治療前: 50例(44.6%) 67例(67.0%) 治療后： 9 (8.0%) 15 (13.4%) CK-MB升高是心肌炎診斷的重要條件， 但并非必要條件 ！山東省立醫(yī)院，25例暴發(fā)型心肌炎近10年收治，男18例、女7例，發(fā)病年齡3月12歲其中半數(shù)在院外或門(mén)診誤診初診24h內(nèi)突變：25例

12、呈急性心衰，其中13例心源性休克， 9例阿斯綜合征心電圖：急性心梗樣改變10例、度AVB 8例、室速和 室顫各2例、心房靜止1例.心肌酶： CK-MB 20例（87%），正常3例（13%），未來(lái)得及檢驗(yàn)而死亡2例。有1例不僅CK-MB高達(dá)正常3倍， 且CK、LDH、HBDH也顯著增高（1000U/L）2001，（浙江諸暨市醫(yī)院）3月12歲 呼吸道感染患兒 130 例 上呼吸道感染 90 支氣管炎 27 肺炎 13CK-MB 25 （U/L）， 72 例（55.4%）CK-MB 25 58 例（44.6%） 同時(shí)有心肌炎癥狀、且cTnI陽(yáng)性?xún)H 3 例 假陽(yáng)性率 94.8% （55/58）CK-M

13、B敏感性高、特異性差臨床統(tǒng)計(jì)多種肌病 50%各類(lèi)心肌病 30%肺炎 10%25%新生兒窒息 10%20%重癥上感 5%10% CK-MB升高 并非心肌炎所獨(dú)有！2006，夏蕾（濰坊婦幼保健院）小兒急性感染性疾病 261例 陽(yáng)性 CK-MB cTnI CK-MB/cTnI總樣本 218（83.5%） 102（39.1%） 59（22.6%）呼吸道 91（34.8%） 54（20.7%） 33（12.6%）消化道 127（48.6%） 48（18.4%） 26 （9.9%）CK-MB敏感性高，cTnI特異性高，二者協(xié)同，可能減少漏診或誤診聯(lián)合檢測(cè)方案目前臨床用心肌酶參考值為成人標(biāo)準(zhǔn)，不適于判斷兒童

14、心肌酶異常與否兒童診斷最好依據(jù)以下三項(xiàng)聯(lián)合 判斷: CK-MBCK 10 HBDHLDH0.8 cTnI陽(yáng)性 HCY（同型半胱氨酸）臨床意義： 高濃度的Hcy是冠狀動(dòng)脈疾病、腦血管疾病、外周血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因子！ 血Hcy增高與多種疾病相關(guān),如動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病(冠心病、中風(fēng)、糖尿病等),靜脈栓塞,腎臟疾病,骨質(zhì)疏松,老年性癡呆,腫瘤,妊娠并發(fā)癥,習(xí)慣性流產(chǎn)及新生嬰兒缺陷等。因此監(jiān)測(cè)和降低同型半胱氨酸的濃度，具有十分重要的臨床意義。 適用人群：高血壓、高血脂、腎病（尤其是透析患者）、孕婦、老年性癡呆等科華HCY試劑盒特點(diǎn)：1.準(zhǔn)確度：測(cè)定高低值質(zhì)控，結(jié)果應(yīng)在質(zhì)控給定的范圍內(nèi)。2. 精密度：批內(nèi)變異系數(shù)CV10%批間變異系數(shù) CV15%。3.線(xiàn)性范圍：樣本濃度在3-50mol/L范圍內(nèi)，整個(gè)反應(yīng)呈線(xiàn)性，r0.99。上述指標(biāo)經(jīng)國(guó)家認(rèn)可的檢測(cè)機(jī)構(gòu)通過(guò)檢測(cè)。 Hs-CRP(超敏C反應(yīng)蛋白)臨床意義： 用于心腦血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估! hs-CRP并不是一種新的CRP，其實(shí)是根據(jù)測(cè)定方法更敏感而命名。臨床常規(guī)測(cè)定普通CRP的方法檢測(cè)線(xiàn)性一般為3200mg/L，因缺乏較高的靈敏性已不足以預(yù)測(cè)心血管事件的危險(xiǎn)。近年相繼采用膠乳增強(qiáng)的免疫比濁法等技術(shù)大大提高了分析的靈敏度（檢測(cè)低限為0.0050.10